平湖一院耳鼻喉科普号

把近日的一个病例拿出来，和大家分享一下慢性鼻窦炎内镜手术过程。患者，男，35岁。主要症状是右侧间断反复头疼，伴黄浓涕倒流5年。内镜检查如下图 CT检查如图 全麻鼻内镜下切开钩突，大量脓液流出，可见中鼻道内息肉堵塞上颌窦口 清除上颌窦和筛窦内息肉和炎性组织，可见上颌窦底部的脓性液体。 清洗干净上颌窦和筛窦内分泌物 海绵填塞窦腔，手术结束。 到此手术结束，抗生素使用3天可以出院。 不过对于慢性鼻窦炎的治疗，手术主要是打通引流通道而已，是治疗的开始，还需要进一步的药物治疗和术后随访换药，这样才不容易复发。 经过术后随访换药2月，目前各项症状均消失，今天鼻内镜检查上颌窦和筛窦开放好，窦口已经上皮化。如图

治疗前 患者因左侧鼻腔鼻塞1年，之后出血2天，就诊于我院耳鼻咽喉科门诊，发现左侧鼻腔肿物而收治入院，特殊之处是1.肿物特别大，把鼻中隔都压偏曲了。2.在鼻内镜下切除如此巨大鼻腔肿物，难度较大。3.患者巨大肿物的性质，术前难以确定。4.术中发现肿物来源于鼻中隔后端，考虑良性可能。5.术后病理证实为神经鞘瘤。 治疗中 全麻下，应用鼻内镜，通过肿物的边界寻找发源地，最后找到来源于鼻中隔后段，切断基底，分块取出肿物（肿物太大无法整块拿出） 治疗后 治疗后7天 患者鼻腔通气好，右侧鼻腔少许结痂。

蝶窦炎导致的头疼，部位大部分在头顶、枕部、颞部、眼睛周围，有撕裂样疼痛、跳痛、胀痛和钝痛，患者感觉非常痛苦。由于首发症状是头疼，有些患者先就诊在神经科，做CT和MR后发展，才转耳鼻咽喉科，现介绍一例我科治疗的病例如下: 患者，女，32岁。1年前曾行鼻窦炎手术，具体手术不详，之后反复出现右侧头部疼痛，流黄涕，抗生素输液治疗后好转，1年内反复出现以上症状，影响患者生活质量。 就诊于我科门诊，进行鼻内镜和CT检查评估后，考虑是慢性蝶窦炎导致的头疼，并设计了内镜下右侧蝶窦开放的手术方式，手术中打开右侧蝶窦，内有粘稠脓液和炎性息肉，扩大开口， 清理干净炎性息肉，手术结束，术后患者头疼症状消失，目前随访6月，未出现头疼症状。

当今医学是内镜微创的时代，随着各种高清内镜和手术器械的革新和进步，加上临床医生对于疾病和人体生命科学探索的不断深入，内镜下的各种手术变得越来精准和微创。最近做了很多例内镜下声带息肉切除的患者，效果非常好，今天下午的一例声带息肉患者是由我的助手来完成的，真正的手术时间只有1分钟不到，干净利落、精准微创。加上支撑喉镜的放置和取出，也就是10分钟时间，所以今天借这例病人来科普一下内镜下声带息肉切除术，目前在临床上应用的声带息肉切除的手术方式很多，比如：第一、间接喉镜下声带息肉切除术，过去在门诊就可以进行，操作比较简单，不需要住院。缺点是需要患者的配合，可能会切不干净息肉、也有可能切得过多，损伤声带；第二、纤维喉镜（或电子喉镜）下声带息肉的切除手术，适合于较小声带息肉的切除，也是可以在局部麻醉下进行，手术完就可以回家；第三、支撑喉镜下（包括显微镜下）声带息肉切除术，术野清晰，能够做到精准切除息肉而不损伤声带，需要住院在全麻下进行手术；第四，就是支撑喉镜下应用内镜声带息肉切除术，内镜的使用可以在显示屏上清楚地显示手术野的情况（如图1、2），操作更加方便、灵活、精准、微创，而且内镜的操作要比显微镜更方便一些。当然，也是需要住院和全麻下进行的。不过，这些方法并没有谁就比谁牛，在一定的发展时期，并不能互相取代，但能够互补。这需要根据患者的具体情况和医院的设备条件以及手术者经验等等来选择合适的手术方式。图1 手术前息肉图2 息肉切除后图片。

声带息肉的病因：第一、用声不当和用声过度。长时间说话、唱歌，大声喊叫等等第二、上呼吸道的病变。感冒、急性鼻炎、鼻窦炎、急慢性喉炎是声带息肉发生的诱因。第三、吸烟第四、内分泌紊乱。第五、变态反应，也就是过敏反应。声带息肉的诊断：诊断主要靠喉镜检查。声带息肉的治疗主要是手术切除，现在主要是在内镜辅助下支撑喉镜手术切除，属于微创手术的范畴。需要注意的是：息肉的好发部位也是癌肿的好发部位，早期的癌肿和初起的息肉，肉眼很难鉴别。所以切除的息肉必须常规病理检查，以免误诊。声带息肉术前术后注意事项一、术前注意事项术前保持口腔清洁，每天漱口3～4次，避免受凉，预防感冒。术前一天剃胡须、测血压、体重等。二、术后注意事项1、术后全麻病人术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防呕吐引起窒息；6小时后生命体征平稳者可采取自由体位。2、若咽喉有液体往下流想吞咽时，轻轻将其吐出，以便观察是否有出血及出血量的多少。3、保持口腔清洁，餐后给予淡盐水漱口。4、手术后二周内禁声，用文字或手势交流。禁声二周后，避免大声说话，必要时吸饱气后，慢慢说话，使用腹部发音方式，一字一句，简单回复。5、伤口未愈合前，应避免喝酸性果汁及辛辣刺激食物，如：蕃茄汁、橙汁、葡萄汁、辣椒等。6、术后二周内避免进出公共场所、预防感冒、咳嗽、以免影响声带复原。7、适当的扩胸运动及慢跑、仰卧起坐，保持胸、腹压力，以维持发声完整及连续性。8、按时服药，定期回院复查，门诊随访。三、术后饮食注意事项1、少吃或不吃油炸、油煎、油腻的食物，另外，过甜和过咸的食品也最好少吃。2、戒烟、酒、辣、咖啡、浓茶，忌食一切有刺激性的食物，如姜、榨菜、蒜、芥菜（芥末）等;多食绿豆、百合、银耳、莲子、丝瓜、扁豆、海带、冬瓜等。3、少食瓜子、花生等炒货，因为它们具有热性可以伤阴，同时在吃的过程中损失大量唾液，使咽喉缺乏滋润，使咽喉更加干燥。

周安梁， 安云芳， 赵长青摘要：目的 探讨原发性鼻腔鼻窦非霍奇金淋巴瘤的病理特征和临床特点。方法 对15例鼻腔鼻窦非霍奇金淋巴瘤住院患者的临床资料进行回顾性分析，分别从病理、临床表现、误诊情况、治疗方法、生存情况等方面进行总结分析，采用小样本Kaplan-Meier统计生存率。结果 15例患者经治疗，完全缓解11例,部分缓解4例,病人随访时间为17个月至72个月。8例病人被误诊,误诊率高(53%)。5年生存率为52.1%。结论 鼻腔鼻窦淋巴瘤分为T、B和NK/T细胞淋巴瘤三种病理亚型；该病临床表现缺乏特异性，容易误诊。及时进行活组织病理学检查,是确诊的关键。关键词：鼻肿瘤，非霍奇金淋巴瘤，诊断，放疗，化疗Clinical analysis of primary nasal non-Hodgkin's lymphomaZHOU An-liang, AN Yun-fang, ZHAO Chang-qingAbstract: Objective To discuss the clinical characteristics and pathological features of primary nasal non-Hodgkin's lymphoma. Methods The clinical data of 15 patients suffering from primary nasal non-Hodgkin's lymphoma was analyzed retrospectively from pathological change, clinical manifestations, misdiagnosis, treatment and survival rate. The clinical data was analyzed by Kaplan-Meier survival curve. Results Of 15 cases, 11 had complete remission, and 4 had partial remission. The patients were followed-up time for 17 - 72 months. Eight cases were misdiagnosed, and the rate of misdiagnosis was 53%. Five-year survival rate was 52.1%. Conclusion Primary nasal non-Hodgkin's lymphoma is classified 3 pathological types: T, B, and NK / T-cell lymphoma. These patients have no special clinical manifestations. it is easily misdiagnosed. Early biopsy may be a diagnosis key. Keywords : Nasal tumors, Non-Hodgkin's lymphoma, Diagnosis, Radiotherapy，Chemotherapy 前言淋巴瘤一般分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s Lymphoma , HL）和非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’s Lymphoma, NHL）。鼻腔鼻窦淋巴瘤多为非霍奇金淋巴瘤。鼻腔鼻窦NHL东西方发病率有明显差异，鼻腔鼻窦NHL在西方占全部淋巴瘤的1.5%,在亚洲，鼻腔鼻窦NHL发病率较高,占全部淋巴瘤的2.6%-6.7%,仅次于胃肠道淋巴瘤，占结外淋巴瘤的第二位。近年来，随着病理和免疫等学科的飞速发展，原发于鼻腔鼻窦NHL的发病率逐年提高，而且发生在鼻腔鼻窦NHL病人临床表现无特异性，发病初期影像学检查也无特异性，极易被误诊误治。为了提高对该疾病的认识水平,现对15例鼻腔鼻窦NHL患者的临床资料进行回顾性分析,探讨其临床和病理特征，并分析其误诊原因。1.临床资料1.1.一般资料2000-2005年来源于山西医科大学第二临床医学院12例和我院3例鼻腔鼻窦非霍奇金淋巴瘤住院病人,男10例,女5例,男女比例2:1,年龄14-66岁,平均年龄45岁,病程1～9个月。平均4.2个月。全部病例均取活组织标本行常规病理学检查,12例行免疫组织化学检查。按WHO淋巴瘤分类进行分类。临床分期按Ann Arbor国际分期,包括血细胞计数、血清学检查、X线胸部平片、鼻腔鼻窦CT或鼻窦X线片、腹部和盆腔B超、骨髓穿刺和活检、骨扫描等。1.2.病理及临床分期所有病例最后病理均诊断为非霍奇金氏淋巴瘤,12例行免疫组织化学检查,8例证实为T细胞性来源(CD3+,CD56-),2例为B细胞性,其他2例为NK/T细胞性(CD56+)。根据Ann Arbor的分期标准分期,I期13例,Ⅱ期1例, Ⅳ期1例，伴有B组症状者6例。1.3.临床表现1.3.1. T细胞淋巴瘤 8例中男5例,女3例，年龄29～58岁,平均42.8岁,病程2～8个月,平均5个月。原发部位在下鼻甲5例,上颌窦1例，原发部位不清2例。首发症状为鼻塞7例,伴有鼻出血3例,嗅觉下降1例。体检发现鼻腔肿物弥漫性隆起5例,有溃疡、坏死2例。临床分期:全部病例均为Ⅰ期,伴有发热 5例。放疗2例,化疗结合放疗6例。完全缓解6例,部分缓解2例。8例病人随访期内（17～72个月）均生存。1.3.2. NK/T细胞淋巴瘤 2例全部为男性，年龄分别为39、50岁,病程分别为3个月、9个月。原发部位在下鼻甲1例,另1例原发部位不清。首发症状均为鼻塞和鼻出血,1例伴有嗅觉下降,伴颌下淋巴结肿大1例，1例体检发现鼻腔内肿物弥漫性隆起、有溃疡、坏死。临床分期:Ⅰ期1例，Ⅳ期1例。2例均无发热、盗汗、消瘦症状。1例死亡,死于肺和腹腔淋巴结转移。1.3.3.B细胞淋巴瘤 2例均为女性,年龄分别为55岁和66岁,病程分别为1个月和5个月。原发部位为上颌窦。首发症状为鼻塞、面颊部肿胀、头痛。临床分期均为Ⅰ期。化疗1例,放疗1例，治疗后达到完全缓解,1例随访期内(20个月)生存,另1例死亡。1.4.误诊情况共误诊8例：4例误诊为鼻窦炎，2例误诊为慢性鼻炎, 1例误诊为鼻息肉, 1例误诊为上颌骨纤维异常增生症。其中有1例诊断为鼻窦炎行上颌窦穿刺冲洗术，术后1d即出现低热，并持续1周不退而就诊于山西医科大学第二临床医学院，行活组织病理检查后确诊。另1例误诊为上颌骨纤维异常增生症，并行手术治疗，后病理确诊（表1）。表1 15例鼻腔鼻窦淋巴瘤患者的诊断及误诊情况表Tab1 Diagnosis and misdiagnos is of 15 patients with primary nasal non-Hodgkin's lymphoma确诊误诊例(%)例(%)临床印象诊断7(46.7)8(53.3)常规病理诊断10(66.7)5(33.3)免疫组化诊断12(100.0)0(0)1.5.治疗方法治疗方法包括单纯放疗、单纯化疗、放化疗结合、手术加放化疗。化疗采用以CHOP为基础的联合化疗。15例病人中单纯CHOP方案(环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+强的松)化疗者2例,单纯放疗（40-60GY）者4例, 8例行放疗及化疗联合治疗,1例手术加放化疗。1.6 数据统计病人每半年至1年门诊复查随诊1次，未按时间随访者，电话随访。病人随访时间为17个月至72个月,1例病人失访,生存期自治疗开始到死亡或者末次随诊日，使用SPSS13.0软件,采用小样本Kaplan-Meier统计生存率,失访病人作为截尾数据。2.结果按实体瘤的近期疗效标准评定疗效,完全缓解(CR)11例,部分缓解(PR)4例,1例病人完全缓解后两年局部复发,再次化疗后达CR(表2)。5年生存率为52.1%。表2 15例鼻腔鼻窦淋巴瘤近期疗效Tab2 Recent treatment outcome of 15 cases of of primary nasal and sinus non-Hodgkin's lymphoma治疗方法n完全缓解（CR）部分缓解（PR）化疗211放疗431化疗+放疗862手术+放、化疗110总计151143.讨 论3.1.病因和发病情况 3.1.1病因目前鼻腔鼻窦淋巴瘤病因尚不完全清楚,病毒病因学说颇受重视。多数学者认为霍奇金淋巴瘤是一种可能和EB病毒感染有关的疾病。近年来应用核酸分子技术研究EB病毒与恶性淋巴瘤关系的报道越来越多，许多病例证实，鼻腔NK/T细胞淋巴瘤和EB病毒的感染有密切关系[1]。免疫缺陷也是淋巴瘤发生的重要原因之一。原发性和获得性免疫缺陷是非霍奇金淋巴瘤主要危险因素之一。人类免疫缺陷病毒(HIV )引起的爱滋病(AIDS)病人易发生非霍奇金淋巴瘤,有学者认为HIV感染的病人发生非霍奇金淋巴瘤的机率明显高于健康人[2] 。Baris等[3]学者认为有原发性免疫缺陷的患者，其免疫调节或基因重组缺陷可能是淋巴瘤发生的重要因素，肾移植、心脏移植及骨髓移植患者所致免疫抑制也可能增加恶性淋巴瘤的危险性。此外，环境因素、遗传因素、输血、饮酒、吸毒等因素在淋巴瘤的发生发展过程中也起一定的作用。上述潜在的危险因素揭示了淋巴瘤发生的可能病因。 3.1.2发病情况鼻腔鼻窦恶性淋巴瘤在世界各地均有发生，但东西方发病率有明显差异,在西方约占结外淋巴瘤的2.2%,占全部淋巴瘤的1.5%,亚洲国家的发病率大于西方,占全部淋巴瘤的2.6-6.7%。据报道在亚洲、墨西哥以及南美洲发病率较高。其中男性的发病率高而且大部分比例的病人是早期疾病[4]。男女发病率之比约为3：1。 国内报道发病年龄为l4-65岁(平均39岁)，发病高峰在40岁前后，男女之比约4：1 。3.2.病理WHO建议淋巴样肿瘤应按其构成细胞的免疫表型和分子遗传分析加以分类[5]。根据免疫组化，鼻腔鼻窦淋巴瘤可分为T、B和NK/T细胞淋巴瘤三种亚型[6]。B细胞淋巴瘤多位于鼻窦,在西方国家较为多见,而在亚洲主要以T细胞淋巴瘤为主,我们本组病人中仅有2例证实为B细胞淋巴瘤,大部分为T细胞和NK/T细胞淋巴瘤, 符合文献报道的规律[7]。鼻腔鼻窦NK/T细胞淋巴瘤是近几年提出的概念,本组病人中有2例病人考虑为NK/T细胞来源的恶性淋巴瘤。3.3.临床表现和误诊问题 3.3.1 临床特点临床表现与病变部位及范围有关，无特异性。所谓无特异性，是指其临床表现与其他毫不相干的疾病的表现相重叠，容易被错误地解读为其他疾病，从而掩盖引发这些非特异症状和体征的背后的真实的疾病。一般以鼻腔的破坏以及表现为面部中线的肿瘤最常见，常见的症状以鼻塞、涕中带血、鼻恶臭、鼻甲黏膜粗糙、增厚等为多见，可伴有鼻衄、持续性黄脓涕、鼻痛等不典型症状[8]。发热为常见的伴随症状，本组有6例病人伴有发热症状，一般在38℃以上，常因激素治疗而下降，但波动性较大。如具备上述症状，经过正规系统的抗感染治疗，体温不降而类固醇激素治疗有效的患者，应高度怀疑该病。局部检查早期鼻腔黏膜充血、肿胀、分泌物增多、出血、或可见肉芽增生，继而进行性坏死破坏，形成难以治愈的鼻、咽等部位的溃疡，并可导致鼻中隔坏死、穿孔、鼻甲脱落、鼻外形改变，甚至骨质破坏、颅神经受损等。病人就诊时，鼻腔局部溃疡及肉芽样新生物最常见。 3.3.2误诊原因分析鼻腔鼻窦淋巴瘤临床上很容易造成误诊,本组病人误诊率高达53%(8/15),分析误诊原因主要有以下几个方面:①临床医生对此认识不足,诊断为鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉者占误诊中的多数,本组病人7例属于此类误诊。其中1例在行上颌窦穿刺冲洗术后，持续发热1周，转至我院进一步诊治才发现为鼻腔恶性淋巴瘤。有1例病人误诊为上颌骨纤维异常增生症，行手术治疗后病理检查为上颌窦恶性淋巴瘤。②活检取材不当误诊,由于鼻腔鼻窦恶性淋巴瘤表面易出现坏死,临床医生在取材时往往未取到肿瘤的实质性部分,以至未获取肿瘤的确切证据,所以考虑为鼻腔鼻窦肿瘤性疾病时,应该取深部组织活检,另一方面,该病的常规病理学检查有时候与癌不易区别,由于鼻腔鼻窦恶性肿瘤中以淋巴瘤占多数,所以对鼻腔鼻窦肿瘤新生物,常规进行免疫组织化学的检查可以避免误诊。③在发病初期CT等影像学检查一般无特异性。 4.治疗的问题目前认为鼻腔鼻窦淋巴瘤是一个特殊的临床病理学类型。由于病例数较少，临床推荐的治疗鼻腔鼻窦淋巴瘤的方法来源于少量回顾性研究的经验总结[8]。并且最佳治疗方案和治疗结果尚有争议。一般认为I期、Ⅱ期鼻腔鼻窦淋巴瘤治疗应采用放疗并辅以化疗的治疗方法,利用化疗能提高患者的长期生存率。本组病人大部分为I期、Ⅱ期病人，其5年生存率略高于文献报道。有研究表明,早期鼻腔鼻窦T细胞和NK/T细胞淋巴瘤，单纯放疗或放疗加化疗的疗效,显著优于单纯化疗或以化疗为主的治疗方案。本组8例T细胞淋巴瘤，放疗2例, 放疗结合化疗6例。完全缓解6例,部分缓解2例。8例病人随访期内均生存；2例NK/T细胞淋巴瘤，1例单纯化疗结果部分缓解，4年半后死亡。1例以放疗为主结合辅助化疗，结果完全缓解，目前仍生存。多数学者认为局限的鼻腔鼻窦NK/T细胞淋巴瘤通常对放疗敏感。病变范围广泛的鼻腔鼻窦NK/T细胞淋巴瘤则需要更进一步加强治疗，比如强化化疗，自体的或者异体的干细胞移植[9]。考虑到在这些研究中接受早期放疗病人的例数只是少量的，因此早期放疗的明确优势尚需在大样本前瞻性的研究中证实。对于复发的弥漫性大B细胞淋巴瘤，有确凿的数据表明自体干细胞移植（ASCT）对于提高生存率有益，但对于T细胞或NK/T细胞淋巴瘤来说，尚无确凿证据表明自体干细胞移植能提高其生存率。两个研究涉及50个白种人干细胞移植的病例报告三年生存率在39%-58%之间。但是，这50个病例组织学上干细胞是异体的，且涉及五种不同的WHO淋巴瘤分类而且20%的病例未分类。2004年Kouzaki等[10]报道一例复发性鼻腔鼻窦T细胞淋巴瘤病人, 对其进行了大剂量化疗结合自体外周血干细胞移植, 并已完全缓解达30个月。临床上由于病例较少, 对鼻腔鼻窦淋巴瘤病人的最佳治疗方法还没有形成一致意见。因此，对于三种不同免疫表型的鼻腔鼻窦淋巴瘤病人，有待于在多中心、大样本、前瞻性的研究中，进一步总结制定出具有针对性的、更加有效的治疗方法。参考文献[1] Kase S,Namba K,Kitaichi N, et al.Epstein-Barr virus infected cells in the aqueous humour originated from nasal NK/T cell lymphoma[J]. 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