三峡大学医学院葛洲坝中心医院 罗靖内容简介:一、乳腺癌的特点二、我国乳腺癌的发病情况三、现代乳腺癌治疗观念四、乳腺癌的手术治疗五、乳腺癌的综合治疗六、乳腺癌的预防七、乳房自检的方法一、乳腺癌的特点:1、 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,是城市女性的第一杀手;2、 发病有地域特点,北美、北欧高发,4倍于亚、非、拉美;3、全世界每年有120万妇女发生乳腺癌,50万死于乳腺癌,2014年全美共有235030名女性被诊断为浸润性乳腺癌,40430名女性死于乳腺癌;4、乳腺癌多发女性,男性只占1%;5、20岁以前少见、35岁以后发病率迅速上升,多发45~50岁,尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。6、2015年3月12日,第20届美国国家综合癌症网络(NCCN)年会指出:过去十年,乳腺癌的发病率上升,但死亡率却在下降,得益于针对乳腺癌的早期诊断和更有效的治疗。二、我国乳腺癌的发病情况:1、发病率增长最快:每年以3%-4%的速度增长;2、死亡率增长速度最快:已占妇女癌症死亡第一位;3、治疗水平最低:早期乳腺癌在中国检出率不超过20%,在美国则可以达80%;4、对普查的认识最差:大部分患者在有明显症状后才去医院求治。三、现代乳腺癌治疗观念:1、乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病;2、其治疗应包括全身和局部两部分(化疗、放疗、内分泌治疗和手术治疗同样重要!);3、局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果。四、乳腺癌的手术治疗:1、乳腺癌根治术,1894年Halsted设计,曾是标准术式;2、乳腺癌改良根治术,保留胸肌,外观及上肢功能较好,目前临床应用较多;3、保留乳房的乳腺癌切除术(保乳手术),适用于早期乳腺癌,1990年国际癌症协会治疗讨论会总结指出“对大多数Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的治疗,保乳手术是一种适宜而可取的方法”, NSABP-B06试验(美国国家乳腺和肠道外科辅助治疗项目) 公布的保乳手术20 年随访资料,有力的证明保乳手术可以安全的替代根治术。五、乳腺癌的综合治疗:1、化疗:适用于浸润性乳腺癌;2、放疗:适用于腋窝组淋巴结有转移者,以及保乳手术后者;3、内分泌治疗:适用于ER受体阳性者;4、靶向治疗:适用于C-erbB-2过度表达的乳癌病人。六、乳腺癌的预防:人类发现了乳腺癌的易发人群,但目前尚不能明确发病原因,所以进行一级预防(如注射疫苗来预防乙肝就是一级预防)。但我们可以做到二级预防:普查,重视乳腺癌的早发现,早诊断,早治疗。唯有这样,才能提高治愈率。乳腺癌早诊指南要求没有症状的妇女,在20-39岁,应该进行每月乳房自检,每三年进行临床检查;在超过40岁之后,应每月乳房自检,每年临床体检,每年做钼靶摄片及彩超检查,若有高危因素(即乳腺癌的易发人群),临床检查应提前到35岁。七、乳房自检的方法:1、检查手法用手指掌面扪诊,切忌用“抓”的手法: 2、检查步骤:
2015 年 3 月 12 日,随着第 20 届美国国家综合癌症网络(NCCN)年会的召开,NCCN 指南进行了最新一次的更新,其中包括乳腺诊治的一系列方案,本文整理了指南中晚期乳腺癌的全身治疗方案,包括内分泌及靶向治疗,供读者参考。一、概述乳腺癌目前仍是美国女性最常见的恶性肿瘤。2014 年全美共有 235030 名女性被诊断为浸润性乳腺癌,40430 名患者死于乳腺癌。另外 2013 年有 64640 名女性被诊断为原位癌(导管原位癌和小叶原位癌)。过去十年乳腺癌的发病率稳步上升,死亡率却在下降,这得益于早期诊断及更有效的治疗。二、更新要点本次指南在晚期乳腺癌诊疗上的更新不多,主要包括:1.乳腺癌转移患者,应对转移灶再次活检以确定 ER/PR 及 HER-2 状态。如果无法安全取得活检样本,则按照原发肿瘤的 ER/PR 及 HER-2 检测结果治疗。2.唑来膦酸的最佳使用方案是 1 月 1 次,持续 12 个月后减为 3 月 1 次。3.有限的研究显示,ER、HER-2 阳性并且应用芳香化酶抑制剂的绝经后病人中加用曲妥珠单抗或者拉帕替尼,在无进展生存期(PFS)方面有所获益,但无证据显示总生存期(OS)延长。4.已经接受化疗和曲妥珠单抗治疗的乳腺癌转移患者,可考虑采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗的方案,同时结合或者不结合细胞毒药物(如长春瑞滨、紫杉醇)。三、病情检查与评估1.怀疑乳腺癌复发或转移患者,建议行胸部 CT 和腹部±骨盆 CT 或 MRI 检查。2.患者有中枢神经系统症状时,建议行脑部 MRI 检查。3.当 PET/CT 在 PET 和 CT 两部分都清楚提示骨转移时,可不必行骨扫描或氟化钠 PET/CT 检查。4.专家组不推荐使用氟化钠 PET/CT 作为乳腺癌复发转移的检查手段,除非其他检查不能明确评估目前病情。5.初次复发与疑似转移的病灶需再行组织活检。6.对遗传性乳腺癌高风险患者应进行遗传咨询。7.由于原发肿瘤 ER/PR 及 HER2 检测可能存在假性结果,因此建议再次检测转移灶 ER/PR 及 HER2 状态,特别是在初始未知或初始阴性或未过表达的情况下。四、局部/区域复发治疗1.局部复发的乳腺癌患者如可能则行手术再切除。如最初未接受放射治疗,于术后行胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结照射。必要时先予全身治疗,达到最佳缓解率后再行手术切除。2.对于初治局部病灶切除术的局部复发患者,行全乳切除术 + 腋下淋巴结清扫。3.区域复发的患者均应对胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结及相应区域淋巴结进行放射治疗。4.局部治疗后应继续全身治疗五、骨转移的治疗骨转移是乳腺癌最常见的远处转移,其发生率为 49%-60%,骨转移本身一般不直接构成生命威胁,但造成的骨相关事件会导致患者极度痛苦,严重影响他们的生活质量。因此对骨转移的治疗具有重要意义。1.对于预期生存期≥3 个月、肌酐<3.0mg/dl 的乳腺癌骨转移病人,应在常规化疗、内分泌治疗的方案中加入狄诺塞麦、唑来膦酸或帕米膦酸二钠抗骨质破坏,特别是溶骨性骨转移和 / 或承重骨骨转移的患者(一类推荐)。2.对于溶骨性骨转移,唑来膦酸优于帕米磷酸。3.研究显示双磷酸盐药物和狄诺塞麦的使用有可能导致下颌骨坏死(发生率约 5.48%),较差的口腔基础健康状况或服药期间的牙科手术是已知的危险因素。因此建议患者在接受上述药物静脉给药前,进行牙科检查与预防性处理,并在治疗期间尽可能避免牙科操作。4.没有研究显示双磷酸盐或狄诺塞麦的使用对总生存期有影响。5.服用双磷酸盐类药物期间应同时补充钙和维生素 D,每日剂量为:钙 1200-1500mg,维生素 D3 400-800IU。6.目前的研究数据支持双磷酸盐的治疗时间为 2 年。六、内分泌治疗ER 和 / 或 PR 阳性的晚期乳腺癌患者适合内分泌治疗,主要包括非甾体类芳香化酶抑制剂(Non-steroidal Aromatase Inhibitors; 阿那曲唑和来曲唑)、甾体类芳香化酶抑制剂(Steroidal Aromatase Inhibitors; 依西美坦)、选择性雌激素受体调节剂(Selective Estrogen Receptor Modulators-SERMs; 他莫昔芬、托瑞米芬)、选择性雌激素受体下调剂(Selective Estrogen Receptor Down-odulators,SERDs; 氟维司群);对于大多数接受他莫昔芬治疗的绝经前晚期乳腺癌患者,卵巢去势或切除配合内分泌治疗方案也是合适的选择。1.近 1 年内接受过内分泌治疗的 ER 和 / 或 PR 阳性的绝经前患者,建议卵巢去势或切除,依照绝经后内分泌治疗方案进行治疗;1 年内未接受过内分泌治疗的绝经前患者也可给予 SERMs(他莫昔芬、托瑞米芬)治疗。2.近 1 年内接受过内分泌治疗的 ER 和 / 或 PR 阳性的绝经后患者可继续原方案治疗直至疾病进展;1 年内未接受内分泌治疗的绝经后患者,建议予芳香化酶抑制剂(Aromatase Inhibitors-AIs; 阿那曲唑、来曲唑或依西美坦)或 SERMs(他莫昔芬、托瑞米芬)或 SERDs(氟维司群)治疗。3.由于 ER/PR 检测存在假阴性可能,因此非内脏转移或无症状内脏转移瘤的乳腺癌转移患者即使激素受体阴性仍可考虑采用内分泌治疗,特别是临床特征提示激素受体阳性可能的患者(如长无病生存期、局限的复发灶、进展缓慢的病灶、高龄等)。4.一项三期临床试验表明 500mg 氟维司群对比 250mg 剂量在无进展生存期(PFS)上有获益(HR 0.8),最终分析结果显示中位总生存期(OS)延长 4.1 个月(26.4 :22.3),死亡风险降低 19%(HR 0.81)。5.对于曾接受抗雌激素药物治疗并且用药时间不超过 1 年的绝经后乳腺癌复发患者,有证据支持使用 AI 作为一线治疗方案。6.乳腺癌内分泌治疗耐药的机制之一为哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(Mammalian Target Of Rapamycin-mTOR)信号转导通路的激活。一项意向性分析显示他莫昔芬联合依维莫司对比他莫昔芬单药在治疗内分泌药物耐药的患者有较大优势(PFS 8.5m: 4.5m)。但在另一项 BOLERO-2 试验中,来曲唑联合依维莫司对比来曲唑单药的结果无差异。两项实验结果不一致的原因未知,可能与病人之前接受的内分泌治疗程度和药物种类有关。7.BOLERO-2 试验显示依西美坦联合依维莫司能够显著延长绝经后激素受体阳性、非甾体类芳香化酶抑制剂治疗后发生复发或进展的乳腺癌患者的 PFS。专家组强烈建议符合 BOLERO-2 入组标准的患者采用上述方案治疗。七、化疗及靶向治疗指南建议激素受体阴性、转移灶不局限于骨头或软组织并且有明显症状,或激素受体阳性但内分泌治疗无效的乳腺癌晚期患者可以接受化疗。1.单药方案中,艾日布林适用于曾接受过至少两种含有蒽环类和紫杉类化疗方案的乳腺癌转移病人。艾日布林在 OS、PFS 上相比其余单药方案均有较大优势。2.对 HER2 阳性的晚期乳腺癌患者的一线方案为帕妥珠单抗 + 曲妥珠单抗 + 多西他赛(一类推荐)或帕妥珠单抗 + 曲妥珠单抗 + 紫杉醇。3.对于曾接受过曲妥珠治疗的晚期患者,建议使用 T-DM1 治疗。八、总结晚期乳腺癌的治疗方案很多,尽管有大量的临床使用做依据,但目前仍没有一种方案能达到最大疗效最小毒性,因此病人不应该满足于仅仅接受目前水平的治疗方法。病人和临床医生都有责任来探索最合适的治疗方法。
ATA2014:甲状腺癌外科治疗进展第84届美国甲状腺学会(ATA)年会于2014年10月29日至11月2日在美国圣迭戈召开。对于外科医生,其最关心的当然是手术相关的治疗进展,此外关于甲状腺疾病尤其是甲状腺癌的诊断、预后、综合治疗等方面的问题也值得关注。在大会主题报告、论文口头报告及论文壁报展示中,直接与手术技术进展相关的内容并不多,重点内容是治疗思路和决策方面的研究。甲状腺微小癌手术方式传统开放式手术:71.1%微创开放手术:3.1%腔镜手术:5.2%机器人手术:20.7%手术风 险评估在无病生存(DFS)风险多因素分析中,与传统开放手术相比,微创开放手术的风险明显增加[风险比(HR)为2.75,P=0.0003],腔镜手术、机器人手术风险无差异。分化型甲状腺癌(DTC)复发讲者美国M.D.安德森癌症中心 克莱曼(Clayman)教授经验 分享中央区病变>8mm、侧方病变>15mm、病灶进行性增大时考虑再次手术。手术前进行充分的影像学评价,包括超声、CT或正电子发射体层摄影(PET)/CT。注意寻找复发部位,尤其是非常规清扫区域(在复发患者中约12%出现这些部位的复发)。从先前未手术的区域入手,可使再手术并发症发生率明显降低(喉返神经意外损伤发生率为0.2%,永久性甲状旁腺功能减退发生率为2%~5%)。甲状腺癌分子标志物价值在甲状腺结节诊断、甲状腺癌预后预测、治疗反应预测方面有重要价值。BRAF基因BRAF单基因突变对于诊断、预测预后等价值有限,其联合TERT基因突变检测对预测复发和死亡可能有重要意义。手术质量控制现状全球甲状腺癌患者数量明显增加,手术质量控制尤为重要。措施加强学会指导,增加培训,手术医生专科化,集中、区域化治疗。到高手术量的医院 和医生处治疗高手术量的外科医生(甲状腺手术量>100例/年)对比中等手术量(10~99例/年)和低手术量(<10例/年)者:①更愿意选择甲状腺全切术[比值比(OR)为1.4,P<0.001];< span="">②术后喉返神经损伤(OR=0.7,P=0.024)、低血钙(OR=0.7,P=0.002)的发生率明显较低;③住院死亡率更低(OR=0.3,P=0.004)。手术台上的并发症预防共识手术前后评估声带功能,尤其对于在术前有声音改变、有甲状腺区手术史、肿瘤位于腺体背侧并侵出被膜、中央区有广泛转移者。应在手术中找到神经,在直视下进行解剖。手术中可以使用喉返神经监测设备。超声声 带检查近年来新开展的评价声带功能的检查方法,简单易学,耐受性好。采用8~9MHz的超声频率进行检查。多中心研究显示,在70例超声可见声带的患者中,其诊断声带功能异常的敏感性为100%,特异性为98%,准确率为98.5%。受检查者经验影响。在老年、男性患者以及甲状软骨钙化、皮肤距声带较远的患者中声带显示困难。研究表明,超声可以显示80%患者的声带,在女性患者中这一比例超过90%。喉返神 经监测可明显降低暂时性声带麻痹的发生率(由5.0%降至2.7%),但并未明显减少永久性声带麻痹的发生率。在病变大、解剖困难(二次手术等)以及已经有一侧声带麻痹等患者中更有使用价值。ATA指南即将更新将推荐等级与证据等级分开标注8个新问题, 21个新推荐, 更改了21个推荐将放宽腺叶切除对肿瘤大小的要求。将新增治疗反应动态风险评估量表、对不符合甲状腺细针穿刺活检(FNA)标准结节的随访指南、对病理学报告的要求、放射性碘治疗难治性分化型甲状腺癌的定义、对治疗反应差的患者尤其是低危患者提出了一些建议。复发风险评估分层将发生重大变化。链接 现有指南(2009年)主建议80条,分建议103条,参考文献437条。除非存在手术禁忌证,肿瘤直径>1cm的甲状腺癌患者起始治疗均应接受甲状腺全部或近全切除术。对于直径<1cm、低风险、单个病灶、甲状腺内的乳头状癌且无头颈部放射线暴露史或无颈部淋巴结转移的患者可以只行甲状腺侧叶切除术。< span="">参考文献和图表增加明显ATA2014:甲状腺癌的放疗进展1 碘的摄取与代谢刚刚落幕的美国甲状腺学会(ATA)第84届年会涉及核医学的报告内容为甲状腺癌的核医学诊治带来了新的启示。本文将从碘的摄取和代谢、有关甲状腺癌新的显像研究、放射性131I治疗和治疗前风险评估、甲状腺癌的侵袭性与患者预后、碘难治性甲状腺癌以及ATA2014《甲状腺结节与甲状腺癌的诊治指南》初稿中涉及核医学部分的可能更新内容加以简要介绍。在甲状腺摄碘机制的研究中,特怀福埃尔斯(Twyffels)等发现了一个滤泡细胞顶端的碘转运体――anoctamin1/TMEM16A。与pendrin不同,anoctamin1介导碘摄入的过程是由钙离子载体(离子霉素/钙)激活。研究者已在细胞学水平证实,碘的摄入可由anoctamin特异性阻断剂T16Ainh-A01所抑制;anoctamin的表达主要受到促甲状腺激素(TSH)的调控。这一发现提示,碘的摄入可由钠碘转运体(NIS)以外的特异性靶点介导。目前尚不清楚是否anoctamin的分布与NIS一样具有组织学特异性,但这一研究使我们认识到,131I在体内的分布不仅代表了NIS的分布,在自然界或药物中存在的anoctamin抑制剂或阻断剂也会影响131I的疗效。健康成人注射碘造影剂后尿碘排泄与血清甲状腺功能指标变化的研究显示,在注射超过日碘推荐量数千倍以上的碘造影剂后,尿碘排泄的高峰出现在注射后1.1周,5.2周恢复正常。该研究解答了一个长期困扰核医学医师的难题,即在增强CT后多久可行131I等放射性核素的相关检查和治疗?虽然仍须在甲状腺功能亢进及甲状腺功能减退状态下深入了解造影剂对尿碘排泄的影响过程,但这一证据提示我们,现有的碘造影剂注射后患者推迟131I检查或治疗的时间有可能过长,更多的证据将有望将这类患者等待131I治疗的时间从以往的2~3个月提前至6周。2 有关甲状腺癌的显像新研究在此次ATA年会上,一名来自意大利的学者报告了一项有关99mTc标记的人重组TSH(rhTSH)类似物(TR1401)在分化较差的转移性分化型甲状腺癌(DTC)中的研究。研究结果显示,虽然去分化转移性DTC失去了摄碘能力,但往往会保留其TSH受体的表达能力。该研究中的体外及体内试验均显示了99mTc-TR1401对TSH受体的特异性高摄取,这使得应用99mTc-TR1401显像探查并定位失分化DTC成为正电子发射体层摄影(PET)探查不到病灶时的备选显像。3 131I治疗及治疗前风险评估131I作为DTC的标准治疗已有半个多世纪。一项纳入5000例患者的有关手术联合131I治疗与生存获益的相关性研究显示,高危DTC患者术后131I治疗与其生存获益相关;而低危患者术后131I治疗并未改善生存获益。这一结果提示,如何把握131I治疗的最佳指征仍是今后努力的方向。一项加拿大学者随访6年的研究显示,术后刺激性甲状腺球蛋白(sTg)水平及颈部超声结果将有助于判断是否进行131I治疗。比如,阴性颈部超声结果加上sTg以辅助判断85%的肿瘤直径>4cm者、89%的>45岁者及67%的中央区淋巴结转移者在其后6年间的无复发生存(RFS)时间,从而省去了这些患者不必要的后续131I治疗的开支以及接受辐射暴露的风险。这一开拓性研究更加注重动态评估的意义及其在后续治疗决策中的作用,并且更加重视手术等治疗干预在患者预后改善中的作用,为临床医生对患者进行131I的个体化治疗提供了新的数据。4甲状腺癌的侵袭性与预后目前,在有关甲状腺癌侵袭性与预后关系的研究中,美国约翰斯?霍普金斯医院的华人学者邢明照教授一直走在世界的前列。邢教授课题组在揭示了BRAFV600E基因与甲状腺癌复发和生存之间的关系后,近期又发现端粒逆转录酶(TERT)与BRAFV600E双异常将引发DTC患者更差的临床结局,引起了人们对TERT在甲状腺癌侵袭性中的意义和后续治疗靶点的思考。5 碘难治性甲状腺癌的处置碘难治性甲状腺癌一直是诊治难点和热点。罗斯(Rose)等在《柳叶刀》(Lancet)杂志上发表了有关索拉非尼治疗局部晚期及转移性DTC的Ⅲ期随机双盲临床试验结果。该研究证实,与安慰剂组相比,索拉非尼使患者的无进展生存(PFS)期延长了近1倍(10.8个月对5.8个月)。本次年会上,人们更加关注索拉非尼等酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的应用指征。鉴于TKI所引发的手足综合征等不良反应以及患者即使在碘难治性状态也可表现较长时间的病情稳定状态等问题,何时开始使用TKI、是否应该更早应用TKI以及如何处理无法使用TKI的老年体弱患者等困惑医生的问题仍悬而未决。针对经过索拉非尼一线靶向治疗失败患者的挽救治疗方案问题,达杜(Dadu)等的研究提示,舒尼替尼、乐伐替尼(lenvatinib)等其他TKI的挽救治疗将使上述患者的总生存时间从单独使用索拉非尼的28个月延长至58个月。另外,一项来自韩国的研究提示,131I联合应用锂剂治疗有望提高碘难治性甲状腺癌对131I治疗的反应性并延长患者的生存期(126.2个月对105.4个月)。6 新指南核医学可能更新内容简介ATA先后于2006年及2009年发布了有关《甲状腺结节与甲状腺癌诊治指南》及其修订版本。近5年来,随着甲状腺癌全球发病率升高和有关甲状腺癌的研究证据日益增加,2014年ATA将再次对该指南进行更新。本次会议中对该更新的指南初稿作了相关更新内容的说明和解读,并有望从以下几方面影响到131I治疗DTC的决策。1.术后评估如确定术后疾病持续或无病状态等,将更多地影响131I决策。在术后评估中,更多地重视术后Tg水平在评估疾病持续状态、残余甲状腺情况及预测复发中的意义;并提出术后诊断性131I全身显像(DxWBS)将有助于辅助判断手术及超声无法判断的残余甲状腺情况。2.在131I治疗前的复发危险分层中,BRAF等与侵袭性及患者预后密切相关的分子将有望作为重要的权重因素被纳入风险评估及分层,如将肿瘤大于1cm同时伴有BRAFV600E与TERT突变者纳入高危分层,而将局限于甲状腺内伴有BRAFV600E突变者纳入中危分层。3.在131I剂量推荐方面,综合近年来的高质量多中心临床试验及近期的荟萃分析结果,推荐中低危患者的131I治疗剂量为1110MBq(30mCi)。4.强调了经治疗(包括手术及131I)等因素干预后的动态评估概念及其对指导患者后续治疗的意义
乳腺癌的今天乳腺癌不像在20年前。因为健康意识不断提高、更多的早期发现和治疗技术的进步,乳腺癌患者的存活率大大提高。每年大概有200000美国人被诊断出患乳腺癌,他们有了新的希望。乳腺癌的症状乳腺癌通常没有什么症状,但女性有时会自己发现乳腺的问题,常见的症状和体征主要以下几点:无痛性的肿块大小或形状产生变化腋窝肿胀乳头改变或流出乳液乳腺疼痛也是乳腺癌的一种症状,但这并不常见。炎症性乳腺癌的症状炎症性乳腺癌是一种罕见的、快速增长的肿瘤,通常没有明显的肿块。然而乳腺皮肤变厚、红,像橘子皮。该区可通常会感到发热、起小疙瘩,像皮疹。乳腺癌和乳腺X光片乳腺癌发现的越早,治疗越容易。乳腺X射线可以在肿块未长大之前就发现。美国癌症研究所建议女性从40岁开始每年都应该做一次乳腺X射线。美国预防服务工作组建议50—74岁的女性每两年检查一次,考虑到定期检查的利益关系,每个女人在50岁前都应该与自己医生交谈,哪一种筛查更利于她自己。乳腺超声和核磁共振(MRI)除了X射线,医生还会建议我们做乳腺彩超,这可以帮助我们确定是囊肿、液体囊还是癌症,而MRI和X光一起常用于检查高风险妇女身上。乳腺的自我检查一月一次乳腺的自我的检查是曾经很多人建议的,但研究表明,乳腺的自我检查在发现早期的乳腺癌里是一个很小的部分,这样做更多是可以了解乳房和观察它的变化。如果真的要想检查,一定要借用先进仪器和医生的经验。如果你自己发现一个肿块怎么办?首先,别怕,乳腺肿块百分之八十不是癌症,往往是无害的囊肿或组织变化而成,这与月经周期有关。但是你应该立即让你的医生知道你发现的问题。如果是癌,发现的早就好,如果确诊后不是,就可以放弃顾虑了。乳腺活检确定肿块是不是癌症的金标准就是活检,通常是用粗针穿刺活检或切除整块标本。如果是癌症,那么是什么类型的也要分辨出来,因为不同类型的癌治疗方案不同。激素敏感型乳腺癌一些类型乳腺癌是受雌激素或孕激素刺激引起的。活检可以揭示肿瘤是否有雌激素受体(ER)和/或孕酮(PR阳性)。大约2/3的乳腺癌是激素敏感型的。目前也有一些药物是阻碍促使肿瘤生长的激素的。该图像显示的分子的雌激素受体模型。HER2阳性乳腺癌在20%的患者中,乳腺癌细胞中有很多的HER2蛋白受体。这种类型的肿瘤被称为HER2阳性,它往往比其他形式的乳腺癌扩散的更快。要确定是否是肿瘤的HER2阳性是很重要的,因为有特殊治疗这种癌症方法。乳腺癌的阶段一旦乳腺癌确诊,下一步是确定肿瘤有多大,癌症已经扩散到了多远。这个过程被称为分期。医生使用阶段0-4的描述是否肿瘤局限于乳腺,还是侵入邻近的淋巴结,还是已扩散到其他器官,如肺。认识阶段和乳腺癌的类型将帮助你的卫生保健小组制定治疗策略。乳腺癌患者的生存率乳腺癌生存率和发现早晚有很大的关系。据美国癌症学会研究Ⅰ型乳腺癌的患者五年生存率达到88%,级别越高,生存率越低,Ⅳ型乳腺癌的5年生存率只有15%。乳腺癌手术乳腺癌手术的类型有很多种,如:取出周围肿块(肿块切除术或乳房保留手术)、整个乳腺(乳房切除术。)。最好是讨论这些程序的优点和缺点,和你的医生才能决定什么对你来说是正确的。乳腺癌的放射治疗放射治疗用高能射线杀死癌细胞。它可用于乳腺癌术后清除残留的癌细胞在肿瘤部位。它也可以用在治疗癌症已经扩散到身体的其他部位,副作用是在治疗部位有疲劳、肿胀或晒伤样的感觉。乳腺癌化疗化疗用药物在身体的任何地方杀死癌细胞,这些药物通常是IV阶段采用。术后化疗可以降低癌症复发的可能性。晚期乳腺癌患者,化疗有助于控制肿瘤的生长。可能的副作用包括脱发,恶心,疲劳,和一个更高的感染风险。激素治疗乳腺癌激素疗法对患ER或PR阳性的乳腺癌的妇女来讲是一种有效的治疗方法。这些肿瘤生长很迅速,因为它们可以与雌激素或孕酮发生反应。激素治疗则能阻断这种效应。这是最常用的乳腺癌手术后阻止癌症复发的方法。它也可以用来减少高风险妇女患癌的概率。乳腺癌的靶向药物靶向治疗是针对性的杀死肿瘤细胞。例如,HER2阳性乳腺癌的妇女有太多的HER2蛋白。针对性的治疗,可以阻止这种蛋白质从促进癌细胞的生长。这些药物常用于联合化疗。治疗后的生活毫无疑问,癌症会改变一个人的生活。治疗时穿的少了,在日常工作中、社交活动也会遇到较多的麻烦,这可能会导致孤立的感觉。朋友和家人会很好的支持你,他们帮你去帮忙做家务,和你聊天,你并不孤单。许多人也选择加入一个支持小组——无论是本地的还是网络的。乳房重建许多有转移乳腺癌患者的选择接受整形手术。重置皮肤,乳头和乳腺组织。做一个乳腺植入或从身体其他地方组织,如肚子。重建可以选择与切除手术同步或术后几个月。乳腺癌:为什么是我?乳腺癌最明显的风险因素是性别。男人也会的,但概率约是女性的1/100。其他危险因素包括年龄在55岁以上、有家族史、晚婚。但请记住,多达80%的女性乳腺癌患者无家族史。乳腺癌基因一些妇女有很高的患乳腺癌的风险,因为有相关遗传基因。最常见的乳腺癌基因被称为BRCA1和BRCA2。在这些基因突变的女性里,再其人生的某个阶段患乳腺癌的几率约是80%。还有其他的一些基因也与乳腺癌有关联。最主要在于你自己对危险因素的控制超重、运动量太少、每天饮用一种以上的酒精饮料能增加患乳腺癌的风险。避孕药和绝经后激素治疗也可以增加你的风险。但这些药物停止后,风险也会消除。在幸存者中发现,健康的生活方式是很有益的。而最近的研究表明,体力活动可能有助于降低复发的风险,这个让我们更容易做到去预防乳腺癌。乳腺癌的研究医生们继续寻找更为有效和低伤害的乳腺癌治疗方法。这项研究的资金有许多来源,包括全国的各个团体。2500000名的乳腺癌幸存者其中的一大部分人和他们的家庭选择参与walk-a-thons和其他筹款活动。这是我们为乳腺癌预防、抗癌技术的进步作出共同的努力
腹腔镜手术是一种微创手术,但当这种技术用于腹股沟疝的治疗时,其“微创”的特性就受到了争议和挑战。在传统的观念中,腹腔镜腹股沟疝修补术(Laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)学习曲线较长,需要全麻和腹腔镜设备,费用较贵;而开放式手术操作简单,切口本身就很小,且可在局麻下进行,因此就很自然的提出这样的问题:“为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术”?本文将从以下几方面来回答这个问题。一、 LIHR是不是一种安全有效的手术?要开展LIHR,首先必须证明它是一种安全、有效的手术方式。复发率和并发症率的高低是评价LIHR疗效最重要的指标之一。近20年来,大量的文献都对LIHR与开放式疝修补术进行了对比研究,结果并不一致,但几乎所有的报道都有一个共同点:既无论是LIHR还是开放式手术,复发和并发症大多发生在早期病例中,可见手术疗效更多的取决于术者的经验而非术式本身。2000年和2003年,Cochrane医学数据库两次公布了LIHR的系统评价和Meta分析,其结果具有权威性:(1)LIHR的复发率与开放式无张力修补术相同、低于传统缝合修补术;(2)LIHR的腹腔内并发症高于开放式手术,切口、补片感染等并发症低于开放式手术,两者的总并发症率相同。这些证据证明了LIHR完全可以达到与开放式无张力修补术相同的疗效,为开展LIHR提供了临床依据。二、为什么要开展腹膜前修补手术?在回答“为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术?”之间,我们首先必须了解“为什么要开展腹膜前疝修补手术”,因为LIHR是一种“腹膜前修补”的手术方式。腹股沟疝的治疗有数十种术式,根据其对不同薄弱环节的修补可分为三种基本方式:(1)加强腹股沟管后壁的修补,如平片修补术(Lichtenstien等);(2)针对疝环的修补,如网栓充填术(Rutkow等);(3)重建腹股沟管后壁的修补,如腹膜前修补术(Stoppa等)。理论上讲,腹膜前修补术较前两种术式具有更好的合理性,原因是:(1)符合病因学说:腹横筋膜薄弱是疝形成最主要的原因,腹膜前修补是将补片植入在腹横筋膜和腹膜之间,相当于重建了一块腹横筋膜;(2)符合解剖结构:补片覆盖整个肌耻骨孔,完全修复了腹股沟部位的薄弱区域;(3)符合力学原理:补片被植入在疝缺损的后方,有效的缓冲了腹腔内压力的冲击;(4)腹膜前间隙有足够的空间,允许植入更大的补片,增加了预防复发的保险系数。由于腹膜前修补术是最合理的手术,近年来在临床上的应用越来越广泛,已成为众多无张力修补术中不可替代的一种术式,这也为开展LIHR提供了理论依据。三、为什么要用腹腔镜技术来进行腹膜前修补手术?LIHR有三种方法:经腹腹膜前补片植入术(TAPP)、全腹膜外补片植入术(TEP)和腹腔内补片植入术(IPOM),前两种方法都是腹膜前修补手术,也是LIHR中最常用的术式。当患者具有腹膜前修补的手术指证时,可以选择开放式手术,也可以选择腹腔镜手术,这两种方法的修补原理和修补层次相同,术式选择主要取决于外科医师的临床经验。与开放式腹膜前修补术相比,LIHR具有自身的一些特性,在选择时值得考虑:(1)LIHR是真正意义上的“后入路”手术,切口远离补片修复区域,没有切口或补片感染等并发症;(2)所有的操作都是在腹横筋膜的后方进行,不需要切开腹横筋膜;(3)LIHR是在腹腔镜直视并且图象放大的情况下操作,解剖标志清晰,减少了血管、神经损伤的几率;(4)利用腹腔镜器械进行腹膜前间隙的分离更为方便,补片更容易展平,不需要使用特殊的成型补片,降低了补片的费用;(5)LIHR的切口微小、美观、术后疼痛轻。一项研究显示:先后接受过开放式和LIHR手术的患者中,有84%的患者更愿意接受LIHR;(6)LIHR允许患者术后更早的恢复非限制性活动;(7)LIHR在治疗双侧疝与复发疝时具有一定的优势,治疗双侧疝无需增加切口,治疗复发疝可避开前径路,简化操作;(8)LIHR术中可探察对侧是否有“隐匿疝”,并得到及时的治疗;(9)LIHR可提供特殊的视觉角度,既从后方观察肌耻骨孔的解剖结构,帮助外科医生更好的了解腹膜前修补术的特性和操作要点。综上所述,LIHR既具有腹膜前修补的特点,又具有一些开放式腹膜前手术所没有的特性,这也是为什么要开展LIHR的重要原因。值得一提的是,LIHR的另外一种术式IPOM,由于补片被直接植入在腹腔内,需要选用价格昂贵的防粘连补片,因此不提倡应用于初发疝的治疗。但对于反复多次复发的患者来说,有时IPOM可能是唯一的选择,不管腹壁组织结构如何改变,只需在腹腔内将补片固定在疝缺损上即可。用最简单的方法治愈了最复杂的腹股沟疝,这也是选择LIHR时不可忽略的一个原因。四、LIHR的学习曲线很长吗?在LIHR开展初期,学习曲线长一度被认为是影响其开展的一个主要原因。LIHR的学习曲线真的很长吗?事实上,LIHR的学习曲线包括腹腔镜技术和疝修补技术的学习这两个阶段,随着腹腔镜手术的普及,大多数医生都已掌握了腹腔镜操作技术,早期报道的一些如气腹、穿刺等引起的并发症已十分少见。我们并不主张在没有足够腹腔镜资源的医院内推广LIHR,也不鼓励没有腹腔镜手术经验的医生直接开展LIHR。但是对于一个已充分掌握腹腔镜技术的外科医生来说,学习LIHR与学习开放式腹膜前修补术所需要的时间应该是一致的。文献报道:LIHR的学习曲线大约在50例左右,可能略高于平片修补或网栓修补术,但这是与腹膜前修补的特性有关的,因为普外科医生对腹膜前间隙的解剖通常不是很了解,进行开放式腹膜前修补术(如PHS、Kugel等)也至少需要50例的学习曲线。事实上,腹腔镜只是一种器械,我们做的仍然是疝修补手术。今后,腹腔镜操作与开放式手术中的缝合打结等技术一样,都是每个外科医生必须掌握的技术,当这种技术应用于腹股沟疝的治疗时,决定手术效果的已不再是腹腔镜经验,而是对腹膜前间隙解剖的熟悉和了解。五、LIHR的费用很高吗?费用高是影响LIHR开展的另一个重要因素。与开放式手术相比,LIHR增加的费用主要包括三部分:麻醉、腹腔镜设备器械、疝固定材料。LIHR通常需要全麻,国外有硬膜外麻醉的报道,国内也有术者开始应用这种麻醉方式。我们建议在LIHR开展的初期,尽可能选择全麻,以后可以逐渐探讨LIHR的麻醉方式以及降低麻醉费用的可行性。开放式手术可在局麻下进行,但局麻并不是疝手术的金标准麻醉方式,不同的术式可以选择不同的麻醉方式,与开放式手术相比,LIHR缺少了局麻这种选择,但因为这个原因而摈弃LIHR是很片面的观点。腹腔镜设备和器械是LIHR所必需的。LIHR中,除了补片以外没有其他耗材,应用可重复使用的腹腔镜器械代替一次性器械进行LIHR,既可降低手术成本,又不会影响手术效果。在有腹腔镜设备的医院内开展LIHR,可以充分利用现有资源,不增加额外费用。LIHR开展的初期,外科医生大多采用疝固定器或生物胶水来固定补片。近年来,大量的文献都证明:对于小于4cm的疝缺损,在进行LIHR时可以不固定补片。而对于大于4cm的疝缺损,目前都可以采用缝合的方法固定补片,随着技术的提高,在腹腔镜下缝合打结已经是非常方便的操作了。因此,绝大多数的LIHR已不再需要疝固定材料,这样就大大降低了LIHR的手术费用。从上述的分析来看,在有腹腔镜资源的医院内开展LIHR,增加的费用仅仅是麻醉的费用,片面的高估LIHR的费用而放弃这种手术是十分可惜的。如果我们再对LIHR进行卫生经济学评价,就更能理解开展LIHR的可行性。Kaid等在一项成本-效益分析中发现:尽管LIHR成本较高,但由于恢复正常活动及工作时间早,节省的间接费用超过了手术本身的额外高花费;McCormack K等在一项成本-效应分析中认为:LIHR由于恢复快、术后疼痛轻、可获得更好的生命质量调整年(QALYs),对于双侧疝和隐匿疝患者,这一优势更加明显。六、如何正确理解LIHR与开放式手术之间的关系既然LIHR是安全、有效、合理的手术,而学习曲线、费用等又在可接受的范围内,那么是否可以替代开放式手术呢?答案当然是否定的。把LIHR简单的归纳为“微创”手术而与“开放式”手术对立起来是错误的观点,认为LIHR的“微创”效果不明显而放弃这种手术也是错误的观点。LIHR应该是众多无张力修补术中的一种方式,开展LIHR最主要的目的并不是为了追求“微创”的效果,而是利用腹腔镜器械进行腹股沟疝的“腹膜前修补”手术,这种手术具有“后入路”、“可探察性”和“直视下操作”的特点,而这是开放式手术所不具备的。因此,LIHR与开放式手术应该是一种补充或互补关系。LIHR的适应人群有三大类:(1)具有腹膜前修补指证的患者,如腹横筋膜薄弱的老年患者、直疝或复合疝患者、存在腹内压增高因素的患者等;(2)需要尽快恢复体力活动、工作的患者;(3)复发疝和双侧疝患者。而对于自身组织较好的斜疝患者,在局麻或脊麻下行平片或网栓修补手术完全可以达到治愈的目的,盲目的选择LIHR可能会造成“过度”的手术。此外,医院的条件和术者自身的腹腔镜技术和经验也是必须考虑的因素,否则可能会产生不必要的复发和并发症。腹股沟疝修补术有很多种类型,不存在“金标准”术式,目前在临床上应用的都是合理的术式,正确的选择可以获得最佳的临床和卫生经济学效益。对于外科医生来讲,同时掌握开放式和LIHR两种术式,等于多了一门治病的武器,那么我们为什么不学习和开展腹腔镜腹股沟疝修补术呢?
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