赵明利医生的科普号

(原文由本人撰写，发布于“南方医院”微信公众号，本次发布有修改)根据2020年国务院新闻办发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2020）》，我国成年居民超重和肥胖比例超过50%，6-17岁青少年接近20%，而6岁以下儿童亦高达10%。肥胖已成为我们健康的重大威胁。超重和轻中度肥胖的患者主要通过饮食、运动、药物等方式减重，而一些中重度肥胖的患者则需要通过减重代谢手术的方式达到有效的减重效果。减重代谢手术是治疗中重度肥胖和合并肥胖的2型糖尿病的有效手段，它通过减小胃的容积（限制摄入）和/或减少食物消化吸收场所（抑制吸收）并改变胃肠道内分泌达到减重效果。目前常见的减重代谢手术有3种，包括袖状胃切除术、胃旁路手术、胆胰分流术。其中袖状胃切除（大众又称为香蕉胃手术、缩胃减肥）在国际上占减重代谢手术的60-70%，国内占80%，是最主流的减重代谢手术。全球年实施超过80万台此类手术（单美国就实施约25万台），但我国目前年手术量仅1万余台。常见的胃减重代谢手术方式：袖状胃切除术、胃旁路手术、胆胰分流术。（图片来自：CleveClinJMed.2017Jul;84(7Suppl1):S47-S56.）根据《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》的建议，单纯肥胖病人行减重代谢手术的适应症是：（1）BMI≥37.5，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5，推荐手术；27.5≤BMI＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术。（2）男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。（3）建议手术年龄为16～65岁。对于合并2型糖尿病的肥胖症患者，应该更积极考虑减重代谢手术治疗。（体重指数[BMI]计算方式：体重(kg)/身高的平方(m)，如身高1.70m，体重95kg，则BMI=32.9）肥胖是健康的大敌，因为肥胖不仅影响美观，而且会导致一系列的代谢相关并发症，比如糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、脂肪肝、胃食管反流、骨关节炎、肾功能不全、月经不调、焦虑抑郁、肿瘤风险增加等。而病理性肥胖（重度肥胖和有合并症的中度肥胖）的患者常常难以通过饮食和药物治疗达到有效而持久的减重效果。临床上经常遇到一些胖友，每次通过非手术的方式可以轻松减去5-15公斤，但一旦停止就很快反弹甚至比原来更重，出现“越减越肥”的现象。减重代谢手术是目前缓解肥胖症及其相关疾病效果最确切又最可持续的方法。约37.5%的患者在术后因血糖控制良好而免除终生使用降糖药物或胰岛素治疗的困扰。此外，接受减重手术的患者总体中位生存时间较药物治疗组多3年，其心血管疾病及肿瘤相关性死亡风险均显著低于药物治疗组。减重代谢手术能够显著降低大体重人群全因死亡风险。减重代谢手术后，体重的下降平均会持续1年，这1年里会减去多余体重的70%。其中前3个月减去可减少体重的一半，在外形和代谢方面都可以看到显著的效果；后9个月可减去另一半，1年后趋于稳定。比如一个身高170厘米，体重120公斤的患者，术后3个月大约降低至101公斤，术后1年大约降低至82公斤。如果能辅助规律的运动，可以达到更好的减重和塑形效果。案例1.30 岁男性，术前体重220kg，确诊重度睡眠呼吸暂停低通气综合征、非酒精性脂肪性肝病、高尿酸血症、低蛋白血症、肥胖相关性肾病。术后4 年体重80kg，肥胖相关合并症均显著缓解。案例2.20 岁女性，术前体重110kg，确诊脂肪肝、反流性食管炎。术后7 个月体重75kg，脂肪肝及反流性食管炎均有较大改善。（以上照片使用均已获得病友本人同意，未经授权不得他用）南方医院普通外科在胃外科领域处于国际领先国内顶尖的专业地位，在减重代谢外科的手术及术后管理方面具有显著的技术优势，是广东省医学会肥胖代谢外科学分会副主委单位。自2016年以来，已有大量严重肥胖的患者经我科手术治疗后获得满意而持久的减重效果。南方医院普通外科与内分泌代谢科、营养科、睡眠中心、麻醉科、ICU、心血管内科等建立长期协作机制，对于超级肥胖患者、严重心脏合并症、严重睡眠性低氧血症、严重糖尿病并发症患者的减重代谢手术围术期管理均有丰富经验。既往受限于床位数量限制，我科主要收治胃肠道良恶性肿瘤患者。今年1月，普通外科整体搬迁至新外科大楼，2022年2月14日起开放胃肠外科全部60张床位（原病区是28张床位），瞬间突破病人收治的物理瓶颈，为更多良性病患者提供优质医疗服务。竭诚欢迎有需求的胖友、糖友前来咨询和手术。 二月不减肥，五月徒伤悲！新春伊始，减重代谢手术正当时。如果您符合前面的手术指征，请不要再犹豫！赵明利医生的“好大夫在线”工作室咨询。线下减重代谢门诊咨询：余江教授每周三上午出诊，胡彦锋教授每周四上午出诊，赵明利医生每周二下午出诊。挂号办法：1、关注“南方医科大学南方医院”微信公众号；2、点击“微就医”—“门诊服务”—“门诊挂号”—“外科部分”—“普外科门诊”—“胃肠外科”预约专家就诊。

胃是人体重要的消化器官，可以对经口摄入的半固体食物进行研磨和初步消化。如果患者因肥胖或2型糖尿病做胃减重代谢手术后，不仅胃的容积变小，其消化吸收功能也必然受到影响，同时为了减少摄入达到减重的效果，饮食方面必定需要做一些调整。本建议为袖状胃切除和胃旁路手术患者的术后饮食提供一些指导，如有不明之处可咨询南方医院普外科赵明利医生。图1：常见的减重代谢手术：袖状胃切除术、胃旁路手术、胆胰分流术一、少吃多餐减重代谢手术后，剩余的胃体积只有30-100ml，即使经过代偿也只有150-250ml的体积，较正常胃显著缩小，容纳食物的量也明显减少，如果每次吃得过多可能出现腹胀、呕吐，术后早期甚至可能撑破胃壁。所以减重代谢手术后的病人应当遵循少吃多餐的原则，术后早期每天吃6-8顿，每餐不超过胃的容积（胃旁路手术后50-80ml，袖状胃切除后100-150ml），每隔1-2小时可再次进食或进水。3个月后才可以适当减少进食次数。二、逐步过渡减重代谢术后饮食应逐渐适过渡，遵循喝水→全流食→半流食→软食→普通饮食的顺序进行改变。不同种类饮食举例如下：全流食肠内营养液、不含渣的米汤菜汤果汁、去油的肉汤（鱼汤、鸡汤、排骨汤等）、豆浆、脱脂牛奶半流食粥、米粉、软面条、蛋羹、酸奶、嫩豆腐、菜泥、果泥、肉泥（各种婴儿辅食均包括在内）软食软饭、馒头、肉馅（如包子、馄饨、肉丸子）、鱼肉、整蛋、切细的蔬菜、鲜嫩的水果普通饮食米面、杂粮、新鲜的肉类、蔬菜水果减重代谢手术的饮食过渡建议如下表。过渡过程中如果发生明显不适，应回到上一阶段并维持1周左右再重新开始过渡。术后第1天遵医嘱饮水或禁食术后1个月内全流食术后第2-3月半流食+肠内营养液术后第4-6月软食术后半年以上普通饮食三、细嚼慢咽减重代谢手术后要注意细嚼慢咽，切忌狼吞虎咽。一方面是由于胃的研磨功能减弱，需要用口腔咀嚼替代胃的研磨功能，保证食物的消化吸收。我们建议减重代谢手术后的患者每一口饭咀嚼20-30下，充分品味食物的味道后再咽下。另一方面，减慢进食速度可以避免饥饿状态下进食过猛，从而减少进食总量并减少腹胀的发生。我们建议每餐全流食和半流食的进餐时间延长到10-15分钟，每餐软食和普通饮食的进食时间延长到20-30分钟。四、不吃生冷减重代谢手术后胃的消化能力也会受到影响，所以蔬菜、主食、肉类要煮透，不宜进食生冷，尤其不要吃生肉（包括鱼生、含生肉的寿司、不全熟的牛排等）。术后3个月内不能喝冰水冷饮，3个月以上也应该少吃。室温的水果是可以直接吃的，不要加热。如果是冰箱保存的水果可以提前0.5-1小时从冰箱取出，温度上升后再食用。五、低脂低糖油脂和糖是主要的热源食物，为了达到减重的目的，应该减少此类食物的摄入。动物油脂应该尽量避免，包括猪牛羊的肥肉、板油，鸡鸭鹅的皮和皮下的肥油。要注意动物骨髓（如排骨）中脂肪含量也很高，也应当减少食用。烹调时用的植物油也应该少放，每人每天不超过25-50g（半两），可以选择橄榄油和茶油等较为健康的油类。糖类包括主食、含淀粉蔬菜和食用糖等。主食是主要的糖的来源，实践证明人体每天只要保证150-200g（3-4两）左右的主食就可以满足基础生理需要。另外，建议用粗粮、杂粮（高粱、小米、玉米碎、去皮绿豆、燕麦、薏米、玉米面、全谷粉）替代部分精米白面，可以帮助降低餐后血糖并获得更多维生素。红薯、土豆、芋头、山药等含淀粉熟菜不仅热量高，而且容易产气导致腹胀，术后3个月内不建议食用，3个月后也只能少量食用。葡萄糖、蔗糖、麦芽糖、蜂蜜等食用糖不仅对血糖影响大，而且热量密度高，又容易刺激食欲，应当尽量少用.糖尿病患者建议不要使用。六、充足蛋白减重手术的目的是减少多余的脂肪并维持足够的肌肉，所以每顿饭要有充足的优质蛋白。包括大豆（黄豆）制品、脱脂牛奶、蛋清、瘦肉（鱼类、禽类、猪牛羊等）。大豆（黄豆）制品种类很多，包括豆浆、豆腐、豆干、豆皮、腐竹等。但未加工的黄豆和其它整豆容易产气，术后3个月内不宜食用。脱脂牛奶、蛋清、白肉（鱼肉和禽类瘦肉）不仅蛋白的质量好，脂肪和胆固醇含量也低，是最理想的优质蛋白来源。红肉（猪牛羊的瘦肉）蛋白质量也非常好，但在易消化性和低脂肪含量方面不及白肉，故不宜多吃。此外，乳清蛋白是从牛奶提取的一种蛋白，从氨基酸组成上看是最符合人体需求的优质蛋白。术后早期医生会建议购买乳清蛋白粉，用于和肠内营养粉搭配使用。七、多吃蔬果蔬菜水果相对其它食物热量低、体积大、含膳食纤维丰富，不仅可以带来饱腹感，还能增加维生素的摄入，减重代谢手术后可以多吃此类食物。但也有部分蔬菜水果含糖较高，要注意少吃或不吃。选择蔬菜的时候要注意每天都要搭配不同种类的蔬菜。包括叶类蔬菜（菠菜、白菜、空心菜、上海青、茼蒿、芥蓝等）、豆荚类蔬菜（豌豆荚、荷兰豆、长豆角、四角豆等）、瓜果花茎类蔬菜（南瓜、水瓜、凉瓜、茄子、青椒、西红柿、黄花菜、西兰花、胡萝卜、洋葱等）、菌菇类蔬菜（香菇、草菇、口蘑、金针菇、平菇、木耳、银耳等）等。粗纤维的根茎类（芹菜、竹笋、茭白等）不易消化，应该在术后3个月以上再食用并注意切细、嚼碎。含淀粉的红薯、土豆、芋头、山药等不仅热量高，而且容易产气导致腹胀，术后3个月以上也只能少量食用。水果含有丰富的维生素和可溶性膳食纤维，适合减肥人士吃的水果包括柚子、草莓、西瓜、桃、橙子等。但柿子、香蕉、红枣、荔枝、榴莲含糖较高，要注意少吃。吃水果还要注意的是最好直接食用，术后1个月以后不要榨汁。水果榨汁以后不仅更容易升高血糖；而且体积明显表现，容易不自觉地增加总热量的摄入。八、补足水分减肥过程中需要充分的水分，以便带走脂肪燃烧过程中的代谢废物。除食物中的水分，每天还要摄入至少1500-2000ml水（相当于3-4瓶矿泉水）。如果夏天或出汗较多，应该增加水分摄入。由于减重代谢手术后胃容积变小，所以喝水也要注意小口慢饮，并与进食分开。一般小口喝水，每小时摄入150-200ml水为宜。餐前半小时至餐后一小时尽量少喝水，以免影响食物消化或引起腹胀。九、遵嘱吃药肥胖给人的直观感觉就是营养过剩，但肥胖患者过剩的主要是脂肪或热量，事实上肥胖患者常合并维生素和微量元素的缺乏。减重代谢手术后由于消化道结构和功能的改变，也容易导致维生素和微量元素的缺乏。所以我们建议患者从恢复全流食开始应该每天服用复合维生素微量元素制剂，如爱乐维、善存等。肥胖患者通常体重较大，可以每天服用2片上述制剂（早晚各1片），体重明显减轻后可以减少用量。另外减重代谢手术后高血压、糖尿病等会得到很大程度缓解，但高血压和糖尿病的药物需在密切随访下由专科医生谨慎减量或停药，患者不可自行停药。在减重代谢手术后的一个月内，口服药物应该碾碎后使用。但缓释剂和控释剂除外。十、戒烟限酒对于任何人群我们都建议完全戒烟，减重代谢手术后的患者亦是如此。酒精对胃粘膜有严重的刺激作用，减重代谢手术后3个月内应该完全禁酒。3个月以上如果喝红酒、黄酒要限量，而烈性的白酒和含气的啤酒应尽量避免。此外，术后3个月内还应该禁喝咖啡、浓茶、冷饮等刺激性的饮品。附1：减重代谢手术的适应症。BMI(体重指数)=体重(公斤)/身高(米)/身高(米)，如身高170cm，体重65kg,则BMI=65/1.7/1.7=22.5。减重代谢手术治疗肥胖的基本要求是BMI>36,或者BMI>32合并肥胖相关并发症如高血压、糖尿病、血脂异常、睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征等；减重代谢手术治疗2型糖尿病的基本要求是BMI>32，或者BMI>28合并其他心血管病危险因素如血脂异常、高血压等；满足以上条件时可来南方医科大学南方医院进一步检查确定是否需要和适合行减重代谢手术。附2：术后运动：术后前3个月不做要求；术后3-6个月量力而行，自主运动。术后6个月以上坚持科学运动：1、每周进行至少150分钟的有氧运动(30分钟×5天)，比如游泳、动感单车、健步走、慢跑。每次运动的时间应大于10分钟才能计入运动总量。2、每周进行2次或更多的肌肉力量训练(每次30分钟)。附3：减重代谢手术后不同饮食举例全流食举例（术后第1个月。每餐10-15分钟吃完）早餐豆浆(或米汤)150ml+乳清蛋白粉10g上午加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml午餐脱脂牛奶150ml下午加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml晚餐去油的鱼汤（鸡汤）150ml夜晚加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml半流食+肠内营养粉举例（术后第2-3个月。每餐10-15分钟吃完）早餐白粥小半碗+菠菜泥、鳕鱼泥各1小碟上午加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml午餐蛋羹（酸奶）小半碗+南瓜泥1小碟下午加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml晚餐软面条（嫩豆腐）小半碗+胡萝卜泥、苹果泥各1小碟夜晚加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml软食举例（术后第4-6个月。每餐20-30分钟吃完）早餐鱼片粥（粥里加鱼片和切细的芥蓝）小半碗+水煮蛋1个午餐软饭（加小米）小半碗+蒸鱼1块+凉拌长豆角1小碟晚餐香菇猪肉馅饺子100g+草莓50g夜晚加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml普通饮食举例(1)（术后半年以上。每餐20-30分钟吃完）早餐蔬菜荞麦面小半碗（不喝汤）+水煮蛋1个午餐米饭（加燕麦）小半碗+胡萝卜鸡丁、凉拌木耳各1小碟晚餐米饭（加玉米碎）小半碗+凉瓜牛肉、煮空心菜各1小碟夜晚加餐苹果（或橙子、梨、桃子）半个普通饮食举例(2)（术后半年以上。每餐20-30分钟吃完）早餐牛肉米粉小半碗（不喝汤）+煮青菜1小碟午餐米饭（加豌豆）小半碗+洋葱炒蛋、凉拌茄子各1小碟晚餐米饭（加玉米碎）小半碗+煎马鲛鱼、煮西兰花各1小碟夜晚加餐西瓜（或柚子）100g如需了解胃减重手术，可咨询好大夫在线赵明利医生。