薛琪医生的科普号

直肠结肠全切除后3年没有丝毫好转怎么办【家族性结肠息肉病】2010-09-14 14:56病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：我今年21岁，在07年和弟弟同时被检查出患有“家族遗传性结肠息肉病”在武汉市黄陂区人民医院做了手术，至今已有足足3年，到现在每天一天到晚拉稀，晚上几乎不能睡觉，痛不欲生，目前仍不见丝毫好转，曾经治疗情况和效果：在检查出病情的第二年我就做了手术，当时由于直肠里也有息肉，医生建议要把我的大肠、直肠全部切除，这样一来我就得像我爸爸那样做一个腹部肛门，对我将来的人生有极大影响。最后考虑到我是个女孩子还很年轻所以还是保留肛门。手术后我原本以为很快就可以得到恢复，谁知道手术离现在有3年时间，一直以来和刚开始一个样没有任何丝毫好转，每天都是在厕所里度过，晚上也是如此，一天下来睡眠时间都不超过3个半小时，并且这3个半个珍贵的小时还是断断续续凑起来的。想得到怎样的帮助：虽然我的情况糟糕透顶，但我仍然不放过任何可以恢复的机会。只要有一线生机，我都会毫不犹豫的接受，哪怕是拿我做实验我都愿意，因为我的情况是常人无法想象得到的，我渴望能继续留在这个世界！希望听到我喊出救命信号的朋友能帮帮我，让我走出每天晚上要面对那些黑暗、恐怖、阴深的夜晚。在这里我替我全家由衷地感谢你们！真的谢谢你们！谢谢你们……家族性腺瘤性息肉病手术的主要原则就是切除所有可能发生病变的大肠黏膜，因此，相应的手术方式主要有以下几种：（1）全大肠切除+末端回肠造口术：这种手术方法就是要切除从距离回盲瓣约250px左右的回肠到齿状线之间的肠管组织，同时在右下腹做一个回肠人工肛门。但该手术不同程度地降低了患者生活质量，因此，目前这种手术方法很少采用；（2）全结肠切除+回肠直肠吻合术：该手术方式切除的肠道组织范围同上，但不同的是要将回肠与直肠重新吻合起来，恢复肠道的连续性，从而保留患者的肛门，改善术后的生活质量。（3）全大肠切除+回肠储袋肛管吻合术（IPAA）：这是近20年来越来越广泛应用的一种手术方式，肠道组织切除范围同上，同时利用回肠组织制作一个储袋然后再与齿状线进行吻合，从而改善术后排便次数多的问题。患者的痛苦和艰难抉择是我们不断进行新技术研究的动力， 在南方医院：和患者进行充分沟通，根据年龄及有无恶变及恶变部位及分期选择合适手术方式，对合适的病人可以进行目前国内外最佳的手术方案，即腹腔镜全大肠切除，回肠储袋肛管吻合，取得疾病根治，肛门功能保留，损伤小及腹部美观等 效果。已取得成功并已技术流程规范化，希望能给患者带来福音

花季少女全大肠血管瘤并出血，且自贡也有血管异常多家顶级医院就诊，希望治好病并保留肛门，均无把握！慕名来南方医院，在数字血管重建帮助下，行腹腔镜全大肠切除，回肠储袋肛管吻合。疾病根治和保肛完美实现

近年来行左上腹肿瘤巨大肿瘤切除多例：元旦后第一天即有一例同龄患者结肠脾曲癌累及胃、空肠起始段 、胰腺，行联合脾左上腹四脏器切除！且结合腹腔镜杂交技术，减少切口长度，且部分区域层面直视清楚，术中出血极少！部分患者来本院之前，曾被不少外科医生告知，手术难度大，风险高，切除可能性很小，要求患者放弃手术，然而，这些巨大肿瘤均在我科完整切除，术后患者恢复良好。对于左上腹巨大肿瘤，不要轻易放弃手术机会，错过最佳治疗时期。该例左上腹巨大肿瘤，体积大，和周围脏器关系密切，肿瘤和胃、胰体尾、脾脏、左半结肠关系密切。从腹部CT肿瘤危险性很高，不少外科医生放弃手术行活检病理采取保守治疗，当然这种做法是符合医疗程序的，不存在不当之处。然而相当多的左上腹巨大肿瘤如果掌握切除策略及操作技巧是可以完整切除的，风险并没有想象的那么高，而取活检可能带来较大风险如胃肠间质瘤，如果取活检经验不足，可能导致肿瘤腹腔播散。 结合具体左上腹巨大肿瘤病案谈谈手术可切除性及操作技巧。1. 肿瘤的手术可切除：会读腹部CT片！判断肿瘤能否切除，以及术中需要重点注意的部位。该例肿瘤虽然体积大与胃、胰体尾、脾脏关系密切，左半结肠显示不清。但肿瘤与肠系膜上血管、腹主动脉及下腔静脉均有一定的脂肪间隙（特别是肠系膜上血管应该特别注意），说明能分离开肿瘤与血管。上述血管是手术能否切除的瓶颈，如果能分离，说明手术具有切除的可能性。至于脏器的切除只是切除的原则、步骤及程序，风险相对较小。手术的具体操作技巧：手术切口：正中或左侧旁正中切口，适合于肿瘤体积大，与肠系膜上血管、下腔关系密切的肿瘤②左侧肋缘下切口。该类切口优点是更容易暴露左上腹肿瘤。适合于肿瘤集中于左上腹与腹壁、膈肌关系密切的肿瘤。⑵.脾脏后腹膜、肾前间隙入路行左上腹肿瘤联合脏器切除。①助手拉开左上腹肋弓，尽可能显露脾脏，术者左手将脾脏向内侧牵拉，显露脾脏后腹膜，剪开脾脏后腹膜并上下延伸。②术者右手由脾脏后腹膜进入胰体尾脾脏动静脉后方到肾前筋膜即肾周脂肪囊前（如果肾脏未受侵犯），沿肾前筋膜延伸向中线剥离肾前筋膜与后腹膜融合层，到腹主动脉鞘。 ③ 术者左手沿肾前筋膜向上分离后腹膜到脾隔韧带并离断。向下到横结肠及降结肠系膜下，切开降结肠外侧腹膜。④术者将胃、脾脏、胰体尾部、脾曲结肠及左上腹肿块向中线掀起，脾区迅速用棉垫填塞，整个左上腹脏器组织及肿块暴露于切口下。⑤根据肿块的大小、位置切除相应受侵脏器并进行消化道重建。⑶术中注意事项。左上腹巨大肿瘤有可能挤压肠系膜上动静脉或粘连下腔静脉、十二指肠水平部或空肠起始部。将左上腹巨大肿块向腹中线掀起时，注意勿损伤肠系膜上动静脉，误伤十二指肠水平部或空肠起始部，避免小的静脉分支撕裂下腔静脉。⑷手术大出血的处理。左上腹巨大肿瘤切除术中大出血处理原则为尽可能明视下止血，如不能明视，先给与棉垫压迫出血，待标本去除后，充分止血。避免巨大肿瘤不能离体的情况下，盲目止血。左上腹肿瘤联合脏器切除出现大出血的部位主要有脾脏动静脉、左肾静脉、下腔静脉、肠系膜上血管。脾脏动静脉出现大出血可以直接缝扎。下腔静脉、肠系膜上血管大出血可行Kocher切口，左手控制技术进行缝扎。

原创作者：江苏省人民医院结直肠、肛门外科 黄平主任直肠阴道瘘修补手术径路和方式有多种，每种手术径路和方式都有可能手术成功，但亦可能致手术失败，影响直肠阴道瘘修补术成功的术中主要因素是暴露、游离、缝合技术。一个良好的手术首先从暴露开始，暴露不满意常致手术失败或带来更为严重的并发症。游离是为了使拟修补的直肠壁缝合时无张力。缝合技术显然对直肠阴道瘘修补术成功有至关重要的作用。以下浅谈各种径路手术的优缺点。（一）直肠阴道瘘修补术的各种手术径路1．经肛门径路手术纯粹经肛门径路手术暴露不好。笔者体会一般情况下最好不用，但经肛门是自然通道，可以作为各种修补术的辅助径路。2.经阴道径路手术妇产科认为经阴道径路暴露方便，喜从阴道径路作修补术。 在直肠前壁和阴道后壁之间的作充分游离，可以作为各种修补术的途径及辅助径路 ；3.经后方肛门括约肌径路手术（Mason手术）病人置俯卧位，从肛门后方至尾骨旁切开，切开皮肤皮下组织、后方肛门括约肌。暴露不错，但创伤较大，不方便将直肠壁创口周围充分游离，况且有术后直肠(或肛管)皮肤瘘之虞，笔者不赞成应用。笔者认为经后方肛门括约肌径路手术（Mason手术）适用于不需切开直肠壁的直肠下段周围的肿块切除术。4. 经会阴径路修补术a.经会阴横形（或弧形）切口径路在肛门和阴道口之间做横形（或弧形）切口，切开皮肤、皮下组织，向深处在直肠前壁和阴道后壁之间分离，直至越过瘘口的上方，对瘘口清创后，将直肠壁创口予以全层间断缝合。有利于暴露（但游离位置不能过高）和缝合。笔者认为经会阴修补是一个很好的修补手术途径，亦可作为经腹腔镜（或经腹）径路修补术的联合径路。b.经会阴纵形切口径路在肛门和阴道口之间做经会阴纵形切口，切开皮肤、皮下组织，切开会阴中心腱直至瘘口上方，将阴道后壁和直肠前壁分层游离，清创瘘口后，间断缝合，重建肛门括约肌和会阴中心腱。有利于暴露、缝合等手术操作，但不便于充分游离。仅适合分娩损伤造成的直肠阴道瘘合并肛门括约肌损伤。5.经腹腔镜（或经腹）径路手术经腹腔镜径路手术的开展，打破了传统直肠阴道瘘修补手术方式的格局，避免了上述路径难以充分游离的缺点，极大地有利于暴露和直肠壁全层的充分游离。（二）直肠阴道瘘修补手术关键在于“保持内胎的密封性”。1、就像不漏气的自行车胎一样，关键在于内胎完整，即使外胎破损也不会漏气。如果内胎不完整，再如何加强外胎修补，也是徒然。笔者体会即使组织瓣转移（加强外胎修补）也不能保证将内胎补好，还有可能致修补手术不成功；况且组织瓣转移手术创伤较大，笔者已摈弃各种组织瓣转移技术（如股薄肌转移或者大阴唇皮下组织瓣转移术）。笔者不提倡采用可能导致失败的、比较薄弱的直肠粘膜瓣（直肠壁的一部分）推移技术。提倡将血供良好的直肠壁创口全层作无张力缝合，以提高手术的成功率，即强调“保持内胎的密封性”。2、为了达到上述目的，笔者认为可根据直肠阴道瘘位置的高低，直肠阴道瘘修补术可采用经会阴途径，或者腹腔镜（或经腹）途径，或者采用腹腔镜（或经腹）途径联合经会阴途径，或者腹腔镜（或经腹）改良Bacon术。

青年女性直肠阴道瘘，行经会阴部修复，阴道粘膜和会阴皮肤交界处切开，分离后行直肠、括约肌、阴道修补，未行保护性回肠造口，恢复良好

放疗是多种恶性肿瘤常用的治疗方法，过去由于恶性肿瘤治疗效果差、肿瘤患者生存期短，所以放疗的慢性并发症如慢性放射性皮炎、慢性放射性肠炎等没有引起足够重视。随着肿瘤治疗的不断进步，肿瘤患者生存时间逐步延长，慢性放射性肠炎逐渐成为影响肿瘤患者术后生存和生活质量的因素之一，该病在近几年逐渐为临床医生认识和重视。本文就慢性放射性肠炎作一简单介绍，重点关注该病的手术治疗。[病因]慢性放射性肠炎(chronic radiation enteritis，CRE)是盆腔放疗后出现的一种并发症，常见于接受放射治疗的宫颈癌、前列腺癌及直肠癌患者。本病以射线导致肠粘膜下小动脉闭塞性脉管炎和肠壁纤维化为主要特征，最终导致肠腔梗阻、肠壁病变穿孔等改变。该病多发生在接受放疗后12~24个月，亦有短至放疗后3个月、长至放疗后30年确诊为慢性放射性肠炎的报道。小肠对射线最为敏感，而末段小肠位于盆腔且位置较为固定，是最易发生放射性损伤的部位，其次是直肠和乙状结肠。该病与放疗的剂量和方法有关，放疗的剂量越大，发生CRE的可能性越高，而适形放疗等措施可以降低正常组织的照射剂量，阿米福汀等药物可保护正常组织减轻放射损伤。根据以往的报道，其整体发病率在1.2%~15%之间。由于CRE的病理改变在放疗后进行性加重，所以其症状也是随着时间的推移越来越重。[临床表现]轻中度的CRE常表现为腹痛、腹泻、粘液血便、里急后重感等等，以内科治疗为主，可使用止泻、营养肠粘膜、微生态制剂等治疗。CRE的手术指征包括肠狭窄梗阻、肠瘘、肠穿孔和严重肠道出血等，其中肠梗阻约占70%，肠瘘可表现为与体表、膀胱、阴道等相连通的管道。有盆腔放疗史的患者出现上述症状应考虑到CRE的可能。结肠镜可以看到放射损伤的直肠、乙状结肠或末段回肠表现为粘膜水肿、苍白、表面呈颗粒状、质脆，严重的可见瘘管、狭窄等；消化道造影可发现末段小肠或结肠的肠腔结构改变和狭窄。CT检查可以看到放疗区域的肠管对称性增厚或晕圈征、走行僵硬、肠腔狭窄、漏管形成；增强CT可见病变肠段强化不明显，这是肠壁闭塞性脉管炎所致，可与恶性肿瘤复发相鉴别。手术当中可见CRE肠管苍白、增厚变韧、蠕动差，与肿瘤、炎性肠病等其它病变所致的肠梗阻有较明显的区别[手术特点]过去由于放疗后的恶性肿瘤存活病人较少，对CRE的认识不足，当直肠癌、宫颈癌等患者于术后出现肠梗阻时，在排除肿瘤复发以后，往往按“粘连性肠梗阻”进行手术。不论是肠粘连还是CRE，出现严重肠梗阻时都应手术治疗，但区别粘连性肠梗阻和CRE，对手术时机、手术方式的选择有重要意义。轻度粘连性肠梗阻其肠壁本身通常是健康的，如果通过短期保守治疗缓解了症状，可以继续观察；而CRE是进行性加重的病变，一旦出现肠梗阻，即使通过保守治疗缓解，以后肯定仍会加重复发，并可能出现穿孔、肠瘘、出血等其它并发症。粘连性肠梗阻手术时只需将肉眼所见病变肠管切除，有的甚至只需做粘连松解无需切除肠段；而CRE的病变和梗阻范围会随时间推移逐渐扩展，应适当扩大切除范围，防止术后剩余肠段病情复发再次手术。粘连性肠梗阻在肠切除后可按一般原则行肠吻合；而CRE的特点决定其行小肠切除后应在必要时选择顺蠕动方向的侧侧吻合，乙状结肠或直肠切除后有的患者必须做肠造口。由于射线还可能引起皮肤损伤，CRE患者的手术切口往往愈合差，容易发生切口愈合不良、切口感染、切口疝等，以往的做法是延迟拆线或避开放射区域做手术切口；我科对部分病例实施腹腔镜下手术治疗，由于皮肤创伤小且避开放射损伤部位，可有效避免切口并发症的发生。但由于CRE患者多为再次或多次手术，肠管粘连重，腹腔镜下操作难度大，对医生的腔镜水平要求高，故该技术无法在基层医院推广。同一般的胃肠手术一样，如能通过小肠减压、营养支持等措施缓解症状改善一般情况，可使得择期手术更为安全可靠。 所以总结CRE的手术特点是：1、轻中度无并发症的患者予以内科治理；2、有肠梗阻、肠瘘等并发症的CRE患者宜积极手术；3、CRE手术时应适当扩大切除范围，顺蠕动方向的侧侧吻合或造口是合适的处理方式；4、腹腔镜手术可有效减少或避免切口并发症。 我科近几年开展慢性放射性肠炎的手术治疗，治疗过程逐渐规范化、系统化，并形成自己的特色。今年我科腹腔镜技术获得广东省科技进步一等奖，先进的腹腔镜技术必将进一步提升我科在CRE方面的治疗水平。

上次我们讲了溃疡性结肠炎(UC)的外科治疗，这次我们说说另一种炎性肠病——克罗恩病(CD)的外科治疗。同溃疡性结肠炎不同，克罗恩病不能通过外科手术治愈，但如果因此而轻视外科在克罗恩综合治疗中的重要作用，那就大错特错！一、克罗恩病简介克罗恩病曾经被称为节段性肠炎，是发生于消化道的透壁性炎症，回盲部最多见，但可发生于消化道的任何部位。克罗恩病的常见表现是腹痛、腹泻，和溃疡性结肠炎的区别是：溃疡性结肠炎常见左侧腹痛、克罗恩病常见右下腹痛，溃疡性结肠炎常见粘液脓血便、克罗恩病常见糊状便。肠瘘和肛周病变也是克罗恩病的常见表现。肠瘘即肠道的穿透性病变，如果穿透到体表叫做肠外瘘，穿透到邻近肠管叫肠内瘘，穿透到腹腔或腹膜后则形成脓肿，其它还有小肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等等。肛周病变最常见的是肛瘘和肛周脓肿。克罗恩病还可出现虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔阿弗他溃疡等肠道外表现。克罗恩病的诊断依赖消化内镜、消化道造影、腹部CT、盆腔MRI等检查。其内科用药与溃疡性结肠炎相比即有类似，又有所不同：(一)氨基水杨酸类：仍是基础用药，但对上消化道和小肠病变疗效较差。只有乙基纤维素半透膜控释的美沙拉秦片对远段空肠和回肠有一定作用。(二)糖皮质激素类：除各种常用的全身作用激素外，还有作用于局部的布地奈德片，对局限于回肠、回盲部的病变有诱导和维持缓解的作用。(三)免疫抑制剂类：对上消化道和小肠病变治疗效果较好。(四)生物制剂类(英夫利西单抗)：在“升阶梯”治疗中作为常规治疗无效时的补救，在“降阶梯”治疗中首先使用以达到较高的缓解率并减少并发症和手术。二、克罗恩病的手术时机克罗恩病不能通过外科手术治愈，其手术指征主要是各种急慢性并发症，如急性穿孔、急性大出血、肠狭窄、肠梗阻、肠瘘等；当内科治疗无效、或者有效但出现激素依赖、严重副反应时也应考虑手术治疗。克罗恩病手术时机的选择对手术效果和安全性有很大影响。确定手术时机有这样几个原则：①缓解期手术比活动期手术安全；②不适当延长激素和英夫利西单抗的使用会增加急诊手术风险；③合并营养不良和腹腔感染的患者手术风险高。“缓解期手术比活动期手术安全”，这对于克罗恩病和溃疡性结肠炎都是适用的，但在实践中医生和患者对这句话的理解往往不到位或有偏差。对于一些非急诊并发症的患者，比如不全肠梗阻、腹腔感染等等，外科医生会让患者先保守治疗，在病情缓解、全身情况改善之后手术。但在病情缓解后一些患者就不愿意手术了，他们认为反正手术是治不好克罗恩病的，我病情缓解后过得还凑合，做完手术之后说不定情况更差了。这种想法是不对的，发生梗阻、肠瘘的肠管，往往是病情反复发作后已有纤维化的肠管，即使病情缓解，纤维化也无法逆转，将其留在体内会产生诸多问题：第一，它基本尚失了消化和吸收功能，对人没有益处；第二，它失去蠕动功能，肠内容物淤积将来必然还会出现梗阻症状；第三，纤维化的肠管是将来疾病复发的重要起源地，是日后出现肠瘘的源头，出现肠狭窄的高危地带，发生穿孔或出血的定时炸弹。所以对于已经有肠道纤维化等不可逆病变的克罗恩病患者，病情缓解并不意味着无需手术，而是遇到了难得的手术时机，应该积极与外科医生沟通，确定手术的时间和方案。“缓解期手术比活动期手术安全”，但如果因此而排斥危重患者的急诊手术，则是理解的偏差。一些克罗恩病患者会在病程中病情突然加重，出现重度活动性克罗恩病，这种患者往往合并严重的全身症状，如高热、脓毒血症等等。遇到这种情况一般会立即给予激素诱导缓解，但激素并不是对所有病例都有效，而且激素对手术风险会有影响，研究显示急诊患者术前使用激素超过1周会明显增加手术并发症率。所以当激素使用3天无效时要及时加用英夫利西单抗，观察3天仍无效则需积极手术，如果病人在激素治疗阶段病情已经特别危重或持续加重，预计英夫利西单抗治疗希望不大的时候应该直接手术而不是把时间浪费在无谓的内科治疗上。现在有多主张对重度活动性克罗恩病患者一开始就联合使用激素和英夫利西单抗的“顶级”方案，其目的也是缩短治疗无效患者的观察期，及时采取必要的手术治疗。由于胃肠功能障碍、全身炎症、药物副作用等原因，克罗恩病患者常存在蛋白、能量、维生素、微量元素摄入减少或丢失增加，出现消瘦、贫血、低蛋白血症等营养不良。需手术的克罗恩病患者85%以上都存在营养不良，这个比例比溃疡性结肠炎要大得多。合并营养不良的患者进行手术往往更易出现切口感染、切口疝、吻合口瘘、腹腔感染、肺部感染等。根据欧洲的研究，对于有营养风险的患者，术前进行2周左右的营养支持可以明显改善临床结局，但克罗恩病的营养支持可并不简单。由于患者胃肠功能受损，对营养的速度和剂量耐受性都差，所以往往需要放置鼻胃管、鼻肠管等进行匀速管饲，在制剂的选择和使用中需要综合的管理，这不仅增加了医生护士的工作量，也对患者的依从性提出要求。只有医护和患者相互信任、充分沟通、和谐合作，才能达到最佳的治疗效果。克罗恩病患者易于发生腹腔脓肿，而脓肿是增加手术并发症的危险因素。所以对于腹腔脓肿的患者，应该先通过穿刺或手术进行脓肿引流，待感染控制或消失后再行肠切除等确定性手术，而不是同期处理脓肿和病变肠管。脓肿引流要边冲边引，即可充分减少菌落和坏死组织，又可以防止浓稠的脓液堵塞引流管。部分患者经脓肿引流可使得肠管病变愈合，从而避免手术，即使仍需要做肠切除，手术风险也明显下降。所以，总结克罗恩病的手术时机是，重度活动期病变的激素治疗观察不宜超过1周；非急诊的患者尽可能在病情缓解期安排手术，如果存在营养不良和腹腔脓肿应在手术前给予干预。三、手术方法同溃疡性结肠炎不同，克罗恩病不能通过外科手术治愈，这包含两个层面的意思：一、即使将病变肠管全部切除，仍可能在剩余的胃肠道复发；二、克罗恩病复发后可能需要再次或多次手术切除肠管，甚至可能肠管切除过多出现短肠综合征等。所以这就要求克罗恩病的手术切除范围应限于导致并发症的“罪犯”肠管，而不是盲目扩大范围妄图“切净”病变。克罗恩病常见的手术方式是肠切除吻合术，要注意的是没有活动性炎症的肠管才可以吻合，如果肠管明显炎症水肿则只能做肠造口或在吻合口近端作保护性肠造口。克罗恩病术后易复发，而吻合口又是最易复发的部位，为了减少复发，克罗恩病的肠切除吻合有诸多讲究：第一、如下图，传统逆蠕动方向的侧侧吻合在食物传输到吻合口时需要“调头转向”，而顺蠕动方向的侧侧吻合在食物传输到吻合口时只需要“变更车道”，调头当然比变车道要费劲。在肠道肿瘤、外伤等患者，因肠动力基本正常，两种吻合的差别不大；但对克罗恩病来说，因肠动力受损，使用顺蠕动方向的侧侧吻合可以减轻肠道负担，使食物残渣和细菌在吻合口的滞留减少，减少复发的机会。第二、克罗病的典型表现是裂隙样溃疡，而裂隙样溃疡都在系膜侧肠壁，所以吻合的时候应该用对系膜侧肠壁进行吻合。第三、传统的肠吻合使用丝线，材料是蚕丝蛋白，易于发生组织排异反应，甚至在吻合口形成感染性小脓疡；所以我们提倡用吻合器和可吸收线，其材料是金属和聚酯，可以明显降低组织排异反应从而减少复发。除肠切除吻合外，有一些因粘连等原因导致罪犯肠管无法切除的，可能需做肠短路、狭窄成形、造口等，也应该遵循上面的原则。腹腔镜是胃肠外科发展的潮流，这项技术已经从最初的质疑、到逐渐接受、再到推广、再到现在的全面发展，一个不懂腹腔镜的医生不可能在将来的胃肠外科立足。对于腹腔镜在炎性肠病的应用，既往认为存在学习曲线长的缺点，但在我科，因为医生已经通过其它手术掌握了更高要求的腹腔镜技术，所以应用于炎性肠病得心应手。使用腹腔镜做克罗恩病的手术不仅意味着技术的先进性，更是更患者带来实实在在的好处。已有研究证实腹腔镜手术可以加速克罗恩病术后恢复、减少切口和腹腔感染、缩短住院时间。但由于克罗恩病易于发生腹腔感染、反复手术可能加重腹腔粘连，所以不仅要求术前筛选合适的病例，也要求主刀医生要有较强的应变能力。我们拥有获得广东省科技进步一等奖的腹腔镜团队，但我们推广腹腔镜而不盲目滥用，一切以病人的安全和最大获益作为前提。目前，我科已经与消化内科、内镜室、影像科等组成炎性肠病的多学科治疗团队，使众多患者受益。欢迎有需要的朋友们通过门诊、网络、电话等方式来我科咨询、治疗。我科愿全心全意为您服务！

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一组病因尚不十分明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn's disease，CD)。传统上这两种病均属于内科病，但大量炎性肠病患者在病程中需一次或数次手术治疗。今天我们关注的是溃疡性结肠炎的手术治疗。一、溃疡性结肠炎的诊断和药物治疗 溃疡性结肠炎好发于20~50岁的青壮年，男女均可能发病。最典型的症状是粘液脓血便，常见的表现还包括腹泻、腹痛、排便不尽感等。部分患者在病程中可出现中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血等并发症。结肠镜检查是诊断溃疡性结肠炎的重要依据。溃疡性结肠炎在肠镜下表现为从直肠向上延伸的，呈连续性、弥漫性分布的粘膜病变，常可发现结肠黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿等炎症表现，以及弥漫性、多发性糜烂或溃疡等粘膜破坏的征象，病情严重的患者或部位还可看到结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、黏膜桥等。溃疡性结肠炎可能局限于直肠，也可能累及直肠和全部结肠。详尽的问诊和查体，结合结肠镜检查同时进行活检，必要时进行钡灌肠、CT、MRI等检查常可使溃疡性结肠炎得到全面的诊断和评估。溃疡性结肠炎的常用药物包括(一)氨基水杨酸类：如柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪，剂型包括口服制剂、肛门栓、灌肠剂等，肛门栓、灌肠剂可用于远段结肠炎，口服制剂可与肛门栓、灌肠剂联合用于病变较广泛者。氨基水杨酸类用于部分轻症患者效果较好，对于中重度患者单独使用往往效果不佳。(二)糖皮质激素类：如氢化考的松、泼尼松等，用于中重度患者的诱导缓解，但手术前使用糖皮质激素将明显增加手术并发症的风险。(三)免疫抑制剂类：常用的如硫唑嘌呤、雷公藤多甙等，这类药物可能出现骨髓抑制的毒性，出现白细胞减少、贫血等副作用。(四)生物制剂类：我国常用的是英夫利西单抗，对上述药物无效的患者有较好的治疗效果，但价格昂贵。药物治疗期间应经常进行随访，以便观察疗效、评估副作用，必要时对药物治疗进行调整。二、溃疡性结肠炎的手术时机 目前，溃疡性结肠炎患者的手术率超过30%，手术时机的选择对患者安全和治疗效果有很大的影响。 传统上溃疡性结肠炎患者在出现大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠、癌变或可疑癌变时进行手术，这是溃疡性结肠炎患者的绝对手术指征。但这类患者往往是在内科治疗失败、出现危及生命的并发症时进行的急诊手术，丹麦的一项队列研究(BMJ Open. 2012 Apr 5;2(2):e000823.)显示这种急诊手术并发症率高，死亡率甚至超过5%！究其原因，主要包括如下几个方面：一是疾病活动导致患者肠道及全身处于炎症激活状态，使得肠道及身体其它组织水肿、血管通透性改变、机体蛋白合成异常。此时手术不论是吻合口和腹腔的局部并发生还是败血症、休克等全身并发症的发生率均显著增加；二是溃疡性结肠炎患者肠道症状长期影响消化吸收，且腹泻、发热等导致消耗增加，致使溃疡性结肠炎患者出现营养不良。这不仅妨碍创口愈合，增加切口感染、裂开、疝和吻合口瘘的发生率，而且由于免疫功能下降和骨骼肌减少，术后患者卧床时间延长，咳痰无力，导致肺部感染的可能性明显增加，而急诊手术往往无法在术前改善营养状态；三是不当使用糖皮质激素、免疫制剂、英夫利西单抗等。糖皮质激素影响蛋白合成，免疫制剂、英夫利西单抗影响切口愈合，理论上上述药物的使用应与手术有一定时间间隔，而内科治疗失败后的急诊手术往往与药物治疗间隔时间短甚至正处在药物疗程当中，使得一些并发症的出现难以避免。 要减少上述情况对患者的影响，就要选择更加合适的手术时机：首先，对溃疡性结肠炎有治疗经验的胃肠外科医生应该尽早参与到患者的综合治疗中来，及时与内科医生和患者进行有效的沟通，共同参与治疗方案的制定，尽早发现需要手术的患者。其次，在溃疡性结肠炎的治疗过程中要积极干预合并的感染、营养不良、内环境紊乱等异常。这不仅关系到内科治疗的效果，也在需要手术时减少了不良结局的发生。第三，对于病变广泛、活动期以及急性重度溃疡性结肠炎等情况，要及时发现内科治疗效果不佳或药物依赖的患者。盲目延长药物治疗的时间不仅无助于病情缓解、贻误手术时机，而且糖皮质激素等药物本身对手术结局也有不良影响。对于药物治疗效果不佳或药物依赖的患者，外科医生要勇于承担、积极手术，围手术期注意采取必要的综合治疗措施，保障患者安全。总体上讲，对于已经发生大出血、肠穿孔等危及生命并发症的患者要及时急诊手术；对于中毒性巨结肠、急性重度溃疡性结肠炎、活动期药物治疗无效等情况，要及时发现对药物治疗反应差的患者，短期纠正内环境紊乱等情况后积极手术；对于病变较广泛尤其合并药物依赖、易复发等，以及合并癌变和可疑癌变的患者，应该选择病情较稳定的时机，通过营养支持等过渡治疗和充分准备后手术。对于经过充分准备的择期手术，前述丹麦研究对比其死亡率低于1%。三、溃疡性结肠炎的手术方式 溃疡性结肠炎的病变由直肠向上延伸，绝大多数患者只累及结直肠。根据其特点，只要将结直肠全部切除就可以治愈该病，这是外科治疗溃疡性结肠炎的理论基础。但结直肠切除以后，其吸收水分和储存粪便的功能尚失，如果直接行小肠、肛管吻合将在术后出现较严重的水样泻，不仅影响吻合口愈合，而且对患者远期的生活质量产生较大的不良影响。需要指出的是，结直肠切除后的腹泻与溃疡性结肠炎的腹泻有本质的不同：前者源于结直肠吸收水分和储便功能的尚失，导致水样稀便排出，对人体的影响主要是水分和电解质的丢失以及生活的不便；而后者源于结直肠的炎症和粘膜破坏，其粘液脓血便不仅导致蛋白、血液等重要成分的丢失，还可导致发热、全身炎症反应等。 为了减轻术后的腹泻，目前治疗溃疡性结肠炎的标准术式是结直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术(ileal pouch anal anastomosis, IPAA)。该术式在切除全部大肠后，用末端回肠构建J形贮袋，然后将贮袋与肛管吻合。术后经过一定时间的恢复，回肠可代偿性增加对水分的吸收功能，而J形贮袋可部分替代直肠的储便和控便能力，使得术后恢复和生活质量大为改善。该术式在应用早期常规将吻合口近端的回肠做保护性临时造口，待贮袋和吻合口愈合后行第二次手术还纳造口，这种做法可以降低术后早期吻合口瘘的风险，但病人需遭受第二次手术的痛苦。根据我们的经验，对于急诊手术、病情活动期、内科用药间隔时间短等情况的患者，行保护型造口确有必要；对于病情缓解期、已纠正营养不良等情况的择期手术患者，可不做保护性造口。我科的特色是全腹腔镜完成IPAA手术。传统开腹的IPAA手术需在腹部做一个25~35cm的切口，手术时间长、创伤大、恢复慢，加上溃疡性结肠炎患者本身有营养不良、炎症激活等因素，导致术后切口愈合不良，容易发生愈合延迟、切口感染、切口疝等并发症，增加患者痛苦。而腹腔镜的手术方式创伤小、恢复快、最大限度避免切口并发症的发生，显著提高手术成功率以及患者对手术的接受度和满意度。我科的腹腔镜微创技术以高票获得今年的广东省科技进步一等奖，专业的炎性肠病团队具有在国际国内先进单位学习的经历和丰富的治疗经验，先进的手术技术和丰富的治疗经验是我们保障患者安全的基石。 目前，我科炎性肠病团队已经与我院消化内科开展广泛深入的合作，显著提高了溃疡性结肠炎的综合治疗水平。欢迎广大患者朋友们通过门诊、网络、电话等方式来我科咨询、治疗。我科愿全心全意为您服务！

随着对Crohn病认识的逐渐深入，目前普遍认为，药物治疗是Crohn病的主要治疗手段，绝大多数病人需要通过药物控制和缓解病情，延缓复发。虽然如此，外科手术在Crohn病治疗中的地位仍不可替代，Crohn病的许多并发症仍必须依靠手术解决，对某些危重病人来说，手术甚至是挽救生命的唯一手段。 手术适应证虽然药物治疗是Crohn病的主要治疗手段，但大多数病人在病程中仍需要手术治疗。统计结果表明，在病史超过20年的Crohn病病人中，有78%需要接受手术治疗，但频繁的肠切除会使病人迅速变成短综合征，因此，对手术切除应持十分谨慎的态度。一般认为，手术治疗主要适用于药物治疗失败或出现外科并发症的病例，即所谓的复杂Crohn病。药物治疗失败指激素治疗无效、激素依赖、药物治疗期间病情发作或持续恶化、以及出现明显的药物相关并发症，外科并发症指肠狭窄、梗阻、出血、穿孔、肠瘘、中毒性结肠炎、脓肿和癌变等。对于没有出现外科并发症的病例，即使手术中发现病变，亦不主张切除。在具体实施过程中，如病变严重影响全身状况，导致严重营养不良、贫血及青少年发育迟缓，手术指征可适当放宽；而对合并其它脏器功能异常、手术后器官损害容易加重或极有可能迅速导致短肠综合征的患者，手术指征应从严掌握。 优化治疗策略Crohn病常并发慢性肠穿孔，并穿通至邻近器官，造成肠管与肠管、膀胱、阴道、腹壁等相通形成瘘，如穿通至腹腔或腹膜后，则形成腹腔或腹膜后脓肿。如病人合并有营养不良、长期服用糖皮质激素或免疫调节剂，则脓肿不易局限，容易出现全身感染，导致各脏器功能不同程度的损害，因此，积极控制感染是这类病人治疗成功的关键，有效的外科引流尤其需要得到重视。由于病人往往病情较重，容不得治疗措施上任何偏差，因此在控制感染方面要十分讲求策略。我们在临床上常常看到，许多病人在手术治疗前，往往已经接受了长时间广谱抗生素的“轮番轰炸”，有些病人并发了严重的真菌或耐药菌感染，临床医生已经无抗生素可选。根据外科治疗原则，如果已经形成明确的肠穿孔或脓肿，则必须进行外科引流，如果仍把希望寄托在药物控制感染上，只能是贻误治疗时机，给后续治疗制造麻烦。虽然有报道TNF单抗英夫利昔（infliximab）可使肠瘘自愈，但在感染得不到引流的情况下，瘘口也无法愈合。在引流方法上，应追求以最小的创伤达到最佳的效果。在影像技术高度发展的今天，这一目标已不难达到。对于局限性脓肿，CT引导穿刺引流是基本技术。穿刺引流的基本目的是尽快解决感染问题，待感染控制、病人全身状况改善后再择期进行手术治疗，方能取得较高的治疗成功率，避免在合并脓肿的情况下做切除吻合，或在腹腔内切开脓肿，使全腹暴露在脓液污染中。部分病人可以通过穿刺引流使肠瘘治愈。在穿刺引流时还应注意避免穿过重要脏器或肠管，防止医源性损伤。穿刺引流时，要争取在最短的时间内达到理想的引流效果，选择口径较大的引流管；穿刺成功后，如脓液较稠，可采用负压引流或负压引流＋冲洗。肠穿孔导致的脓肿经引流后，肠内容物仍可进入脓腔，感染不易得到控制。因此从控制感染、清除脓腔的角度讲，在脓肿引流的同时，实施瘘口近端小肠外置造口、阻断肠内容物进入脓肿的途径，有利于迅速消灭感染灶，控制病情。在合并腹腔或腹膜后脓肿的情况下，实施病变肠管一期切除吻合要十分谨慎，因此时病人处于全身感染状态，严重的分解代谢、营养不良、脏器功能不全、免疫抑制及腹腔感染等因素均会严重影响肠吻合口的愈合，一旦出现吻合口瘘，则病人遭受第二次打击，极易出现多脏器功能衰竭和死亡。因此，在处理危重病人时，应积极采用损伤控制性手术的原则，采用创伤最小的外科手段解决感染等关键问题，并积极纠正酸中毒和凝血功能障碍，才能保证治疗成功。笔者近年来曾救治成功多例合并严重腹腔或腹膜后脓肿的病例，现举一例说明。 损伤控制性手术原则的应用 病人王XX，男，41岁，因回肠Crohn病5年伴右下腹包块2月入住当地医院，予以强的松、甲强龙、大剂量环磷酰胺等免疫抑制剂冲击治疗无效，反复高热、极度营养不良、全血细胞减少，右腹膜后巨大脓肿，并经阴囊破溃，CDAI评分达280分，因内科治疗无效转入我科。入院后积极纠正内稳态，急诊手术治疗。由于腹腔无污染，先进腹，在脓肿近端切断回肠，近端外置造口，为术后肠内营养支持创造条件，远端封闭，阻止肠内容物进入脓腔，关腹。从右腰部另做切口，进入脓腔，引出约2000ml脓液，引流后见右腹膜后脏器完全暴露，大血管祼露于脓腔内，极易破裂出血，遂用数块包裹负压引流管的碘伏纱垫填塞脓腔，结束手术。术后入ICU，积极复苏，纠正内稳态，恢复肠内营养，每48h－72h到手术室更换纱垫一次，半月后，脓腔明显缩小，肉芽新鲜，关闭脓腔，内置双套管冲洗引流，1月后病人康复出院。该病人的治疗过程充分体现了损伤控制性手术的原则：在严重腹膜后感染、各脏器功能障碍的情况下，如进行肠切除吻合，手术创伤大，脓腔开放于腹腔，术后必然出现各种严重并发症，甚至危及生命。如能清除感染、改善全身状况，则病人有存活的希望，因此，行脓肿引流，回肠造口，既解决了感染问题，又提供了肠内营养途径。脓腔内采用填塞的办法，避免了术后残余脓肿形成及大出血。 注意结肠Crohn病与溃疡性结肠炎的鉴别Crohn病可发生于胃肠道各个部位，包括结肠。对于结肠的炎性病变，在手术前一定要与溃疡性结肠炎（UC）相鉴别，因为二者在手术方式和预后方面显著不同。UC病人如药物治疗无效，亦应进行手术治疗，但手术方式是全结肠直肠切除术，同时采用Soave等手术方式保留肛门括约肌功能，并利用回肠造贮粪袋，改善病人术后排便功能。如果诊断错误，对UC病人实施局部肠段切除，则术后症状依旧存在，甚至出现手术并发症。而结肠Crohn病病人如进行全结肠切除，则未受病变累及的健康结肠也被无辜切除，还不能阻止病变复发。如实施回肠造袋术，则术后病变复发可能造成大量小肠丧失。UC与结肠Crohn病在急性期可能难以区别，尤其在并发暴发性结肠炎时，此时可以行全结肠切除，但不宜做回肠肛管吻合或回肠造袋，而应做回肠造口，待大体病理明确诊断后，二期手术时再根据诊断进行相应的消化道重建。 重视围手术期器官功能维护和营养支持复杂Crohn病病人由于营养摄入不足和感染导致的营养消耗增加等原因，许多病人都有营养不良，术后容易出现切口和吻合口愈合不良、肺部、腹腔或全身感染、营养状况恶化、电解质紊乱和器官功能障碍等并发症。因此，在治疗过程中，要特别重视围手术期器官功能的支持与维护。术前进行充分的讨论和各脏器功能评估，包括营养状况评估，对术后可能出现的问题进行充分的准备，积极预防和处理。对于术前一般状况较差的病人，若估计术后恢复困难，在条件允许的情况下，术前就应积极进行营养支持。单纯依靠进食来改善营养状况往往收效很慢，而且在肠功能障碍或术后出现并发症的情况下，病人进食受限，而肠内或肠外营养多可实施。营养不良病人术后常出现一系列临床症状，如内稳态失衡、低蛋白水肿或胸腹水、呼吸机脱机困难或肺部感染等，此时最有效的处理措施是营养支持，往往能达到意想不到的效果。手术中要考虑到术后营养支持途径的问题，必要时做胃造口或空肠造口，为术后营养支持提供方便。 糖皮质激素的问题糖皮质激素(GC)是治疗Crohn病最重要的药物之一，许多病人是在GC治疗失败后才考虑手术治疗的。因此，围手术期GC的使用是个重要课题，处理不当，不但可能导致严重的并发症，而且还可能诱发肾上腺危象，甚至导致死亡。肾上腺皮质释放的主要激素是皮质醇，应激情况下，皮质醇分泌明显增加，其增加幅度与应激程度有关。循环中的细胞因子通过影响下丘脑－垂体－肾上腺（HPA）轴系统调节皮质醇的分泌，并影响皮质醇的代谢及其与受体的结合力，炎症组织中的中性粒细胞弹力蛋白酶通过分解皮质醇结合蛋白，提高组织中游离皮质醇的浓度，这些作用对调节炎症反应具有重要意义。感染病人血液中高浓度的细胞因子能够抑制肾上腺皮质醇合成，并导致全身组织对GC的抵抗，因此，即使肾上腺皮质分泌功能正常，机体仍可能出现肾上腺皮质功能不全的症状。外源性GC治疗能够抑制CRH及ACTH的释放，甚至导致肾上腺萎缩，其抑制作用与GC使用量和使用时间有关，并且个体差异很大。停用外源性GC治疗后，其抑制作用还可以持续几个月。因此，对每天使用超过30mg氢化可的松、7.5mg强的松或0.75mg地塞米松的病人来说，如果使用时间超过3周，就要注意预防肾上腺功能不全。GC治疗时间、最大剂量和总药量是评估有无HPA轴抑制的重要指标。GC分泌量随年龄变化不大，但与体重、GC的代谢及其它药物的影响有关。由于症状缺乏特异性，所以肾上腺皮质功能不全的临床诊断有时很困难，Crohn病病人也是如此。对于长期使用GC的病人，如停药后出现乏力、恶心、呕吐、体位性晕厥等症状，应考虑到肾上腺皮质功能不全的问题。围手术期病人，如出现腹泻、低钠高钾等症状，或在血容量充足的情况下仍有低血压时，应高度怀疑肾上腺皮质功能不全。应激或手术等情况下，机体对GC的需求量增加，需要外源性补充。如病人术前正在应用GC或在1年之内曾用过，除非时间极短（<3周）或已证明其HPA轴功能正常，都应考虑肾上腺皮质功能低下，给予补充。不要依靠GC水平的检测结果，因为检测结果受多种因素的影响，只要有相关病史即应考虑治疗：手术前按300mg/d的剂量给予氢化考的松，手术中持续滴注氢考，每4h给予100－200mg，术后仍需使用氢考，200-300mg/d，如果应激程度加大，则GC的给予量也要加大，待病情稳定后逐渐减量。多数免疫抑制剂可以在手术前安全撤除，包括硫唑嘌呤、6－巯基嘌呤和英夫利昔单抗，术后并发症发病率并无明显增加，但使用GC的病人则不然。Aberra回顾观察了159例接受择期外科手术的IBD病人，56例术前使用GC，52例使用6－MP或硫唑嘌呤，结果显示，使用GC能够显著增加术后严重感染并发症的发病率(14)。使用GC的病人出现感染后，体温和白细胞数均可能正常，局部炎症反应亦不强烈，往往到感染较重时才被发现。感染的发病率与疾病严重程度和GC使用的时间和剂量有关，因此，对术前使用GC的病人，术后要警惕感染的发生，争取早期发现，及时给予药物治疗和手术引流等措施。GC还可以促进异常小血管新生，使毛细血管扩张，同时，由于感染等原因容易导致酸中毒和凝血功能异常，所以术中容易出血，应注意预防。使用GC的病人由于胶元纤维生长受抑制，切口愈合能力降低，容易发生切口裂开或切口疝，应推迟拆线，注意减张缝合。GC是Crohn病的重要治疗手段之一，挽救了许多病人的生命，但传统的GC只能用于诱导缓解，不能用于维持治疗，因为其副作用太大，并且长期使用后，外科手术的风险明显增加，所以，在使用GC诱导Crohn病症状缓解的同时，就应考虑维持用药的选择，不应害怕症状复发而长期依赖GC。参考文献

南方医院的消化系疾病在国内有很高的地位，微创胃肠外科号称微创届的黄埔军校。近年来成功的将成熟的腹腔镜微创技术应用于炎性肠病治疗，为广大炎性肠病，特别是克罗恩病患者带来福音，通过不断的手术实践证实，发现腹腔镜治疗炎性肠病包括克罗恩病与传统的开腹手术相比有诸多优势：1.微创伤口小：传统炎性肠病剖腹探查术手术切口长度20cm到30cm,不但损伤大，而且愈合后疤痕位于腹部正中明显影像美观，尤其对于年轻患者更为难以接受。南方医院薛琪医疗团队通过腹腔镜手术使手术伤口明显的疤痕长度减为传统剖腹手术的1/3左右，约8cm位于下腹部的水平切口，不但损伤更小，而且更美观。2.出血少：由于腹腔镜是在放大视野下工作，使得血管等组织解剖更清晰，操作更为精细，组织损伤少，出血量少；其次，腹腔镜的气腹气压本身能对抗血管压力从而减少出血。3.几乎完全在腹腔内完成手术：除切除肠管时需要将部分肠段拖出腹腔外，其它手术操作基本在腹腔内完成，减少了肠管与外部环境的接触，使肠道基本处于生理环境，有利于减少外界污染和保护肠道功能，术后肠道蠕动恢复早，进食早。4.恢复快，并发症少：由于腹腔镜放大作用，手术解剖更精细，组织损伤少，出血少，肠道手术过程几乎在腹腔内完成，术后病人身体状态较传统剖腹手术更好，肠道功能恢复更快，感染、出血、术后腹腔粘连肠梗阻等并发症更少，住院时间更短。