胡硕医生的科普号

腰椎间盘突出腰腿痛患者做了椎间孔镜微创手术，术后第二天就可以出院了。虽然是一个微创手术，但疾病三分治七分养，术后康复不能掉以轻心。患者在做了椎间孔镜手术之后，要注意如下几个事项：1.虽然椎间孔镜是微创手术，尤其局麻后患者是能够活动的，但是鉴于麻醉个体差异和早期微小血管再出血的风险，建议患者术后第一天尽量卧床休息，尤其头4个小时，没有特殊情况要严格卧床。2.术后第1周，下床吃饭、洗漱、上卫生间需要佩戴腰围严格保护。其他时间以卧床休息为主，卧床期间可以平卧、侧卧、轴向翻身；但不能扭着身子躺、不能半卧、不能斜卧。3.术后第1-3周，可适度增加活动量，可适当室内活动，但是腰部不能负重（即不搬、不拎、不捡），不弯腰、不久坐，宁站务坐。尽可能减轻椎间盘压力，促进纤维环修复。4.手术切口仅仅7mm，皮内缝合无需拆线，但皮肤愈合需要2周时间，所以术后14天内伤口禁忌沾水弄湿，防止伤口感染。5.建议选用宽大而且有钢板等硬物支撑的腰围，床上佩戴好腰围后再坐起或者下床活动；腰围佩戴时间一般为2-3个月左右，视患者术中探查情况、年龄、体重及职业等因素，在医生门诊复查再具体而定。6.卧床期间可适当进行膝关节和踝关节屈伸活动，直腿抬高及勾脚锻炼，一来可以避免神经根粘连；二来可以避免下肢静脉血栓形成；第三，可以避免下床时出现腿软、无力等不适。可有选择地进行腰部肌肉功能锻炼，如床上可以爬行（前爬、倒爬），下床可以倒走。严禁推拿。7.保持大便通畅，避免便秘因过度用力导致腹压增加，冲击椎间盘导致复发。避免剧烈咳嗽，因咳嗽时也会导致腹压增大，增加复发风险。8.椎间盘及纤维环修复速度较慢，过早的负重会增加椎间盘压力，有可能会导致正在修复中的纤维环再次破裂。所以你休息的时间越长，对纤维环修复越有利，复发的几率越低，远期效果越好。瘢痕愈合需要4-6周，因此建议术后一个月来门诊复查核磁共振，根据恢复情况再进行接下来的康复规划。9.饮食、保健药物、烟酒虽然对术后康复影响不大。但保持良好生活习惯是所有人都应该坚持的。10.对医生的苦口婆心的叮嘱，虽然患者术前承诺的很好，但术后总有个别患者执行医嘱不力，过早的工作。最常听患者讲的借口就是“医生，我感觉恢复的很好，疼痛几乎没有了，就是偶尔有点腰酸，但很多工作等着我处理，我会注意的”。但我想说的是：很多术后复发的病例都是在术后1-3个月内发生的。一旦恢复不佳，往往需要更大的精力更久的时间来康复，得不偿失。随着术后时间的延长，复发率是逐渐降低的，因此半年内不建议高强度体力劳动。

脊髓损伤导致下肢瘫痪，这对患者来说是严重的身体和心理伤害，也对整个社会造成巨大的经济负担。图片来自nature脊髓损伤（Spinal cord injury，SCI）严重时，会造成受损部位以下感觉运动神经元网络与大脑在功能上断开连接，致使患者出现下肢完全瘫痪，而寻找有效治疗方法也是当今医学界一大挑战。9月25日，Nature Medicine报道了一项最新研究进展，来自美国梅奥诊所与加州大学洛杉矶分校的团队合作取得了一个重要成果，他们对一名脊髓严重损伤致下肢完全瘫痪者，通过硬膜外电刺激（Epidural Electrical Stimulation，EES）与物理治疗后，该男子能够独立站立，可在助行器的辅助下行走。研究者在他受损部位以下特定位置的硬膜外腔植入了电极，以激活脊髓神经元来接收运动或步行的信号。在不断取得进展时，他进行了43周的多模式康复，即EES结合特定的训练任务。在康复训练期间，研究人员通过调整了刺激设置、训练师辅助、背带支撑和跑步机的速度，以使他最大程度地恢复独立运动功能。单个多模态康复周期的自主站立与步行，图片来自nature最终，他取得了显著的康复效果，能自我站立，实现不需要体重支撑系统或人工辅助的双侧踩踏，并借助前轮助行器能在地面上行走。这项成果与先前的人脊髓损伤后通过EES实现运动控制的研究反应出，需要重新思考目前对完全SCI的生物学基础的理解，以及训练进行脊髓神经调节来恢复以前认为彻底丢失的功能。而交错EES范式可能在实现踩踏能力方面发挥了关键作用。梅奥诊所该项目首席研究员Kristin Zhao教授表示，“现在真正挑战才开始”。相关链接Gill ML. et al. Neuromodulation of lumbosacral spinal networks enables independent stepping after complete paraplegia. Nature Medicine. 2018.

1．脊髓电刺激疗法脊髓神经电刺激疗法（俗称，镇痛起搏器），是一种当今医学最先进的微创介入疗法，1967年开始投入临床使用，至今已有四十年历史，积累了大量的临床经验。它能够有效地控制疼痛/缓解疼痛，同时还能促进血液循环，帮助整体机能的恢复。“人的身体不管哪个部位的疼痛都要通过脊髓传到大脑的痛觉感中枢，人感觉到痛，是因为大脑的痛觉感中枢接收到了脊髓传过来的疼痛信号。那么如果把疼痛信号阻截在脊髓传送的半路上，人自然就疼痛减轻或感觉不到疼痛了。”因此当电刺激干扰了疼痛信号向大脑的传播，疼痛信号被成功阻断时，疼痛感就被一种患者自述为“轻微酥麻”的感觉所取代了。最新的程控参数-EVOLVE，连轻微酥麻感都没有，疼痛就有明显的减轻。2.脊髓电刺激手术流程分一期测试和二期永久植入。一期测试：手术大概需要1小时-2小时，手术结束后，需要病人在医院进行体验3-5天，以评估刺激参数对疼痛改善的效果。一期测试期的效果，即可预测基础疗效，一般来说，疼痛减轻百分之五十，即可认为有效，可立刻植入永久刺激器。二期手术，手术大概需要0.5小时-1小时，手术结束后，三天左右即可出院。

据权威统计数据显示，在欧美有35%的人患有慢性疼痛，而我国对比这一数字只高不低。最近的统计数据显示中国至少有一亿以上的慢性疼痛患者，这听起来有点吓人。但看看周围，年轻人长期用电脑老是抱怨脖子痛，生了孩子不久的新妈妈老是抱怨腰痛，上了年纪的人不是手臂痛就是腿痛……医学上通常把疼痛分两大类：一类是“好痛”，一类是“坏痛”。什么叫好痛？当人体受到损伤、疾病等侵害时，会迅速发出疼痛警告，提醒我们及时避开危险或去看医生。这类疼痛医学上称为急性痛。是好痛。比如说突然肚子疼了，医生说你是不是阑尾炎啊，如果是阑尾炎，赶紧治疗，这是好痛。再比如突然胸疼得很厉害，那是提示心脏病犯了，这些都是好痛，提醒人们赶快去就医或者规避危险。而疼痛长期作用于人体超过一个月以上，叫做慢性痛。这种慢性痛已经失去报警的意义，成了坏痛。由于它的频繁“发威”和长期持续会使人出现睡眠紊乱、食欲缺乏、免疫力下降、诱发各种疾病。这种坏痛越早克服、越早治疗越好。我们认为，有三类疼痛一定要及时就诊。第一是各种各样的顽固性神经痛，并没有特别严重的器质性病变存在，就表现为单纯性的疼痛。如带状疱疹后遗神经痛，即带状疱疹后原遗疱疹区的疼痛，其实疱疹早已经好了，但是疱疹区的疼痛比原来出疱时还痛得严重。这类疼痛的发生在神经信号传导上存在着编码程序错误，把许多感觉、情感、理化、环境等外界或内在的刺激均错误地编成疼痛信息不断地传向大脑，感知疼痛。第二类就是癌痛，病人不幸得了癌症，我们在治疗癌症的过程中，绝不可以放弃或者轻视疼痛治疗。一般来说，癌症本身对人体的消耗是个慢性过程，但一旦出现严重的癌性疼痛，这种恶性疼痛刺激对人体的损害比癌症本身还严重，可以迅速把人体摧垮。国外有很多医学研究表明完善治疗癌痛，不仅可以大大提高患者的生活质量，甚至可以延长患者的生命。另外，一些慢性疼痛如椎间盘突出、颈椎病、骨关节炎等，患者既不愿意接受手术或没有手术适应证，单纯服药又疗效不好，这些患者也应该及时地得到治疗。但是，疼痛是一个非常复杂和多层面的过程，要想完全了解疼痛几乎是不可能的。除了我们上述的已知原因的疼痛，还存在一些甚至许多不明原因性疼痛。我们不但要找到这些不明原因性疼痛的根源，更重要的是，我们首先要解决不明原因性疼痛给患者带来的长期的痛苦。我们不妨再来回顾一下疼痛。虽然我们不想承认，不过疼痛在我们的生活中扮演着很重要的角色。没有人喜欢痛苦。不过这却是人类感官体验中恒定的一个部分。然而，我们为什么能够感觉到疼痛呢？痛是怎么影响我们的？为什么疼痛令人痛苦？简单地说，疼痛是在进化中逐渐形成的一种自我防御机制，它会给生物以受伤的警告，让它们保护自己的身体，防止自己受到更多的伤害。这同样也是让生物对威胁迅速做出回应的，最有效的方法（虽然有些残忍）——而这种“疼痛反射”应该就是疼痛存在的一大原因。确实，每一个不小心让手碰到炒锅，烤箱的人都很熟悉这种疼痛反射；在这种情况下，将手拿开这种本能反应是势不可挡的，甚至不容你思考。疼痛反射是能够救命的一种机制，而基于这一特征，疼痛作为一种强大的遗传特性，被一代又一代地遗传了下来。这就我们之前说到的好的痛。所以，不管我们喜不喜欢，我们都需要疼痛。疼痛如何产生？本质上来说要产生疼痛必须有4种机制共同作用：一个神经元（nerve fiber），疼痛受体（pain receptors），脊柱（spinal column）还有大脑本身。我们的身体里配备有不同的感觉神经纤维，分别对不同类型的刺激做出反应，比如基友的抚摸，滴在背上的蜡，被扎针，被水冲等。根据物理性接触的程度，我们的神经纤维会产生不同的化学反应，它也影响了人类大脑对感觉的解读。当我们物理性地伤害自己时，我们就激活了反应性疼痛的受体。这些神经纤维用途单一；它们唯一的功能就是为疼痛受体“拉警报”。本质上来说，我们感受疼痛的原理类似于电路。当我们的手打到钝器上时，反应性疼痛受体就会被牵涉进来，比如说踢到桌子腿，手被小刀割了。一旦被牵涉其中，反应性疼痛受体会产生脉冲，而此脉冲信号会通过神经元传导到脊髓，脊髓将这个信号发送到大脑中。这完成这整个过程所花的时间只是一秒中的一个分数：这些脉冲信号被传播到身体各部分的速度约为1m/s。当这个信号到达大脑，它会直接进入丘脑（thalamus），而丘脑再将这些信息发送至大脑中的不同区域进行神经学和意识翻译。举个例子，大脑皮质是负责找出导致疼痛的原因的，并且将它和其它类型的疼痛进行比较。信号也会被发送至丘脑，而丘脑会产生相应的情绪反应——可能是愤怒，沮丧——也可能是哭泣。脊髓电刺激治疗不明原因性疼痛你看，疼痛是如此复杂。所以，显然，要想完全了解疼痛几乎是不可能的。那么面对许多不明原因性疼痛所带来的长期痛苦，我们是不是就束手无策了呢？答案是否定的。要知道，任何疼痛，其本质，是疼痛信号通过神经元传导到脊髓，脊髓将这个信号发送到大脑中，从而产生了疼痛。而脊髓电刺激治疗抓住了疼痛产生的本质，通过电刺激阻断疼痛信号的传导，从而有效缓解疼痛。换句话说，当疼痛信号通过神经元传导到脊髓，电刺激打断疼痛信号，此时，大脑感觉到是一种麻酥感或者舒适感。脊髓电刺激治疗，需要在脊髓的硬膜外间隙植入一根电极，通过电刺激阻断疼痛信号的传导。它不破环人体的组织结构，不仅可以有效缓解疼痛，并且它有灵活多变的调节模式，可随患者病情的变化在体外不断调节，使疼痛能获得长期有效的控制。对于不明原因性疼痛，脊髓电刺激可起到很好的治疗效果。此外，脊髓电刺激治疗是在影像设备引导下将一根极细的电极安放于椎管的硬膜外腔，手术微创，术后恢复快。为什么不提倡药物治疗不明原因性疼痛？生活中还有不少人是抱着“大病去医院小病去药店”的想法，一旦发生了疼痛，首先想到的是去自己买点止痛药吃，而不是去寻求专家的帮助，殊不知止痛药的普及其实是一把“双刃剑”，滥用止痛药带来的危害却往往是得不偿失。不明原因性疼痛往往是长期的慢性痛，已经对患者造成的长时间的折磨。这时候，再去尝试药物治疗，其结果可能令患者获益甚小，甚至带来更多不确定的副作用，从而令人更加失去信心和希望。而脊髓电刺激治疗因不用任何药物及不破坏神经，被称为“绿色疗法”；其抓住了疼痛产生的本质，通过电刺激阻断疼痛信号的传导，从而有效缓解疼痛。可以说，对于不明原因的严重的疼痛，可以尝试脊髓电刺激疗法，它可以带来意想不到的效果。