福建省人民医院康复科科普号

临床上，我们在给颞下颌关节紊乱病患者做治疗时，很注重患者身体姿势的调整，尤其强调正确的头颈姿势（坐立位及卧位时枕头的使用）。开始病人表示不理解，问：为什么颞下颌关节的问题需要训练站姿？今天我们就来告诉大家是怎么一回事。颞下颌关节紊乱是临床上口面颌部最常见的综合征，主要特点为颞下颌关节区及周围肌肉酸胀疼痛、张口运动障碍伴或不伴关节弹响，同时可有头面颈肩部肌群不适。颞下颌关节紊乱病的患者往往会描述自己的颈部肌群疼痛，而颈部疼痛的患者时常也伴有口颌面部的疼痛，有研究表明，姿势不良可能与颞下颌关节紊乱病的发生有关。首先，我们先来说说什么是头颈姿势位？头颈姿势位是指人体处于其自身的体位调节系统所获得的头部及颈椎矢状面和冠状面的空间位置，通常是指自然头颈姿势位。头颈姿势位主要由姿势肌链和胸锁乳突肌等共同支持，同时受到水平肌链和垂直肌链的调节。其次，头颈姿势位与颞下颌关节紊乱病的相关性当长时间保持头前伸姿势时,颈后肌群可通过姿势肌链影响咀嚼肌群，使升颌肌群持续紧张和痉挛,从而产生疼痛。对健康人群的研究发现，与自然姿势位时比较，髁突活动度在军姿头位时较小；在头前伸位时较大，此时会加重颞下颌关节不稳定。还有，若长时间保持头前伸姿势，使下颌骨的位置相对后移，刺激翼外肌的本体感受器，可使翼外肌的张力增加，甚至发生痉挛，使与其附着的关节盘前移位。也就是说，就是颈部好比一个基座，姿势肌链和胸锁乳突肌等支持头的垂直位置，为颞下颌关节的运动提供可靠的支撑，颈部肌群的活动可以影响到颞颌关节的活动。最后，讲讲如何进行姿势训练？(1)对伴有颈椎姿势不良的患者进行身体姿势的宣传教育，包括正确坐、立姿势与正确使用枕头等。（2）姿势训练：例如颈部深层屈肌群在维持颈椎姿势稳定中有重要作用，而颞下颌关节紊乱病患者头部前伸位置与深层屈肌群力量不足有关，针对颈部深层屈肌群进行力量与耐力训练，可以明显改善患者头前伸姿势。需要重点训练的姿势肌群有：前锯肌、中下束斜方肌、核心肌群等。从下至上五点贴墙J双脚并拢，脚后跟贴墙，脚趾和膝盖朝前J小腿肚贴墙J收缩大腿内侧肌肉J臀部肌肉往内侧夹紧，此动作可使脚趾自然朝前J抬头挺直上半身，此时墙壁与后背间的空隙以一个手掌半的距离为最佳J肩胛骨紧贴墙面，两肩同高呈水平线，手臂自然伸直靠在身体两侧J后脑勺贴墙讲到这，各位现在明白了身体姿势对于颞下颌关节紊乱病的重要性了吗？治疗颞下颌关节紊乱病从姿势训练开始，加油！其实，在宣传教育方面还有一个很重要的就是下颌息止位的练习，这个将会在后续的小文中予以介绍。想了解更多关于颞下颌关节方面的健康知识，敬请关注“三人行康复”微信公众号。

看到标题，您也许无法想象一个小小的颞下颌关节紊乱的毛病，竟然导致9个月张不开嘴，吃不了饭，只能靠着吸管喝流质。今天就给大家讲讲这个真实的病例，遗憾的一点就是未留下患者治疗前的视频照片资料，为此只能用文字形式。患者，女性，44岁，就诊日期2013.9主诉：张口受限2年，加重9个月伴张口时左侧面肌震颤2＋个月现病史：2年前，因工作劳累后出现张口受限伴左侧颞颌关节周围疼痛，张口约“1”横指，就诊于口腔医院，接受3个月的关节腔封闭治疗（3次），症状时好时坏。9个月前，吃“花生酥”后张口受限及疼痛再发并加重伴左侧关节弹响，张口不到“1”横指，口腔科医师建议其手术治疗，患者因家中有事，且对手术有顾虑，予以拒绝，并辗转于多家医院治疗，包括手法、口服药物、理疗等，症状无明显改善。7个月前通过网络联系上海诊治1个月，症状好转回榕。4个月前，无明显诱因症状复发，遂又前往上海治疗10天，症状有所改善，但考虑外地就医不便，医师建议转至当地本人门诊继续治疗。2＋个月前，患者症状再次加重，遂求诊。就诊时，张口困难，不到“1”横指，伴面部咀嚼肌痉挛抽动，张口持续不到3分钟，即发生快速闭口动作，患者时常因控制不住咬到自己舌头。像一道闸门一样，一下就闭合上了（记得在第一次准备进行口内治疗时，手刚伸向患者口腔，就被死死咬住，险些咬伤，至今说起来患者都感到不好意思）。自行热敷略有改善，每遇早晚天气转冷即加重，进食困难，流质饮食。查体：张口度＜“1”横指，口型“↓”，闭口迅速，不能控制，张口时肉眼可见咀嚼肌细微快速地抽动，下颌前伸及侧向活动运动受限，未触及关节弹响，双侧髁突活动差，双侧TMJ区无明显压痛，左侧颞肌、咬肌质硬。治疗方案：1、初期采用微波+艾灸+手法（口外软组织松解）；6次/周。治疗5次后，张口度改善至1＋横指；咀嚼肌震颤频率与幅度下降，闭口速度减慢。2、张口度增加后，在上述方案的基础上，用食物（百醇饼干）进行控制性训练及关节长轴牵引，6次/周。治疗15次后，张口度达2横指。3、在上述方法基础上，增加关节松动及翼外肌的离心训练，治疗2周后，张口度2＋横指，咀嚼肌震颤明显减少，可有意识地控制张、闭口动作，随意性还不够自如；4、微波改为针刺治疗，同时用百醇饼干进行下颌的侧向活动练习与增加本体感觉训练，2-3次/周。治疗6周后，张口度达“3”横指，可随意地控制张、闭口动作，咀嚼肌震颤消失，进食正常。5、此后1个月、3个月、6个月、12个月、24个月、36个月个电话随访一次，嘱坚持治疗时所交代的健康教育训练，39个月门诊随访一次，至今无再发，效如初。

在前两期颞下颌关节专题中，我们提到，颞下颌关节功能紊乱是“嚼出来的烦恼”，嚼食不合适的食物，是加大关节负荷、损伤关节、造成颞下颌功能紊乱的常见病因。因此，患者第一次就诊我科时，一堂咱们科医务人员苦口婆心的健康教育课是必须的，特别是针对“吃”这个问题。我们常常听到这些疑问——“鸡爪煮很烂了还是不能吃吗？”“我也只吃了肉炖蛋，怎么就不舒服了？”我们常常听到这些哀怨的声音——“昨天喝了一杯冷饮，今天关节疼得厉害”“只吃了几口西瓜，嘴巴就张不开了”面对“吃货”们，咱们不得不好好谈一谈，防治颞下颌关节功能紊乱，该怎么吃？不能吃什么？1、避免坚硬的食物。如核桃、无花果、花生、葡萄干等坚果；麻花、酥饼、牛肉干等零食；甘蔗、苹果、芭乐等水果；空心菜、花菜等带梗的青菜；未煮烂的瘦肉、生硬的米饭等。2、避免有韧性的食物。如牛肉、牛肚、鸭胗、金针菇、面筋、口香糖、QQ糖、糯米糕点等。3、避免需要“剔骨”的食物。如鸡爪、鸭架、带刺的鱼、以及龙眼、荔枝、葡萄等带核的水果。4、避免需要大张口咀嚼的食物。如包子、汉堡、鸡腿、猪蹄、西瓜等。5、避免冰镇食物饮料。如冰激凌、冰镇饮料、冷藏的水果等。6、尽量避免辛辣刺激性的食物。如葱蒜、辣椒、烧烤等。这些禁忌并非无中生有。食用坚硬、有韧性的食物，易使咀嚼肌群紧张、疲劳，增加关节负荷，并且，咀嚼韧性食物，易使下颌骨单方向侧移，造成咬合不平衡；食用需要“剔骨”的食物，会使下颌骨反复左右侧向移动，对原本就不稳的颞颌关节无非是雪上加霜；突然的大张口以及寒冷刺激，对于颞颌关节、其周围的肌肉以及韧带都容易造成损伤而引发功能紊乱；食用辛辣刺激的食物，会加重局部炎症刺激。二、应该吃什么？还能吃什么，这是“吃货”们最关心的问题。应尽量食用软的、细的、清淡的、易咀嚼的食物。如稀饭、面条、面线、炖蛋、肉末等，煮饭要煮烂，水果宜切小块，必要时以半流质、流质为主。最重要的是根据个人的“承受能力”选择，如有的患者食用水煮蛋或者面条仍感到不适，我们依旧劝其避免食用；曾经在门诊遇到一位十年未吃过一顿米饭的患者，只要稍微咀嚼米粒，颞颌关节便肿痛，此时，也只能与流质食物为伴。我们所倡导的饮食原则，以“无痛”及“不加重症状”为宗旨。本文系张洁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

正值冬季，门诊上多了些被疑诊为“运动发育迟缓”的婴幼儿。这些家长很着急，一进诊室门就开机关枪似的地问：“医生，我孩子8个月，还不会坐,是不是运动发育迟缓？是不是因为孩子抱多了造成的？是不是现在天气冷，孩子衣服穿多了，太笨重了？是不是因为我们在家里都没训练过，所以不会？是不是……”， “我孩子6个月了，还不会翻身；我孩子11个月了,还不会爬”，诸如此类！在这，作为一名儿童康复医生，我想说的是，有一部分被疑诊为“运动发育迟缓”的孩子，虽然他们不像临床上其他被诊断为“运动发育迟缓”的婴幼儿那样存在高危因素、反射的异常、影像学的异常，但其确实存在粗大与精细动作的发育落后，造成这个很大程度上是因为家长过多的溺爱与保护。如：担心宝宝冷，衣服穿太多，把手也缩在衣服里；担心手乱摸、很脏，就不让到处抓；怕宝宝哭，怕地板脏，怕摔着，就成天抱着。如开篇所提到的那样。这使得孩子本可以顺着正常的运动发育轨迹发育，可由于家长在活动时间与空间上过多地限制了孩子，束缚了他们自由活动能力及对未知世界的探索欲望。本该抬头的，可头控制力差；本该翻身的，而躯干无力；本该对指抓握的，还只是一把抓……儿童的运动发育是有其自身规律的：（1）由上向下，又称上下规律，即先会抬头，然后坐，站立、走路。（2）由近及远，即先从靠近躯干的动作开始然后离躯干远处的动作出现，如先出现手臂的动作，然后出现手的精细动作。（3）由不协调到协调，开始时为了完成某一个动作，如取胸前的玩具，小儿会手舞足蹈，全身肌肉在活动，可是还取不到东西；之后会弯腰，身体向前，轻而易举地取到了东西。（4）由粗到细，开始时取一小丸，用手一把抓，然后用拇指与其他手指，最后用拇指与食指取物。幼儿在动作发育过程中有些原始的反射到了应该消退的时候就消退，否则不利于动作的进一步发育。如３个月时，手不再握拳，应该手指放松，为取物创造条件。另外，积极的动作促使发育成熟。如首先向前走，然后学会倒退走；先从坐位到立位，经过一阶段后才从立位坐下。每个具体动作的发育早晚与家长的带养方式及训练是有关的，训练应该与幼儿的年龄相符合，这样可促进动作的发育；反之，过多的保护与限制也会阻碍动作的发育。家长应该正确认识孩子的发育规律及自身能力，努力为其营造安全的环境，促进他们自身的发育。因此，在接诊这类患者时常常叮嘱：只要精神状态可以，1-2个月的宝宝可以每天给进行适当的竖抱和俯卧位（避开刚喂完奶）训练；刚开始时1-2分钟/次，之后慢慢延长。3-5个月的宝宝，开始有意识翻身，衣服不要穿太多，家长尽可能少抱，多让其躺在床上，用玩具诱导其翻身；此时，宝宝开始有意识抓握自己的小手，并且尝试接触面前的东西，因此不要限制手的活动。 6-7个月的宝宝开始坐位，可将宝宝摆坐在床上，臀部周围用枕头围挡好或家长两手扶住两侧髂骨，维持坐位约1-2分钟；7-8个的宝宝开始有意识腹爬了，家长可在地垫上放置些宝宝感兴趣的玩具进行逗引，或是家长两腿分开长腿坐位，让孩子试着爬越过自己的两腿去。8-9个月时，宝宝的精细动作到了更进一步发育阶段，通过拇、食指的对捏能拿到更细小的物品，及可以用食指示物。9-10个月的宝宝，开始有意识地站立，此时应该把孩子经常放在地垫上，且把玩具放在沙发与地垫上，促使其四点爬及坐位向站位的转移。11-12月的宝宝，开始有意识扶着沙发（床）沿侧向迈步及控制性地站位向坐位转移，因此，活动的场所与玩具的放置还是以地垫及沙发上为主。最后，我要强调的是“正确释放你的爱，给宝宝一个自由天地”，他一定走得会更好！当然，若发现宝宝与同龄孩子存在差异或是任何异常，建议及早找儿保医生或是儿童康复医师咨询。

下背痛是指一组以下背痛、腰骶和臀部疼痛和不适为主要症状的综合症状。好发于腰4/5与腰5骶1的位置，疼痛可限制腰部肌肉活动，造成肌肉功能的退化。引起下背痛的原因很多，其中重要的一点就是支配脊柱各种动作的肌肉、韧带等软组织受伤引起。随着人们生活、学习、工作模式的改变，现今，大部分人每天约有8-10小时甚至更多的时间是坐着的，坐着工作、坐着出行。因此，产生了“久坐”一族，且这些人群缺少运动，或是缺少正确的有效运动，久而久之，出现了下背痛。这时患有下背痛的你由于工作太忙，可能更多地是就近寻求按摩店或是养生会所进行局部疼痛部位的按摩，或是虽找到专科医师，同时也采用了药膏贴敷、针灸、推拿、小针刀、理疗、药物局部封闭治疗等，你会发现往往当时或短时好了，结果没几天，且又没干重活，怎就又复发了呢？什么原因呢？原因表现在两个方面：一、控制脊柱稳定性的核心肌群力量不足，椎间体大幅度的运动可诱发疼痛。现今人们发生下背痛的原因多是久坐，后侧的腰背肌过度拉长至无力，而前侧的腰腹肌则长期短缩而无力，日久造成整个脊柱结构的稳定性不足，此时若一味地采用“放松”的治疗方法，而缺少“收紧”、“激活”的治疗，只能获得暂时的不痛与舒服。因此，办法就是加强脊柱的稳定性训练。脊柱稳定性训练就像搭建一座稳固的房子，这座“房子”包括前方的腹肌，后方的脊柱旁肌群和臀部肌群，顶部的横膈膜和底部的盆底肌，它们统称为“核心肌群”。核心肌群良好的肌肉收缩和协调运动，在增强腹内压，提高椎体节段间的稳定性，稳固躯体核心，有效防止下背痛的再发作。二：“久坐”族基本都存在不良的站立姿势式（如弯腰驼背）、生活工作习惯（如低头伏案久坐、“葛优瘫”、女士穿高跟鞋），不正确的呼吸模式（腹式呼吸过少）等等。解决办法就是改变不良的姿势、行为习惯，重新建立正确的呼吸模式，根据患者自身的脚形，穿对鞋（牛筋底或是有气垫的运动鞋）。因此，基于上述分析，建议“久坐族”一旦发生下背痛，最好找专业的从事骨关节运动康复的医师诊治，从本源上预防下背痛的反复发作，还自己一个好“腰”。本文系张洁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

今天，门诊上来了位3个月之前曾经就诊过的小病号，当时3个月大，右侧臂丛神经中-下段重度损伤，当时予以针刺、刮痧结合运动手法、生物电反馈治疗了2天，家长决定先去上海某大医院做手术；嘱其术后尽可能早地再来治疗；3个月后的今天，家长带着宝宝来了，嗯！看了很让人心疼，腋窝上及前臂各有一长长的手术疤痕，前臂以下肌肉萎缩，肤色苍白带些青紫，上肢无力地旋后，手腕背屈尺偏、指关节屈曲畸形，无主动活。看到这，我说怎么术后3个月才来，不是交代尽早吗？孩子家长说，那边的医生交代过了，不能动，需要一年后才会恢复！并嘱其回去做“4步操”。今天来是想到张医生你之前的交代，试着来的。晕！有实验已经证明，外周神经损伤后，2周的修复时期是最佳的，分别优于4周后，3个月后；也就是说，宝贝今天来已经错过了最佳时机！而外科手术医生嘴里说的一年是神经组织自然修复完全需要的时间，也即是说在损伤的1年内神经都还有修复的可能！而我们康复医师强调的是利用最佳治疗时间，争取最大限度的恢复！

想写这篇小短文已经很久了，因在每天前来就诊的颈椎与腰椎病患者中，经常会遇到患者拿着MRI检查片子来找我，我呢常常让他们再去拍个X线片，患者就很不解地问：“我都做这么高级的MRI了，上面不是已经说我椎间盘突出、椎体退行性变了，还需要拍这低级的X光片子吗？” 其实，MRI与X线片并不能单纯地用高级与初级来界定，各有优缺点，这里就与大家一起学习一下： 首先、MRI没有辐射，是在磁场环境下进行；X线有辐射，射线对人体有害；二、MRI的价位偏高、X线的价位相对更低；三、MRI是断层扫描，断面成像，能很好地看清所扫组织（软组织为主）的内部、微细结构；X线是重叠成像，以观察骨性结构为优；而我们的颈椎病或腰椎病，它可以是肌肉、韧带、椎间盘出问题直接导致我们各种不舒服的症状，但我们仅知道这些还不够，特别是我们需要徒手操作，必要时需要进行正骨手法，我们还需要知道骨与骨之间的整体位置关系，就此推测出肌肉发生了什么情况的损伤，以及错位骨性结构具体是哪一类型的错位，可以很好地指导我们进一步的针对性治疗。 我常常与患者打这么个比方：就是X线片能从外部整体看到我们的房子是什么形状的，是正的还是歪的、是什么材料做的、是大的还是小的，而MRI就向走进了这间房的里面，房子的布局怎么样？装修怎么样？家具怎么样等细节、局部的影像！ 所以不能单一用高级与低级来区别，也不能说谁可以替代谁？不知怎么解释明白否？ 本文系张洁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。