郴州市第一人民医院神经内科科普号

晚期帕金森病（PD）的并发症随着疾病的进展可出现所谓的中轴体征，伴语言、步态、姿势和平衡障碍，还有执行功能以及警觉性和情绪调节能力的下降。这些运动和认知功能障碍往往相互影响，对患者的生活质量造成严重影响。 什么是中轴体征？ 运动中轴体征通常概括性描述为“姿势不稳和步态异常（PIGD）”。但这个名称似乎有些不合理，理由如下：首先，虽然步态、平衡和姿势障碍常常同时发生，但并非彼此相关，即使是同时出现，某个体征可能会更明显从而掩盖另外的体征。因此，一些患者可能存在步态障碍而没有平衡障碍，而其他患者可能会出现明显的姿势异常而没有严重的步态障碍。 其次，更重要的是，这个概括性术语提示步态、平衡和姿势体征具有共同的发病机制，并由此会对同样的治疗有反应。其实这样的结论具有误导性，事实上虽然目前机制未明，但目前普遍认为运动中轴体征的发病机制可能涉及到几种神经递质系统的功能障碍。 此外，有研究表明有些治疗可改善某个体征但对另外的中轴体征则无效果。因此，将姿势和步态障碍混为一谈可能会影响患者的管理。 平衡障碍的管理 晚期PD经常会发生静态平衡功能改变。任何机体功能障碍（肌肉萎缩或无力、感觉丧失、感觉阈值增加、运动协调改变以及认知能力下降等均常见于PD），以及任务或环境的变化可能会导致平衡调节能力的变化并增加跌倒的风险。 关于左旋多巴对身体重心晃动影响的结果尚不一致。一些研究显示多巴胺能药物治疗后稳定性有所改善，而另一些则显示增加姿势不稳定性。这可能意味着左旋多巴恢复了静态平衡的某些方面，而另一些方面却恶化，也意味着平衡不稳定性可能取决于不同患者潜在的不同功能缺陷。 深部脑刺激（DBS）似乎并不能给晚期PD患者带来显著和长期获益。相反，苍白球内侧核（GPi）刺激可能会有疗效，甚至可以抵消左旋多巴的一些副作用。针对康复和体育锻炼疗效的研究结果最为一致。研究者强调，活动计划越具挑战性，功能改善越大。此外，适应性体育活动的项目能改善生活质量。 步态障碍的管理 虽然普遍认为步态障碍在晚期PD才出现，但实际上在确诊4个月内PD患者和对照之间大量步态参数存在差异。早期帕金森病步态的特点是在没有宽步基的情况下步长（跨步长度）减小，不对称手臂摆动 幅度减小以及身体前倾。 关于临床管理，多巴胺能药物能改善步长和不对称性，但对步长变异无改善作用。随着时间的推移，步态障碍逐渐变为多巴抵抗性。关于金刚烷胺和阿朴吗啡的研究结果不一致。哌甲酯可能会改善某些经STN DBS治疗的FOG。 DBS可以减轻未用药时的步态障碍，其疗效大于单侧苍白球切开术；而STN DBS疗效稍大于GPi刺激。脚桥核（PPN）刺激对步态的疗效起初让人充满期望，但后来的对照研究则显示出不一致的结果。脊髓刺激可能是一种很有前途的外科治疗。 关于体育活动和锻炼，既往研究表明，定期锻炼计划可以改善PD患者的步态障碍。一些研究还表明基于音乐的治疗有助于步态改善。太极拳被证明比抗阻训练或拉伸训练更有效减少跌倒的频率。这些活动除了能提供特定的运动协调性和平衡训练之外，其社交互动也有助于提高疗效，也有助于患者坚持活动计划。 姿势畸形的管理 姿势畸形是PD进展相关的并发症，但也与药物或手术有关。躯干前曲症和Pisa综合征（比萨综合征）是PD两个最突出的姿势畸形，前者是一种非自主性的姿势，在站立或行走时胸腰椎极度向前弯曲，卧位时完全消失；后者是一种躯干明显的侧向弯曲，通常在运动时表现明显。 临床医生对于躯干前曲症及其相关的疼痛显得束手无策。口服左旋多巴可改善关期和多巴反应性肌张力障碍，但结果完全不可预测。此外，抗肌张力障碍药物疗效不尽人意。肌肉松弛剂可以尝试，在一小部分患者（6/22个患者）中可以改善姿势和/或疼痛。最后，注射利多卡因联合康复治疗可使8/12例患者的症状得到缓解。 目前还没有发表的前瞻性研究针对DBS对躯干前曲症的疗效。有研究提示手术应在脊柱畸形固定或椎旁肌改变之前尽早考虑进行。骨科脊柱手术应在最严重的情况下（如疼痛是最主要的问题）才考虑。事实上，虽然大多数脊柱手术可以改善疼痛和矫正姿势，但都会出现手术并发症。 对于比萨综合征，没有有效的药物治疗，因为左旋多巴或多巴胺激动剂也可能诱导它，椎旁肌注射肉毒杆菌毒素的研究结果尚不一致。关于康复治疗，现有的数据表明高强度的训练（包括伸展、力量、步态和平衡训练）计划，5天/周，超过2至4周可以改善同时出现前屈和侧弯患者的躯干屈曲和倾斜。 因为所有姿势畸形具有潜在的可逆性，所以在不可逆因素发生之前早期识别和管理非常必要。 总结 姿势不稳定和步态障碍随着PD进展而不可避免地恶化，并变得难以治疗和严重影响患者生活质量。目前尚难以对缓解步态和姿势障碍取得满意效果。这些运动并发症可用的治疗手段并不多，并且效果往往不显著和持久。 对于晚期PD患者有三种主要的临床策略可考虑，即药物、手术和适应性体育活动或物理治疗干预。康复治疗和适应体育活动是药物和神经外科治疗的重要辅助治疗手段。帕金森病一旦诊断就应该进行包括体育锻炼在内的联合治疗。虽然多年来体力实践已显示出一定疗效，并且为荟萃分析所证实，但这种治疗在很大程度上仍很少应用。 研究显示如果某个锻炼方案为医生所开处，则患者更可能遵循。另外，体育锻炼也有助于预防或延缓症状的发生，因此应该探讨一下为什么临床医生不愿意开“体育锻炼”这个处方。总而言之，现有证据表明需要结合不同的方法来更好地改善PD患者的中轴症状。

快速眼球运动睡眠期行为障碍（rapid-eye-movement sleep behavior disorder，RBD）是一种以REM睡眠期间伴随梦境及肢体活动为特征的睡眠疾病，发作时的暴力行为可造成自身及同床者伤害并破坏睡眠。RBD通常发生在50岁以上的人群，但也有15岁发病的报道。在普通人群中发病率为0.4%-0.5%，70岁以上人群发病率为7%-8%。据中国香港地区的流行病学调查报道，70岁以上人群中RBD患病率为0.38%；中国大陆人群中，基于RBD量表的大规模社区调查发现可疑RBD的患病率在4%-5%。RBD患者中男性明显高于女性，为2:1-5:1，女性发病及诊断年龄可能均晚于男性。既往认为RBD仅是一种独立的睡眠障碍，但越来越多的临床随访研究显示，其与帕金森病、多系统萎缩、路易体痴呆等多种神经系统变性疾病有着密切关联。目前认为，RBD对于神经系统变性疾病的早期预警有重要意义。 本篇中对治疗方案的推荐，主要参考已有的循证医学证据，经专家讨论达成共识。推荐等级分为A、B、C、D4级（A级最强，D级最弱）：A级推荐：基于循证医学I级证据或获得大多数认可的II级证据，若无禁忌则可直接用于临床实践；B级推荐：基于II级循证医学证据或高度一致的专家共识，适应证充分时可应用；C级推荐：基于循证医学III级证据或专家共识，可在与患者讨论后应用；D级推荐：可选择性方案，需告知患者可能潜在的危险，不用于无适应症的患者。 RBD定义 RBD是以REM睡眠期肌肉失弛缓并出现与梦镜相关的复杂运动为特征的发作性疾病。其特征为：在REM睡眠期出现持续或间歇性肌张力增高、多梦及梦境演绎行为，从肌肉抽动到各种复杂剧烈的行为动作均可出现，如讲话、唱歌、喊叫、挥拳、抓取、谢制、跳跃、坠床等。多数梦境都有暴力内容，常常伴随与梦境相关的暴力行为，可导致患者自伤或伤及他人。 RBD分类 RBD作为一种具有独特表现的睡眠期疾病，在临床上十分常见，既可以是原发性疾病，也可以继发于其他神经系统疾病，根据病因不同可分为特发性RBD（idiopathic RBD，iRBD）及继发性RBD（secondary RBD，sRBD）。据统计iRBD患者约占RBD总数60%，而sRBD患者约占40%。 一、特发性RBD RBD作为一种独立症状单独出现，无其他伴随症状，但iRBD可能是突触核蛋白病的一个危险因素，这类患者在数年或数十年后最终可能出现神经系统变性疾病。 二、继发性RBD 1. 药源性RBD：抗精神病药、三环类抗抑郁药及5-羟色胺再摄取抑制剂、苯二氮卓类镇静催眠药、单胺氧化酶抑制剂、苯乙肼、乙醇、咖啡等，均可引起RBD的发生。 2. 症状性RBD：为与正常REM睡眠期肌张力缺失相关的脑干相应部位损害（如血管性、炎症、肿瘤、变性等）导致的RBD表现，如某些可影响脑干功能的神经系统疾病，包括发作性睡病、Machado-Joseph病、肌萎缩侧索硬化、癫痫、多发性硬化、吉兰-巴雷综合征等。RBD仅为这些疾病的部分症状。 3. 与神经系统变性疾病相关的RBD：α-突触核蛋白（α-synuclein)异常沉积可导致多种神经系统变性疾病，如帕金森病、路易体痴呆（DLB）、多系统萎缩（MSA）等，RBD常为这类疾病的前驱/早期症状或伴随的临床表现。有33%-46%的帕金森病患者、75%的DLB患者、近100%的MSA患者可合并RBD。RBD也可见于tau蛋白相关的疾病，如阿尔茨海默病（AD)、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBD）和额颞叶痴呆（FTD）。有研究显示，RBD可以作为DLB的核心临床症状，有助于与AD鉴别。 RBD临床表现 在出现典型RBD症状之前数年或数十年，患者常表现有睡眠期间的不安定，如梦呓和肢体活动频繁等现象。RBD临床症状主要包括鲜活或暴力的梦境及其与梦境相关的行为或情感反应。典型临床表现是睡眠期间出现不同程度的行为动作甚至是暴力行为，如殴打同床者，甚至下床活动、伤人或毁物，患者在清醒后可清晰回忆梦境内容，但对睡眠中出现的异常行为活动无记忆。绝大多数患者仅主诉睡眠期间身体受伤，严重者可出现硬脑膜下血肿、腰椎骨折等。女性RBD患者相对来说有暴力内容的梦境少见，但在梦境中多为受害者角色。虽然REM睡眠表现个体差异明显，但仅少数患者主诉白天思睡。 辅助检查 一、神经电生理 多导睡眠图（polysomography，PSG）检测可发现RBD最显著的电生理特征表现为REM睡眠期存在持续甚至亢进的骨骼肌活动，检查时应同时监测上下肢的肌电图。通过PSG检查，对于帕金森病患者的RBD检出率可提高56% 美国睡眠医学学会（American Academy of Sleep Medicine，AASM）关于RBD中REM睡眠期骨骼肌失她缓现象（REM-sleep without atonia，RWA）的PSG监测特征规定包括： 1. 紧张性活动（持续性肌张力增高）：每帧（30s）＞50%的下颏肌电幅度增高，比NREM睡眠期的最小肌电图还高； 2. 时相性活动（爆发性肌电活动）：每帧（30s）＞50%的爆发性肌电活动，时间0.1-0.5s、幅度＞4倍背景肌电活动。 二、筛选量表 1. RBD筛查问卷（RBD screening questionnaire）。 2. Mayo睡眠问卷（Mayo Sleep Questionnaire）。 3. RBD问卷-香港版（RBD questionnaire-Hong Kong)。 4. RBD单问卷筛查（RBD Single-Question Screen）。 其中RBD问卷-香港版在经过调整后，更适合亚洲人群的睡眠习惯特点，临床操作更简单易行。 RBD的诊断 根据AASM修正的睡眠障碍国际分类第三版（International Classification of Sleep Disorders-3rdedition，ICSD-3）的定义，RBD的诊断标准如下。 一、REM睡眠期出现RWA 二、有明确的梦境行为演泽（dream enactment behavior，DEB），有临床发作史或PSG监测记录到明确的发作 三、REM睡眠期脑电无痫样放电 四、症状不能被其他病因解释，包括其他类型睡眠行为异常、神经/精神疾病、药物、内科躯体疾病或者物质滥用等 RWA（PSG检测）+DEB（临床症状）是RBD最主要的诊断标准。 鉴别诊断 一、睡眠期癫痫 临床表现为癫痫发作，复杂部分性发作在夜间比较少见，一般不能够回忆生动梦境，其自动症比较简单，多为一些重复活动如脱衣、解纽扣等，少有攻击行为，常伴有强直或阵挛样活动。PSG监测或睡眠脑电图监测显示痫性放电，可发生于任何睡眠期。而RBD很少有局灶性运动，所表现的攻击行为比癫痫发作的随意动作更加复杂。 二、意识模糊性觉醒 意识模糊性觉醒是指不能从睡眠中很快觉醒，从睡眠到觉醒的过程中有一段较长的意识模糊期，但没有暴力行为，PSG监测显示从NREM睡眠中觉醒，脑电图有特征性改变。 三、睡惊症 在睡眠中突然发生，发作时有极度恐惧表现，常伴有令人毛骨悚然的尖叫，存在明显自主神经功能紊乱。PSG监测显示多发生于刚入睡时或NREM睡眠1期。 四、睡行症 大多发作于儿童期，临床主要表现为睡眠中起床行走，PSG监测显示发生于睡眠期。 五、梦魇 梦魇多发生于儿童期，常常发生在一个内容恐怖且长而复杂的梦境之后，表现为患者从睡眠中突然惊醒，伴有强烈的恐怖焦虑等情感体验，但不伴有暴力性运动。惊醒后患者的意识清楚，且很难再次入睡。无REM睡眠期行为障碍的特征性PSG表现。 六、创伤后应激障碍 患者有强烈的创伤经历，症状表现与创伤经历密切相关。清醒时有创伤性应激障碍的其他表现，如持续警觉性增高、持续回避，并伴有社会功能损害。 RBD治疗 一、防护措施 安全的睡眠环境（A级推荐）：RBD临床症状中的伤害性行为可高达30%-81%，严重威胁患者健康及生存质量，其中以体表淤斑、撕裂伤、骨折的发生频率最高。为伴有伤害性行为的RBD患者提供相对安全的睡眠环境，应作为非药物治疗的标准化治疗手段。推荐的方法包括在地板上放置床垫、将家具的边角用软物包裹、对玻璃窗进行安全性保护、睡前移去潜在的危险物品，如利器、玻璃、水杯水壶等。此外，建议患者的同床者与患者分室居住，直到患者RBD症状得到有效的控制。同时RBD患者需规律作息时间，避免有精神兴奋作用药物的使用和酒精的刺激。如果同时伴有其他睡眠问题需及时处理，如阻塞性呼吸睡眠暂停综合征（OSAS）、不宁腿综合征等。 二、药物治疗 1. 氯硝西泮（B级推荐）：氯硝西泮是治疗RBD的有效药物。氯硝西泮可显著减少RBD行为和外伤的发生，对于控制RBD症状的效果如下：剧烈活动及大叫＞复杂的非剧烈活动＞简单的肢体活动和躯干活动＞REM睡眠中的过度肌束颤动。但慎用于RBD伴有痴呆、步态异常以及OSAS患者。在用药过程中应严格监控，尤其是对于伴有神经退行性疾病、OSAS以及肝功能异常的患者。建议剂量为0.25-2mg，睡前15min服用，最高不超过4mg。氯硝西泮的不良反应主要包括日间过度镇静、阳痿、运动失调、意识模糊、记忆缺失等，尚缺乏此药成瘾性的客观证据。0.5-1.0mg的氯硝西泮有加重OSAS的风险，2.0mg剂量有可能增加意识模糊和摔倒的风险。 2. 褪黑素（B级推荐）：褪黑素治疗RBD优势明显且不良反应较少，该药对于治疗合并DLB、帕金森病、MSA的RBD患者有明确疗效。睡前服用3-12mg褪黑素对于控制RBD症状效果显著，不良反应少而轻；剂量相关的不良反应主要包括：晨间头痛、白日困倦、妄想和幻觉等。 3. 多巴及多巴受体激动剂（C级推荐）：目前认为，左旋多巴对RBD治疗效果尚不肯定；多巴受体激动剂普拉克索治疗RBD有一定疗效；PET研究证实一些原发性RBD患者存在多巴胺能的黑质纹状体通路障碍，轻度原发性RBD患者部分有效，但于治疗伴帕金森病的RBD可能无效，与氯硝西泮联合的效果优于左旋多巴或普拉克索单药的疗效。因此，此药可用于治疗未明确诊断为神经退行性疾病的RBD患者及用于氯硝西泮的替代治疗，每日最大剂量不超过0.7mg。多巴受体激动剂罗替高汀能提高帕金森病伴RBD患者睡眠质量并改善其RBD相关运动行为的频率和严重程度，仍需要积累更多的临床证据。 4. 帕罗西汀（C级推荐）：帕罗西汀治疗效果尚不肯定，甚至有诱发或加重RBD症状的可能。此药可通过抑制REM睡眠来达到缓解RBD的临床症状，一般用量为睡前服用10-40mg，不良反应主包括恶心、头晕、腹泻、口渴等，故在治疗RBD中使用相对较少。 5. 多奈哌齐（C级推荐）：有报道称乙酰胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐10-15mg晚上睡前服用，可能对RBD症状有缓解作用，但对于治疗RBD的疗效尚存在争议，不过对于一些伴有共核蛋白病的RBD患者有一定治疗效果，其拟胆碱作用可能引起惊厥，用药时应注意观察及鉴别。 6. 镇静催眠药物（C级推荐）：右佐匹克隆与佐匹克隆是一种可以兴奋GABA能神经元的镇静催眠药物。在治疗RBD时，小剂量睡前服用。不良反应主要包括皮疹、恶心等，但临床仍缺乏充足证据。除氯硝西泮外的苯二氮卓类药物也有治疗RBD的临床报道，但存在争议。三唑仑治疗RBD有效，但是目前没有标准化的治疗疗程，阿普唑仑的使用剂量为1-3mg/d。替马西泮的使用剂量为10mg/d，亦可与佐匹克隆联合使用。 7. 其他（证据较少的药物）：地昔帕明可以有效抑制周期性的REM睡眠，一般使用剂量为每晚50mg，共服用3周。有研究表明氯氮平可用于治疗伴有痴呆的RBD患者，但是目前尚未有标准化的治疗疗程。卡马西平用于缓解RBD症状效果肯定，可以单独使用，或与苯二氮卓类药物联用。卡马西平可以控制RBD中剧烈的伤害性行为，通常剂量为0.1g/次，3次/d。有研究报道某些中药“抑肝散”（茅苍术、茯苓、川芎、当归、柴胡、甘草、钩藤）可对RBD有缓解作用，机制可能与影响了GABA能和5-羟色胺能神经的活性有关，可与氯硝西泮联合应用缓解症状，但用法用量缺乏足量证据。 目前，治疗RBD的各种药物的剂量及标准化疗程尚有争议，但在临床工作中，多数专家认为治疗持续时间应根据RBD患者的具体发作情况进行调整。RBD本身就是一类复杂的睡眠疾病，又因其特殊的病理生理特点与神经系统变性疾病关系密切，使其治疗更加复杂。

帕金森病患者应该怎么吃？ 4月11日 World Parkinson's Disease Day 这一天是为了纪念帕金森病的发现者 英国内科医生詹姆斯·帕金森博士而确立 帕金森病（PD） 一种常见的神经功能障碍疾病 主要影响中老年人群 65岁以上老年人 帕金森氏病发病率1.7% 随着我国的快速老龄化 帕金森氏病已成为重要的公共卫生问题之一 为家庭和社会在经济上带来沉重的医疗负担 重要的是 严重影响老年人的生活质量 PD患者常常有 胃肠蠕动减弱 痉挛 、便秘 吞咽困难 饮水呛咳及流涎 ...... 以及在治疗中需要服用药物 这些都与营养饮食密切相关 PD患者应该如何吃？ 原则 饮食营养均衡，特别注意液体及纤维摄入，结合个体化原则，积极预防体重变化。 单纯 PD患者一般提倡高碳水化合物、高脂饮食，碳水化合物为能量主要来源，脂肪供能约占总能量的 30%， 碳水化合物约占 60% ，比例稍高于正常老年人。 低蛋白饮食，优化左旋多巴药效。 改善胃肠功能紊乱，如吞咽困难、胃食管反流等。 积极预防、监测及适量补充随时出现的营养不足，特别微量营养素和维生素。 不伴有其他明显慢性病的单纯 PD患者，早餐及午餐宜采用高碳水化合物 、高脂肪饮食 ，晚餐宜采用高蛋白质饮食。 同时患有糖尿病、高血压 、高脂血症的 PD患者，需针对性地选择低血糖负荷或限制脂肪的饮食。 膳食类型 PD患者在不同病程阶段所具体选择的膳食类型不相同 早期或轻度PD患者：普通饭或软饭 中期或中度PD患者：软饭或半流质 晚期或重度PD患者：管饲饮食 食物选择碳水化合物 多食用米、面等主食、粗粮、杂粮以及薯类食物如红薯 、白薯 、山药等 蛋白质 以优质蛋白为主，每日应控制在 0.8克/千克体重，可选择蛋、鱼、虾 、瘦 肉（如 猪 肉、 牛 肉 、禽肉）、牛奶等。（高蛋白质饮食不利于抗PD药物吸收 因此高蛋白质食物宜在晚餐供给。） 脂肪 以不饱和脂肪酸为主。植物油中含有丰富的不饱和脂肪酸, 可根据情况选择茶籽油、花生油、豆油、橄榄油、 葵花籽油等。 维生素、膳食纤维、微量元素等 果蔬中含有丰富的维生素和微量元素, 以及促进肠道蠕动的膳食纤维。 PD患者每日膳食纤维的推荐摄入量为 30 ~35克。荚果类植物中含有大量天然的左旋多巴 ，减轻异动症的症状,所以，增加蚕豆的食用。 便秘 1. 保证膳食纤维摄入 给予适量的新鲜蔬菜、水果，既能缓解便秘，又能补充维生素。注意多吃深色以及十字花科蔬菜（如白菜、甘蓝、芥菜等） 蔬菜300～400 克/日，其中深色蔬菜占一半 水果100 ～200 克/日 烹饪方法最好采用大火快炒，尽可能多的减少蔬菜的营养流失 水果要吃新鲜、应季的，少喝加工的果汁或腌渍的果脯等。 2. 多喝水 充足的水分有助于身体的新陈代谢，促使尿液排出，减少膀胱和尿道细菌感染的机会，也能使粪便软化，防止便秘。 主动、少量、多次 温热的白开水为主 每天2000 毫升左右 茶叶中含有多种对人体有益的化学成分，可以适量饮用。 3. 定期锻炼 4. 经常性的腹部运动 吞咽困难 1. 尽量采用半流质或全流质饮食 2. 细嚼慢咽 3. 进食时采取坐位为宜，避免呛咳。 4. 食物应温热，忌酸冷等刺激性食物 恶心、呕吐、厌食 通常药物产生的胃肠道副作用，所以调整药物服用时间，改为饭后或与食物同时服用 直立性低血压 可适当增加饮食中钠的含量,如高盐饮食或补钠的药物等;也可增加液体的摄入量,以提高血容量，减轻直立性低血压的症状。

癫痫 16 年，却未确诊，只因漏了这个细节 可能你听过这样一个故事：说伟大的爱因斯坦去世之后，主治医师托马斯未经同意，私自拿下了其大脑，后来的研究者曾将爱因斯坦的大脑和其他 85 个大脑进行了比较，发现虽然这位伟大科学家的大脑体积正常，但某些区域包含大量皱褶。这些皱褶和沟回大大增加了大脑皮层的表面积，为数十亿的神经元提供了空间，很多人认为这位天才超乎寻常的思维能力与此有关。 这使得我们常常有一种概念，似乎神经元数目越多，灰质面积越大，人的智商越高。 然而，对某些人来说，多余的灰质，却意味着灾难...... 被癫痫折磨了 16 年的患者 这是一位 25 岁女性患者，癫痫病史已有 16 年。 患者于 2001 年（9 岁）时开始无明显诱因反复出现突发右侧肢体麻木, 每次持续约 1～2 分钟缓解, 发作时患者意识清楚, 肢体活动自如, 无明显言语障碍。起病后于当地医院就诊, 先后给予丙戊酸钠、苯巴比妥钠、卡马西平等药物治疗, 但无法有效控制发作, 发作频率约 2～3 次/月。 2006 年左右发作形式有所改变, 表现为突发腹部不适, 继而右上肢麻木, 后出现意识丧失、头眼左偏、四肢强直表现, 发作持续约 2～3 分钟左右缓解, 意识状态于 1 分钟左右迅速恢复, 发作频率约 1～2 次/周；多次外院就诊, 给予调整药物, 但仍无法有效控制发作。 2014 年发作再次出现变化, 表现为意识丧失初期, 存在喉中短暂发声表现, 余发作表现及频率较前无明显变化。近期因发作增多而就诊。 目前服药方案: 左乙位西坦片 0.125 g 口服 1/日, 丙戊酸钠片 0.2 g 口服 1/日, 拉莫三嗪片 50 mg 3/日。 个人史: 因「胎膜早破」孕 28 周左右于当地卫生院顺产, 初生时击打足底后啼哭，幼时身体及智力发育基本同正常同龄儿童, 学习成绩一般, 日常测验约 60～70 分左右, 性格内向, 小学三年级因发作频繁缀学。婚育史: 适龄结婚, 育有一子, 独子体健。既往史、月经史及家族史无特殊。 神经专科查体未见明显异常。 入院诊断：癫痫（复杂部分性发作） 入院后完善相关化验, 血常规、肝肾功能、电解质、凝血指标未见明显。长程录像脑电图检查, 监测到 14 次部分性发作。完善头颅 MRI ，报告提示：1.左侧半卵圆区缺血灶，弥散张量成像未见异常；2.左侧枕部皮下表皮样囊肿（如图1）。 蛛丝马迹终现「真凶」 至此，考虑患者癫痫发作的病因是什么呢？ 脑电图存在局灶性放电，头颅磁共振提示「左侧半卵圆区缺血灶」，难道真的如大家所想是由于该缺血灶导致的继发性癫痫？还是与「早产、缺氧史」有关？ 但你若仔细查再次阅读 MRI 片子，就会发现细微处的异常（见图2）: 你有看出什么问题吗？ 没错，该患者患有带状灰质异位！ 值得一提的是，患者在外院也曾行头颅磁共振检查，无论是临床医师还是影像科医师均未识别出带状灰质异位，可见仍有相当部分神经科医生对该病的认知尚不足。 知识点：灰质异位症 概述及分类 灰质异位是指存在异常分布的灰质团块, 可呈结节状、带状、链条状、球形或者曲线形, 可分布于一侧半球, 也可双侧半球, 可附着于脑室壁, 或位于白质内, 或与皮质延续。灰质异位是神经元从侧脑室壁上的生发基质向皮质迁移过程发生障碍所致。 大脑灰质异位患者最常见的临床症状就是癫痫。癫痫发作的机制可能源于灰质结节的神经元, 也可能源于灰质结节表面的皮质, 这些皮质存在神经元缺失或包含异位的神经元。 按照影像学特征, 可分为三型： 室管膜下（脑室旁）型异位 皮质下型异位 带状灰质异位 带状灰质异位 其中带状灰质异位与遗传相关, 归属于无脑回畸形Ⅰ型，也被称为「双层脑」、「脑中脑」。男性的无脑回畸形是编码双皮质激素的 X-连锁基因 DCX 突变所致, 而在女性杂合子, 则表现为皮质下带状灰质异位, 即皮质基本正常, 皮质下出现灰质带。 虽然 DCX 突变的男性患者常常重度残障, 但伴有皮质下灰质异位的女性患者, 其智力障碍和癫痫发作的严重程度与异位的灰质带厚度相关。宽厚的带状异位灰质常伴明显的智力低下和药物难治性癫痢, 易于诊断。然而, 细条状的异位灰质, 往往只伴有轻度智力发育迟滞, 容易漏诊。本例中的女性患者灰质带较宽厚，智力受损严重。 影像学上灰质异位通常在所有 MRI 序列均与皮质信号一致。结节状灰质异位通常附着于侧脑室壁并凸入侧脑室。皮质下灰质异位可发生在任何位置, 且大小各异。带状灰质异位由皮质下异位的带状物构成, 如果带状物较薄, 则需高分辨率 MRI。 带状灰质异位的治疗目前主要以药物控制癫痫发作为主，由于异位灰质比较弥漫，手术治疗效果欠佳。 病例后记 明确诊断后，我们对患者进行了抗癫痫药物方案的调整: 左乙拉西坦片 0.375 g 口服 q12h, 拉莫三嗪片 100 mg 口服 q12h, 奥卡西平片 0.15 g 口服 q12h, 并间断给予苯巴比妥钠肌注，后患者发作逐渐减少，好转出院。 人脑之精密复杂，数十亿的神经元和数万亿的突触密切排列连接，有条不紊的运行，多一分、少一分，均不美。漫漫行医路上，不断地总结案例、积累经验，方能做到对神经科各种疾病、对脑解剖结构如数家珍。

儿童良性癫痫伴中央颞区棘波（benign childhood epilepsy with centro-temporal spikes，BECT），又称良性Rolandic癫痫，是儿童期最常见的癫痫综合征之一。本综合征属于良性儿童局灶性癫痫，预后相对良好，具有年龄依赖性的特点。国际抗癫痫联盟对本综合征的定义是：儿童良性癫痫伴中央颞区棘波是一种综合征，以短暂的局灶口面部运动性发作为特征，常常伴有躯体感觉症状，可以继发全面性强直-阵挛发作。 BECT这一综合征的提出和确认，是癫痫研究历史上的重大进步，在癫痫领域具有历史性的意义：①首次证明了局灶性发作并非必须有原发性皮质损害作为发病的原因；②是第一个具有明确的发作期及发作间期脑电图特征的癫痫；③无论是否治疗，几乎所有病例最后都可以自然缓解，且预后较好。 一、临床表现 此病男性多见，发病高峰为5-10岁，发作多在睡眠中发生（约70％），常见于入睡后不久或醒前；15％仅清醒时发作，15％睡眠和清醒时均有发作。 发作典型表现为睡眠中出现一侧口部感觉异常，继之同侧口咽部和面部阵挛性抽动，常伴有口角抽动、舌部僵硬感、语言不能、吞咽困难和流涎，口咽部异常感觉等，意识可保留，发作持续1-2分钟，有时可继发全身强直阵挛发作。部分患儿呈局灶性发作持续状态，白天发作常不泛化至全身，5岁以下儿童夜间发作常扩展到同侧肢体，有时扩展为全面强直-阵挛发作。通常发作次数不多，不需抗癫痫药物治疗，即使发作较多，也相对易于控制，预后良好。 二、脑电图特点 神经系统查体和神经影像学检查正常，发作间期脑电图检查显示在正常背景波的基础上出现特征性的中央颞区双相棘波，继之以慢活动，睡眠易于诱发此棘波发放或使该棘波增多。BECT患儿随临床发作的停止，脑电图也逐渐恢复正常，而且对精神、运动及认知功能均无太大的影响。但是，近年有人报道，个别不典型患儿发作较难以控制，甚至对认知功能产生一定的不良影响。 三、治疗 由于BECT预后良好，可自然缓解，发作不频繁的患者可以不治疗，但发作频繁者需要抗癫痫治疗，本病对药物反应良好，丙戊酸、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯等均能取得良好疗效。常用药物为卡马西平，但少数患儿服用该药后出现发作加重的情况，也可以使用丙戊酸钠和左乙拉西坦，不主张联合用药，即使在发病的某一段时间中发作变得频繁，但最终都会获得控制。治疗时间常为2-4年，50％的患儿在发作3年后停止，17岁时99％停止发作。脑电图恢复较晚，较临床发作控制时间晚1-2年，但最终都会恢复正常。 应该注意的是，对临床发作不频繁，但脑电图大量中央颞区痫性放电的患儿，需要高度考虑BECT。主要诊断要点为发病年龄2-13岁，发病前智力运动发育正常，神经系统检查和影像学未见异常，发作以口咽部局灶性发作为主，尤其是唾液增多。脑电图上痫性放电位于中央颞区，抗癫痫药物治疗效果佳，青春期自然缓解；但仍须与其他几种癫痫综合征鉴别，如颞叶癫痫、获得性癫痫失语、慢波睡眠中持续性棘慢波癫痫等。

传统认为糖尿病神经病变是糖尿病患者长期血糖控制欠佳所致的不可逆的慢性微血管并发症。但高血糖并不是导致糖尿病患者神经病变的唯一因素。研究显示，有些神经病变的发生、恶化与快速血糖控制、糖化血红蛋白（HbA1c）短期内显著下降相关。最早时称为“胰岛素神经炎”，1933年由Caravati首次报道，其用胰岛素对2型糖尿病患者进行治疗使血糖快速下降后第4周，该患者出现疼痛性神经病变，遂用“胰岛素神经炎”来描述该病；然而“神经炎”意味着有一个炎性反应过程，但是对此并没有任何证据，神经活检亦并未发现炎性细胞浸润，而且此后陆续报道该病，发现口服降糖药物甚至严格控制饮食引起血糖快速下降后亦可引起急性痛性糖尿病神经病变，遂学者认为应称其为“治疗所致糖尿病急性痛性神经病变”。因此，用“快速血糖控制所致急性痛性糖尿病神经病变（acute painful diabetic neuropathy of rapid glycaemic control，APDNRGC）”来命名能更准确的反映该病的特点且更适合，并且其作为一个新的疾病单元已被划归为糖尿病急性医源性并发症。APDNRGC的发病率很高，在痛性糖尿病神经病变中占有很大的比例，但容易被忽略甚至误诊。因此，为提高内分泌科医师及神经内科医师对该病的认识，减少及预防该病的发生，减轻患者的痛苦，现对其作一简要综述。 1APDNRGC概述 APDNRGC是一种急性起病的可逆的以严重远端肢体疼痛、周围神经纤维损害和自主神经功能紊乱、在此之前有血糖下降过快的病史为特征的综合征。其发生风险与HbA1c下降速度和程度相关；神经痛和自主神经功能紊乱的严重程度及疼痛分布部位与HbA1c变化的程度亦相关。当HbA1c在2个月内下降超过2％-3％时，超过20％的糖尿病患者发生APDNRGC，当HbA1c在3个月内下降超过4％时，超过80％的糖尿病患者发生APDNRGC，且HbA1c下降越多，疼痛的分布部位越广。该病可发生于1型和2型糖尿病患者，中青年男性多见，儿童患者的报道鲜见。既往有饮食问题如神经性厌食的1型糖尿病患者发生率更高。 2APDNRGC的症状 APDNRGC的症状主要包括手足烧灼样疼痛，感觉异常和触痛，足多于手，常伴随痛觉过敏、异常性疼痛；疼痛可限制正常功能，并且常常干扰行走和日常活动；疼痛亦可影响其他部位包括躯干、腹部、会阴和睾丸，或身体各个部位。自主神经功能紊乱症状常同时出现或神经痛后不久即发生。神经电生理学的测定与临床症状的严重程度无明显相关性。神经传导检查显示主要是细神经纤维发生病变，包括自主神经纤维和躯体感觉神经纤维，极少累及粗大的有髓鞘神经纤维。自主神经功能检测显示轻中度交感和副交感神经功能紊乱。一部分患者以体位性低血压和晕厥等自主神经功能紊乱症状为突出表现。患者的神经传导检查完全正常或只有轻微异常，损伤的运动神经传导速度增快。一部分患者无感觉缺失且神经电生理检查正常，故有学者认为该病可能不是外周神经起源，而是脊（髓）神经节或后根被异常增强的躯体感觉诱发电位影响引起的。 3APDNRGC的发病机制 3.1 血糖快速下降后所致代谢紊乱 APDNRGC患者既往血糖控制很差，长期处于高血糖状态，快速纠正高血糖后，血糖快速下降打破了原本的代谢平衡，从而引发一系列的代谢改变。周围神经组织的大部分能量利用主要由神经元的ATP酶（Na-K泵）调节。ATP酶复合物主要调节包括由葡萄糖转化成山梨醇和其他ATP酶调节剂如肌醇的累积等代谢活动。血糖快速下降可使ATP酶复合物失活，使轴突内钠离子浓度增加5倍，再加上细胞内葡萄糖转化成山梨醇减少，引起山梨醇的蓄积，均使血渗透压增高，从而引起急性神经损害和神经传导阻滞。APDNRGC患者的症状可在3个月内恢复正常，表明可能是代谢异常引起患者的急性痛性神经病变。 3.2 血糖快速下降后所致的相对低血糖在细胞及分子水平的神经毒性作用 众所周知，血糖是神经系统最主要的能量供应来源，因此神经系统对低血糖特别敏感。而APDNRGC患者既往长期处于高血糖状态，血糖快速下降后引起机体处于相对低血糖的状态，可通过多种机制引起急性痛性神经病变。首先，低血糖可直接引起周围神经主要的神经丛轴索变性，亦可间接地通过兴奋性氨基酸N-甲基-D-天冬氨酸受体的活化导致神经坏死，且首先损害大的运动神经纤维而不是小的感觉神经纤维。当低血糖程度严重且持续时间较长时，脊髓前角的神经元和神经节背根都会受累及。脊髓前角神经元因继发性变性而显著减少，大量有髓神经纤维丢失，这与长期高血糖所致的慢性糖尿病性神经病变相反，后者主要以感觉神经纤维的轴突萎缩为特征。其次，众多研究均显示神经元死亡是由于低血糖所致的坏死，而细胞凋亡也是其发生机制。低血糖通过低氧诱导因子-2a调节基因表达引起神经细胞凋亡和存活。第三，小鼠模型试验显示急性的低血糖可使神经灌注低至对照组的40％，导致神经内膜缺氧。因此，Dabby等认为HbA1c快速且大幅度下降引起的反复相对低血糖事件，造成需要中高度血糖浓度滋养的脊神经后根神经损害，从而引起急性痛性神经病变，而无明显低血糖症状。由此可见，血糖快速下降所致的相对低血糖，即使血糖水平在正常范围，均可能触发神经痛等症状。 3.3 快速降糖后导致神经组织周围神经内膜的血液动力学改变 有研究发现在APDNRGC患者中，神经外膜的营养血管解剖结构是异常的，这种情况先前曾被认为是纯粹的新陈代谢缘故。但Tesfaye等认为血液动力学改变是主要原因。Tesfaye曾报道5例应用胰岛素治疗出现胰岛素神经炎的病例，其中1例发展为严重的自主神经病变。腓肠神经摄影和荧光血管造影术可以看到丰富的神经外膜 营养血管，并表现为小动脉衰减、曲折性和动静脉分流。在3例患者中观察到了增殖的神经新血管，这些血管和视网膜血管非常相似，且比正常的血管更容易泄漏荧光素；同时也观察到静脉扩张或曲折，尤其在合并有严重自主神经病变的患者中更加显著。神经内膜动静脉分流的存在和类似视网膜新生血管的血管网络，可能导致了一个“窃取”效应，从而引起神经内膜的局部缺血。由此可见，APDNRGC患者经过快速降糖治疗后，机体的能量物质快速趋于正常化，引起神经营养血管减少，动静脉的流速增加、动静脉分流、神经营养物质流速减少，从而引起神经内膜缺血、缺氧。而神经内膜对缺氧的敏感性又可触发神经纤维变性，同时神经内膜缺氧亦可通过介导低氧诱导因子-1a的表达触发神经细胞凋亡。因此，急性神经血管功能不全和代谢功能紊乱在血糖快速下降所致神经病变的发生、发展中均起重要作用。 3.4 血糖快速下降致神经纤维再生超兴奋性 众所周知，神经纤维的自发性去极化可引起麻木、感觉异常和疼痛。在这种情况下，神经病变引起的疼痛的急性发作可反映已被损坏神经纤维的修复与再生，同时反映着病情的好转。早有研究显示，用各种措施使血糖控制良好后可促进神经轴索的再生，而再生轴索的芽突引发的异位神经冲动是引起疼痛的原因。这种疼痛被描述为“钝性触物痛”，是由细纤维神经元的无髓鞘轴索芽突（再生）的超兴奋性及快速再生能力引发的异位神经冲动引起的。APDNRGC患者的皮肤活检和表皮内的神经纤维密度分析证明，无髓鞘的或轻度有髓鞘的神经纤维损害与快速血糖控制有关。因此，学者认为急性痛性神经病变的发生与血糖的快速下降使损伤的神经纤维得到修复与再生有关。 4APDNRGC的预防及治疗 由于APDNRGC的病因及发病机制尚不明确，因此治疗比较困难，且疼痛的缓解仍然比较棘手。证据显示临床症状的恢复与糖尿病的持续治疗相关。此外，镇痛是该病的主要治疗，目前各种镇痛药仍是该病的一线治疗，但用于缓解临床疼痛症状的药物有时而不是总是有效，尽管使用多种镇痛药，疼痛仍存在治疗抵抗，且不良反应大。三环类抗抑郁药作为一线用药，但常有患者因不能耐受其不良反应而停用。 APDNRGC的发生风险与HbA1c的达标时间成U形曲线关系。其预防大于治疗，适当控制血糖或HbA1c的下降速度，是可以避免发生APDNRGC的。研究建议，HbA1c最适宜的下降速度是3个月内下降不超过2％。 综上所述，APDNRGC只是糖尿病患者外周神经功能紊乱的一个表现。目前，急性痛性神经病变的病理机制虽暂不明确，但与血糖短期内快速显著下降密切相关，遂该病应重在预防。在降血糖时，需根据病情，掌握适当的降血糖速度，避免快速血糖控制引发急性痛性神经病变。在今后的工作中，还需多总结类似的病例，研究其病理机制，寻求预防及治疗的有效方法。

恶性肿瘤患者常并发各种肌病，如类重症肌无力、多发性肌炎(polymyositis, PM)、皮肌炎(dermatomyositis)和免疫介导的坏死性肌病(immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM)等，特别是后几种的炎性肌病在临床上比较常见，患者年龄越大，发生的机会越多，且在病理形态学改变上具有一定的特殊性。2015年Yang等[1]的一项荟萃分析发现皮肌炎、PM和皮肌炎/PM合并肿瘤的相对危险度分别为5.5、1.62和4.07，且在肌炎诊断后第1年内为其高发期，1年内皮肌炎和PM伴发恶性肿瘤的相对危险度分别为19.41和5.02。但是，恶性肿瘤相关炎性肌病的具体发病机制目前仍不清楚，近年来的研究发现，恶性肿瘤相关的炎性肌病患者存在许多相关抗体，且有的抗体与其发病机制有密切关系。因此，我们就这些抗体做简要介绍。 一相关自身抗体 炎性肌病患者常有多克隆的高球蛋白血症，其外周血清中存在多种自身抗体，可分为肌炎特异性自身抗体(myositis-specific autoantibodies, MSAs)和肌炎相关性自身抗体(myositis-associated autoantibodies, MAAs)。传统的MSAs主要包括抗氨基酞tRNA合成酶(aminoacyl-tRNA synthetase, ARS)抗体、抗信号识别颗粒(signal recognition particle, SRP)抗体和抗Mi-2抗体。近年来又陆续发现炎性肌病患者体内存在许多新的MSAs，如抗核基质蛋白-2(nuclear matrix protein-2, NXP-2)抗体、抗转录中介因子-1(transcriptional intermediary factor-1，TIF-1)抗体、抗黑色素瘤分化相关基因(melanoma differentiation associated gene 5, MDA5)抗体、抗小泛素样修饰活化酶(small ubiquitin-like modifier activating enzyme, SAE)抗体和抗3-羟基-3-甲基-辅酶A还原酶蛋白(3-hydroxy 3-methylglutaryl coenzyme A reductase, HMGCR)抗体(表1)。抗NXP-2抗体在青少年皮肌炎中多与关节炎、皮下钙质沉着相关，病情严重且顽固，成人可能伴钙化；抗TIF-1γ抗体阳性成人皮肌炎多表现为典型皮肤黏膜损害，但青少年仅表现为皮肤溃疡和水肿；在东亚及欧洲国家，抗MDA5抗体多与临床无肌病性皮肌炎(clinical amyopathic dermatomyositis, CADM)相关，且易伴急进性间质性肺病(interstitial lung disease, ILD)，但在美国人群中，除了表现为明显的肌病症状外，还伴皮肤黏膜溃疡、手掌痛性丘疹和严重的关节炎，但无ILD；抗SAE抗体阳性患者首发症状多表现为CADM，后期进展为经典的皮肌炎，且多伴吞咽困难；抗HMGCR抗体阳性患者的肌肉病理多表现为坏死性肌病，且与肌无力严重程度及血清肌酸激酶水平呈正相关，多与他汀药物诱发的IMNM相关。这些自身抗体不仅有助于诊断肌炎的特殊类型和判断预后，而且对了解疾病的病因和研究疾病的发病机制有重大意义。 二自身抗体与恶性肿瘤相关炎性肌病的关系 1．抗NXP-2抗体： 儿童皮肌炎血清中存在一种能识别140 000蛋白质的自身抗体，故称为抗MJ/p140抗体，其靶抗原为NXP-2，但此抗体阳性的皮肌炎儿童无明显的恶性肿瘤。不过，近年来发现，抗NXP-2抗体也系成人MSAs之一，且29%的成人皮肌炎患者出现这种抗体。越来越多的研究证实抗NXP-2抗体阳性的成人皮肌炎患者易伴发恶性肿瘤。2012年Ichimura等[2]研究了507例成年皮肌炎/PM患者，其抗体阳性率均为1.58%，且肌无力明显并且肌酸激酶水平显著升高。此外，37.5%的抗NXP-2抗体阳性皮肌炎患者在诊断肌炎前后1年内伴发肿瘤，如胰腺癌、胆囊癌和肺癌，且均为54岁以上男性。随后Fiorentino等[3]研究了203例成年皮肌炎患者，其中17%的患者抗NXP-2抗体阳性，并且83%的抗体阳性患者伴发肿瘤。Bodoki等[4]研究了337例成年皮肌炎/PM患者，发现4例患者抗NXP-2抗体阳性(阳性率1.19%)，其中2例患者分别伴发了卵巢癌和慢性淋巴细胞性白血病，且均为50岁以上。 2．抗TIF-1抗体： 2006年，Targoff等[5]通过免疫沉淀法发现了另一种能识别155 000和140 000蛋白质的MSAs，将其命名为抗p155/140抗体，该抗体在皮肌炎患者中的阳性率为29.4%，其中75%的患者合并肿瘤。临床发现该抗体阳性患者可出现Ⅴ型皮疹和披肩现象，同时证实该抗体的靶抗原是TIF-1γ。Hoshino等[6]选取82例皮肌炎患者进行抗p155/140抗体检测，结果有12例呈阳性(13%)；而在这12例患者中，有7例伴发恶性肿瘤(58%)。Fiorentino等[3]的研究报道也有相似的结果，即38%的皮肌炎患者血清抗p155/140抗体呈阳性，并且与肿瘤高度相关。Trallero-Araguás等[7]最近进行了一项抗p155/140抗体和皮肌炎合并肿瘤相关性的荟萃分析，共纳入了6个研究，共有312例成年皮肌炎患者，研究者发现该抗体阳性的皮肌炎合并肿瘤的敏感度为78%，特异度为89%，阳性预测值为58%，阴性预测值为95%，提出了抗p155/140抗体阳性可作为皮肌炎合并肿瘤的早期预测指标。 3．抗MDA5抗体： 2005年Sato等[8]采用免疫沉淀方法对15例CADM患者的血清进行检测，发现其中8例存在一种可识别140 000多肽的自身抗体，命名为抗CADM-140抗体，同时发现约50%该抗体阳性的患者表现为急性进展性ILD，随后该学者确定其靶抗原为MDA5[9]。较多研究认为对于亚洲人群，抗MDA5抗体可作为CADM患者血清特异性抗体，且与急进性ILD发生相关。另外，抗体阳性患者更容易发生皮肤黏膜损害，如皮肤溃疡、斑丘疹、脂膜炎、脱发和口腔溃疡等。部分CADM患者临床表现并不典型，病情进展快，常与恶性肿瘤相关。研究认为成人发病的CADM伴发恶性肿瘤的发生率为8%～28%，但其与ILD及自身抗体之间的关系仍不清楚。2014年Labrador-Horrillo等[10]对地中海人群中117例皮肌炎患者进行分析，发现其中14例(包括8例CADM和6例皮肌炎)血清抗MDA5抗体阳性，其中1例CADM患者伴发肺癌，3例皮肌炎患者分别伴发卵巢癌、乳腺癌和肺癌。值得注意的是，伴发卵巢癌的皮肌炎患者血清中还检测到了抗TIF-1γ抗体阳性。Kang等[11]对17例皮肌炎患者进行血清学检测，1例患者同时出现抗MDA5抗体和抗TIF-1γ抗体阳性，且伴发非霍奇金淋巴瘤。Yamaoka等[12]报道皮肌炎伴发胃癌1例，患者为64岁女性，以四肢近端肌肉进行性无力、吞咽困难和眼睑部紫斑为主要临床表现，入院后并发ILD，胃镜及组织病理示胃癌低分化腺癌，血清检测抗MDA5抗体阳性，但抗TIF-1γ抗体阴性。2015年Cuesta-Mateos等[13]对11例西班牙CADM患者的分析中发现，抗TIF-1γ抗体阳性率为36.4%，而抗CADM-140抗体阳性率为27.3%，其中1例抗TIF-1γ抗体阳性的患者诊断CADM后3年内伴发了甲状腺乳头状癌。因此，联合检测抗CADM-140抗体和抗TIF-1γ抗体可能对皮肌炎或CADM患者更有意义。 4．抗SAE抗体： 2007年Betteridge等[14]在2例皮肌炎患者中通过免疫沉淀法发现了一种新的MSAs，该抗体靶抗原为SAE，命名为抗SAE抗体。SAE由SAE1和SAE2两个亚基组成，二者相对分子质量分别为40 000和90 000。这2例抗体阳性的皮肌炎患者均有典型的皮疹，包括Gottron征和向阳疹。随后Betteridge等[15]在对266例炎性肌病患者的研究中发现，该抗体的阳性率为4%，其中皮肌炎患者的阳性率为8%，该抗体阳性的皮肌炎患者皮肤黏膜损害较常见，82%的患者出现了向阳疹和Gottron征，并且常伴有吞咽困难和甲周改变，但与恶性肿瘤及ILD呈负相关。2012年Tarricone等[16]对意大利人群的研究得到了相似的结果。2013年Muro等[17]对110例日本皮肌炎患者进行了研究，发现其中仅有2例患者(1.8%)抗SAE抗体阳性，且分别伴发肺动脉高压和肿瘤，提示种族可能对该抗体阳性率、疾病并发症及预后有不同的影响。 5．抗HMGCR抗体： 2010年Christopher-Stine等[18]通过免疫沉淀法在16例坏死性肌病患者的血清中发现了能识别200 000和100 000蛋白质的自身抗体，命名为抗p200/100抗体。随后在2011年，Mammen等[19]确认了该抗体的靶抗原是相对分子质量100 000的HMGCR，而相对分子质量200 000的蛋白可能是HMGCR的二聚体。2014年澳大利亚学者Limaye等[20]的研究发现，抗HMGCR抗体阳性的患者更易伴发恶性肿瘤，但结果差异不具有统计学意义。同时，Basharat等[21]也得到了相似的结论。2015年法国学者Allenbach等[22]报道，在抗HMGCR抗体阳性与抗SRP抗体阳性的坏死性肌病患者中，前者伴发肿瘤的危险性更高。虽然这些结果都提示抗HMGCR抗体可能与恶性肿瘤存在潜在的联系，但目前仍存在较大争议，有待进一步研究确证。 三自身抗体在恶性肿瘤相关炎性肌病发病机制中的作用 近年来MSAs的研究取得了较大进展，对于深入全面了解炎性肌病的疾病谱及指导治疗具有重要意义，目前认为MSAs也参与了恶性肿瘤相关炎性肌病的发病过程。 由于新生的肿瘤细胞过度表达肌炎特异性抗原，刺激引起特异性T细胞和B细胞增殖以对抗这些抗原，从而形成抗肿瘤免疫。肌炎特异性抗原Jo-1与Mi-2在肿瘤细胞中高表达，且与成熟肌纤维相比，再生肌纤维中Jo-1和Mi-2的表达量尤其高。病毒性感染、外伤、毒素暴露等诱因可造成肌肉损伤及再生，在其再生过程中表达的肌炎特异性抗原超出一定水平，可重新激活免疫反应，再次形成抗肿瘤免疫。有研究者认为皮肌炎伴发结肠癌的分子机制可能与肿瘤细胞和再生纤维组织表达的抗原之间的交叉反应有关[23]。 另一种可能的学说是肿瘤细胞突变过程出现新的具有免疫原性的大分子物质，人体在识别异己的过程中，针对这些新的大分子物质产生相应抗体，与体内正常的肌纤维、腱鞘、血管和结缔组织等发生交叉性抗原抗体反应，从而引起组织损伤和病变。尽管该机制还并未在炎性肌病中被证实，但Joseph等[24]在伴发癌症的硬皮病中发现，抗RNA多聚酶Ⅲ抗体阳性的患者癌组织中POLR3A位点发生改变，这类患者T细胞免疫反应异常，能促进抗RNA多聚酶Ⅲ抗体产生，这种抗体对野生型和突变型POLR3A蛋白都有识别能力。所以兼具硬皮病的癌症患者POLR3A突变能启动自身免疫反应，这与肿瘤p53突变机制极为相似。 目前多项研究认为抗TIF-1γ抗体与癌症相关性皮肌炎密切相关，但其致病机制仍不明确。2013年日本学者Kasuya等[25]报道了1例伴子宫内膜癌的皮肌炎患者，其肿瘤细胞中过度表达的TIF-1γ可能参与了疾病的发病过程。同时，TIF-1γ是近年来新发现的一种新的肿瘤抑制因子，因TIF-1γ可作为转录辅助因子阻断肿瘤生长因子-β/Smad信号通路而受到广泛的关注[26,27]。基于以上，有学者提出癌症相关性皮肌炎患者体内抗TIF-1γ抗体的产生可能也与抑癌基因p53突变相似，病毒感染等因素致使TIF-1γ抗原隐蔽表位暴露，继而诱发自身免疫反应[28]。 综上所述，新发现的5种MSAs在恶性肿瘤相关炎性肌病中具有不同的价值。抗NXP-2抗体与抗TIF-1γ抗体在恶性肿瘤合并炎性肌病的患者中阳性率较高；联合检测抗MDA5抗体和抗TIF-1γ抗体对肿瘤相关皮肌炎尤其是CADM患者更有意义；抗SAE抗体阳性与恶性肿瘤呈负相关；抗HMGCR抗体可见于副肿瘤性坏死性肌病。其中抗TIF-1γ抗体不仅对恶性肿瘤相关炎性肌病有预测价值，在疾病的发病机制中也占有重要地位。

卒中是导致长期残疾的主要疾病之一，包括缺血性卒中及出血性卒中。卒中占癫痫病因的10%～15%，特别是老年性癫痫[1]。卒中后癫痫发作是指卒中前无癫痫病史但在卒中后发生的癫痫发作，排除脑部其他病变，且脑电图检查与病变部位具有一致性[2]。卒中后癫痫发作分为早发型和迟发型，前者通常是指在急性卒中发病后2周内首次出现的癫痫发作，其发作高峰为卒中后最初24 h；后者通常指在急性卒中发病2周后首次出现的癫痫发作，其发作高峰为卒中后6～12个月。卒中后癫痫则是指癫痫发作反复发生，研究表明，1/3的早发型和1/2的迟发型癫痫发作会进展为卒中后癫痫[3]。世界上1/6的人口在一生中将受到卒中的威胁，发展中国家的卒中年发生率为0.117%，其中6.93%的卒中患者会出现卒中后癫痫发作，尤其是脑出血和皮质受累的患者[4]。卒中后癫痫发作和卒中后癫痫会延长住院时间、耗费临床资源并且降低患者存活率[5]。大多数临床研究表明，反复癫痫发作需要使用抗癫痫药治疗，二代抗癫痫药如左乙拉西坦等在药物不良反应以及与卒中预防药物的相互作用方面较一代抗癫痫药可能更有优势，左乙拉西坦还具有神经保护作用[6,7,8,9,10]。因此，研究卒中后癫痫发作和卒中后癫痫的危险因素和防治措施对于提高卒中患者的生活质量具有重要意义 1　卒中后癫痫发作和卒中后癫痫的发病机制 癫痫是一种慢性、反复发作性、短暂性脑功能失调综合征，由脑神经元异常放电引起。而卒中则是突然起病的脑血液循环障碍性疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中。脑缺血会引起膜去极化和突触前兴奋性递质的大量释放，导致细胞内Ca2＋超载和大量自由基生成；脑出血会由于血肿占位效应和血肿周围脑组织水肿造成颅内压增高并使脑组织受压移位[11]，二者均可能引起神经元异常放电而导致癫痫发作。卒中后癫痫发作和卒中后癫痫的发病机制尚不明确。Gooshe等[12]的研究显示，缺血缺氧及γ-氨基丁酸拮抗剂戊四唑会导致癫痫发作阈值改变，提示缺血缺氧是卒中后早发型癫痫发作的病理机制，可能是通过阿片及一氧化氮(nitric oxide, NO)信号通路交互作用介导的。在缺血性脑血管病患者中，细胞内外离子浓度改变、谷氨酸兴奋性毒性作用、低氧、代谢紊乱、全脑低灌注及过度灌注损伤等可能是早发型癫痫发作的病因，而神经元兴奋性的持续改变和疤痕组织的形成可能是迟发型癫痫发作的病因[3]。相比之下，出血后继发相关区域缺血以及含铁血黄素沉积引起神经元高兴奋性可能构成了出血性脑血管病后癫痫发作的病因[3]。而且，CD40/CD40L系统也被认为参与了卒中后癫痫的发病过程[13]。另外，Yang等[14]的研究显示线粒体乙醛脱氢酶2(aldehyde dehydrogenase 2, ALDH2)基因rs671多态性与卒中后癫痫易感性有关，并影响4-羟基壬烯酸水平，因此研究出靶向作用于ALDH2的药物对于卒中后癫痫的治疗或预防都将是有效的。 2　卒中后癫痫发作首发时间的相关因素 卒中后癫痫发作分为早发型和迟发型，两者可能具有不同的危险因素和发作形式，前者以部分性发作为主，后者则以全面强直阵挛发作为主(包括部分继发全面性发作)[15]。Serafini等[16]认为，早发型癫痫发作是卒中急性期缺血缺氧等一系列病理生理学机制交互作用的结果，但并不意味着卒中后癫痫的发生。Procaccianti等[17]认为，早发型癫痫发作与卒中严重程度相关，皮质受累和梗死后出血性转化是早发型癫痫发作的重要预测因素。Roivainen等[18]的研究显示，缺血性卒中后早发型癫痫发作的发生与抗焦虑药的使用、中度神经功能缺损、皮质受累及低钠血症有关。Zhang等[19]认为，脑出血、梗死后出血性转化、酗酒史等与卒中后早发型癫痫发作有关。关于迟发型癫痫发作的影响因素，Siddiqi等[20]认为与既往卒中、缺血性心脏病、高血压、高脂血症等病史有关，Serafini等[16]认为与卒中发病年龄较小以及皮质受累有关，Roivainen等[18]则认为与完全前循环梗死、部分前循环梗死、早发型癫痫发作史、抗抑郁药的使用、出血性梗死、高血糖等有关。Zhang等[19]的研究显示，卒中后迟发型癫痫发作与皮质受累有关，但在美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分较高的卒中患者中，早发型和迟发型癫痫发作均可发生。 3　卒中后癫痫发作和卒中后癫痫的危险因素 大量研究表明，卒中程度重、有皮质症状及出血、完全前循环梗死、卒中发病时年龄较小、有早期癫痫发作等因素与卒中后癫痫密切相关。卒中发病时年龄较小的患者发生卒中后癫痫的概率约为7%，有脑梗死后遗症需要依赖康复设施的患者发生卒中后癫痫的概率约为15%，即使接受抗癫痫治疗，1年内也有90%的概率复发癫痫[21]。 3.1　卒中类型和严重程度 万继峰等[22]探讨了脑出血、脑梗死和蛛网膜下腔出血3种不同类型卒中患者的癫痫发作特点，结果显示，蛛网膜下腔出血患者发生癫痫发作的时间最早、发生率最高且病死率最高。Neshige等[23]发现，在脑出血患者中，皮质受累、非高血压性脑出血、发病年龄较小以及伴有严重神经功能缺损的患者更容易出现癫痫发作，早发型或迟发型癫痫发作与卒中后癫痫的发生并无相关性，只有大量脑出血才是发生卒中后癫痫的独立危险因素。Conrad等[24]的研究显示，颅内出血较其他致病因素更易引起卒中后癫痫，大动脉粥样硬化性卒中较心源性脑栓塞更易引起卒中后癫痫；对于缺血性卒中，只有大动脉粥样硬化性卒中具有预测卒中后癫痫发作和卒中后癫痫的价值；NIHSS评分较高预示着卒中后迟发型癫痫发作，卒中类型和严重程度是预测首次卒中后癫痫发作的独立危险因素。Bladin等[25]的研究显示，出血性卒中较缺血性卒中更常出现癫痫发作，但仅有少数后来成为卒中后癫痫；晚发型癫痫发作患者的癫痫风险高。 3.2　卒中病灶部位 Alberti等[26]的研究显示，无论是缺血性卒中或出血性卒中，皮质受累者均更易发生早发型癫痫发作，其中缺血性卒中患者皮质出血性转化是早发型癫痫发作的预测因素。Cheung等[27]的研究显示，累及皮质是癫痫发作的独立危险因素(校正后优势比3.83，95%可信区间1.05～14.01；P＝0.04)。Bladin等[25]的研究显示，致残性皮质梗死或皮质出血患者更有可能发生卒中后癫痫发作。Heuts-van Raak等[28]的研究显示，累及颞中回或中央后回年龄≥65岁的心源性脑栓塞患者更易发生早发型癫痫发作；而累及缘上回及颞上回的大面积脑梗死患者更易发生迟发型癫痫发作。 3.3　性别和年龄 卒中后癫痫发作在男性患者中更常见。Cheung等[27]的研究显示，男性是癫痫发作的独立危险因素(校正后优势比3.21，95%可信区间1.45～7.08；P

前庭神经炎（vestibular neuritis，VN）又称前庭神经元炎、病毒性迷路神经炎、急性单侧前庭功能减退、急性单侧周围前庭神经病等，是单侧前庭神经炎性病变而导致的疾病，典型表现是急性眩晕发作，其临床特征包括：眩晕、恶心、呕吐、振动幻视以及身体不稳感等；体征有朝向健侧的水平扭转性眼震；实验室检查显示头脉冲试验（head impulse test，HIT）异常、冷热试验异常、前庭肌源性诱发电位（vestibular-evoked myogenic potentials，VEMPs）消失或幅度降低等。本文就VN在流行病学、临床特征、病因学、相关检查、诊断、鉴别诊断、病程、治疗、医学鉴定等方面的研究进展进行综述。 1流行病学 VN在人群中的发病率国内还未见报道，来自日本和欧洲的数据显示VN的发病率为3.5-15.5/100000。眩晕或神经内科门诊中，VN患者占0.5%-9%。一般来说，前庭上神经炎（superior vestibular neuritis）最常见（55-100%），同时累及前庭上、下神经少见（15-30%），仅累及前庭下神经更少见（3.7-15%）。2-11%的VN患者复发，10-15%的VN患者继发良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。 2临床特征 VN患者大多表现为急性或亚急性的眩晕发作，伴恶心、呕吐及不稳感。这些不适症状可突然出现，也可在数小时内逐渐发展而来。前驱出现的头晕不适感可见于8.6-24%的患者。VN发病前期或发病期间可能会伴有病毒感染疾病，如病毒性感冒、腹泻等。其眩晕症状可在数小时内逐渐加重，并于发病24小时左右达最高峰。患者头部晃动可导致眩晕等不适感加重，发病后一般会选择健侧朝下闭眼侧躺于床上休息。 半规管壶腹嵴受刺激可引起半规管对应平面的眼震，所以可根据VN患者的自发眼震方向来判断受累的半规管。如果3个半规管都受累，眼震混合呈水平扭转性，其快相朝向健侧。值得注意的是，VN的混合眼震一般都会包含垂直向上的成分，因为前半规管较后半规管更易受累。凝视眼震方向（即凝视健侧），眼震幅度增大；而凝视患侧，眼震幅度减小，但眼震方向不会变。眼震也会因水平方向摇头、乳突或前额部的震动或过度通气而加重。眼震会引起周围事物晃动的幻觉（即振动幻视）。眼震的慢相会产生转动错觉，也就是说左侧VN患者的自发眼震方向为右向，会产生周围事物向左侧转动的错觉。患者双脚并拢站立或行走时会有向患侧倾倒的趋势，但大脑会通过视觉及本体觉系统来调节这种不平衡感。 3病因学 前期或同期出现的病毒感染作为VN的诱因被广大学者接受。然而患者血清病毒抗体检测结果、症状或体征局限，并不支持病毒系统感染这一假说。有研究指出潜伏于前庭神经节中1型疱疹病毒（HSV-1）的再激活，可能是VN的主要发病原因。VN患者尸检资料表明，2/3的患者前庭神经节细胞中可检测到HSV-1DNA的表达，伴随CD8+T淋巴细胞、细胞因子和炎症趋化因子的聚集,表明这些患者前庭神经节中存在HSV-1的潜伏感染。更有研究指出，小鼠前庭神经节细胞接种HSV-1后会引起前庭功能障碍。其他可能的发病机制包括自身免疫学说和前庭微循环障碍学说。 前庭上神经炎多发，即VN更易累及前半规管、水平半规管以及椭圆囊，这可能归因于前庭上神经和前庭下神经的解剖学差异。前庭上神经走行的骨性通道长度是前庭神经总干长度的7倍之多，且其伴行血管走行空间较干支和前庭下神经相对狭窄，所以前庭上神经更易出现受损水肿和伴行血管堵塞缺血。有研究发现，前庭上神经炎和前庭下神经炎发病率的差异并不因HSV-1感染部位的改变而有所变化，从而证实解剖学差异是两者发病率不同的根本原因。 4相关检查 肉眼可见的眼震见于VN急性期。眼震描记图可以记录并定量分析眼震强度。三维影像眼震描记已在临床应用，可记录眼震方向及速度。HIT可以显示各个不同半规管的功能状态，该试验简单易行，其诊断准确度也被临床广泛接受。但HIT也有假阴性，特别是当病变局限于神经侧支，或已被眼球补偿性扫视掩盖时。有研究指出，HIT结果可作为VN痊愈过程的预测指标，大约80%持续存在眩晕症状的患者，其HIT结果为阳性；而无眩晕症状的患者，其HIT结果为阳性者仅占10%。 冷热试验异常常作为VN的诊断依据，但是冷热试验仅能评价水平半规管的低频功能状态（约0.003Hz），在不累及水平半规管的前庭上神经元炎患者中，其冷热试验结果可无异常。Lee等分析了893名VN患者资料，排除14个单纯的前庭上神经元炎及14个缺乏后续检查资料的患者，发现4名VN患者发病初期（2天内）冷热试验是正常的，3-6天后复查冷热试验才表现出单侧前庭功能减弱。提示我们对于怀疑为VN的患者，其急性期正常的冷热试验结果也许并不可信，需要结合临床和其他前庭功能检查结果确定诊断。 虽然前庭颈部肌源性诱发电位（cVEMP）和眼部肌源性诱发电位（oVEMP）的参考常值仍存在争议，但VEMPs已成为评价前庭耳石器功能的重要指标，cVEMP和oVEMP可以分别评估球囊和椭圆囊的功能状态，从而对VN进行更加精确地分型诊断。cVEMP和oVEMP的异常分离值可以为确定患侧提供重要的参考依据，即前庭上神经元炎表现为oVEMP异常而cVEMP正常，可据此对VN做出分型诊断。VN患者的前庭眼反射（VOR）不对称，在转动过程中，患侧VOR增益降低，正常侧不变。 钆造影核磁显像直接观察前庭神经病变也是可以考虑选择的检查方法。 5诊断 VN患者临床表现不尽相同，但其标志性症状一般包括：突发性持续性眩晕，伴恶心、呕吐，站立时有倒向患侧的趋势、朝向健侧的水平扭转性眼震，检查显示冷热试验异常，主观垂直视觉异常，患侧VEMPs下降或缺失等。随着各种前庭功能检查技术的发展，现在已经能够准确地评估三个半规管、椭圆囊和球囊的功能，并对VN进行亚型划分。 前庭上神经炎是最常见的类型。其自发眼震一般为水平扭转性或上升性，眼震的轴线沿水平半规管方向或介于前半规管与水平半规管之间。前庭功能检查示：视觉扭转、主观垂直视觉异常；HIT异常；冷热试验异常；oVEMP异常，但cVEMP和听力正常。 前庭下神经炎很少见。特征表现不典型，诊断比较困难，往往易被误诊为中枢病变。其自发眼震是旋转性、下降性的，其眼震轴线与受累的后半规管方向平行。前庭功能检查表现为cVEMP异常，而前半规管和水平半规管方向上的HIT无异常，同时冷热试验、主观垂直视觉，及oVEMP大多在正常范围内。 6鉴别诊断 前庭神经的外周缺血病变可引起类似的急性期症状，但现今的影像诊断技术尚不能明确诊断单发的前庭神经供血血管的梗死。一般情况下，引起急性前庭紊乱症状的梗死灶位于小脑前下动脉。单纯的前庭神经供血血管梗死非常少见，通常伴随耳蜗血管支病变，导致听力变化。对于48小时内发生的脑干或小脑的微小梗死灶，即便是弥散加权MRI也存在12-20%的假阴性，因此一系列的鉴别检查显得尤为重要。对于中枢性血管梗塞产生的眼震和眩晕症状，仅依靠床旁检查不容易与VN进行鉴别。但是中枢性眩晕的眼震方向会发生变化，可作为简单的鉴别依据。多发性硬化或腔隙性脑梗死累及第八对脑神经，会引起类似于VN的症状。同时，还需要考虑到前庭膜迷路病变的可能，其临床表现和一些检查结果易与VN混淆，鼓室内注射激素治疗有效可作为鉴别依据。VN复发的情况很少见，对于多次出现的疑似VN症状，需要考虑其他疾病。 7病程 对于大多数VN患者，眩晕不适感和静态异常表现会在发病几天后显著改善，并在接下来的数周内逐渐恢复正常。起初，急性期表现消失可能是中枢代偿的结果，并不是患侧功能恢复。自发性眼震消失是中枢代偿的一个标志，该过程大约需要3周。动物实验研究发现，中枢代偿有赖于患侧前庭神经核发放神经冲动，使左右两侧前庭神经冲动传导达到再平衡。之后，损伤侧前庭功能得到一定储备，其眼震可能会改变方向（即朝向患侧）。尽管VN患者一些静态异常表现会很快代偿消失，其动态（运动状态或前庭刺激下）平衡障碍可能会持续很长一段时间或一直存在。有研究发现，静态前庭功能异常（自发眼震、垂直视觉异常或斜视）大都会在发病后3个月内消失，而一些动态前庭功能障碍（HIT异常、摇头眼震、振动眼震以及冷热试验代偿不良）在发病1年后仍可见于30%的VN患者。儿童，特别是青少年罹患VN，其后遗异常持续时间可能会更长。 VN复发可见于2-11%的患者，同时10-15%的VN患者可于病愈几周内继发BPPV，提示耳石可能因前庭迷路炎症而变松动。也有一些VN患者会持续存在头晕不适、不平衡感及要跌倒的错觉等后遗症状，但其前庭功能检查结果可能已恢复正常。 8治疗 VN的临床处理措施包括：眩晕和恶心、呕吐等对症治疗；病因学治疗；前庭康复治疗。 VN患者急性期恶心、呕吐和眩晕症状持续不缓解，可短暂应用前庭抑制剂，但不可长期使用，因该类药物延迟中枢代偿的建立。 根据VN病毒感染学说，临床上应用抗病毒和甾体类药物。但是，甾体类药物的疗效存在争论。一项循证医学综述认为：尚无充分的证据支持VN急性期应用激素。其中4项临床试验对比分析了口服激素与安慰剂的疗效，结果显示口服激素对VN患者发病1个月后的温度试验结果有影响，但对12个月后温度试验结果，24小时眩晕改善情况，以及1、3、6、12个月眩晕障碍量表评分无影响。最近一项随机对照研究发现，地塞米松静脉滴注可显著改善VN患者3度眼震及眩晕障碍量表评分结果。但同时也有研究指出，地塞米松静脉滴注并不能改善VN患者的恶心等不适症状。 具有针对性的前庭康复治疗可显著提高前庭中枢代偿能力。摇头固视、交替固视、分离固视和反向固视等外周康复治疗可改善受损的凝视功能。头动训练、平衡协调训练、靶向移动训练和行走训练可重新建立前庭反射，提高前庭位置觉和视觉反应能力。患者每天需要练习3次，每次训练至少持续30分钟。 9医学鉴定 前庭功能与航空航天飞行的关系极为密切，飞行人员患前庭神经炎并非少见，治疗结束后还应对其进行职业胜任能力的评价，即职业航空医学鉴定，简称医学鉴定。在周围性眩晕中，前庭神经炎复发的风险最小，患前庭神经炎的飞行员在治愈后恢复飞行的可能性也较大，在美国空军特许飞行标准中，对于FC1和FC2类（相当于飞行学员及现役飞行人员）申请特许者，可以飞行合格，前提条件是症状消失，前庭功能正常。我军对患前庭神经炎飞行人员的医学鉴定原则是：①单次发作型，经3-6个月地面观察，如前庭功能正常则飞行合格；单侧前庭功能减弱但代偿良好，双座机飞行人员个别评定。飞行学员从严掌握。②多次发作型，按发作性眩晕结论为飞行不合格。 需要指出的是，前庭神经炎医学鉴定的难点在于，单座歼（强）击机飞行员单侧前庭功能减弱未恢复正常而对其代偿状况的评价。来自以色列空军的资料显示，对18名前庭神经元炎的飞行员进行11-48个月的随访，没有一人有任何症状，但经过全面的床边检查和实验室检查发现，其中60%仍有前庭功能不全的表现。我军14例患前庭神经炎的飞行人员，均在1-3个月内症状消失或改善，但在患病1年后复查前庭功能，有4例仍存在前庭功能减弱。因此，对患前庭神经炎的飞行人员，恢复飞行之前必须进行全面的前庭功能评价，特别是代偿状况的准确评价。此外，由于少部分前庭神经炎继发BPPV，对于该类飞行人员的医学鉴定还应结合BPPV的鉴定原则综合评定。 10展望 尽管VN的研究取得了长足的进步，包括病因学的认识、HIT和VEMPs等检测技术的发展为诊断分型提供了可能、影像学检查在诊断和鉴别诊断中的价值、激素和镇静剂在治疗中的新认识等，但仍有许多内容，特别是前庭康复基线评估（眩晕问卷量表的合理设计，温度试验、HIT、前庭自旋转试验、VEMPs、主观视觉垂直线检查、动态平衡仪检测、影像学检查等的合理应用）、康复方案设计及选择策略、前庭代偿状况的精确评估等还需深入探讨，课题组正在开展此方面的研究，目的是使前庭神经炎患者达到前庭功能代偿的良好状态，使不同人群回归到正常生活和不同的社会岗位（老年人回归完全自理的生活状态、中青年回归到良好的工作和学习状态、飞行人员能够重返蓝天）。

发现颈动脉斑块怎么办？最新专家共识指出不能只用他汀 颈动脉长了斑块怎么办？需要吃药吗？ 你是否知道这类疾病的治疗原则，是否知道正确的处理流程呢？ 2017 年 9 月 25 日，中华医学会神经病学分会发布了《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》，这也是我国第一部有关头颈部粥样硬化的专科诊治原则。 而其中最重要，最需要医生牢记的有以下几点： 颈动脉斑块和狭窄非常常见，它是脑梗死的一个危险因素； 如果发现颈动脉斑块，做到控制血糖、控制血压、戒烟戒酒、合理运动、减肥等非常重要； 仅有部分患者需要服用抗血小板和他汀类药物； 严重颈动脉狭窄患者需要进行手术治疗（支架或内膜剥脱）。 绝大部分颈动脉斑块（狭窄）患者，都是在体检时发现自己或亲人存在这一异常的。 但严格意义来说，颈动脉斑块不是一种疾病。而是由于头颈部血管粥样硬化引起的一种病理改变。 用更通俗的讲法，颈动脉血管像「水管」，而颈动脉斑块就是里面的水锈和污垢沉积，由于生活水平的改善（高血压、高血脂），这种病理现象越来越高发。而不良生活习惯（抽烟、喝酒）更是起到了推波助澜的现象。 2017 年《中华医学杂志》调查研究了清华大学 832 例教职工的数据，结果表明 50.7% 的人有颈动脉斑块，而 60 岁以上的人群中，这个比例达到了 70% 以上。 还有一个更严重的问题是，这个数据是来自清华大学的高知分子的数据。一般人群的数据一定会高于这个数据，农村的数据也一定会高于城市的数据。（数据来源：《中国脑卒中防治报告 2016 》） 由此可见，颈动脉斑块是一种临床常见的异常现象，大部分的颈动脉斑块在发现时并没有明显症状。因此没必要对发现有动脉斑块太大心理压力。但同时应该对这一病理改变的发展有所了解。 虽然颈动脉斑块一般没有症状，但是如果任由其继续进展，而颈动脉斑块随着病情进展，最后有一部分（20-30%）进展为卒中。早期为短暂脑缺血发作（TIA）或腔隙性脑梗塞，最后可至严重的脑卒中。一旦发生就会酿成不可挽回的后果。 因此发现颈动脉斑块后，最聪明的做法确认其风险，对其进行生活干预，严重者需要规范性的治疗。 必须服用他汀类药物？ 根据其症状，可以将颈动脉斑块分为：症状性颈动脉狭窄斑块和无症状型的颈动脉斑块。而两者在治疗上有很大的差别。 无症状性颈动脉狭窄或斑块 无症状性颈动脉狭窄或斑块，既已经存在颈动脉病理性改变，但这些问题还没有引起脑梗死或其他缺血性症状（6 个月内）。 这时候的处理以生活方式改变基础治疗为主。包括：控制血糖、控制血压、戒烟戒酒、合理运动、减肥等。 无症状颈动脉斑块规范治疗 症状性颈动脉斑块 症状性颈动脉狭窄或斑块可以通俗的理解为这些的狭窄和斑块已经引起了脑梗死或其他缺血性症状（6 个月内）。 那么无论这个脑梗死的轻重，这个时候的处理包括：控制血糖、控制血压、戒烟戒酒、合理运动、减肥、口服抗血小板药物和他汀类药物等。 对于目前一般颈动脉斑块患者来讲，他汀类药物是最常用药物选择。 但从临床疗效来说控制血压、控制血糖等原发病，戒烟、戒酒、合理运动等健康生活方式对于预防脑卒中的重要性要远远大于单纯的药物控制。 因此，尽管其对于一部分患者是证明有效的，但不是所有动脉斑块人群都适合他汀治疗，而主要取决于患者动脉狭窄程度和是否存在高血脂情况。 他汀虽好，但如果只注意了药物而忽略其他的危险因素控制，那就是本末倒置了。 手术剥脱 or 支架治疗 哪些动脉斑块患者需要进行手术剥脱（支架治疗）？ 一般来说，当动脉斑块狭窄不能靠药物缓解的颈动脉重度狭窄时，同时伴有脑梗死、脑缺血症状时，就需要进行手术治疗了。 手术指证判断可参考下表： 表1 注 1：动脉支架和剥脱最好在梗死 2 周内进行 注 2：无症状动脉重度狭窄或闭塞患者的手术收益很低， 甚至不高于单纯药物治疗 目前最常用的两种手术方式为颈内动脉剥脱术（CEA）和颈动脉支架植入术（CAS）。 而争论了几十年的另一个话题就是，到底哪种方法更好？ 之前的研究多显示颈动脉支架植入术（CAS）和颈内动脉剥脱术（CEA）相比，支架组术后再狭窄率更高，并发症及患者预后更差。 但在 2015 年发布在 Lancet（柳叶刀）杂志的全球多中心随机对照试验以可靠的证据表明，颈动脉支架和内膜剥脱术疗效无差异。 这项研究汇集了全球 50 多个中心的 1,713 名研究者，对其随机分组进行手术剥脱和支架介入，并进行了长期预后随访观察。 结果证明两种方法的长期预后无明显差异，发生致命或致残性卒中事件也无统计学差异。这也是截止目前为止循证医学证据最高的证据。 图1 一锤定音的国际动脉斑块支架研究（ICSS） 对于 90% 以上的患者两种方法结果没有差异，但是剩下的少部分患者，其中一部分可能更适合支架，其中一部分可能更加适合剥脱，这就要主诊医师根据斑块的形态和位置具体问题具体分析了。 另外，在我国还有一个很现实的问题。 与国外不同，是颈动脉支架在我国普及很广，而颈动脉内膜剥脱很多医院尚未开展或者刚刚开展，因此可以说我国多数医院的医生颈动脉支架的熟练程度要远超颈动脉内膜剥脱术。 我们知道，外科手术本身就是一个熟能生巧的工作，因此对于这两项技术都很熟练的医院，两者效果相当不容质疑；但是对于多数并不是这样的医院，结果什么样子还真不好讲…… 因此在就诊选择方面，一定需要对就诊医院有所了解，有所选择。 临床总结 颈动脉斑块是一种临床常见的病理改变。它可能就发生在我们的父母、兄弟朋友甚至自己身上。 对其的治疗需要进行生活方式的干预，适当适度使用他汀类药物，严重狭窄时及时进行手术（介入）处理。 参考文献： 1. 王陇德, 王金环, 彭斌,等. 《中国脑卒中防治报告2016》概要[J]. 中国脑血管病杂志, 2017, 14(4). 2. 中华医学会神经病学分会. 中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识[J]. 中华神经科杂志, 2017, 50(8). 3. 孟秀峰, 刘桂梅, 王秀兰, 等. 北京高校体检人群颈动脉硬化与相关危险因素分析 [J]. 中华医学杂志,2017,97( 33 ): 2620-262 4. Bonati, Leo H., et al. "Long-termoutcomes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial." The Lancet 385.9967 (2015): 529-538.