高培显医生的科普号

原因：静脉曲张是静脉系统最常见的疾病，多发生于从事持久站立工作和重体力劳动的人群，形成的原因是多方面的，主要有遗传因素、先天性发育不良及后天生活习惯影响等，有些患者还合并有长期哮喘、便秘等造成长期腹部压力增高的疾病，有些女患者主要是怀孕期间腹压增高导致静脉瓣膜破坏，最终造成静脉曲张。表现：静脉曲张多发生在下肢，腿部皮肤冒出红色或蓝色、像是蜘蛛网、蚯蚓的扭曲血管，或者像树瘤般的硬块结节，静脉发生异常的扩大、肿胀和曲张。单纯性大隐静脉曲张所引起的症状和体征一般并不严重， 主要表现为下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲。在浅静脉开始扩张的阶段，可有酸胀、不适和疼痛等感觉，在站立时症状明显，行走或平卧后消失。单纯性大隐静脉曲张的早期常以症状为主，后期则以浅静脉曲张和由此所引起的并发症为主。病情严重者，病程进展到后期，可出现患肢特别是小腿下段足踝部位肿胀。患肢肿胀一般在晨起时明显减轻，甚至消退，午后肿胀出现。并多发生踝部皮肤营养障碍性病变等并发症。单纯性大隐静脉曲张后期所引起的并发症，除足靴区皮肤营养障碍性病变外，还有浅静脉血栓性静脉炎、曲张浅静脉破裂出血（自发性或外伤性）等。下肢静脉曲张的检查：1.病史中注意询问有无职业、家族史、妊娠与发病的关系，有无胸部或腹部慢性疾病、下肢外伤史，有无深静脉炎或深部静脉血栓形成，了解其发生的时间与症状(下肢沉重、小腿隐痛、易疲倦、水肿和出血)，以及症状与站立、行动和卧床休息的关系，过去治疗的情况与效果。2.详查全身有无其他疾病，腹内有无肿块(尤其应注意有无盆腔肿瘤)，是否妊娠，局部有无血管杂音等。3.用常规方法检查病变是在大隐静脉或小隐静脉，一侧或两侧，曲张程度如何，大隐静脉瓣功能是否健全，深静脉是否通畅，深浅静脉间交通支静脉瓣功能是否健全。4.检查患肢有无水肿、色素沉着、溃疡、湿疹和急性炎症现象。5.注意与动静脉瘘及深静脉血栓性静脉炎所引起的曲张静脉相鉴别。单纯性下肢静脉曲张的检查：包括临床查体、无创性检查和下肢静脉造影术。目前辅助检查中首选下肢静脉B超检查，因为其没有创伤性，且可重复操作。根据发作时的典型症状即可作出诊断。此外，尚应根据病史提供的相关疾病，进行相应的临床和实验室检查，以利作出病因诊断，指导临床正确治疗。大多数的患者静脉曲张并不严重且不需治疗，保健与预防是最重要的。但若静脉曲张太严重时则容易产生反覆溃疡、感染和出血的现象，误信偏方与用错治疗方法反而会加重静脉曲张的症状。所以最好的方式还是请教专科医师给予适当的建议。静脉曲张的治疗方式包括以下数种： 压迫治疗法：使用弹性袜，利用外在的压力来减少运动时产生的粗肿。理论上说，弹性袜的压力，在足踝部最大，往上逐渐减少其压力。通常最好能穿至大腿的弹性袜。弹性袜最好是在清晨尚未起床时穿著，一直到夜间上床后再脱掉。如果病患已因静脉高压而产生腿部溃疡，则应尊重医师的指导服用抗生素和利尿剂并辅以特殊卫材治疗。 硬化剂治疗：将高张性溶液(如高浓度盐水或硬化剂)注射到曲张的静脉，破坏血管内膜，使其封愈后消失。但仅能治疗小的曲张血管、且治疗中可能会有剧痛，色素沉淀，甚至发炎，红肿，溃烂等后遗症，且有容易复发及复发后难以处理的问题，所以仅适用于少数患者。 血管外雷射或脉冲光：和去除斑点的雷射美容原理一样，优点是只需局部麻醉，治疗时间短，疼痛低，伤口相当小，不会留下难看疤痕，可立刻行走。但只针对微细的蜘蛛状静脉曲张，要需数次疗程才有效。 外科剥脱手术：在腹股沟做切口，切断结扎或抽出大隐静脉，需要半身或全身麻醉。若静脉曲张太厉害时，可能需要数个小伤口，一段段的抽除曲张静脉。治疗完整但有皮下瘀青及伤口较疼痛的缺点。 血管内烧灼治疗：在膝盖或足踝内侧做小切口，放入极细的导管，用高频波（或称射频）或雷射光束烧灼、阻断曲张的静脉血流。单纯的血管内烧灼治疗手术有可在局部麻醉情况下进行、不必住院、疤痕与疼痛较少、治疗后绑上弹绷就可走动回家，成功率高等优点。不过医保不报销，且大多数病患可能不能单以此法即可解决，需辅以其他方式如微创静脉曲张旋切系统才可有较完整的治疗。个别患者静脉主干非常粗大，激光治疗后可能血管闭塞不完全或形成血栓，需要二次手术。 微创静脉曲张旋切内视镜系统：使用内视镜及抽吸旋切方式将蚯蚓般的静脉绞碎吸出，伤口比传统手术小，较美观，但皮肤下的创面较大，可以称“小切口手术”，但不能算“微创手术”，术后容易出现血肿、淋巴水肿、局部皮肤麻木等并发症。本文系高培显医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

直播时间：2022年05月18日19:30主讲人：高培显副主任医师山东省立医院血管外科

　1.选择合适的鞋袜：软皮皮鞋、运动鞋是最理想的鞋子。鞋型宜选择方头，要保证鞋较足略宽、透气且有一定的抗击外力的作用。不要穿高跟、尖头、硬皮及塑料鞋，还要经常检查并取出鞋内可能存在的异物。袜子应选择棉质地和羊毛质地为好，既吸汗又透气。袜子不要太大，不要穿有松紧带的袜子。每日换洗，不要穿有补丁或破口的袜子，以防脚的压力不均，影响血循环。 　　2.正确做好洗脚和护脚：为保持足部卫生，建议糖尿病患者每日洗脚。但洗脚前，一定要先用手或温度计试水温，因为大多数糖尿病患者都存在不同程度的足部神经病变，所以对温度的感觉能力下降。一般要求用40摄氏度左右的温水，可一边泡脚，一边加入温水，泡脚的时间也不宜过长。洗脚后要用软干的毛巾将脚擦干，并一定要擦干趾缝之间的水迹，必要时可用电吹风的小风吹干。 　　秋冬季节足部易干裂，可用润肤霜均匀涂搽在足的表面，汗脚可撒些滑石粉。在冬季洗完脚后切记不要使用热水袋、电热取暖器或直接烤火取暖，以免足部被烫伤。 　　3.坚持足部检查并及时到医院治疗：可自己利用足镜等或在他人的帮助下定期检查足部，若有皮肤干裂、湿冷、水肿、肤色变暗、感觉缺失、趾甲变形或局部红肿痛热等，都可能提示已经出现了足部病变。必需尽早到医院就诊。 4.如何修剪脚趾甲 　　洗脚后，趾甲较软时修剪趾甲最好。修剪时，请剪平，不要剪得太短，太接近皮肤。不要将趾甲的边缘修成圆形或有角度，否则容易损伤甲沟皮肤，造成感染。 5.足部运动 　　每天坚持小腿和足部运动30-60分钟，可以改善下肢血液循环，预防足部病变的发生。足部的运动方法有： 　　1）、行走运动 　　2）、提脚跟-脚尖运动 　　3）、弯膝-下蹲运动 　　4）、甩腿运动 　　6.伤口处理 　　糖尿病人足部，即使是小伤口，愈合时间也相当长，必须极其细心照料小伤口。如果伴有神经损害时，您可能感觉不到引起伤口的刺激和发生伤口的疼痛。任何受伤的皮肤都非常容易发生感染，造成严重的后果。 　　1）、应先用消毒剂(如碘伏)彻底的清洁受伤处，然后用无菌纱布覆盖。 　　2）、避免使用碘酒、酒精等强烈刺激的消毒剂。 　　3）、不要使用紫药水等深色消毒剂，药品的颜色会遮盖伤口感染的征兆。 　　4）、请勿使用硬膏，鸡眼膏或有腐蚀性酸性药物，以免发生皮肤溃疡。 　　5）、若伤口在2-3天仍没愈合，应尽早就医。切勿在没有医护人员指导下自行处理。 足部病变的治疗应以预防为主，及早发现，不要认为“不疼不痒，没事儿”，耽误了病情。健康无小事，日常保健很重要。

读者问题是：是日照的一位读者，今年59岁，女，腿部患有静脉曲张，并不太严重。去年因为一场车祸导致肩胛部位骨折，腿部也被撞肿但没有骨折。长时间的住 院，原本静脉曲张演变成了静脉血栓。突出症状是脚踝位置有一块皮肤经常溃疡、发痒。请问专家这该怎么办？自己平时需要注意什么？另外，今年手术恢复了取钢 板时，要不要注意这个血栓，需要什么措施吗？ 回答： 您好，这种情况是深静脉血栓形成后综合征所（简写为DVTS或PTS）导致的。 正常情况下，人类的血液由静脉运输回心脏，并经过心脏泵入肺内进行气体交换。腿上的血液回流靠的就是静脉，而腿上的静脉由包括深静脉和浅静脉，其中深静脉是血液回流的主要通道。浅静脉又包括腿内侧的大隐静脉和外侧的小隐静脉，它们收集了腿浅层组织的血液，汇流入深静脉内。这些腿上的静脉都是存在着很多瓣膜的，类似于阀门一样，只让血液往心脏的方向单向流动。尤其是在人类站立起来后，这些瓣膜的作用更为重要，它们可以对抗血液的重力，避免了静脉曲张等病变情况的发生。 静脉曲张的发生与静脉瓣膜的功能有很大的关系。如果这些瓣膜尤其是浅静脉瓣膜关闭不严，就会出现血液返流，类似于倒灌一样，出现静脉血在腿上的淤积。静脉的管壁比较薄，血液蓄积后就会导致静脉扩张，反过来就会加重静脉瓣膜关闭不严的程度，静脉扩张继续加重，形成静脉曲张，这是一种恶性循环，会导致静脉曲张越来越重。 深静脉血栓形成跟静脉曲张有很大的关系。静脉曲张的情况下，静脉血淤积在腿上，血液回流迟缓，加上外伤后卧床，血液瘀滞，且外伤可能直接伤及血管，就容易形成深静脉血栓。深静脉血栓形成在急性期的表现是患肢的突发粗肿、疼痛，甚至可能发生血栓脱落，随着静脉血回流到心脏，并被泵入到肺动脉内，导致肺栓塞。严重的肺栓塞甚至可能导致猝死，危及我们的生命。如果经过规范治疗，这种急性期是2周的时间。 深静脉血栓形成后综合征（DVTS或PTS）是深静脉血栓形成（简写为DVT）后最常见的并发症。这种情况多发生在深静脉血栓形成后的1-2年之后，典型的症状包括受累肢体疼痛、发沉、肿胀、痉挛、痒感，上述症状可单独或联合出现，可呈间歇性或持续性，通常在站立或长时间行走后加重，休息或抬高患肢则有所减轻。PTS常见体征包括肢体水肿、足踝部或更大范围的毛细血管扩张、足靴区皮肤色素沉着、瘀滞性皮炎，严重者可出现慢性久治不愈的静脉性溃疡。此外，还可出现继发性静脉曲张。像您一样，去年外伤后出现了深静脉血栓形成，此后没有经过规范的治疗，导致了整个腿的静脉淤积在病腿上，出现了静脉溃疡、淤积性皮炎等表现，就是典型的深静脉血栓形成后综合征。这种情况不会自愈，只会越来越重，破溃面越来越大，民间俗称“老烂腿”。 这种情况怎么办呢？在日常生活中，休息的时候注意抬高患肢，一般要求抬高20-30度左右，要高于心脏水平。下地活动时建议外戴医疗级弹力袜。适当的散步可以促进肌肉的收缩。同时可以口服地奥司明、迈之灵、曲克芦丁香豆素片等改善静脉功能的药物，以改善腿部沉重不适的症状。一般来说，还需要复查下肢静脉B超，来明确病变部位。如果静脉堵塞在大腿根部以上，可以考虑做个介入微创手术，来打通病变的静脉血管，促进病腿上静脉血液的回流。 如果腿上出现了破溃，而且老是不愈合，就需要复查下肢静脉B超了。导致破溃的原因除了深静脉堵塞后血液回流受阻，穿通静脉开放也是很重要的原因。正常情况下穿通静脉直接将血液回流至深静脉，而且穿通静脉也有瓣膜，只让血液向内侧单向流动。但是在深静脉血栓形成后综合征的病人，静脉高压可以导致穿通静脉瓣膜关闭不严，血液在局部淤积加重，会影响到皮肤和脂肪的营养状况，出现皮肤破溃。这些有病变的穿通静脉需要及时手术治疗，不然“老烂腿”不会好的。 再次手术时，需要采取一定的措施，避免深静脉血栓形成的复发。一般建议术后多饮水，尽早下床活动，避免长期在床上固定一个姿势，并辅助以循环驱动仪和低分子肝素等措施，可以显著降低复发风险。