唐文贤医生的科普号

近年来，甲状腺结节的发病率不断增加，各个年龄段的男女人群均可发生，以女性多见。甲状腺结节已成为一个高频词汇，引起了越来越多的重视。流行病学调查显示，触诊情况下，甲状腺结节的患病率为3%~7%，在高分辨率超声检查下，甲状腺结节的患病率达20%~76%（平均50%），其中可能大部分人并不知晓结节的存在，因为多数结节不痛不痒，没有临床症状，很容易被忽视。此外，当甲状腺结节合并甲状腺功能异常时，可能出现急躁、失眠、怕热、多汗等表现。当结节增大，可能会出现压迫症状，例如声音嘶哑、呼吸或吞咽困难等。 检查出了甲状腺结节之后，你最想问的问题是什么？ 为什么会有结节？ 对身体会有什么危害吗？ 结节会恶变吗？ 有什么办法可以缩小结节吗？ 什么样的结节需要手术？ 。。。。。。 恐惧和不安都来源于未知，下面我们就好好谈谈甲状腺结节，让你从容地应对这个常见病。 1、甲状腺有什么作用？ 甲状腺是人体重要的内分泌器官，它位于颈部中央、气管前方，像一只美丽的蝴蝶。别看它体积小，作用可不容小觑，甲状腺能够合成、贮存、分泌甲状腺素（T3和T4），与人体生长发育、基础代谢等生理功能密切相关。 2、什么是甲状腺结节？ 甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长引起的散在病变。通过体表能摸到但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称为“甲状腺意外结节”。 3、为什么会得甲状腺结节? 甲状腺结节的病因复杂，目前认为与放射性接触、自身免疫、遗传、碘摄入等因素有关。放射线接触史是甲状腺癌的一个重要致病因子，机体的自身免疫因素引起的炎症、甲状腺退行性变也易促进甲状腺结节的发生。 4、甲状腺结节有哪些症状？ ⑴绝大多数甲状腺结节患者无明显症状。部分病人因咽喉不适或颈部不适去医院检查才发现甲状腺结节。 ⑵甲状腺区疼痛并伴有压痛性肿块，有亚急性甲状腺炎可能。 ⑶甲状腺区见肿块突然增大且局部疼痛不适，有甲状腺肿块内出血的可能。 ⑷甲状腺结节短期内迅速增大，并伴有声音嘶哑、呼吸困难、吞咽障碍或颈淋巴结明显肿大者，结节有恶性的可能。 5、发现了甲状腺结节怎么办？ 所有的甲状腺结节患者都应该进行颈部超声检查以及血清甲状腺功能特别是促甲状腺激素（TSH）检测。集合实验室检查以及影像学检查，初步考虑结节是需要随访、内科治疗还是外科治疗。 6、超声报告怎么看？ 现在部分医院的超声检查评估甲状腺结节都采用TI-RADS分类标准，能比较直观地将超声医生的诊断表达出来。 TI-RADS 1类：正常甲状腺 TI-RADS 2类：肯定良性（恶性率0%），如纯无回声囊性结节、胶质囊肿等 TI-RADS 3类：良性结节可能大（恶性率90%） TI-RADS 6类：活检已证实的恶性结节 以上甲状腺TI-RADS 4类中提到的超声恶性特征归纳起来主要有以下几个： 纵横比（即前后径/横径）≥1；边缘不光整；微钙化（最大径≤1mm的点状强回声）；实性结构且极低回声；结节内血流信号分布杂乱；侵犯被膜。如果部分医院没有采取TI-RADS分类，也可以参照上述恶性特征自行分类。 关于甲状腺结节的治疗 1、甲状腺结节应该如何治疗？ 发现甲状腺结节以后，首先要明确结节的良恶性，然后再决定是随访还是治疗。简单来说，参考超声的TI-RADS分类，TI-RADS 1类、2类建议1年后随访；TI-RADS 3类建议每年一次随访；TI-RADS 4A类建议3个月一次的随访或进行超声引导下细针穿刺活检（FNAB）；TI-RADS 4B类、4C类建议FNAB或手术治疗；TI-RADS 5类建议直接手术治疗。也就是说，多数的良性甲状腺结节仅需要定期随访，无需特殊治疗。恶性结节首先建议手术治疗。 2、良性的甲状腺结节什么情况下需要手术治疗？ 临床考虑甲状腺良性结节出现下列情况，可以手术治疗： （1）出现与结节明显相关的局部压迫症状，例如声音嘶哑、呼吸困难、吞咽障碍等。 （2）合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者。 （3）甲状腺肿瘤位于胸骨后或纵膈内。 （4）结节进行性增大，有恶变倾向或合并有甲状腺癌高危因素。 （5）因外观或思想顾虑过重影响生活而强烈要求手术者。 3、甲状腺结节能不能消融治疗？ 近年来，借助影像技术引导的消融（射频、微波、激光）治疗具有损伤小、恢复较快、重复性较好多数不影响美观且更好地保留了甲状腺功能、提高生活质量等特点，在甲状腺良性结节、部分低危甲状腺微小乳头状癌治疗中已有所开展并且日受关注。对于良性结节，满足多项条件下可以进行，但费用较高且大部分手术器材需自费。 对于甲状腺微小乳头状癌来说，目前还没有足够的循证医学证据证明热消融对原发性甲状腺微小乳头状癌治疗的有效性，故不推荐将热消融治疗作为甲状腺微小乳头状癌治疗的常规手段。 甲状腺癌贸然进行消融治疗导致原发病灶未清除、颈部淋巴结转移、远处转移等疾病进展以及神经损伤、食管气管损伤等并发症，临床上也并不罕见。因此，对于甲状腺结节的消融治疗，笔者建议慎重再慎重。 总之，发现了甲状腺结节不要害怕，不要过分紧张，前往正规医院的甲状腺外科或者内分泌科进行规范的诊治，以便更好的康复。

肠镜检查是经肛门将肠镜循腔插至回盲部，从黏膜侧观察结肠病变的检查方法。是目前诊断大肠粘膜病变的最佳选择，它是通过安装于肠镜前端的电子摄像探头将结肠粘膜的图像传输于电子计算机处理中心，后显示于监视器屏幕上，可观察到大肠粘膜的微小变化。肠镜检查是目前发现肠道肿瘤及癌前病变最简便、最安全、最有效的方法。但毕竟内镜检查是一种侵入性检查方式，有一定的不适和并发症，因此，有不少人畏惧这种检查，致使一些大肠病变甚至肿瘤不能早期确诊，而延误最佳治疗时机。近年来随着麻醉药品和医疗监护技术的进步，出现了无痛肠镜检查。其实质就是在检查前经静脉注射一种起效快、有效时间短、作用确切的麻醉药物，使患者在数秒钟内入睡，完成全部检查后早期即能苏醒，检查过程中不会有任何的不适和痛苦感觉，因此越来越受到患者的喜爱。但肠镜检查也存在不足之处，如麻醉意外、有时麻醉复苏过程较长、费用较贵等。注意事项肠镜检查的成败，肠道的清洁度是关键因素之一。如果检查时肠道仍有许多粪便，就会影响进镜和观察，甚至不能完成全大肠检查。因此，检查前肠道的清洁准备十分重要。口腹泻药是目前临床上最常用、最可靠和最安全的方法之一。由于绝大多数门诊患者都在家里进行肠道准备，因此，如何在家里进行安全有效的肠道准备是患者及家属非常关注的一个问题。肠镜检查流程与步骤1、饮食要求：肠镜检查前一天进流食，检查当天早晨禁食。2、肠道准备：患者在预定检查时间5小时前服用3000ml聚乙二醇电解质散剂溶液。即(6A+6B)共溶于750ml温水中(1杯)，两个小时内服完4杯。肠道的清洁度是影响肠镜检查成败的关键因素，肠道越清洁，检查效果越理想。因此，一定要选择安全有效的肠道准备方法。3、观察终点：排便7-8次，直到排出清水样便(肠道基本排空)即可进行肠镜检查。4、脱去裤子，穿上肠镜检查专用的开裆裤，侧躺在检查床台上，全身放松，准备接受检查。将带摄像镜头的细管从肛门插入肠道，并在插入后不断往里推进。由于推进中可能在加气扩充肠道以便肠镜进入，所以此时有较强的肚子胀的感觉。肠镜到达检查的部位时，在一旁的电脑显示器中，医患双方都可以观察到肠道内部的情况。如果需要，医生还会利用肠镜在肠道取样进行下一步的活检。5、检查完毕。取活检或息肉电切除术后请您绝对卧床休息，三天内勿剧烈运动，不做钡灌肠检查。息肉电切除术后，医生根据您的情况，一般禁食三天，给予静脉输液。如无排血便，情况满意，您便可以出院。若出现持续性腹痛，或大便带出血量多情况，您应及时告诉医生，以免出现意外。哪些症状需要肠镜检查电子结肠镜检查的适应症相当广泛，凡属于下列情况而无禁忌症时均可行电子结肠镜检查。1、原因不明的下消化道出血。2、原因不明的慢性腹泻。3、原因不明的腹部肿块，不能排除大肠及回肠末端病变者。4、原因不明的中下腹疼痛。5、疑有良性或恶性结肠肿瘤，经x线检查不能确诊者。6、疑有慢性肠道炎症性疾病。7、钡剂灌肠或肠系检查发现异常，需进一步明确病变的性质和范围。8、结肠癌手术前确定病变范围，结肠癌、息肉术后复查及疗效随访。9、原因不明的低位肠梗阻。肠镜检查 - 肠道准备方法 方法一(1)肠镜检查前一天进流食(无渣饮食，禁食乳制品)，检查当天早餐禁食。(2)服用时间：上午检查的患者在检查前5小时服用聚乙二醇电解质散剂，下午检查的患者在早晨6点服用聚乙二醇电解质散剂。(3)将聚乙二醇电解质散剂6袋A剂+6袋B剂共溶于750毫升温水中，每30分钟服用750ml，共服用3000ml，两个小时内服完。(4)服用期间，嘱患者来回走动，轻揉腹部，加快排泄速度。(5)观察终点：清水样便。(6)清肠后应严格禁食。方法二(1)检查前一日晚餐进半流质少渣饮食，如稀饭等，不吃蔬菜及西瓜等带籽水果。(2)于检查前4小时左右，成人50克、儿童25-35克硫酸镁粉加温开水100毫升口服，此后1小时内口服温开水2000-2500毫升。(3)一般半小时左右后即开始排便，连泻5-7次即可基本排清大肠内粪便。(4)部分患者在肠道准备过程中会发生呕吐，这可能与硫酸镁的刺激及短时间内大量饮水有关，可将硫酸镁混入饮料后口服，然后缓慢口服白开水，以不感到明显腹胀为标准。(5)若饮水结束4小时后仍未排便，则为无效，即应前往医院进行清洁灌肠。如果以下这些症状持续两周或两周以上，即应去医院检查;①排便习惯改变：最近经常腹泻或便秘;和以前相比，粪便形状改变或变细;②黏液血便：大便中常带有鲜红或暗红色血液和黏液;③里急后重感：总是感觉大便没有排完，但排便却又排不出便;④持续性腹痛;疼痛部位多在中下腹部，程度轻重不一，多为隐痛或胀痛;⑤贫血经常伴随着疲劳和无法解释的体重骤降。禁忌存在以下情况的患者暂时不适合接受肠镜检查：1) 肛门、直肠在严重的化脓性炎病如肛周脓肿，或存在肛裂等疼痛性病灶。因为在这种情况下进行检查可能导致感染扩散、引起患者无法忍受的疼痛等情况;2) 各种急性肠炎、严重的缺血性疾病及放射性结肠炎，如细菌性痢疾活动期、溃疡性结肠炎急性期，尤其暴发型者。因为在肠道炎症水肿、充血的情况下，肠壁组织薄、顺应性下降，容易发生肠穿孔;3) 妇女妊娠期，应严格掌握适应证，慎重进行，妇女月经期一般不宜做检查以免发生上行性感染;4) 腹膜炎、肠穿孔等情况下不宜进行检查以免加剧病情;5) 腹腔内广泛粘连以及各种原因导致的肠腔狭窄导致进镜困难时不要强行继续检查以免发生粘连带、系膜或肠壁的撕裂;6) 身体极度衰弱、高龄以及有严重的心脑血管疾病史患者，导致对检查不能耐受者，必须慎重;7) 小儿及精神病患者不宜施行检查，若非做不可，可考虑在麻醉下施行检查。

6月27日起，安图分院开放，请复诊患者预约周一下午普外科甲状腺专病门诊。总院和安图分院，进入院区，请配合扫描医院【场所码】、测量体温、做好流调，出示随申码绿码和72小时核酸阴性报告。无72小时核酸阴性结果者，可出示当日抗原阴性结果或听从工作人员安排抗原检测（抗原试剂可自带）。对需要摘除口罩进行诊疗或手术的科室（如口腔、头面部治疗、支气管镜、胃肠镜等），患者需持24小时内核酸阴性报告。

因疫情防控原因，线下就诊模式有变化。门诊全预约制。预约步骤

TSH（thyroid stimulating hormone，TSH）全名促甲状腺激素，它是由腺垂体分泌，作用是的促进甲状腺的生长和分泌的激素。分化型甲状腺癌（DTC，包括乳头状癌和滤泡型癌）患者因肿瘤细胞表面仍表达TSH受体，也受到TSH的促进作用，所以DTC术后通过药物（左甲状腺素片）将TSH控制在正常底限或以下可降低肿瘤复发的概率，但长期服用超正常剂量的甲状腺素会引起骨质疏松、心动过速等，尤其是年龄大于60岁的患者，更容易引起骨质疏松及心血管疾病。同样，若仅将TSH控制在正常范围，虽无副作用，但起不到抑制肿瘤复发的目的。所以在TSH抑制治疗过程中，不仅要考虑肿瘤的危险程度，也要考虑到其副作用带来其他器官的损害。那么如何确定合适的TSH目标范围呢？TSH抑制治疗的强度主要分为三层：完全抑制：TSH＜0.1mu/L；轻度抑制：0.1-0.5mu/L; 无抑制：0.5~2.0mu/L。TSH越低，对肿瘤的抑制作用越强，但相应副作用会大。一、初始TSH目标范围：手术结束后，根据最终病理结果确定初始复发风险分层：高危、中危、低危、极低危，初始TSH目标范围主要根据初始复发风险分层来确定，如表一。但如果患者年龄高于60岁、骨质疏松、心血管疾病，要适当放宽初始TSH目标范围（见表二），并同时给予补钙、β受体阻滞剂等针对骨质疏松及心律异常的治疗，避免造成骨折、心肌梗死、心律失常严重后果。研究表明对低危患者采用完全抑制（TSH＜0.1）在肿瘤复发方面并无获益，但会增加副作用风险。备注：详见初始复发风险分层二、根据动态复发风险评估调整 TSH目标范围：说明：此调整仅适用于甲状腺全切的患者，因若严格按照手术条件，半切的患者应都属于低危或者极低危复发风险，TSH可控制在0.1~0.5mu/L 或0.5~2.0mu/L 治疗5年后改为替代治疗。在甲状腺随访过程中，需要定期（根据肿瘤分期每6个月到12个月）复查甲功、甲状腺球蛋白（Tg）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、颈部超声，并根据情况选择其他影像学检查，比如碘131核素显像，颈胸部CT，PETCT等，并根据每次复查结果对肿瘤治疗效果及复发风险再次分层（表三），并综合考虑初次复发风险分层（表一），调整TSH目标范围。比如，初次复发风险若为高危，即便动态风险评估为完全缓解，也不要直接调整为无抑制（TSH 0.5~2.0），适当延长完全抑制时间。同时要进行心电图、骨密度等检查评估TSH抑制治疗副作用风险，若有风险，适当放宽TSH目标范围（见表四）。备注：详见动态复发风险分层总之，TSH抑制治疗是甲状腺癌术后降低复发的重要手段，不能擅自停药。但也不应盲目的全部都控制在0.1以下，根据疾病的严重程度制定合适的范围，既能有效降低复发，又不至于增加药物副作用。参考文章：美国2015版ATA指南

超声在甲状腺结节的诊断中具有非常重要的作用，应用非常普遍。在门诊经常有这样的患者: “医生，超声说我甲状腺结节有血流，是不是恶性的，好担心。”，“刘大夫，我这结节有点状强回声，网上查是钙化，说有钙化就是恶性的。”，“医生，超声说我淋巴结肿大，并有血流，是不是淋巴转移？”，“医生我的结节3级了，是不是马上4级了，4级就是不好的”。病人拿到超声报告通常有一个特点，就是捕风捉影，看到一点不好，就担心害怕自己是恶性的，多数往坏的方面想，引起不必要的担心。那么如何正确解读甲状腺的超声报告呢？北京清华长庚医院普外科(甲状腺.乳腺.疝)刘安阳一、先了解一下甲状腺的大致解剖二、解剖横断面及超声横断面对应图三、超声探头位置摆放与超声下甲状腺对应图像黄色箭头为超声探头方向及位置。白色箭头所指为甲状腺。四、临床上实例报告解读：甲状腺超声报告通常由以下三部分组成第1部分，是典型的B超图片。第2部分，是对甲状腺及异常的描述部分。第3部分，是结论部分。1.规范的超声报告，只要看结论部分。1）目前超声医生常用TI-RADS分类系统（Thyroid imaging reporting and data system for ultrasonography，甲状腺影像报告和数据系统)下结论。TI-RADS分为6类。0类：临床疑似病例超声无异常所见，需要追加其它检查。1类：阴性，超声显示腺体大小、回声可正常，无结节、亦无囊肿或钙化。2类：检查所见为良性，恶性肿瘤风险为0％，通常囊性结节及囊性为主的囊实性结节归于此类，不需要处理，每年复查超声即可。3类：可能良性，恶性肿瘤风险为<5％，密切观察（每半年复查即可）。但若肿块较大，大于4cm可考虑手术。4a类：恶性的可能比例为5～10％。小于1cm，可观察，大于1cm通常需要穿刺进一步明确。4b类：恶性的可能比例为10～50％。小于0.5cm可观察，大于0.5cm建议穿刺明确。4c类：恶性的可能比例为50～85％，穿刺或者直接手术。5类：提示癌的可能性最大，大于85%，可直接手术。6类：已经穿刺细胞学确诊为癌！2）我院多数医生采用2015年美国甲状腺协会（ATA）颁布的《成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌的管理指南》，根据甲状腺癌的恶性风险，将甲状腺结节分为：高度可疑恶性、中度可疑恶性、低度可疑恶性、良性可能性较大及良性结节5个分类。1.高度可疑恶性（恶性风险70%~90%）2.中度可疑恶性（恶性风险10%~20%）3.低度可疑恶性（恶性风险5%~10%）4.良性可能性大（恶性风险＜3%）5.良性结节（恶性风险＜1%）所以对于一个相对规范的超声报告来说，大家只需要看结论部分找到TIRADS分类或者恶性风险分类，就可以对甲状腺结节有一个大概的判断。但由于超声医生的水平差异，此分类系统又有一定的主观因素，每个超声医生看同样一个结节定的类别可能不同，此时外科医生会结合自己询问的病史、触诊（硬度、活动度）、以及结节的变化（既往查过的超声报告要带上）等信息再次给结节评分归类，给患者一个合理的建议。2.结论部分描述很模糊的报告怎么办？有一些超声报告结论部分描述的很模糊，如上图。这时候，外科医生会结合典型图片描述部分综合判断。因为有的时候图片能体现出来的特点，但是超声医生没有描述，需要外科医生从图片中挖取一些特点，给结节评分归类。各特点在评价结节良恶性里的权重见甲状腺超声报告ACR TI-RADS分类（2017版）。甲状腺恶性特点描述:1）实性(是前提)：囊性结节由液体组成，几乎没有恶性可能，超声表现为无回声。囊实性结节恶性概率极低，主要看实性部分的特点。2）低回声或者极低回声：回声主要是跟自身正常甲状腺对比，跟甲状腺回声一样定义为等回声，回声越低，说明跟正常组织差距越大。3）边缘不清。4）微小钙化或点状强回声。5）结节纵横比大于1。6）侵犯被膜。3.另外有些医院或者单位体检报告没有图片，或者图片不清晰/不典型，且描述部分不完整，只能建议去三级医院复查专门的甲状腺超声。五、阅读超声报告中常见误区？1、血流丰富就是恶性的吗？ 不是的，多数甲状腺癌，尤其是微小癌反而是缺乏血流的，反而好多良性性结节是富血流的。2、点状强回声一定是钙化吗？ 不是的，如果超声下是实性结节，里面有点状强回声是钙化，但若是囊性结节或者囊实性结节中囊性部分里的点状强回声一定不是钙化，是胶质沉积。所以碰到点状强回声，不要紧张，看看结节是囊性还是实性。3、淋巴结肿大一定有问题吗？人体有很多淋巴结，特别是下颌处的淋巴结，因靠近口腔，有牙周炎、口腔溃疡等炎症长时间刺激经常肿大。在超声报告中经常提到淋巴结可见或者淋巴结肿大，引起患者担心。但这种情况多数没有问题，淋巴结大小不是一个很重要的指标，主要看形态，如果这样描述多数没有问题：皮髓质分界清，可见门样血流信号，形态良好等等。以下几种描述有问题：可见钙化，囊性变，皮质增厚等。4、我的结节是TIRADS 3级了，是不是马上就要4级了？有些地方将其TIRADS翻译为分级系统，原文应用的是category一词，个人认为将其称为分类系统更加恰当。分级容易让人产生误解，级别让人想到一级一级的往上升，比如有患者看到报告上说TIRADS3级，就想到快升到4级了，不符合TIRADS的意思，并且容易导致患者恐慌。而分类有一种定性的意思，一开始分到几类就是几类，将结节归类，类别以后多数不会更变, 更符合ACR TI-RADS的原文的意思。相关文章：甲状腺结节不要盲目做手术甲状腺良性结节需要手术吗？会癌变吗？什么样的甲状腺癌可不立即手术？观察、手术不矛盾。解读日本KUMA医院1235例甲状腺微小癌密切观察临床研究预测甲状腺微小癌不做手而密切观察肿瘤增长的概率切不可认为甲状腺手术是“小手术”甲状腺癌术后碘131常见问题解答及注意事项甲状腺癌术后如何正确解读甲状腺球蛋白（Tg）值甲状腺癌术后如何解读甲功化验报告,控制TSH甲状腺癌术后TSH到底应该控制在什么范围？甲状腺结节射频消融要慎重甲状腺癌即便是微小癌为什么也不要轻易选择射频消融？甲状腺结节穿刺活检会导致肿瘤扩散转移？甲状腺B超中“点状强回声”一定是钙化点吗？甲状腺结节超声可见血流丰富就是恶性的吗？甲状腺癌突破被膜很严重吗？影响生存吗？