吴凤林医生的科普号

甲状腺结节是一种常见病，发现率高达60%，多数为良性病变，仅少数为恶性病变。良性结节超声图像特征为结节呈椭圆形、边界清、等回声或稍高回声、声晕均匀、无钙化灶、无穿支血流、无颈淋巴结转移征。结节质软，弹性评分1~2分。超声造影呈等增强或高增强特征。但最准确的诊断方法仍然是穿刺活检。如果图像的良性特征不典型，建议穿刺活检确诊。测量结节大小需长、宽、厚三个径线，通常以长径描述结节大小，简便、直观、常用。2cm通常是指结节的长径。这样的结节不算大、也不算小。如果结节位置较深，颈部看不到也摸不到包块，又无任何不适感觉，建议：1、定期复查，如果结节大小无变化可一直坚持定期复查。如果复查过程中发现一年内结节增大2mm时要引起注意，要进行穿刺活检，排除恶变可能。2、选择热消融微创治疗，热消融创伤微伤、颈部不留痕迹、不需住院，有“一劳永逸”的效果。如果结节位置较浅或位于峡部，颈部能看到或在吞咽时能看到包块，影响美观。建议行射频、微波、激光等热消治疗，效果好，治疗后结节逐渐缩小甚至消失，能达到治疗和美容双重目的。不建议选择手术治疗，因为创伤大、颈部留有疤痕、影响美观，更重要的是有微创方法替代。

【据《Eur J Radio》2013年4月报道】题：射频消融治疗良性无功能性甲状腺结节：111例病人的4年随访（作者Lim HK等） 近年来，射频（RF）消融术逐渐应用于解决甲状腺结节相关性问题。一些研究已经确定了RF消融可以有效的减小结节体积，对于结节导致的美观问题和压迫症状也有缓解，但这些研究随访时间较短，对于RF消融的远期疗效和并发症的评估尚无报道。 韩国峨山医疗中心的Lim HK等随访4年评估RF消融治疗良性无功能性甲状腺结节的临床疗效和安全性。该研究入选了Daerim圣玛丽医院甲状腺中心2002年6月2007年12月间符合标准的行RF消融治疗的111例患者，共126个结节，男10例，女101例，年龄19～69岁，平均（37.9±10.6）岁。使用冷循环射频系统（Covidien，SSP-2000，Taewoong Medical）和17或18G内冷却电极针（长度可调）进行RF消融。采用经峡部进针连续移动法消融。消融功率为30～80w，如在消融开始后5～10s内，电极针周围未出现强回声区可提高功率，最大可提高至120w。消融时重点关注周围重要结构的保护以防止神经损伤等重要并发症的发生。在治疗前和随访中评估结节的体积、形态和症状评分，评估并发症和疗效的相关的因素。 结果显示，平均随访时间为（49.4±13.6）个月。甲状腺体积显著缩小，由消融前的（9.5±8.8）ml缩小为（0.9±3.3）ml（p＜0.001）；术后6个月、1年、2年、3年及最后评估时平均体积缩小率分别为70.3±17.2%、89.9±10.2%、90.1±10.1%、90.7±15.8%、93.5±11.7%。最后评估时的血流评分、美容评分、症状评分较消融前均有显著改善（p＜0.001）。治疗成功率为98.4%（124/126），完全消失率为18.3%（20/126）。多元线性回归显示，结节最终体积缩小率的相关因素为结节最初体积（p＜0.001）和质地（p=0.010）。在随访各阶段，实性成分≤50%的结节体积缩小率均大于实性成分大于50%的结节。总复发率为3.6%（4/111）。总并发症发生率为3.6%（4/111），2例严重并发症（声音改变1例，臂丛神经损伤1例），2例轻微并发症（血肿1例，呕吐1例）。没有危及生命的并发症和后遗症。 作者体会较大的甲状腺结节需更多次的治疗才能使体积适当缩小，且完全消融结节外周组织对防止结节边缘再生极为重要。作者将该研究RF消融疗效与激光消融（LA）中远期临床疗效比较，RF消融结节体积缩小率优于LA（93.4%VS47.8～51.0%）。 4年的随访研究表明，RF消融对缩小甲状腺良性结节和结节相关性问题的控制是有效的。没有危及生命的并发症和后遗症。因此RF消融可以作为良性无功能性甲状腺结节病的非手术治疗方式。 译者：南方医科大学南方医院超声科 吴凤林 娄雪峰 该文发表于《医学参考报》超声医学频道2014年第4期F5页

甲状腺结节是常见的甲状腺疾病，在人群中发病率很高，超声检查时发现率可达67％。其中90%为良性结节，仅5%~10%为恶性结节（癌）。甲状腺良性结节多数为增生结节，少数为腺瘤。腺瘤质脆、松软、易出血、有恶变可能，恶变率约为5%。大多数甲状腺良性结节无功能，不分泌甲状腺激素，核素检查多为冷结节；少数结节有分泌甲状腺激素功能，引起甲亢，称之为高功能甲状腺瘤，核素检查为热结节。结节较小时因无症状，也摸不到肿块，不一定需要治疗，选择每半年或一年复查一次即可。如果复查时发现结节长径增大超过2mm，要引起警提，要明确结节的性质，排除有恶变的可能。如果还不放心就选择治疗。当结节较大时或结节虽不大但位置表浅，颈部有局部隆起、吞咽时轻易可见颈部有包块，影响美观，易被人询问，影响心情和生活质量需要治疗。如果结节大、颈部有压迫症状就更需要治疗。目前治疗甲状腺结节的方法主要有手术、腔镜和热消融三种。手术切除治疗法历史悠久，应用普遍，县级医院都能开展。不足之处是创伤较大、颈部疤痕难以消除。如果对美容无严格要求，不在乎颈部疤痕，可选择手术治疗。腔镜技术是从胸部、乳头及腋下等部位打孔，插入镜腔，并沿皮下组织上行插到颈部，利用镜腔技术将肿块或连同腺组织一起切除。该方法创伤也较大、需要全麻下操作，但突出优点是美容、颈部不留疤痕。胸部、乳头及腋下等部位虽可能留下小的疤痕，但位置隐蔽，不易被看到，对美容影响不大。注重颈部美容的患者可选择这种治疗方法。热消融方法包括射频消融、微波消融、激光消融三种治疗方法，治疗机理基本相似，都是利用用热能将肿瘤组织杀灭。操作过程采用超声图像引导，也称之为超声引导下射频消融、微波消融或激光消融等。射频、微波和激光针的针尖都能发热，可将组织凝固坏死。超声引导下将射频、微波或激光等针刺入结节内，利用针尖发出的热能将瘤组织完全凝固坏死，然后退针。由于甲状腺组织具有质脆软、血供丰富等特点，凝固坏死的瘤组织逐渐被周围正常分解吸收而缩小或消失，病人的症状及体征消失。该技术创伤极轻微，创伤程度与静脉抽血相似，颈胸部不留疤痕，无需住院，治疗后观察30~60分钟如果无明显不适可回家正常工作和生活，不需要再吃药，对饮食也无特殊要求。该方法适合于对美容有较高要求、怕损伤大、怕痛苦、不愿进手术室的病人。也适合于结节虽不大，但心理素质不高，忧心结节恶变的病人。对于年龄较大、有严重心脑血管疾病、不适手术治疗的甲状腺良性及恶性结节病人也可选择这种方法治疗。这种方法虽好，但对主诊医生的技术和经验要求很高，要求医生胆大、心细、技术高超、工作认真负责，在将瘤体完全消融的同时，尽量减少对周围正常组织的损伤，以免影响甲状腺的正常功能。如果操作不当可能会引起声音嘶哑、讲话困难等并发症。国内、外的治疗经验都证明这种微创治疗方法疗效好，不必怀疑疗效。术后3~6个月症状可消失或者显著减轻，术后1 年20%~30%的结节完全消失。因结节完全消融，只会逐渐缩小、吸收，不存在复发、增大的可能。目前国内能开展该项治疗技术的医院还不多，只有广州、北京、上海等地的少数大医院能开展。 甲状腺结节其它治疗方法还有激素（甲状腺素）治疗法，该方法可能会抑制结节生长，对缩小结节体积的效果不明显。无水酒精（化学）治疗法，即用注射器向结节内注射无水酒精杀死瘤组织，该方法有一定的疗效，可缩小结节体积，但完全杀灭肿瘤较为困难。此外，无水酒精从结节内逸出可引严重痛疼、腺体周围组织粘连、声音嘶哑等并发症，需要注意。治疗前甲状腺右侧叶可见一较大包块隆起。采用超声引下射频消融法治疗后半年颈部几乎看不到包块，也看不见治疗痕迹，病人对疗效满意。

从2006年开始，超声引导射频消融治疗甲状腺良性结节逐渐引起了临床的关注，通过射频电极周围组织中的带电粒子经射频电流激发产生高速震荡和摩擦生热致肿瘤细胞及间质血管发生蛋白质凝固坏死、脱水效应，坏死组织通过机体免疫吞噬而逐渐萎缩至消失，达到不开刀而治疗肿瘤的目的。目前，这一技术在治疗甲状腺良性结节方面展示了良好的应用前景。超声引导射频消融甲状腺结节疗效好、微创、颈部无瘢痕甲状腺良性结节的传统治疗方法为手术切除，但因创伤较大、颈部手术瘢痕难以消除，患者常不愿接受。如何才能不开刀杀死肿瘤是患者关心的问题。腔镜下甲状腺切除术减少了颈部手术瘢痕的形成，美观得以提高，但其剥离面大、术后疼痛强，手术创伤并没有得到实质性的改变。为了追求更好的微创效果，以及随着影像技术的快速发展，影像引导下的各种微创治疗成为发展趋势，其中超声引导下射频消融技术开启了甲状腺结节微创治疗的全新实践，已经成为甲状腺微创治疗领域的研究热点。我们用超声引导射频消法治疗300余例甲状腺良性结节，治疗过程损伤轻微，颈部不留瘢痕，术后随防疗效好。术后1、3、6、12、24个月随访结果表明，结节体积逐渐缩小，其体积缩小率分别约22%、51%、84%、91%、93%。大约术后半年，病人症状和体征会消失或明显减轻，症状评份和美容评分值会大幅降低，达到治疗目的。超声引导射频消融作为一种微创治疗方法给甲状腺良性结节患者的治疗增多一项选择，与其它治疗方法相比，其创伤小、颈部不留疤痕、可门诊治疗等优点具有一定优势，尤其适用于颈部有明显症状体征、有美观需求、不愿行开放手术的人群，也适合年老体弱或伴随有严重疾病等不宜行开放手术的患者。避免热能伤及邻近重要结构是手术的关键由于甲状腺体积小，毗邻关系复杂，射频消融时如果掌控不当热能极易伤及邻近重要结构如喉返神经、食管、颈动脉、皮肤等，其中喉返神经损伤是最常见的严重并发症，发生率在1.02%～12.5%之间。其它治疗方法如手术切、腔镜下切除也会损伤喉返神经，发生率分别为0.5%～13.5%和2.7%～7.9%。如何避免或减少喉返神经损伤是各种有创及微创治疗方法必须想办法解决的重要问题。章建全等报道采用“液体隔离带法”避免喉返神经等邻近重要结构损伤，即在甲状腺内侧、后方及外侧被膜外组织间隙内注射适量生理盐水形成宽约3~5mm的液体隔离带将腺体与喉返神经、食管、颈动脉等分离，避免消融时热能伤及。这种方法有较好的预防效果，在国内广泛采用，甚至被认为是经典的预防热损伤方法。采用这种方法预防尚未见有颈动脉、食管、皮肤等重要结构损伤的报道，但有喉返神经损伤的报道，发生率较低，约为8%。我们对40例紧邻喉返神经的甲状腺结节射频消融时采用该方法预防喉返神经损伤，有效率达90%。仅4例预防失败，喉返神经损伤的发生率为10.0%。无颈动脉、气管、皮肤损伤发生，可能与这些结构对热能承受能力较强有关。我们体会该方法虽有较好的预防效果，但也存在诸如操作较为烦琐、技术难度高、液体存留时间短等缺点；如果操作失败、液体隔离带宽度不足或液体过早流失也达不到隔离效果，仍然会发生喉返神经损伤。注射“液体隔离带”会引起颈部肿胀，病人会感到不适，尤其当结节较大对周围结构有压迫时，其周围组织间隙减小，注入液体难以形成有效宽度的隔离带，影响预防效果。我们体会采用“液体隔离带法”仅适合长径＜50px结节，较大结节消融不适用此方法，其他作者也有同样体会。“不完全消融法”或称“少量残留法”也是避免热能伤及邻近重要结构的常用方法，即在紧邻喉返神经、食管、颈动脉等处残留少量未消融的瘤组织，以免热能伤及。该方法简便、易于掌握、能有效避免邻近重要结构损伤，但残存瘤组织有复发的风险；如果操控不当也会伤及邻近重要结构，其喉返神经损伤发生率在1.3%~3.3%之间。Park等在射频消融肾肿瘤时，为避免热能损伤腹腔动、静脉等重要结构采用“杠杆撬离法”增大肿瘤与周围结构的间距。受此启发，我们探索采用“杠杆撬离法”增大腺体与周围组织的间距，避免热能伤及。肾脏因有坚韧的被膜，有利于杠杆撬离，但甲状腺与之不同，无坚韧被膜且组织脆软，若射频针插入后立即上抬可能无法撬离腺组织。我们观察到当射频针消融一定时间后针杆周围组织变硬再上抬针尖可将腺体撬离，能增大腺体与邻近重要结构的间距，故将此方法称之为“半消融杠杆撬离法”。我们采用此法消融168例甲状腺结节，未发生颈动脉、食管、皮肤热损伤，仅1例发生喉返神经损伤，发生率仅为0.6%，远低于“液体隔离带法”和“少量残留法”，近两年来我们几乎全部采用“半消融杠杆撬离法”进行甲状腺结节射频消融。其优点是操作简便、适用范围广，不仅适合长径＜50px结节的消融，更适合长径>50px结节的消融，可以达到完全消融结节又几乎不伤及邻近重要结构的目的。当然该方法也有一定的局限性，如果撬离时间掌控不当或多次手术后腺体与周围组织有粘连也可能会导致热能伤及邻近重要结构。术前风险评估对甲状腺结节射频消融的开展有一定帮助甲状腺结节射频消融治疗风险高是其临床推广应用的主要障碍，但仔细分析就会发现不同大小及位置结节射频消融治疗的风险也各异，如毗邻甲状腺前被膜、气管的结节消融风险低，而毗邻喉返神经、食管的结节消融风险高。当结节与周边被膜的间距>2mm消融时一般不会伤及邻近组织，可认为是安全距离，如果间距<2mm< span="">热能可能会波及。我们根据结节大小及毗邻关系将甲状腺结节的消融风险由低到高依次分为0～IV级。0级指结节位于腺体中央，与周边结构距离>2mm，消融治疗风险极低。I级指结节边缘与甲状腺前被膜或气管距离<2mm< span="">，消融治疗的可能风险是伤及颈前肌群、皮肤或气管。II级指结节边缘与颈动脉间距<2mm< span="">，消融治疗的可能风险是伤及颈动脉，但因颈动脉壁厚，内有流动血液带走热能，对热能抵抗较强，不易伤及。III级指结节边缘与“危险三角区”间距<2mm< span="">，紧邻喉返神经、食管，消融治疗的可能风险是伤及喉返神经、食管，后果严重。IV级是较大结节，对周围组织有压迫，上述几种消融风险都存在。风险分级意义在于针对不同程度消融风险采取相应的预防措施可减少并发症的发生；对其临床推广应用可能有一定帮助，初学者或操作经验较少时可选择0～Ⅱ级低风险结节进行消融，逐步积累经验，当经验较为丰富时再选择Ⅲ～Ⅳ级较高风险结节消融。彩色血流成像和超声造影是评价消融效果的有效方法射频消融的目标是既将结节完全消融又不伤及邻近重要结构。消融过程中及术后准确评价消融效果极为重要，如发现有残余灶可及时补充消融。因甲状腺体积小、位置表浅，评价疗效的首选方法是超声而不是CT和MRI。术中评价消融范围及效果的方法为组织受热所产生强回声气化区，气化区覆盖的区域可初步判定为已消融的区域，当气化区完全覆盖并超过结节范围时可停止消融。该方法简便、能实时评价，但有时气化区形态不稳定或不规则，与消融实际范围并不完全相符，还需要用其它方法验证。彩色多普勒也是评价疗效的常用有效方法。射频消融区因组织凝固坏死、血管闭塞，彩色多普勒显示为无彩色血流信号区。当结节内还有彩色血流信号，表明为残留组织，应及时补充消融，直至结节内全部彩色血流信号消失。彩色多普勒法虽简便有效，但受仪器敏感性限制，小血管内的低速血流难以显示，存一定的局限性。超声造影也是评价疗效的常用方法，可显示组织血流灌注状态，检测小血管低速血流的敏感性远高于彩色多普勒成像法。射频消融区域超声造影表现为无造影剂灌注的低回声区，而残余灶及周围正常组织因有造影剂灌注回声增强，两者分界甚清楚。超声造影能准确评价消融效果，发现残余灶，指导补充消融。不足之处是时实性差，只能在术后进行。弹性成像也可用于评价消融范围，已消融区域组织变硬，弹性成像为均匀蓝色，边界清楚，但有时图像不稳定并受操作者经验等多种因素影响，其临床应用价值还处于探索之中。该文于2014年03月20日发表在《医学参考报》的超声医学频道 F7页)