1.小儿肺炎为什么一般都是输液处理?肺炎是儿童的多发病和常见病,也是致儿童死亡的主要病因之一。儿童由于免疫功能尚未发育完全,呼吸道局部的免疫能力也明显弱于成人,因此对成人来说微不足道的上呼吸感染也很容易引发儿童肺炎,而儿童肺炎未得到有效治疗,可引发严重并发症如脓胸、肺大疱,还可并发心力衰竭、呼吸衰竭等危及生命。因此,儿童肺炎相较与成人变化快,更危险,治疗应更积极些,大多选择输液是因为经静脉输液药物的吸收率是100%,能够更快更好的发挥药效杀死病菌,而且同时可以补水分、葡萄糖和电解质来弥补儿童肺炎期间因食欲下降导致营养物质的摄入不足。口服药治疗的缺陷是:一、药物经胃肠不能完全吸收,吸收后还要经肝脏代谢药效又要损失一部分,最终到血液中可能只有50~80%。二、很多静脉用抗生素尤其是针对耐药菌的抗生素是没有相同的口服药剂型的,必须得静脉使用。三、口服抗生素相效静脉用抗生素种类少,级别低,医生可选择的范围小,例如头孢类口服抗生素最高级也只有头孢三代,如果服用后无效再也无法升级,只能选择输液了。四、服药胃肠反应大,口味不好,患儿依从性差。使用口服药治疗有可能病情得不到控制反而加重,最后还得输液,得不偿失了。因此,为了避免肺炎未得到有效控制而导致一系列严重的后果,一般会采用输液处理。2.治疗肺炎如何选择药物?引发肺炎的病因有细菌、病毒、支原体、真菌和其他病原体。临床上普通轻症的肺炎大部分是由病毒、细菌引起的,但绝大多数重症肺炎是由细菌感染或在病毒感染的基础上合并细菌感染所引起的,需要抗生素治疗。肺炎治疗的原则是根据不同的病原体选择药物:1、细菌性肺炎:多用青霉素或头孢菌素;严重耐药的用亚胺培南、万古霉素等。2、病毒性肺炎:目前没有理想的抗病毒药物,一般是选用中成药制剂、利巴韦林、阿糖腺苷、干扰素等3、肺炎支原体肺炎:应首选大环内脂类抗生素如红霉素、阿奇霉素等。4、真菌性肺炎:用两性霉素、伏立康唑、氟康唑等。虽然理论上是分病原体治疗,但在实际临床工作中,由于检测手段有限或是检查结果难以迅速回报,医生是很难完全区分患儿的病原体,甚至最终也无法确定病原菌,因此在最开始的经验治疗中会采用细菌和病毒兼顾的方法,支原体结果出来后再决定是否加阿奇霉素或红霉素治疗,如果痰培养出细菌,再根据药敏结果决定是否更换抗生素,如果多次痰培养未检出病原菌,现用抗生素治疗效果又不好,医生就只能根据经验更换抗生素了,如果还合并结核菌感染或真菌感染,诊断和治疗的难度就更大了,因此,肺炎并不是一个简单明了的疾病,其治疗也不都是一帆风顺的。本文系黄建宝医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
☆支原体肺炎诊断和细菌性肺炎有什么不同?肺炎支原体肺炎的致病菌为肺炎支原体,它是一种非细胞内生长的最小微生物,无细胞壁,因此它既不是细菌也不是病毒,而是另一种微生物,它所引起的肺炎和细菌性肺炎有相似之处,但也有一些它的特殊表现,但单靠临床表现是无法确诊支原体肺炎的,必须通过实验室检查才能确诊。☆诊断支原体肺炎最常用的检查有哪些?目前各大医院诊断支原体肺炎最常用的检查有两种:1、咽拭子支原体培养 2、支原体抗体检测 ☆问诊时发现孩子有哪些症状需要高度怀疑是支原体肺炎? 3岁以上孩子易患此病,刺激性咳嗽为突出表现,不咳则已,一咳就是一阵剧烈咳嗽,可以无痰,可以咳得满面通红,可以咳得呕吐,也可以咳出血丝,年长儿可有咽痛、胸痛等症状。发热症状常有,但也可无,但一般来讲,患儿感染中毒症状不明显(也就是说精神反应、食欲等一般情况尚好),肺部体征不明显(也就是说医生肺部听诊没有啰音),婴幼儿也可以患此病,表现可以为呼吸困难,咳喘、类百日咳样咳嗽。 再有就是病程长,长期口服头孢类、青霉素类抗生素治疗无效的,上幼儿园、小学的反复咳嗽的患儿,也要高度怀疑此病 ☆血常规检测会有哪些指标需要怀疑?血常规检测对支原体感染没有特别意义,基本无参考价值,因为支原体肺炎患儿血常规可正常。☆免疫检测抗体滴度是多少可以诊断?我院支原体抗体1:80即可考虑诊断,但如果半年之内患过支原体感染,就得和前一次的抗体滴度做比较,比以前高才能考虑是新的再次感染,比如说3个月前测的抗体滴度是1:160,治疗后无咳嗽了,过了2~3个月这次又咳嗽了,再查抗体滴度是1:320,比以前还高,那就要考虑又感染支原体了,重新治疗,如果滴度为1:80,比以前低可能就没有感染。☆胸片检查有哪些结果可以诊断?胸片不能确诊,但可参考,支原体肺炎胸片改变常见为4种:1、间质性肺炎 2、肺门影增重 3、支气管肺炎 4、肺实变。☆如果家长担心辐射不愿做胸片,是否影响病情诊断?会,前面讲症状的时候提到过支原体肺炎的患儿感染中毒症状不重,肺部体征可以正常(能吃能睡的,医生听了肺部也没问题),家长可能觉得没啥大事,实际上孩子可能已经患上肺炎了,不照片发现不了。所以在此提醒家长,不是所有的肺炎都能被听到,如果没有啰音的肺炎医生是听不出来的,所以会有X线的发明,就是来弥补不足的。尤其是有发热的患儿,一定要查胸片,发热的支原体肺炎要小心肺实变,肺实变治疗的时间和难度比普通肺炎可要难多了,不及早发现就耽误治疗了。
儿童慢性咳嗽的诊断与治疗指南中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。临床上引起咳嗽的原因复杂,尤其是儿童的慢性咳嗽,其诊断有一定的难度,久治不愈则影响患儿身心健康和学习生活,并给家长和社会带来额外的经济负担。 循证医学的证据提示:儿童慢性咳嗽的病因与成人不尽相同,而不同年龄儿童慢性咳嗽的原因也有差别,因此儿童咳嗽的诊治不能完全遵循成人指南,而应该有符合儿童特点的慢性咳嗽诊断与治疗指南。《中华儿科杂志》编辑部确定了儿童咳嗽诊断与治疗指南的相关内容:包括儿童慢性咳嗽诊治的循证医学证据水平及推荐等级、儿童慢性咳嗽的定义、病因、诊断及其程序和治疗。〔指南的循证医学证据水平及推荐等级〕 本指南的循证医学证据水平及推荐等级见表1。〔定义〕 咳嗽症状持续>4周称为慢性咳嗽。〔病因〕 一 、年龄特征 临床诊断儿童慢性咳嗽时应充分考虑年龄因素,不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因如表2所示。二、 特异性咳嗽(specific cough) 指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征,即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如咳嗽伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者,往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等;伴随呼吸急促、缺氧或紫给者提示肺部炎症;伴随生长发育障碍、柞状指(趾)者往往提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等;伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等;伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。三、 非特异性咳嗽(non一specific cough) 指咳嗽为主要或惟一表现,胸X线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽,又称“狭义的慢性咳嗽”。儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点,需要仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查[E/A],对这类患儿需要作胸X线片检查,年龄适宜者应作肺通气功能检查[E/B]。 1. 咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma, CVA):CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。CVA的临床特征和诊断线索有:(1)持续咳嗽>4周,常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气后咳嗽加重,临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效;(2)支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解;(3)肺通气功能正常,支气管激发试验提示气道高反应性;(4)有过敏性疾病史包括药物过敏史,以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断;(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。2. 上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndorme,UACS):各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽,既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征(postnasal drainage syndrome,PNDs),意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。ACPP建议采用_L气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS)这一名称取代PNDS。UACS的临床特点和诊断线索有:(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰,咳嗽以清晨或体位改变时为甚,常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁茹液附着感,少数患儿诉有头痛,头晕、低热等;(2)检查鼻窦区可有压痛,鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出,咽后壁滤泡明显增生,呈鹅卵石样,有时可见咽后壁勃液样物附着;(3)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂,鼻用糖皮质激素等有效;(4)鼻窦炎所致者,鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。3.呼吸道感染与感染后咳嗽(respiartory inefctions and postinfectious cough):许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因,多见于<5< span="">岁的学龄前儿童。急性呼吸道感染,咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。其机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有:(1)近期有明确的呼吸道感染史;(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰;(3)胸X线片检查无异常;(4) 肺通气功能正常;(5)咳嗽通常具有自限性;(6) 除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周,应考虑其他诊断。 4. 胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC):胃食管反流(GER)在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为40%一65%,1一4个月达高峰,1岁时多自然缓解。当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在儿童患病率约15%。最新研究发现49例慢性咳嗽儿童中仅有4例GER(8.2%),而赵顺英等研究结果显示:50例慢性咳嗽中只有1例为GER,因此目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因[E/B]。 GERC的临床特征和诊断线索有:(1)阵发性咳嗽,有时剧咳,多发生于夜间;(2)症状大多出现在饮食后,喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等;(3)婴儿除引起咳嗽外,还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形;(4)可导致患儿生长发育停滞或延迟。 5. 嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bornchitis,EB):EB于1989年由Gibso首先报告,最近一项前瞻性研究揭示,EB在成人慢性咳嗽病人中占13.5%。EB被认为是成人慢性咳嗽的重要原因之一,但在儿童中的发病情况尚不明确[E/B]。 EB的临床特征和诊断线索有:(1)慢性刺激性咳嗽;(2)胸X线片正常;(3)肺通气功能正常,无气道高反应性;(4)痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%;(5)口服或吸人糖皮质激素治疗有效。 6. 先天性呼吸道疾病(congenital respiartory disorders):主要见于婴幼儿,尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管痰、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。Gormley研究报道:75%的气管软化儿童(仅次于先天性血管畸形)表现为持续性咳嗽,其机制可能与气管软化阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。本症常被误诊为哮喘。 7. 心因性咳嗽(psychogenic cough):ACCP建议,儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病,并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断;咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用,不具有诊断作用[E/B]。 心因性咳嗽的临床特征和诊断线索有:(1)年长儿多见;(2)日间咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失;(3)常伴有焦虑症状;(4)不伴有器质性疾病,并除外引起慢性咳嗽的其他原因。 8.其他病因:(1)异物吸人(foerign body aspiration):咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状,异物吸入是儿童尤其是1一3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70%的气道异物吸人患者表现为咳嗽,其他症状尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳,也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张,异物一旦进人小支气管以下部位,可以无咳嗽,即所谓进人“沉默区”。 (2) 药物诱发性咳嗽(drug-induced cough):儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肤、前列腺素、P物质分泌等有关。ACEI引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳,夜间或卧位时加重,停药3一7d可使咳嗽明显减轻乃至消失。β肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性,故也可能导致药物性咳嗽。 (3) 耳源性咳嗽(otogenic cough):2%一4%的人群具有迷走神经耳支(arnold神经)。这部分人群,当中耳发生病变时,迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。〔儿童慢性咳嗽的诊断及其流程〕 一 、诊断手段 1.病史与体格检查:详细询问病史,尽可能寻出引起慢性咳嗽的病因包括物理、化学、生物的原因等,这对病因诊断具有重要作用。注意咳嗽的性质,如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性等,注意咳嗽的加重因素及其伴随症状。慢性咳嗽伴痰者,应注意有无支气管扩张以及潜在的基础疾病如囊性纤维变和免疫缺陷病等。体格检查肺部及心脏,有无甲床紫给、柞状指等。注意评估患儿的生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形等。 2.辅助检查:(1)放射学检查:儿童慢性咳嗽应常规胸X线片检查,依据胸X线片正常与否,决定下一步的诊断性治疗或检查。怀疑鼻窦炎时拍卡瓦氏位片或者建议到耳鼻咽喉科进一步诊治。胸部CT有助于发现纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变,高分辨CT则有助于非典型支气管扩张、肺间质性疾病等诊断。CT鼻窦片显示鼻豁膜增厚>4mm或窦腔内有气液平或模糊不透明是鼻窦炎的特征性改变。鼻窦部CT、MRI检查是不可或缺的诊断手段之一,但不宜列为常规检查,可视病情由医生决定实施。结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿亦需慎重,因为小儿鼻窦发育不完善(上领窦、筛窦出生时已存在但很小,额窦、蝶窦5一6岁才出现)、结构不清楚,单凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊断。 (2) 肺功能:5岁以上儿童应常规行肺通气功能检查,必要时可根据一秒用力呼气容积(FEV1),进一步行支气管舒张试验或支气管激发试验,以辅助哮喘(包括CVA)的诊断以及与EB的鉴别。 (3)支气管镜(纤维支气管镜、硬质气管镜等):对于怀疑气道发育畸形、异物(包括气道内生异物、痰栓)等引起的慢性咳嗽以及需要进行防污染的病原微生物检查时可行支气管镜检查。 (4) 诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养:可以明确或提示呼吸道感染病原,若嗜酸性粒细胞增高则是诊断EB等过敏性炎症的主要指标。 (5)其他:PPD皮试、血清总IgE和特异性IgE测定,皮肤点刺试验(5件),24小时食道pH值监测、食道腔内阻抗检测等。而呼出气一氧化氮测定、气管支气管活检、咳嗽感受器敏感性检测等对儿童慢性咳嗽的诊断价值尚不确定。二、 诊 断 程序 儿科医生应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状,临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂,从常见病到少见病。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断,其原则是在无明确病因提示时,按UACS、CVA、GERC顺序进行诊断性治疗[E/B]。。
如何避免药物产生耐药性? 我国的医师们虽然使用抗生素方面没有国外那么严格控制,但也采取了很多措施来减少抗生素耐药: 分级使用抗生素 分为三级:非限制级、限制级和特殊用药。 非限制级抗生素一般是青霉素类、第一代和第二代抗生素,属于价格相对便宜、抗菌作用较弱的药物,只要有处方权的医师就能开。 限制级抗生素:如三代头孢等,价格相对较贵,抗菌谱更广,抗菌效果更好的药物,需要主治医师以上级别的医师才能开。 特殊用药:属于顶级抗生素了,必须科主任或主任医师才有资格使用。 门急诊药房最高只能有限制级抗生素,特殊用药必须在住院部才有,这样至少能控制不滥用强有力抗生素。 治疗要足量足疗程,用药剂量要足以杀灭细菌 如果一种药用了3~5天没有效果必须停药改药,有效的治疗要用到临床症状基本消失后2~3天,千万不要看着明显好转了马上停药,停药后又加重又输液,打3天好转又停药,如此反复,细菌在体内经过一次又一次抗生素的洗礼,没有被杀死反而变得更坚强,产生了耐药酶来对抗抗生素,变成了耐药菌,很多抗生素对它就束手无策了,只能升级抗生素档次,治疗时间延长,费钱费时间不说,孩子的病还更难治了。
肺炎是儿童的多发病和常见病,孩子得了肺炎,在用药的问题上家长最担心的莫过于是否会出现过度用药的问题?如何避免耐药性的问题? 是否存在过度用药问题? 肺炎治疗的原则理论上是根据不同的病原体选择药物但在实际临床工作中,需要临床经验指导用药。所以,在肺炎治疗过程中出现过度用药的情况是现实存在的,也是难以避免的,关键在于用不用抗生素上。 目前医学检测手段可以说没有一个检查可以完全区分病毒还是细菌感染,不光是国内这样,国外也是一样:著名影星李冰冰在澳洲住院16天,国外的医师就是因为无法断定她是细菌感染就一直不用抗生素,导致她陷入生命危险紧急回国抗感染治疗才治愈出院,由此看出,细菌和病毒感染用目前的检查手段是很难完全区分的,临床医师在实际工作中往往要权衡利弊,慎重下药。 儿科医生如何根据经验用药? 如果孩子是刚刚生病,血常规正常,病情又不重,可能不会使用抗生素;如果孩子有肺炎了,尽管可能所有化验单都是正常的,虽然找不到细菌,医师依然无法排除细菌感染,考虑到肺炎对孩子的危害性,常常会使用抗生素,这是“疑罪从有”的原则,必然会导致一部分病人过度使用了抗生素。 但是,如果按照国外“疑罪从无”的原则,抗生素使用会不足,而导致孩子象李冰冰一样陷入生命危险之中。在中国如此严峻的医患矛盾的大环境下,谁又能让宝贵的独生子女们像李冰冰一样去冒险呢?抗生素并不是洪水猛兽,没有必要谈虎色变,不滥用不等于不使用,在儿科来说,大多数肺炎患者还是依靠抗生素得到治愈,绝大多数肺炎危重肺炎患儿依靠抗生素挽救了生命,总的来说,利大于弊。
孩子半夜发热家长不要过于惊慌,要严密观察孩子的状态。 如果孩子手脚温热,全身发烫,可以脱点衣物。如果手脚冰凉,说明体温正在上升期,有可能出现高热,这时要注意复查体温。 在家中要备有常用的退热药物,降温贴等,如果腋温低于38.5度(肛温低于39.0度)可以仅予物理降温,如温水擦浴,重点是脖子、腋窝、胸腹部,让水汽在体表蒸发时带着热量,同时也可使皮肤的血管扩张利于散热。额头贴退热贴可以局部降温,并多喝水以助发汗。 如果腋温高于38.5度(肛温高于39.0度)需用退热药,如布洛芬、对乙酰氨基酚等退热药,市场上有口服剂型和塞肛剂型,大多选择口服,除非孩子喂药困难或呕吐,可选用栓剂塞肛门,由直肠吸收,方便有效,但用量不容易控制,反覆刺激肛门,造成腹泻,因此不做首选。退热药一般1小时可使体温下降,维持4~6小时。如果使用退热药1小时后不能退热,请尽快到医院就诊。