历时两个多月的石景山区医学重点学科建设项目评选工作落下帷幕,9个医疗机构的11个重点学科和重点项目、特色专科经专家评审、现场考查、领导小组审定、网络公示等各个环节的严格遴选,从全区所有医疗机构申报的31个项目中脱颖而出,正式确定为北京市石景山区医学重点学科建设项目。 9月26日,石景山区卫生局组织召开了区医学重点学科建设项目启动大会及授牌仪式。区卫生局葛强局长与区医学重点学科建设项目负责人签定了协议书,颁发了区医学重点学科建设项目牌匾,区医学重点学科建设项目的代表就今后的建设工作进行了发言,杨东起副区长代表区委、区政府向区医学重点学科建设单位和学科带头人表示了祝贺并做了重要指示。区级医学重点学科建设是实现我区卫生事业发展战略目标的重要支撑,是提高区域医疗卫生服务质量的必然选择,是提升我区医疗卫生核心竞争力的重要途径。加强重点学科建设主要围绕三个方面推进:一是注重内涵、重在建设。要立足于内涵建设,着眼于夯实基础、加强积累,培育队伍,树立品牌。二是示范带动、重点突破。要实行差异化发展和错位竞争的发展战略,通过重点突破来带动全区医疗卫生服务的发展与提高。三是创新管理,提高效益。通过加强学科管理,构建布局合理、特色鲜明的区级医学重点学科体系,不断提高学科建设的综合效益,使医疗卫生机构和广大群众都能从这项工作中受益。同时,争取在医学重点学科建设工作中树立一批医德高尚、技术精湛、群众称赞的学科团队,培育一批技术领先、社会效益显著、特色鲜明的名科。通过建名科,打造优势学科,提升医疗服务,加快技术创新,创建优质品牌。区卫生局将对为期三年的第一批重点学科建设项目每年投入定额专项资金用于支持学科发展与技术创新,同时各获选医学重点学科项目所在医疗机构将匹配至少同等金额,应用于学科学术发展及内涵建设,以科研及学科进步促进临床的发展。按照全区统一部署,办实事、解难题、促发展、惠民生,为防治疾病、保障人民健康提供强有力的技术支撑,为进一步推动我区卫生事业的快速发展,为百姓的健康作出更大的贡献,为区域经济社会建设提供更有力的保障。
随着人们对射频消融治疗肝肿瘤的疗效、微创性和安全性的认识,射频消融这一肝肿瘤治疗的现代技术应用越来越普及。众所周知,实施射频消融治疗有以下三个路径: 一是经皮肤穿刺路径。是在CT或超声等影像设备的引导下,把射频针经过皮肤和肝脏穿刺入肝肿瘤。这一路径的优点是开展起来较为简单,开展的医师专业也不受限,可以是外科医师,也可以是介入科医师或影像学医师;缺点是对消融疗效缺乏直观上的判断,且容易产生肝周器官的副损伤。 二是腹腔镜路径。是借助腹腔镜技术,在直视下对肿瘤进行射频消融,适合位于肝周边的肝包膜下肿瘤,特别是与膈肌、胃肠、胆囊关系密切者。优点是能够避免对胃肠、膈肌、心脏、胆囊等重要器官的副损伤,对消融范围的判断更加精准,对疗效的判断更加直观,有更好的消融疗效;缺点是需要有外科医师在腹腔镜下开展,非外科医师开展受限。 三是开腹路径。是在开腹的状态下进行射频消融。优点是可以对肿瘤周围组织进行有效的分离,以最大程度地暴露肿瘤;缺点是手术创伤大,术后恢复慢。这一路径现已少用。 通过以上分析,我们不难看出,经皮肤穿刺路径,适合肝内的小肿瘤;对于位于肝周边的肝包膜下肿瘤,因为与膈肌、胃肠、胆囊的位置关系密切,选择经皮穿刺路径时,易引起膈肌热损伤或穿孔、胃肠穿孔、胆囊穿孔、心包填塞等并发症,宜首选腹腔镜路径。另外,从远期疗效的角度看,对于位于肝周边的肝包膜下肿瘤,也宜首选腹腔镜路径,因为大量的资料表明,与经皮穿刺路径相比,腹腔镜路径可获得更高的完全消融率和远期疗效。
结直肠癌肝转移(CRLM)是结直肠癌治疗的难点问题,也是其最主要的死亡原因。手术切除是根治CRLM的最有效手段,术后5年生存率为23%~58%。然而,令人遗憾的是,初次评估时,80%~90%的CRLM无法手术切除。近十年来,RFA等局部治疗手段尝试性应用于CRLM综合治疗中,取得可喜的临床疗效。 笔者总结近年来文献,RFA在CRLM综合治疗中的应用主要有以下三个方面。第一,治疗无法手术切除的CRLM。包括肿瘤紧邻肝内大血管、手术后残肝体积不足、全身合并症多、合并肝外转移癌或拒绝手术切除等情况。一项RCT研究显示,RFA辅助全身化疗治疗无法手术切除的CRLM,其疗效明显优于单纯姑息性化疗。第二,RFA辅助手术切除治疗CRLM。对于同时累及左右半肝的多发CRLM病灶,可以手术切除较大病灶,同时再应用RFA治疗小病灶。RFA辅助手术切除还可降低手术风险,避免过多切除正常肝脏,同时能保证手术疗效,因此临床应用日益广泛。第三,腹腔镜下结直肠癌根治术联合RFA治疗结直肠癌合并同时性CRLM。结直肠癌确诊同时发现的CRLM,因涉及结直肠和肝脏两个部位癌灶,治疗困难,缺乏较大宗病例的临床研究,故治疗策略尚存争议。传统方法是先切除结直肠原发癌,12~16周后,再分期切除CRLM。随着RFA治疗在CRLM综合治疗中的地位提升,RFA治疗可切除CRLM的疗效得到广泛的认可,腹腔镜下结直肠癌根治术联合RFA治疗结直肠癌合并同时性CRLM成为可能的治疗选择。
肝癌(主要指肝细胞癌)在我国发病率高,危害性大。我国现阶段,由于对肝癌高危人群、早期诊断等方面的意识尚有不足,筛查工作远未普及,肝癌早期发现率仍有待提高,大肝癌(最大径大于5厘米)仍然是最主要的肝癌类型。 大肝癌具有鲜明的临床特点:常伴有周围卫星灶、门静脉分支栓塞甚至肝内外转移,癌灶的范围较大,远大于CT或核磁共振显示的病灶范围;常伴有不同程度的病毒性肝炎和肝硬化背景,肝功能储备不好;由于多年的肝病治疗,患者的家庭经济状况常不厚实。 大肝癌的治疗决策不像早期肝癌那么简单和容易。具体地讲,大肝癌行肝切除时,常需要切除较大范围的正常肝组织,对肝功能影响较大,并发症发生率较高,而且,还常常不能够完全清除病灶,适合肝切除的大肝癌患者只有10%左右;大肝癌行肝移植治疗后容易复发,原则上不宜采用;经动脉介入化疗栓塞虽对肝癌体积有一定的控制作用,但可促进癌周边细胞的转移,单纯应用难以获得满意的疗效;单纯的药物(包括免疫治疗、靶向药物等)治疗难以取得明显的疗效。由于上述治疗手段上的不确定性,不同专业的医师由于专业视角不同,对同一大肝癌患者,会有不同的治疗决策,这常令患者纠结。 射频消融是近十多年来发展起来的一项治疗肝癌的新技术,其原理是通过射频电流使癌组织中的离子高速振荡,产生105℃左右的温度,毁损癌组织。该技术是肝癌局部治疗的代表作,对肝癌有确定的疗效,且有操作简单、创伤很小、对肝功能要求低、费用较低等优点,患者容易接受。射频消融现已成为早期肝癌的治愈性手段之一,可作为早期肝癌的首选治疗措施,在肝癌的综合治疗中起着越来越重要的作用。 在开展射频消融初期,由于设备、技术和经验等方面的原因,肝癌行射频消融治疗的病灶大小限定于直径小于5厘米。这在很大程度上规范了射频消融的临床应用,为肝癌射频消融的健康发展奠定了基础。近5年来,射频消融在肝癌综合治疗中的应用日益广泛,经验逐渐积累,射频消融设备明显改进,更重要的是,人们对肝癌的认识水平更加深入和系统,这些都为大肝癌采用射频消融治疗奠定了基础,使一些经过仔细选择的大肝癌,通过以射频消融为主的综合治疗,获得了满意的疗效。现将保证大肝癌射频消融疗效的重要措施分述如下:一、对肝癌的认识更加全面科学 从生物学特性看肝癌是近年来认识肝癌的飞跃。传统观点认为,在肝癌发生和发展的过程中,侵袭性强、转移潜能高的细胞由少变多,肿瘤越大,恶性程度越高,浸润转移的发生率就越高。由此认为,直径大于5厘米的肝癌常伴有癌周浸润和/或其它部位的转移,不适合射频消融这类局部治疗。现代研究显示,肝癌的生物学特征在原发瘤阶段即已定型,且不随其发展而发生改变。侵袭转移能力强者,早期易发生微静脉转移,虽然癌灶体积不大,也不一定适合射频消融治疗;反之,侵袭转移能力弱者,在生长过程中,不易发生微静脉浸润转移,即便是癌灶较大,病变也较为局限,适合局部治疗,且容易获得完全消融和满意疗效。 上述认识上的提高,在某种程度上质疑了应用瘤体大小规范射频消融治疗适应证的传统观点,奠定了孤立性大肝癌可应用射频消融获得满意疗效的理论基础。二、射频消融治疗大肝癌的经验更加丰富1. 联合应用经肝动脉介入化疗栓塞 肝癌最主要的病理生理特点是动脉血供丰富,这些丰富的动脉血管可将消融灶内的热量带走,影响射频消融效率和疗效。大肝癌尤其如此。针对这一问题,在射频消融前应用经动脉介入化疗栓塞,可有效地降低肝癌内动脉血供,提升射频消融的效率和疗效。另外,预先行介入栓塞治疗还可以使肝癌组织内填充碘剂,有利于CT引导下布针的准确性。2. 腹腔镜下射频消融 大肝癌常与膈肌、胆囊、结肠、胃和十二指肠等重要结构关系密切,采用经皮穿刺路径有难度,且易发生重要结构损伤等并发症。对于这种情况,腹腔镜下射频消融可以提供更加清晰、直观和全面的视野,穿刺角度更加自由和适用,安全性也能显著提高。3. 重复射频消融 对于大肝癌,一次射频消融难以获得完全消融,常需要行多次射频消融。现代研究显示,重复射频消融可以提升机体抗肿瘤免疫功能。第一次射频消融时,肿瘤细胞以及部分正常肝细胞变性、坏死,大量自身抗原成分入血,可激活肿瘤特异性T淋巴细胞反应。短期内重复射频消融,大量自身抗原成分再次入血,T淋巴细胞大量增殖,使机体抗肿瘤免疫功能明显增强。4. 无痛保证和呼吸支持 大肝癌的射频消融治疗时间可长达2小时以上。全身麻醉和呼吸支持可消除患者的紧张和疼痛,给患者一份轻松,给医师一份从容,给疗效一份保证。三、射频消融设备更加优良 传统射频消融系统的单点消融灶最大直径为5厘米,需要时间至少为15分钟。若要治疗直径为7厘米的癌灶,则至少需要6点叠加消融,花费近2小时的时间,才能达到完全消融。现在,单点消融范围为7.0 cm和单点消融时间仅为12分钟的射频消融系统已应用于临床,大大地提高了大肝癌的消融效率。四、射频消融治疗大肝癌更加规范 初步经验表明,具有以下特点的大肝癌,可考虑以射频消融为主的微创治疗:① 单发或孤立的结节状癌灶,包膜完整或具有假包膜;② 肿瘤无法切除或患者拒绝手术;③ 术前影像学检查显示无卫星灶或肝外转移;④ 没有明显的大血管或胆道侵犯征象;⑤ 肝功能储备较好;⑥ 无严重心、脑、肝、肾等器官功能障碍。 具有以下特点之一者,则不宜应用射频消融:① 不可纠正的凝血功能障碍;② 近期有食管(胃底)静脉曲张破裂出血;③ 肝功能储备不良;④ 主要脏器功能不全;⑤ 活动性感染尤其是胆系炎症等;⑥ 意识障碍或恶液质。五、初步结果令人欣喜 越来越多的研究资料表明,大肝癌通过联合应用射频消融和介入栓塞,获得满意疗效。Takaki等总结了20例大肝癌联合应用射频消融和介入栓塞的临床资料,结果表明, 1年、3年和5年生存率分别为100%、62%和28%。Seror等总结了26例大肝癌行射频消融治疗的疗效,随访3~36个月,平均14个月,结果显示,1年和2年生存率分别为68%和56%。提示,对于直径为5.0 cm~9.0 cm的大肝细胞癌,应用射频消融,可以安全地获得完全消融。近12年来,作者对射频消融在肝癌综合治疗中的价值进行的较系统的探索,提出了进一步提升大肝癌射频消融疗效的系列措施,取得了可喜的初步结果,部分成果已在国内外杂志发表。 总之,大肝癌的疗效有待于进一步提升,治疗有待于进一步规范。相当一部分大肝癌虽不能够通过手术切除治愈,但也不是晚到了没必要积极治疗的程度。对于仔细选择的大肝癌,通过以射频消融为主的微创治疗,可获得的满意疗效。
小肝癌的概念:小肝癌,顾名思义,是体积较小的肝癌,上世纪八十年代以前,人们把直径小于或等5公分的肝癌定义为小肝癌,而现在,小肝癌的概念通常是指直径小于或等于3公分的肝癌。小肝癌的特点除了体积小,还有生长较慢、恶性程度普遍较低、发生转移的可能性小、预后较好等特点。如果得到恰当的治疗,5年生存率当在80%以上,有相当一部分患者可以长期存活。相关治疗方式的比较:小肝癌可选择的治疗方式有多种,包括肝部分切除、介入栓塞、肝移植、无水酒精注射和射频消融等局部治疗方式,还有辅助性的免疫治疗等措施。1.肝部分切除:在某种程度上讲,肝部分切除是较为彻底的治疗方式,但它是创伤较大、费用较高的治疗方式,常受肝功能状况、肝癌部位、患者经济条件等因素的影响,对于肝硬化背景较重的患者来讲,并不是一个较理想的选择。2.介入栓塞:虽然对肝癌有很好的治疗作用,但其疗效受肿瘤动脉血供的制约,常难以完全杀死肝癌细胞,且对癌灶周围肝组织内的潜在的病灶无明显的治疗作用,不能作为肝癌治疗的唯一方式,而且,由于小肝癌的动脉血供常不丰富,它对小肝癌的应用价值不如治疗较大肝癌。3.肝移植:小肝癌的确是肝移植的适应证之一,肝移植治疗小肝癌也有满意的疗效,对那些肝功能差得近于功能不全的患者来讲,几乎是唯一的选择。但是,肝移植费用巨大,时常也有一些较严重的并发症,且多需要终生治疗,在我国现阶段,绝大多数患者尚难以承受肝移植的巨额费用。4.无水酒精注射:是肝癌局部治疗的最早应用手段,由于对肝癌的破坏程度受酒精浸润范围的影响,只适用于小肝癌,且其治疗效果并不确定,现已被疗效更为确定的局部治疗方式(如射频消融)所替代。5.免疫治疗或中医药治疗:常作为辅助治疗手术,单独应用的疗效受限。射频消融治疗小肝癌的特点:射频治疗是近年来肝癌治疗的重要进展之一,是肝癌微创治疗的代表性治疗方式,是肝癌治疗的未来发展趋势之一。射频消融治疗小肝癌具有以下特点和优势:最大特点是疗效确实。我们曾成功治疗过多例小肝癌患者,射频治疗后5年局部没有复发,对于直径在7厘米左右甚至是更大的肿瘤也有较好的治疗效果。国内外大量的临床研究表明,对于小肝癌患者,射频治疗的远期疗效与肝移植和肝切除相似,且明显优于单纯的介入栓塞治疗。在一些适应证掌握得比较好的病例组,5年生存率达到92%。第二大特点是可以避免开腹手术。如肝癌位于肝实质内,通常采用经皮肤肝脏穿刺即可,如肝癌靠近胃肠,则可选择腹腔镜下射频消融。由于射频消融有避免开腹创伤,对肝脏的损害轻微等优点,特别适用于肝功能不良、手术风险大或无法手术切除的小肝癌。而且,必要时还可以反复实施!第三个特点是花费相对较低,一般都在2万元人民币以内。第四个特点是住院时间短,经皮肤肝脏穿刺射频消融甚至可以在门诊进行。综上所述,我国肝癌患者的肝硬化背景和经济情况,射频治疗可以作为国人小肝癌的首选治疗方式。
随着超声检查的普及,肝血管瘤的诊断率越来越高。多数肝血管瘤生长缓慢,甚至数年内无明显生长;但有的血管瘤生长则相对较快,数年内体积可以成倍增长。肝血管瘤无恶变倾向,但随着瘤体增大可对周围组织产生压迫,或瘤体内发生梗塞,导致上腹部胀痛等症状,此外还有自发性破裂、出血的可能。 过去,手术切除几乎是巨大肝血管瘤的唯一治疗手段,但创伤大、并发症多。 肝大血管瘤,可首选射频消融。 近十年来,外科、介入科等专业的医师在尝试应用各种微创技术治疗肝血管瘤,取得了阶段性成果。放射治疗和肝动脉介入肝血管瘤栓塞术虽可使瘤体缩小,缓解症状,但这两种局部治疗方案可能产生较为严重的并发症,有悖于微创治疗理念,难以被广泛接受。射频消融是肝脏恶性肿瘤常用的微创治疗方式,主要原理是通过射频电流产生足够的热量,使肿瘤组织发生凝固性坏死。近年来,射频消融被尝试性地应用于肝血管瘤的治疗,初步显示了疗效确定、安全性高、创伤小、复发率低等优势。我们的临床经验表明,射频消融可作为大肝血管瘤(特别是直径在5~10厘米)患者的首选治疗方式。该研究结果刊登在美国《外科》杂志上。 治疗时机,以生长趋势为选择依据。 大多数肝血管瘤直径小于5厘米,且生长缓慢,无需特殊治疗,定期观察即可。当血管瘤生长趋势明显,或瘤体增大到了产生腹部胀痛、胃胀等临床症状时,则需要积极治疗。值得提及的是,对于肝血管瘤的治疗时机,在生长趋势和体积大两者之间,应强调前者,即生长趋势明显是肝血管瘤积极治疗的最重要的指征。比如,有一肝血管瘤,近3年内从3厘米长到了6厘米,体积增大了7倍。这样的肝血管瘤宜积极治疗,以免耽误最佳治疗时机。另一肝血管瘤虽然发现时已有6厘米,但近3年内观察无明显生长趋势,其病灶虽然大,但如无明显症状,不宜积极治疗,定期观察足矣。 大多数肝血管瘤通过经皮肤穿刺射频消融即可获得治愈性治疗;当血管瘤与胃肠、胆囊、心脏位置关系较为密切时,还可选用腹腔镜下射频消融,降低器官损伤等并发症发生率。由于该治疗方式的微创特性,治疗时机就不再像手术那样能推迟就推迟了,医患双方均乐于接受较为积极且带有预防性质的治疗时机。 绝大多数肝血管瘤只需要定期观察,不需要积极治疗;如果肝血管瘤生长趋势明显,且瘤体增大到一定程度时,宜积极治疗;肝血管瘤的治疗原则正在从传统的手术治疗向以射频消融为代表的微创治疗方式转变;射频消融可以作为肝血管瘤治疗的首选方式。
肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤,生长缓慢,无恶变倾向,自发破裂者少见。如果瘤体较小,无明显症状,可临床随访观察;当生长趋势明显,或瘤体大到了产生临床症状时,则需要积极治疗[1-3]。过去,手术切除几乎是肝血管瘤的唯一治疗手段,但创伤大、并发症多[3-8]。对于良性疾病而言,由于手术治疗承担着较大的心理压力,医生的心理通常是“小了不忍做,大了不愿做”,形成肿瘤越长越大,越大越不敢做的怪圈。这也是10cm以上巨大肝血管瘤并不少见的重要原因。多年来,临床医生努力尝试着使用微创手段治疗肝血管瘤。肝动脉介入栓塞术和放射治疗,曾被尝试性地应用于血管瘤治疗,但其疗效不确定,且可能导致严重并发症[9-14]。近年来,射频消融(radiofrequencyablation,RFA)治疗被尝试性地应用于肝血管瘤的临床治疗,显示了疗效确定、微创、安全等优点以及良好的应用前景[15-23]。越来越多的证据显示,RFA为代表的局部治疗有望成为肝血管瘤的首先治疗手段。肝血管瘤治疗模式趋向微创化的同时,肝血管的治疗时机也在随之发生明显的改变。1.传统治疗模式下,肝血管瘤治疗时机趋于保守肝血管瘤是常见的良性肿瘤,占肝良性肿瘤的73%,尸解发现率为.04-7.3%;是仅次于肝转移癌的肝脏第二常见肿瘤;中年女性患者多见,男女比例为1:5-6[5]。在组织学上,肝血管瘤可分为海绵状血管瘤\硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤,临床以海绵状血管瘤多见。依照瘤体直径大小,肝血管瘤可分为三级:小血管瘤(<5cm)、大血管瘤(5~10cm)和巨大血管瘤(≥10cm)。国外学者则将直径>4cm者归为大血管瘤[2-4]。大多数肝血管瘤确诊时体积小且无症状,不需要治疗[1-3]。然而,少数肝血管瘤有进行性增大趋势[2-3]。Yeh等在长期随访中,对130例患者的180个肝血管瘤监测,发现13例患者的14个(7.7%)病灶增大,血管瘤体积翻倍的时间为17.3~178.1个月[2]。Schnelldorfer等对91例>4cm的无症状肝血管瘤患者进行临床观察,发现14%患者瘤体增大超过1cm的平均时间为首次确诊后5.1±4.4年[3]。当血管瘤长大到一定程度时,通常会引起明显且持续的症状。目前,尚无规范化的肝血管瘤治疗指征。在手术治疗时代,手术切除几乎是肝血管瘤的唯一治疗手段,但该治疗方法创伤大、并发症多。文献报道,手术治疗肝血管瘤的并发症发生率为27%,病死率为3%[3-8]。通过有一定风险的手术切除治疗肝血管瘤这样一种良性肿瘤,会对医生和患者造成很大的心理压力。因此,临床上倾向于保守地推迟肝血管瘤的治疗,很少积极地开展预防性治疗。其结果通常是血管瘤越等越大,治疗难度越等越大,风险也越等越大。手术治疗的绝对适应症包括:瘤体破裂出血、瘤内出血迅速长大、并发Kasabach-Merritt综合征、压迫胆管或门静脉出现症状、诊断不明难以除外其他肿瘤者[1,5]。然而,临床工作中,肝血管瘤并发急重症并发症的病例十分罕见;随着影像学设备的升级和诊断水平的提高,肝血管瘤的鉴别诊断也不再是困扰临床医生的难题[5]。我们经常要面对的肝血管瘤患者是肿瘤突出肝包膜、肿瘤较大(5~10cm)、瘤体缓慢生长,或出现右上腹胀痛、不适等轻微症状。对于这部分患者是否应手术治疗意见不一。来自美国和德国的两个大样本回顾性研究,长期随访手术切除和临床观察治疗的两组肝血管瘤患者;两个研究的研究方法和纳入标准类似,但结论却相悖[3,4]。Schnelldorfer等[3]随访了该医院1985年至2005年间确诊的289例肝血管瘤(直径>4cm)患者,其中56例手术切除,233例接受观察;结果发现手术组术后并发症发生率14%,观察组并发症(持续或新发血管瘤相关症状)发生率为20%,两组间无统计学意义(P=0.45)。因此,他们认为肝血管瘤应以动态观察为主,手术治疗应仅限于肝血管瘤并发严重并发症的患者。Yedibela等[4]随访了该医院1988年至2009年间确诊的246例肝血管瘤患者,其中103例肝血管瘤(4-23cm)接受手术切除,143例肝血管瘤(1-21cm)接受观察;结果发现手术组术后并发症发生率35%,观察组并发症(持续或新发血管瘤相关症状、死亡)发生率高达57%;虽然两组间并发症发生率无明显统计学意义(P=0.08),但观察组中2例患者外伤后肝血管破裂出血,抢救无效死亡。因此,他们呼吁应该更加积极地治疗大肝血管瘤。2.RFA可作为肝血管瘤的首选治疗手段RFA是肝脏恶性肿瘤常用的微创治疗方式,是早期肝癌的治愈性手段之一,主要原理是通过射频电流产生足够的热量,使组织发生凝固性坏死。2003年,Cui等[15]首先应用RFA治疗肝血管瘤,提出了RFA可能作为治疗肝血管瘤的选择方案之一。此后,近十年时间内,该领域研究未获得重大突破性进展。究其原因主要有二:第一,临床需要治疗的肝血管瘤病例有限,RFA治疗肝血管瘤相关文献均为个案报道和小样本的回顾性研究,文献级别较低;第二,RFA治疗肝血管瘤尚处于起步阶段,经验积累不足,文献中的病例选择非常慎重,多选择大血管瘤(≥5cm且<10cm),罕有治疗巨大血管瘤(≥10cm)的报道[16];第三,开展肝肿瘤RFA治疗的医师多为非外科专业,对肝血管瘤这一传统的外科疾病少有问津。2011年,Park等[17]报道,采用超声引导下经皮RFA治疗了24例患者的25个>4cm血管瘤(包括10个<5cm的血管瘤,10个≥5cm且<10cm的血管瘤和5个≥10cm的血管瘤);完全消融率为92.0%,其中20个大血管瘤的完全消融为100%,5个巨大血管瘤的完全消融率为60%,其中2个巨大血管瘤RFA治疗技术失败(担心消融过程中,周围脏器热损伤)。因此,他们得出结论,RFA适用于治疗大血管瘤,但不适用于巨大血管瘤。虽然该文章发表在高级别的杂志上,但不难看出该文章有明显的缺陷:作者所在团队均为影像学医生,不开展腹腔镜下RFA治疗,难以充分发挥RFA治疗的优势。巨大肝血管瘤因体积较大,势必会与周围脏器关系密切;腹腔镜下建立的气腹可使瘤体与周围脏器充分分离,从而保证治疗安全的前提下,最大程度实现完全消融。我们的团队对2010年以前RFA治疗的肝血管瘤病例进行总结,结果表明,RFA可安全、有效地治疗大肝血管瘤;治疗巨大肝血管瘤,虽然治疗效果满意,但并发症发生率偏高,当然,这些并发症多是因为最初开展时的经验不足[18-20]。我们在既往工作基础上,针对RFA治疗巨大肝血管瘤并发症过多的问题进行了攻关研究;通过改变治疗理念、完善治疗策略、提升消融设备,显著降低了消融相关并发症。第一,建议将腹腔镜下路径作为巨大肝血管瘤的首选消融路径。第二,我们在治疗巨大肝血管瘤时,针对良性疾病的特点,不再强求一次性达到完全消融,必要时可选择重复RFA策略。第三,提出了系列消融策略:包括消融电极经过正常肝组织进入肝血管瘤,适当延长第一个消融点的消融时间,采用“先边缘、后中心”的多点消融策略,腹腔镜路径下间断阻断第一肝门血流等。第四,比较各种消融电极,我们认为,冷循环、直针设计的消融电极因其功能释放集中、针周组织无焦化等特点,比较适用于肝血管瘤的消融治疗[21]。总结上述经验,我们认为RFA治疗巨大血管瘤同样微创、安全、有效。随后,其他单位的工作也证实了这一结论[22,23]。上述资料显示,肝血管瘤的治疗模式正在从传统的手术治疗向以RFA为代表的微创治疗方式转变,RFA可以作为肝血管瘤治疗的首选方式。新近,出现微波消融成功治疗肝血管瘤的报道[24,25],进一步说明局部热消融治疗肝血管瘤乃大势所趋;但哪种热消融手段更适用于治疗肝血管瘤,尚需更多的循证医学证据的支持。3.微创治疗模式下,肝血管瘤治疗时机应更加积极 随着微创治疗肝血管瘤时代的到来,鉴于RFA治疗肝血管瘤的安全性和微创性,在一定程度上影响肝血管瘤的治疗理念,为积极治疗肝血管瘤降低了医患双方的心理“门槛”,使积极的预防性治疗成为可能。我们认为,对于肝血管瘤的治疗时机,在生长趋势和体积大两者之间,应强调前者,即生长趋势明显是肝血管瘤积极治疗的最重要的指征。比如,有一肝血管瘤,近3年内从3厘米长到了6cm,体积增大了7倍。这样的肝血管瘤宜积极治疗,以免耽误最佳治疗时机。另一肝血管瘤虽然发现时已有6cm,但近3年内观察无明显生长趋势,其病灶虽然大,但如无明显症状,不宜积极治疗,定期观察足矣。基于上述理论,我们提出肝血管瘤的治疗时机:(1)肝血管瘤直径≥5cm,且在2年内的临床随访观察中,影像学检查提示瘤体直径增大>1cm。(2)肝血管瘤直径≥5cm,且存在与血管瘤相关的持续腹部疼痛或不适。已行胃镜及肠镜检查除外了可能由胃肠道疾病引起的症状。RFA前,患者均经过6个月的观察,以免接受不必要的治疗。 综上,肝血管瘤的治疗模式正在从传统的手术治疗向以射频消融为代表的微创治疗方式转变;射频消融可以作为肝血管瘤治疗的首选方式。随着肝血管瘤治疗模式的微创化,肝血管治疗时机的把握趋向于更加积极;肝血管瘤生长趋势明显者,宜积极治疗。
误区一:胆囊是分泌胆汁的重要器官,没有了胆囊,还能吃肉吗?胆汁不是由胆囊分泌的,是由肝脏分泌的,胆囊的主要作用是储存、浓缩肝脏分泌的胆汁,当进食时,胆囊会反射性地将其中的胆汁排入肠道,参与食物的消化和吸收。可见,胆囊只是一部分胆汁的集散地,类似一个储水池。切除胆囊后,胆汁直接经胆总管缓缓流入十二指肠,由于餐后缺少了集中排入胆道的胆汁,术后近期内对高脂、高蛋白的饮食多少有一定的影响,对于每餐食量大者(如青壮年、体力劳动者等)更为显著。三个月后,胆管会有轻微的扩张,相当于是对胆囊储存功能的代偿,对消化功能的影响就变得似乎可以忽略不计了。误区二:胆囊结石是小毛病,即使不治疗,也不会引起太大的问题。这一误区让许多患者“揣石待治”,或“揣石不治”,吃了各种各样的“亏”。如果胆囊内较小的结石从胆囊管脱出进入胆总管,形成继发性胆管结石,可发生胆管梗阻、黄疸、急性胆管炎和急性胰腺炎等并发症。当急性胆囊炎演变为胆囊化脓、穿孔,胆总管结石进一步并发重症胆管炎和重症胰腺炎时,病情就变得严重了,如果处理不及时,还有可能危及生命。如果胆囊结石的时间较长,患者年龄较大,发生胆囊癌的机会就明显增加。可见,胆囊结石决不是小毛病,一旦确诊,应积极治疗!误区三:没有症状的胆囊结石不需要治疗,等有了症状再说。有1/3以上的胆囊结石是在没有症状的情况下被诊断的,称为“无症状”胆囊结石。还有相当一部分胆囊结石只表现为餐后胃区不适,长期按“胃病”治疗。理论上讲,所谓“无症状”只是相对的,也只是暂时的。随着胆囊病变的发展,机体抵抗力的逐渐降低,胆囊结石终会发生症状,患者不可因暂时无症状就任其不管,而失去最佳治疗时机。胆囊结石在无症状时治疗,是防患于未然,优于亡羊补牢!误区四:小的胆囊结石不需要治疗,等长大了再说。这是个非常错误的观点。从专业的角度讲,胆囊结石越大症状越少,因为直径超过1厘米的结石,既不容易卡在胆囊管,更不会掉入胆总管,很少会发生急性胆囊炎、胆总管结石等并发症。发生各种并发症者,大多是直径在5毫米以下的结石。所以,小胆囊结石症状更多,也很危险,应该尽早治疗!误区五:单个胆囊结石不需要治疗,等长多了再说。尽管胆囊结石多发时,比单个胆囊结石的症状更常见,更重,更容易引起各种并发症,更危险,更应该积极治疗,但这决不是说单个胆囊结石就不需要治疗。单个结石也同样会引起各种并发症,也应该积极治疗。误区六:高龄患者胆囊结石尽量不治疗。高龄胆囊结石患者的治疗是个较复杂的临床问题。一方面,老年人机体抵抗力较低,老年胆囊结石,更容易发生急性胆囊炎等并发症,也更容易发生癌变,在处理上应该比中青年胆囊结石患者更积极。另一方面,老年患者常伴发心脑血管疾患、慢性肺损害、糖尿病等慢性疾病,手术风险较大,手术决策应更加慎重。老年胆囊结石患者是否需要手术治疗,应综合考虑多种因素,决不能只考虑年龄因素。如果患者身体条件差,胆囊结石症状不明显,可暂不手术。如果症状较多,发作较频,影响生活质量,即便是年龄较大,只要身体的主要器官没有严重的功能障碍,在保证身体状况耐受的前提下,应积极地手术治疗,切不可因噎废食。误区七:胆囊结石可以溶石治疗或碎石治疗吗?这两种方式都不足为取。一些能够溶解胆囊结石的药物,对肝、肾功能的损害大,溶石治疗得不偿失。而碎石治疗会将较大的胆囊结石碎成许多小块,反而更容易引起并发症。误区八:胆囊结石可以排石治疗吗?如果说溶石治疗还有点靠谱的话,排石治疗几乎就是添乱。胆囊结石最怕的就是排石。把胆囊结石从胆囊排到胆总管内,就意味着病情的复杂化,小病就成了大病,各种各样的并发症也就会接踵而来。误区九:胆囊结石可以“保胆取石”吗?在胆囊结石的发病原因中,胆囊自身结构或功能的改变是一个不可忽视的因素,甚至是结石发生和发展的最重要因素。“保胆取石”,在理论上讲,只是在做表面文章,日后再发结石的可能性很大,实不可取。误区十:腹腔镜胆囊切除术是小手术吗?腹腔镜胆囊切除术基本上不损伤腹壁的血管、神经、肌肉,愈合后疤痕很小,不影响外观,术后很少发生肠粘连、肠梗阻、切口感染等并发症。而且术后疼痛轻、住院时间短、身体恢复快。该术式几乎已成为了胆囊结石手术治疗的唯一选择。完成一个腹腔镜胆囊切除术通常只需要20分钟左右,从时间上看,它的确算不上大手术。但这个手术又是个学问很深的手术,外科医师需要有扎实的肝胆外科基本功和熟练的腹腔镜技术,稍有闪失,将产生难以弥补的严重并发症。因此,我们讲,腹腔镜胆囊切除术是个需要“大学问”的“小手术”! 通过以上介绍,想来多数患者朋友对胆囊结石疾病一定有了更进一步的认识,如若再有任何问题,请咨询我!