浙江中医药大学附属第二医院(...科普号

　　在过去的几十年里，尽管包括口服PDE5i药物治疗、经尿道给予前列腺素E和阴茎海绵体注射血管扩张剂、真空负压助波装置以及阴茎假体植入等使得勃起功能障碍ED的治疗得到极大的丰富，这些治疗方法具备很好的疗效和安全性，如勃起功能障碍的终极治疗——可膨胀阴茎假体植入手术，一般这个手术适用于重度勃起功能障碍患者。　　大多数勃起功能障碍ED治疗以药物治疗为主，其他治疗方式为辅。但药物治疗有副作用，手术治疗对人体损伤较大，一般都是最后推荐手术治疗，所以建议阳痿患者慎重使用。　　男性ED患者应早发现、早诊断、早治疗、早干预，对轻度至轻-中度ED患者而言，除了口服传统的PDE5抑制剂外，低能量体外线性冲击波的新疗法也能起到良好的疗效。　　PE+ED和PD+ED的共病处理　　共病是两种性功能障碍同时并存。其发病特征模糊，概念混淆，缺乏确定定义。何者为先或同时发病，难以作出精准判断，影响处理效果。　　早泄(Prematareejaculation.PE)和勃起功能障碍(erectiledysfunction，ED)是常见的共病。近年，国内外提出勃起和射精时空的概念，将PE和ED的共病作为一个分类实体。一项亚太地区4997例调查显示：PE有ED占30%，我国为33.67%。ED合并原发性PE占23.96%，合并继发性PE占38.36%。　　目前主流观点认为　　PE+ED共享恶性循环：PE试图控制射精，主观上尽力降低兴奋，延长时间，但会加重ED。　　ED试图勃起，坚挺导致发生PE。　　PE和ED共病风险与抑郁，焦虑等心理因素，显著相关。　　PE+ED的共病处理目标、原则：　　目标：同时改善ED和PE的相关症状，终止恶性循环，提升性生活质量。　　原则：　　1、原发性PE合并ED，可同时治疗PE和ED　　2、ED先于PE，可先治疗ED或同时治疗　　3、明确由PE导致ED或分不清孰先孰后，应同时治疗PE和ED.　　4、重视病因治疗，注意心理疏导和相关性知识教育，注意风险因素的评估　　5、共病治疗应考虑联合用药的疗效和不良反应，注意生活方式，科学饮食、适量运动，合适的性生活频率。　　PE+ED和PD+ED的治疗措施　　1、心理行为治疗　　对早泄治疗而言是首位的，PE和ED有相似的心理因素，应合理评估和疏导，必要时请心理医生治疗，如存在女性性功能障碍请妇科医生协助。寻求适合国情的性感集中指导训练，要科学性结合性文化，男性行为治疗包括挤压法和停动法，有助于提高兴奋度，增加性自信和自尊心，需循序进行。女性的治疗包括包皮环切术、处女膜整形等私密门诊。　　2、药物治疗　　明确有ED导致PE，先用PDEi5抑制剂，效果不明显再考虑联合PE治疗方法(PDEi5+达泊西汀)，联合用药不良反应评估，有恶心、晕厥的报道较轻微，两药间隔一小时，联合用药一般不影响药代动力学影响，效果较好，74.6%。　　3、假体植入治疗ED是最好的选择，PE+ED慎重选择。　　低能量体外线性冲击波(low-intensityextracorporealShockwavetherapy，Li-ESWT)可能是目前从根本上改善ED患者的阴茎血管内皮功能，增加阴茎血流量，改善勃起功能，从而提高患者的性生活满意度的一种非常有前途的治疗方法。　　截止2021年，欧洲泌尿学会(EAU)指南已连续9年将低能量体外冲击波列为ED的一线治疗方案!低能量冲击波作为新兴的ED一线治疗，治愈导向，而非治疗导向，有望从根本上修复ED病理损伤。　　●什么是低能量体外线性冲击波?●　　低能量冲击波是一种安全、有效、耐受性好的针对血管性勃起功能障碍的治疗手段，冲击波通过刺激阴茎和阴茎脚，促进新血管的产生，以增加对阴茎的血液供应，从而改善阴茎海绵体的供血状态，使患者康复。　　下面重要的事情就说一遍:杭州阿波罗医院已经引进了以色列进口的新一代Renova线性低能量冲击波已经就位,以后杭州的病友再也不用驱车去上海排队治疗啦!(杭州体育场路58号,预约电话:0571-85093333)　　低能量线性冲击波治疗具有优异的安全性，疗效高，效果稳定，操作简便，无副作用，术后不留疤痕，因此深受患者信赖。　　现实生活中，部分阳痿患者在同房前抗拒使用药物，但又找不到其他的治疗方案，因此无法顺利完成正常性生活，不能让配偶满意。对抗拒使用药物治疗的患者而言，以色列Renova(雷诺瓦)体外低能量线性冲击波治疗无疑是最有效的替代方案，对改善勃起状况甚至实现治愈具有显著疗效。同时，对于采用药物治疗久治不愈的患者，尝试选择以色列Renova(雷诺瓦)体外低能量线性冲击波进行辅助治疗，对改善勃起功能，提高药效，实现完全康复也是大有裨益的。　　以色列Renova(雷诺瓦)体外低能量线性冲击波——血管性勃起功能障碍治疗首选　　以色列Renova(雷诺瓦)体外低能量线性冲击波，能量直达阴茎脚，可均匀覆盖整段阴茎，促使海绵体体内的血管均匀再生和血运重建，从根本上治疗血管性勃起功能障碍。　　适用范围　　·适用于轻度/中度血管性勃起功能障碍的治疗　　·阴茎硬结症　　·部分慢性前列腺炎　　治疗方案　　治疗期每周一次，每次持续约20分钟，4-6次一疗程　　每次治疗发射5000次低能量线性冲击波，能量密度为0.09mJ/mm2　　01、以色列Renova低能量体外线性冲击波治疗ED　　以色列Renova低能量体外线性冲击波是一种安全、有效、耐受性好的针对血管性勃起功能障碍的治疗手段，应用于勃起功能障碍临床治疗以来，疗效显著，能从生理上改善阴茎血流以及修复神经，众多临床研究表明，低能量冲击波可以根本上治疗轻中度血管性勃起功能障碍，且长期有效。　　02、以色列Renova低能量体外线性冲击波治疗兼保养　　欧洲泌尿外科学会权威提醒：随着年龄增长，性功能无可避免会出现衰退，以色列Renova低能量体外线性冲击波既有治疗勃起功能障碍，又有延缓性衰退功能。

跟女性关注自己的三围一样，很多男性也特别在意丁丁的大小。有些男性甚至因为丁丁比较短小而感到自卑。那么，多少长度算正常呢？据统计，我国男性丁丁长度平均值约为13.3厘米。真正的阴茎短小，医学上称为小阴茎是指由于内分泌缺陷导致形态正常的阴茎长度短于同龄人阴茎长度的2.5个标准差。从下表中看，也就是年龄超过3岁的儿童阴茎长度不足3厘米，成人阴茎长度不足4厘米应考虑为小阴茎。

儿童和少年时期，龟头大部或全部藏在阴茎包皮里面。随着性器官的发育，便逐渐从里面露出来，因为龟头是神经末梢分布比较丰富、对外界刺激比较敏感的部位，敏感的龟头由于受衣物等的摩擦刺激，敏感度逐渐降低，对外界刺激的反应阈值也就增高。成年后在性交时，不容易过度敏感，不易发生早泄。 如果长大仍为包茎，只要稍有性器官的接触，龟头表面所受的刺激就十分敏感，容易导致很快射精而发生早泄。另外，包茎或包皮过长在性交时容易嵌顿，造成局部缺血坏死和感染。因此，早期行包皮环切术也是防治早泄的方法之一。

在性生活过程中一些男性结束较快，就认为自己存在早泄，并且因此闷闷不乐，越来越不自信。其实，偶尔的一次射精过快并不能诊断早泄。 国际性医学会从循证医学的角度上指出早泄的定义应包括以下三点：①射精总是或者几乎总是发生在阴茎插入阴道1分钟以内；②不能全部或几乎全部进入阴道后延迟射精；③消极的个人精神心理因素，比如苦恼、忧虑、挫折感和/或逃避性活动等。 国内大多数专家表示判断早泄主要看以下几个方面： 1、以时间为标准 从阴茎插入阴道至射精的时间，一般认为短于2分钟即为早泄，但严格者认为应短于30秒才能算早泄。 2、以抽动次数为标准 阴茎插入阴道中抽动次数少于10次至30次为早泄。 3、以性伴侣的反应为标准 在性活动中，如果有半数以上的性生活机会中，不能使女方达到性高潮亦可称为早泄。 4、以控制射精反射的能力为标准 　　射精是一个反射，如果一个人控制射精能力较强，那么他在多数情况下都能享受高水平的性唤起，并选择何时射精。不能控制射精过程的男性的性兴奋往往由零扶摇直上并很快达到性高潮而提前射精。

勃起功能障碍（ED），俗称“阳痿”，是最常见的一种男性性功能障碍，指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意性生活，病程3个月以上。研究表明，40-70岁男性的ED发生率达到52%。ED的病因是多方面的，包括心理性、血管性、神经性、内分泌性等等。ED患者中约一半以上存在血管性因素，其中静脉性ED约占血管性ED的70%以上。阴茎海绵体注射血管活性药物试验主要用于鉴别血管性、心理性和神经性ED。一般是在消毒一侧阴茎根部背侧方皮肤后，避开浅表血管，选用皮试针头，垂直刺入单侧阴茎海绵体，并将血管活性药物注入。拔针后，压迫局部穿刺点片刻。注药后7～10分钟开始测量阴茎长度、周径以及站立位时勃起阴茎与下肢轴线形成的角度。勃起角度＞90o，持续30分钟以上为阳性勃起反应，表明ED是由心理性或神经性原因所致；若勃起角度＜60o，提示有血管病变；60o～90o为可疑。注药15min后阴茎缓慢勃起，常表明阴茎动脉供血不全。若注药后勃起较快，但迅速疲软，提示阴茎静脉阻闭功能障碍。由于精神心理、试验环境和药物剂量均可影响试验结果，故勃起不佳也不能肯定有血管病变，需进行进一步检查。对于一些口服万艾可等药物效果不佳的患者，也可以考虑阴茎海绵体药物注射来治疗，一般起效比较快，对全身影响较小。该试验可发生低血压、头痛、血肿、海绵体炎、尿道损伤和异常勃起等不良反应。规范操作可以减少阴茎血肿及尿道损伤的发生。阴茎根部扎止血带可以降低低血压和头痛的发生率。如个别患者在注药后阴茎持续勃起超过4小时，应及时到医院就诊，避免因异常勃起造成阴茎海绵体纤维化等比较严重的损伤。

“阳痿”也称作阴茎勃起功能障碍（erectile dysfunction, ED）是指男性（过去三个月内）不能持续获得或维持足够的阴茎勃起以完成满意的性生活是困扰男性健康的常见疾病，发病率甚高。黄医师教你五种按摩方法，让阳痿远离你，让你性生活更和谐。①按摩腹股沟：用双手拇指、食指、中指指腹向阴茎根部方向自外而内对称按摩两侧腹股沟，按摩之力宜蓬松舒适不痛为度，左右各50次；②搓揉睾丸：以双手的食指、中指托住同侧睾丸的下面，再用拇指按压其上，如数念珠一样浅浅揉搓两侧睾丸，其力量以睾丸不痛为宜，左右各150-200次；③捻动精索：以双手拇指、食指、中指对称捻动阴茎根部、阴囊上方之精索，其用力以出现酸胀或舒适感为度，左右各50次；④按摩涌泉：以左手按摩右足心涌泉穴100次，以右手按摩左足心涌泉穴100次，若每晚热水足浴后按摩涌泉效果更好；⑤牵拉阴茎及睾丸：用右手或左手把阴茎及阴囊共同握于掌心，轻轻向下牵拉150-200次，其拉力以阴茎及睾丸略有微酸胀或小腹两侧有牵拉感为宜。

最近，52岁的吕先生做完体检后发现，B超报告单提示：前列腺体积增大。吕先生就有点小紧张：前列腺体积增大是否就是前列腺增生？是否需要治疗？会不会变成前列腺癌？会不会变成尿毒症？今年33岁的白领欧阳先生体检后，B超也提示前列腺体积增大。欧阳先生与吕先生的想法一样，非常担心是否得了前列腺增生这个病，也担心是否有其他并发症。前列腺增生是中年以上男性最常见的疾病，它是一种良性疾病。临床当中，经常会碰到B超检查后提示前列腺增生。那么，前列腺体积增大是否就是前列腺增生？年轻人是否也会得前列腺增生？要回答这些问题，我们首先需要大概了解一下前列腺的解剖和功能，以及前列腺增生到底是怎么一回事。一、前列腺的位置前列腺是男性特有的性腺器官，位于人体的下腹部的盆腔内。正常前列腺在膀胱的下方，包绕尿道的起始部。前列腺腺体的中间有尿道穿过，前列腺若发生病变，排尿容易受到影响正常前列腺重18克，横径约4cm，垂直径约3cm，前后径约2cm。即大小如栗子。二、前列腺的功能前列腺的生理功能可概况为4个方面：具有外分泌功能。前列腺是男性最大的附属性腺，它可以分泌前列腺液，是精液的重要组成部分，对维持精子正常功能具有重要作用。前列腺对有生育需求的男性非常重要。具有控制排尿的功能。前列腺的环状平滑肌纤维围绕尿道，构成尿道内括约肌的一部分。排尿时，需要内括约肌松弛后尿液才能顺利排出体外。所以，前列腺出问题，排尿就会出问题。具有运输功能。前列腺实质内有尿道和射精管穿过，前列腺和精囊腺的肌肉收缩，在射精过程中起重要作用。分泌肿瘤标志物作用。前列腺液分泌一种蛋白，叫前列腺特异抗原，英文简称PSA。这种蛋白在前列腺腺管内浓度高，血液中浓度非常低。当癌细胞破坏了前列腺组织结构，导致PSA从前列腺渗漏到血液中，患者的血中PSA值就会升高。临床中就是利用PSA这个特点，来筛查前列腺癌。三、前列腺体积增大就是前列腺增生吗？ 前列腺增生从医学角度下定义就是：中老年男性表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、尿动力学上的膀胱出口梗阻和下尿路症状为主的临床症状。从这个定义我们可以看出，要诊断为前列腺增生需要有两个要点：第一个要点是前列腺增生的人群是中老年男性，而我国对中老年男性的定义是指50岁以上。欧阳先生现年33岁，虽然B超提示前列腺体积增大，但年龄不到50岁，因此，欧阳先生不能诊断为前列腺增生。第二个要点是单纯的前列腺体积增大还不能诊断为前列腺增生。因为前列腺体积增大可能是前列腺癌或前列腺发炎引起，也可能是前列腺囊肿引起，因此单纯体积增大不能诊断为前列腺增生。诊断前列腺增生，除了前列腺体积增大外，还需要包括另外三个条件：即前列腺间质和腺体成分的增生、尿动力学上的膀胱出口梗阻和下尿路症状为主的临床症状。因此，吕先生的前列腺体积虽然大，但没有症状，可以不考虑前列腺增生。四、前列腺增生患者有哪些症状？ 前列腺增生患者主要有以下症状：夜尿增多、尿频、尿急、排尿踌躇、排尿困难、尿线变细、排尿的射程变近、排尿间断，尿不尽和尿滴沥，严重的患者可能表现为尿排不出来，医学上叫尿潴留。这些症状可以单独出现，也可以一起出现，每个人症状表现不一样。五、如何诊断前列腺增生 有排尿问题的50岁以上男性朋友（特别强调一下：是50岁及其以上的男性），首先应该考虑前列腺增生的可能。为了明确诊断，需要做以下临床评估：1.评估病史：包括排尿症状的特点、持续时间及其伴随症状；同时还要仔细评估手术史、外伤史、以往有没有糖尿病和神经系统疾病等。目前判断前列腺增生患者症状的严重程度采用的是“国家前列腺症状评分（IPSS）”,根据这个评分，可以将前列腺增生的症状划分为轻度（0-7分）、中度（8-19分）和重度症状（20-35分）。2.体格检查：包括外生殖器检查、直肠指检、局部神经系统检查等。3.实验室检查：尿常规和血清前列腺特异性抗原（PSA）是医生强烈推荐的检查。尿常规可以确定排尿症状是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。血清PSA检查主要排除是否有前列腺癌。4.前列腺超声检查：可以测得前列腺体积大小和参与尿量，也是医生强烈推荐的检查。5.尿流率检查：这个检查可以客观地评估排尿困难严重程度，是最简单、有效的膀胱和尿道功能检查方法。6.其他检查：包括肾功能检查、静脉尿路造影、尿道造影、尿动力学检查、尿道膀胱镜检查、上尿路超声检查等。这些不是常规检查，只有在需要特殊治疗时，比如手术治疗等，才需要检查。 六、为什么说前列腺增生是进展性疾病？ 前列腺增生是进展性疾病，是说随着年龄增加，前列腺增生的症状会越来越重，并出现相应的并发症。前列腺体积在40岁以后加速增长，50岁以上男性约有50%患前列腺增生，80岁以上患病者达到80%至100%。下面这张图可以看出年龄与前列腺增生发病率的关系。七、前列腺增生的并发症 前列腺增生如果症状明显，就需要及时治疗，如果治疗不及时或不规范，可出现一系列并发症。前列腺增生的并发症有：泌尿道感染膀胱憩室，膀胱结石肾积水血尿肾功能衰竭痔疮疝气急性尿潴留八、前列腺增生的治疗方法 临床症状以及生活质量下降程度是选择治疗措施的重要依据，治疗方法包括： 观察等待：临床症状轻，生活质量未受明显影响者； 药物治疗：临床症状严重，生活质量明显下降者； 外科治疗：临床症状非常严重，药物治疗效果不佳者。九、为什么说前列腺增生是一种进展性疾病 前列腺增生是一种临床进展性疾病，也就是说，随着我们男性年龄的增长，前列腺体积会越来越大，排尿困难的程度也会越来越重，部分患者最终需要外科手术治疗。当前列腺增生患者出现以下情况时，建议采取手术治疗：规范药物治疗后效果不佳已引起上尿路积水和肾功能损害反复发生急性尿渚留、尿路感染、肉眼血尿并发膀胱结石、腹股沟疝等十、前列腺增生和前列腺癌这三个病可以相互转化吗？ 前列腺增生和前列腺癌是两个单独的疾病，这两个疾病的发病原因和诱发因素不尽相同，因此，这两个疾病不会相互转化。但这两个疾病都是中老年男性才得的，因此需要在中老年男性人群中筛查前列腺癌的可能。总结： 前列腺增生是中老年男性最常见的疾病，也是一种进展性疾病，前列腺增生有严格诊断标准。单纯的前列腺体积增大，但没有排尿症状的人不要担心自己得了前列腺增生。50岁以下的青壮年也不要担心自己是前列腺增生。因为前列腺癌与前列腺增生的症状基本相同，诊断为前列腺增生的人应该每年做血清的前列腺特异性抗原（PSA）检查，以便排除同时患有前列腺癌。前列腺增生患者症状轻微且不影响工作或生活时可以观察等待，轻中度症状患者可以药物治疗，症状严重的可以采取手术治疗。以上图片来自网络，内容是根据2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》整理的。感兴趣的朋友可以留言交流。

具有器质性病变的顽固性反复血精或药物治疗效果不佳时可考虑手术治疗。最常见的顽固性血精见于前列腺炎、精囊炎，尤其是前列腺、射精管合并有囊肿的患者，其药物治疗常难于奏效，可采用微创手术行射精管囊肿切开去顶减压。对有梗阻的慢性精囊炎、精囊结石则可行精囊镜检查冲洗治疗。当切开囊肿或精囊镜进入精囊时，可看到胶冻状的脓、血、精液混合物溢出。切开囊肿后清除结石及混合物就可以解除梗阻，快速控制炎症，治愈血精。尿道息肉、血管病变、肿瘤患者则需予以相应的手术治疗。少数结核患者必要时可行手术治疗。后尿道腺瘤、静脉曲张及异位前列腺组织可行经尿道电切或电灼术而治愈。精囊癌及前列腺癌引起血精的患者，根据肿瘤不同的分期做有效的治疗，如根治性切除术或放射治疗。晚期前列腺癌可实行内分泌疗法。

01寻找盆底肌：试着收缩阴道（男性则是阴囊根部和肛门之间）和直肠周围的肌肉，并且努力抬升这些肌肉，如同憋住不撒尿和不放屁的感觉。如果还是觉得找不到，有一个更简单的方法，就是在排尿过程中突然停止，此时运动了的肌肉就是盆底肌。02缩收盆底肌：肌肉正确的运动方向应该是向上、向里，而不是向下憋气。在训练时可以把手放在腹部和臀部，确保在锻炼时，肚子、大腿和臀部都保持静止。03反复交替训练：1）收缩盆底肌，坚持10秒；2）放松肌肉10秒；3）重复10-15次这样的动作；4）每日2-3次；5）6-8周为一个疗程，4周左右症状会有改善，3个月效果明显。

泌尿系结石是指肾盏、肾盂、输尿管和膀胱内的结石。因结石引起的各种临床表现叫尿石症。就发病年龄而言，多见于青壮年。就发病几率看，男性多于女性。泌尿系结石形成的病因与机制复杂，确切机制尚不完全清楚。它与自然环境、社会生活条件、机体本身代谢及泌尿系统本身的疾病有关，并可能是多种因素综合作用的后果。一般来说，通过对血液、尿液、结石等的化验分析，可判断出结石形成的原因。 怎么才能知道得了泌尿系结石呢？泌尿系结石可以没有症状，所以部分病人是由体检发现的，但大多数病人多是因为症状发作而被明确诊断。泌尿系结石的典型症状是疼痛和血尿。疼痛的部位在一侧腰部或侧腹部。疼痛可以是轻微疼痛，也可以是绞痛发作。 发生过一次肾绞痛会令人终生难忘。绞痛常突然发作，或在剧烈活动后，或在睡梦中。疼痛如刀割一样，从腰部向同侧下腹部、外阴部、大腿内侧放射。有时伴有面色苍白、出冷汗、脉弱而快、血压下降等。一段时间后，绞痛可以自然缓解，但多数情况下还是需要应用镇痛药物。绞痛发作后，化验可发现镜下血尿或肉眼血尿。根据这些表现，一般可以知道得了泌尿系结石，经B超、X线、CT等检查后，可以明确诊断。 泌尿系结石对身体有哪些损害呢？泌尿系结石对机体的损害主要表现在泌尿系统，可引起尿路梗阻、感染和损伤。结石、梗阻和感染三者互为因果，形成恶性循环，即结石引起梗阻，梗阻引起感染，感染又导致结石。所以，得了泌尿系结石，一定要积极治疗。 得了泌尿系结石，怎么办呢？临床上，不但要知道是否得了结石，还需要了解结石大小、多少、部位、病因等。一般来说，直径小于0.5厘米的结石，90% 可以自然排出。结石直径大于0.8厘米时，则需要外科干预。 目前，所有泌尿系结石病人，均不需要开刀取石。首选体外冲击波碎石，对较大的、多发的、复杂的肾结石，或黏连梗阻的输尿管结石以及体积较大的膀胱结石，可以通过腔内介入疗法实施微创治疗。比如经尿道巨大膀胱结石碎石取石术、经尿道输尿管镜下碎石取石术、经皮肾镜碎石取石术等，可以利用气压弹道/超声联合碎石机、激光碎石机等，将结石粉碎并清除结石，创伤小，痛苦少，住院时间短。 如何预防结石复发呢？泌尿系结石容易复发，这很让医生和病人头痛。那么如何预防复发呢？ 首先，要养成多饮水的习惯，具体喝多少，推荐一个简单的判断方法，你排出的尿液颜色不黄了，饮水量就够了。一般每天要喝2000～3000毫升水，临床上叫“水化”，对预防结石形成至关重要。 其次，是重视饮食调节，如高尿钙病人，应少吃高钙食品如牛奶；高草酸尿病人应少吃富含高草酸的食品，如菠菜、红茶等；尿酸结石病人应少吃富含嘌呤的食物，如肝、肾等动物内脏。 最后，应坚持服药预防，尤其对于复发性结石病人，应该到医院查找结石病因，从而进行选择性药物治疗。除了药物治疗外还可以定期行物理振动排石治疗，清除肾脏沉积物，减少结石形成的机会。