刚刚过去的一周(2021年5月17日至23日)是第7届全民营养周,本届全民营养周的宣传口号为“健康中国,营养先行”,传播主题为“合理膳食,营养惠万家”。 全民营养周旨在通过以科学界为主导,全社会、多渠道、集中力量、传播核心营养知识和实践,使民众了解食物、提高健康素养、建立营养新生活,让营养意识和健康行为代代传递,提升国民素质。恶性肿瘤是一种消耗性疾病,营养摄取是肿瘤治疗的重要组成部分,科学、合理的饮食可以改善患者的营养状况,防止营养不良及肿瘤恶液质的发生,从而增强患者的体质、改善生存质量。但在实际生活中,很多肿瘤患者却陷入了很多饮食误区。为此,复旦大学附属肿瘤医院肿瘤综合科的专家,为肿瘤患者总结、梳理了几大高发癌种的饮食与营养科普知识。世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球最新癌症负担数据显示:发病率前五位的肿瘤依次为:乳腺癌11.7%、肺癌11.4%、肠癌10%、前列腺癌7.3%、胃癌5.6%、肝癌4.7%。死亡率前五位的肿瘤依次为:肺癌18%、肠癌9.4%、肝癌8.3%、胃癌7.7%、乳腺癌6.9%。中国癌症新发病例前五位依次为:肺癌17.9%、肠癌12.2%、胃癌10.5%、乳腺癌9.1%、肝癌9%。死亡率前五位依次为:肺癌23.8%、肝癌13%、胃癌12.4%、食管癌10%、肠癌9.5%。俗话说:民以食为天,食以安为先,安以质为本。现针对中国人群易患的五大瘤种,具体如何饮食调理,和大家做个分享。肺癌肺癌病人大多身体虚弱,机体免疫力差。如何进行有效的营养搭配,通过饮食去调整营养全面、均衡,只有保证患者在有一定的营养摄入条件下,才能为手术、放疗及化疗病人的承受能力保驾护航。饮食方面应挑选营养丰富、易消化吸收的食物如牛奶、鸡蛋、鱼类、肉类、家禽类、海产品类、各种豆类、豆制品类、花生米、红薯、胡萝卜,以及蘑菇、香菇、木耳、大蒜、洋葱、芹菜、菠菜、大白菜、卷心菜、苹果、桔子、香蕉等各种新鲜蔬菜和水果。针对肺癌病人咳嗽、咳血等症状,中医有许多养阴润肺和止咳止血、收敛的药方和食方,例如有养阴润肺功能的食物有杏仁海蜇、百合、荸荠等,而藕节、莲子、柿子、鸭梨、山药、百合、白木耳等都有止咳、收敛止血作用的食品。此外,可多摄入能够提高患者免疫力的食物,如菌菇类、动物肝脏类等对免疫力的提高都有益处。同时,肺癌患者应尽量减少油烟的接触,减少亲自下厨的时间,或者更改饮食的烹饪方式,以油烟产生较少的蒸、煮、炖、烩、煲汤等为优。肠癌生活方式的西方化导致大肠癌发病率快速增长,针对“吃得好、动得少”导致的这一富贵疾病,如何调整饮食结构,既能做到不增加肿瘤负担,又保证营养均衡呢。在营养调理过程中,我们要减少红肉,也就是烹饪前呈现红色的肉,如猪肉、牛肉、羊肉等哺乳类动物的肉以及加工过的肉类,如腌腊肉、酱卤肉、徐少烤肉、香肠火腿的摄入。这些肉类脂肪含量过高,容易在肠道里被厌氧菌所分解形成一些像亚硝胺、酚类、胺类等致癌物质。与此同时,高脂肪的饮食也容易导致胆汁的分泌,胆汁霜的增加也很容易在肠道中形成致癌物质。英国牛津大学的一项研究结果表明,每周吃一块牛排,患肠癌的几率将会增加42%。为了保证充足的营养摄入,我们可以多食白肉,如鱼虾肉、家禽肉、海鲜等以及牛奶、鸡蛋来补充机体对于蛋白质的需求。除此之外,需要多吃膳食纤维丰富的蔬菜,如芹菜、白菜、萝卜等以及魔芋、大豆及其制品、新鲜水果、海藻类等。膳食纤维可以刺激肠道蠕动,增加排便次数,从粪便中带走致癌及有毒物质。此外,肠癌患者不宜久坐,久坐不动容易导致肠道蠕动功能下降,宿便堆积在肠道之内,导致肠道吸收宿便当中的有毒有害物质,诱发大肠癌。胃癌胃是储存食物的部位,胃癌患者的饮食健康与疾病发生发展息息相关。胃癌患者消化功能减弱,胃容量减少,长此以往,容易导致患者出现营养不良的现象。因此胃癌患者在饮食上要注意食物营养,以清淡易消化的食物为主,切忌进食过热、粗糙、辛辣刺激性食物。患者应少食多餐,细嚼慢咽,每日4-6餐为宜,烹饪方式以炖煮为主。患者每日应摄入足量易消化的蛋白质,如海鲜、鱼类、牛奶、大豆等,应多吃新鲜水果蔬菜等易消化、富含纤维素和维生素的食物,避免吃气味过浓或者油腻的食物。胃癌晚期患者免疫力较低,日常饮食上应该多吃抗癌、增强免疫力的质软流食,如淮山药、荷兰豆、菱果、金针菜、金枪鱼、蜂蜜、鸽蛋、海叁、杜蛎等。另外,可适量添加柠檬、紫苏等天然调味剂,促进患者食欲、改善口味。牛奶容易产气,会增加胃部饱胀感,可减少食用。若胃癌患者在晚期出现咳嗽、咯血症状,则可选用一些具有止咳、收敛和止血功效的食物,如藕节、莲子、梨、百合、山药、白木耳、豆制品等。乳腺癌乳腺癌不仅是全球新发肿瘤的首位,也是我国女性癌症之首。现代医学研究表明,长期进食高动物脂肪、高动物蛋白、高热量食物而导致的营养过剩型肥胖是诱发乳腺癌的主要原因。脂肪中的类固醇可以在体内转变成雌激素,促使乳癌细胞形成,体内积聚脂肪形成的雌激素越多,癌变几率也越大。乳腺癌患者如何饮食调理也成为一项重中之重的话题。饮食调理一定要注意减少高热量、高脂肪食物的摄入,少吃肥肉、乳酪、奶油等。术后患者可以多吃具化痰软坚散结功能的食物,例如海带、海藻、紫菜、牡蛎、芦笋、先猕猴桃等,以及益气养血、理气散结的食物,如山药粉、糯米、苡仁、菠菜、丝瓜、海带、泥鳅、鲫鱼、大枣、橘子、山楂等来巩固疗效,促进健康。远离燕窝、雪蛤、蜂王浆、羊胎素、避孕药等含有激素之物,也要避免烟、酒、咖啡、可可,减少辛辣刺激性食物。此处需要辟谣的是,乳腺癌患者食用大豆和豆制品,不仅不会增加癌症风险,甚至可能会降低疾病复发的几率。研究结果表明,豆类食品含有大量的植物激素,可以用植物激素中和女性体内的雌激素和孕激素水平,使后者的分泌周期变化趋于合理,降低过高的雌孕激素水平。肝癌我国肝癌的发病率居世界首位。其中长期进食霉变食、含亚硝胺食物、缺乏微量元素的食物及饮酒等饮食因素与肝癌的发生关系密切。饮食调理中,蔬菜、胡萝卜、土豆和柑橘类水果含丰富的维生素、矿物质和纤维成分可降低肝癌的发生率。肝癌患者应多吃蛋白质含量高的食物,如鸡蛋、酸奶、豆腐、鱼禽畜肉等优质蛋白,可以起到修复肝细胞、促进肝细胞再生的作用。有研究显示多吃奶制品可以使癌症的患病率减少78%。此外,肝癌患者不应吃发霉食物或变质的动植物油,发霉的食物中含强致癌物质黄曲霉素,致癌所需最短时间仅半年,陈腐油类中含丙二醛,能使蛋白质结构变异,正常细胞向癌细胞转化。肝癌患者应减少酸菜、咸菜、咸鱼等腌菜和酒精的摄入,腌菜中含有大量的致癌物质亚硝酸盐,酒精会引起酒精性肝炎,损伤肝脏的解毒功能,引起酒精性肝硬化、肝癌等。肝癌患者尤其是肝癌中晚期患者胆汁生成减少,对脂肪的消化吸收能力减弱,如果摄入肥肉、油炸食品、坚果、香肠等脂肪较多的食物,不仅会加重肝脏负担,也会增加胃肠道的负担,容易产生消化不良、腹胀等症状,影响食欲,所以肝癌患者应采用低脂饮食。肝癌患者常伴有肝硬化和食管胃底静脉曲张。当粗糙的干果类食物(如花生米)或坚硬带刺的鱼肉等食物经过食管与曲张静脉摩擦时,极易使静脉破裂,从而引起消化道大出血。因此,肝癌患者应禁食坚硬、细嚼后仍然会存留小硬、不易消化的食物,进食的时候要细嚼慢咽。除了饮食调理之外,如果患者因为治疗原因或者肿瘤进展等引起食欲下降,在排除血栓风险之后,我们还可以考虑使用药物甲地孕酮来帮助患者改善食欲。因为晚期肿瘤患者消耗大,要比正常人多增加20%-25%的蛋白质及热量需求,因此饮食量也要适当的加量,可以尽可能增加病人的进食量和进食次数,配合营养粉同步调理。通用法则:1.少食多餐,增加能量摄入。2.少油腻高蛋白饮食,增加膳食纤维摄入。3.忌辛辣刺激、煎炸、烟熏、腌制、高盐高糖食物。4.忌霉变、污染、坚硬、粗糙、不易消化食物。
消化道出血是晚期恶性肿瘤临床较为棘手的问题,一旦出现,往往预示疾病晚期且预后不良。需要引起足够重视。对于临床可能存在消化道出血潜在风险的患者,需要及时告知出血风险并适当预防。一旦出现消化道出血相关症状,建议尽早就医。消化道的任何部位都有可能出血,是晚期消化道肿瘤常见症状之一,且往往来势凶凶,预后不佳。根据出血部位,主要分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血指屈氏韧带以上的食管,胃,十二指肠等部位的出血,屈氏韧带以下的肠道出血属于下消化道出血。病因:一.原发肿瘤所致,例如晚期食管癌患者的消化道出血往往和肿瘤侵犯大血管有关。胃癌患者多因肿瘤坏死破溃或侵蚀血管,肿瘤侵及周围器官及血压循环异常或全身疾患有关。原发性肝癌的患者出现消化道出血常合并有凝血功能的异常等。晚期肝癌往往伴有门静脉回流障碍,易发生食管胃底静脉曲张破裂出血。直肠癌最常见的出血症状表现为便血。二.治疗因素:抗肿瘤治疗引起的严重骨髓抑制,血小板功能下降等。三.全身因素:肝功能不全,凝血因子合成不足等因素,均可导致临床出现出血症状。临床表现:一.呕血:呕血常常出现在上消化道出血,颜色为鲜红色或咖啡色,颜色鲜红往往意味着存在活动性出血。呕血需要注意排除鼻出血,咯血等。二.黑便:柏油样黑便意味着血液在肠道存留了较长时间,但较难区分上消化道或下消化道。鲜血 便:常见于下消化道。三.贫血:慢性消化道出血患者的血常规会出现贫血,临床表现为乏力,头晕心悸,皮肤粘膜及甲床苍白等。四.失血性周围循环衰竭:严重出血,量较大,出血不止时会出现周围循环衰竭,临床上出现头晕,乏力,心悸,皮肤发白,湿冷,脉搏细弱,心率加快,血压下降,甚至休克。诊断:需结合患者病史,治疗史,临床相关症状。对于存在出血风险的患者,及时观察相关症状。结合相应的辅助检查,包括血液学检查,消化道内镜等。治疗:一.治疗原则:严密监测心率,血压等生命体征。观察呕血及排便情况。建议静脉通路,定期复查血象。根据出血情况,给予禁食医嘱。二.补充血容量:及时补充和维持血容量,改善周围循环。适当根据血液指标,给予输血对症。三.止血治疗:1.药物止血,主要根据出血程度,给予静脉药物止血。2.内镜直视下止血:根据患者出血部位及出血量,全身情况及预后。酌情考虑给予内镜下局部止血。3.介入及手术治疗:酌情根据患者病情,出血部位,严重程度及药物治疗效果,疾病预后等,判断是否有介入栓塞甚至手术的治疗机会。预后:出血患者往往提示处于恶性肿瘤晚期且疾病进展,预后不良。对于短期内大量反复出血患者,伴有全身伴随疾病患者,一般情况较差的患者,治疗效果往往欠佳。尤其需要注意疏导患者及家属情绪,治疗以减轻症状,减轻痛苦为主。以上,消化道出血是晚期恶性肿瘤临床较为棘手的问题,一旦出现,往往预示疾病晚期且预后不良。需要引起足够重视。及时就医。对于临床可能存在消化道出血潜在风险的患者,需要及时告知出血风险,嘱其注意避免使用非甾体类药物等,消化道肿瘤患者注意饮食,避免干硬食物,保持大便软烂等来积极预防。
腹水是指腹腔内的病理性积液。15-50%的恶性肿瘤患者会在疾病的中晚期出现腹水,大量腹水的出现往往是恶性病变或肿瘤复发转移的提示,也时常标志着疾病终末期。腹水的病因对于恶性肿瘤患者而言,腹水的形成是一个复杂而多因素的过程。往往存在多种因素共同作用的情况。一.肿瘤本身因素:肿瘤直接压迫,肿大淋巴结压迫以及癌栓形成引起的门静脉,肝静脉及下腔静脉的回流受阻均可造成组织液回流减少而漏入腹腔。二.全身因素:肿瘤患者伴有的营养不良,肝功能受损,低蛋白血症,电解质紊乱等均可造成及加重腹水的形成。腹水的临床表现少量腹水或起病初期,患者无自觉症状或可能被原发癌表现所掩盖。当腹水量增加到一定程度时,可能会出现腹胀及轻微腹痛。当腹水量逐渐增加,体检时可能会出现移动性浊音或波动感。当大量腹水引起膈肌上抬时,可造成呼吸困难。腹水压迫胃肠道可引起一系列胃肠道症状,如恶心,呕吐,食欲下降等。同样,全身状态可能表现为,小便量少,下肢水肿等。当然,出现以上症状时,也并不一定就是存在腹水。仍需要向专业医师咨询就诊。腹水的诊断腹水患者的初步评估,包括病史,体格检查,腹部超声,肝功能,肾功能,血尿电解质及腹水分析等。建议患者一旦出现相关症状时,及时就诊咨询专业医师进行评估。腹水的治疗患者一旦出现腹水,医师会向患者及家属解释腹水的形成和目前疾病的预后情况。患者及家属需要了解,对于疾病而言,腹水的出现往往提示着疾病的进展及全身情况的衰退,需要调整心态,积极配合治疗,控制症状,降低预期。一.全身情况:根据患者腹水程度,医师会调整补液摄入,同时根据电解质情况,酌情控制水分及钠盐摄入等。二.药物治疗:根据不同的腹水程度及全身状态,医师会酌情使用利尿药物以控制腹水发展,减轻症状。同时,根据血液学检查指标,医师会酌情予以人血白蛋白等药物,以控制腹水增长。具体用药建议咨询专业医师。三.局部治疗:根据患者腹水情况及全身情况,预期生存期等情况,医师会酌情考虑使用腹腔穿刺术对腹水进行引流。腹水引流前,患者及家属需要了解腹水引流的目的为控制症状,同时需要明确腹水引流可能造成的对患者的不良影响和可能对预期生存期的影响。四.抗肿瘤治疗:对于某些全身情况良好的患者,可能有机会继续进行全身抗肿瘤治疗,以期控制疾病进展从而控制住腹水。但往往效果欠佳。同样,对于某些肿瘤如卵巢癌腹水,通过局部腹腔化疗等,以期控制病情控制腹水。以上,针对晚期恶性肿瘤腹水做了简单介绍。对于肿瘤患者及家属而言,需要及时关注相关症状的出现。无论是消化道恶心呕吐感,腹部胀满不适感,排便困难,小便减少,下肢水肿等症状出现时,建议及时咨询专业医师,对病情进行全面评估,及时干预,减轻疾病及症状负担。
疼痛是肿瘤患者常见的临床症状,在良好的医患及家属的配合下,是可以高效快速的控制疼痛,以提高患者的生活质量。因而当患者出现疼痛症状的时候,请及时像您的就诊医师陈述您的疼痛感受,尽早接受疼痛的规范化治评估及治疗,不仅有利于提高生活质量,对保障抗肿瘤治疗的进行也能起到积极的作用。临床工作中,遇到很多患者有疼痛感受,却不向医师主动提及,或者认为疼痛程度较轻,可以忍受。以下,从患者角度来简单介绍癌痛的评估及治疗。复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科顾筱莉如何描述疼痛当患者出现疼痛,如何向医师描述自己的疼痛感受。因为疼痛是病人的主观感受,外人很难准确的了解,需要有一种方法将病人主观的感受转换成具体的数字,让医师能够更准确的了解疼痛的程度,从而针对性地使用不同级别的止痛药物。临床有多种疼痛评估工具,最常用的为数字分级法,既把无痛定义为0,把最痛定义为10, 自己给自己的疼痛程度打分。全面的评估包括疼痛的程度,部位,疼痛的性质,疼痛持续的时间,既往的用药情况,药物的使用效果等。患者给予越详细的疼痛情况描述,越有利于医师对患者的疼痛情况做出初步判断,给予初始治疗的药物。
肺癌脑膜转移是肺癌最严重的并发症之一,也是临床非常棘手的难题。主要表现为“两个难”+“两个差”。两个难:一是确诊难:肺癌脑膜转移诊断主要基于神经系统症状、影像学证据和脑脊液资料的综合评价,通常影像学诊断阳性率不足20%,脑脊液检测到癌细胞才是确诊肺癌脑膜转移的金标准。但是在临床上,脑脊液诊断灵敏度不高,有超过 30% 的肺癌脑膜转移的患者首次腰椎穿刺脑脊液中无法检测到恶性肿瘤细胞,连续多次腰椎穿刺检查可以提高脑脊液阳性率,但是仍不超过80%。目前建议提取至少5mL-8mL脑脊液样本量进行细胞学分析;因为脑脊液中的蛋白在离体后会迅速降解,离体后应立即进行脑脊液标本固定,来提高脑脊液细胞学阳性率。二是治疗难:针对不同敏感基因突变的患者,不同的靶向药物透过血脑屏障的能力也不相同。针对常见的EGFR基因突变,不同靶向药物透过血脑屏障到达颅内的能力:AZD3759>奥希替尼>厄洛替尼>埃克替尼>吉非替尼>阿法替尼。针对ALK基因突变,不同靶向药物透过血脑屏障到达颅内的能力:阿来替尼>劳拉替尼>色瑞替尼>克唑替尼。而针对没有敏感基因突变,无法选择TKIs类靶向药物进行治疗的患者,由于血脑屏障、血脑脊液屏障的影响,全身系统化疗药物静脉或者口服均很难到达颅内发挥作用,治疗效果往往很差。这种情况下则需要考虑鞘内注射化疗药物来控制脑膜肿瘤,或者脑室内植入Ommaya储液囊,既可以达到减低颅内高压的作用,又可以通过囊内给予化疗药物进行治疗。研究表明Ommaya囊内给药要优于腰椎穿刺给药,总生存期明显更长(9.2 个月 vs 4.0 个月,P=0.0006)。针对肺癌脑膜转移行全脑放疗,并没有能够带来生存上的获益。两个差:一是生活质量差:肺癌脑膜转移表现形式多样,但一般等到症状发作确诊时,往往颅内及神经系统症状显著,患者日常生活难以自理,需要长期卧床,生活质量极差。肺癌脑膜转移的主要临床表现有:①脑实质受累及脑膜刺激表现:头痛、恶心呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、认知障碍、癫痫发作和肢体活动障碍等;②颅神经受累表现:常见的受累脑神经有视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、听神经等,表现为视力下降、复视、面部麻木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等;③颅内压增高表现(头痛、呕吐、视乳头水肿)和脑积水压迫脑组织引起的进行性脑功能障碍表现(智力障碍、步行障碍、尿失禁)等;④如同时伴有脊膜播散则还可出现脊髓和脊神经根刺激表现。二是生存时间差:确诊肺癌脑膜转移后未进行相关治疗的患者中位生存时间仅为4周-8周,没有敏感基因突变的患者,通过化疗、放疗等手段进行治疗,中位生存时间仅为半年左右。存在敏感基因突变,选择血脑屏障渗透率高的靶向药物进行治疗的患者,才有希望将中位生存时间延长到1-2年。
一、恶液质的定义由多种因素导致的机体骨骼肌质量进行性丢失,伴或不伴脂肪质量的下降,这种丢失往往不能通过传统的营养支持得到完全纠正,并且可以进一步导致机体多器官功能障碍的临床综合征。多由进展期肿瘤或AIDS、严重创伤等严重慢性消耗性疾病引起。VONHAEHLING等研究显示,大部分慢性疾病发展到终末期时,均可导致恶病质的发生。50%~80%的晚期恶性肿瘤患者会发生恶病质,晚期心力衰竭患者恶病质发生率为5%~15%。二、恶液质的诊断①6个月内体重下降>5%(排除单纯饥饿)②体重下降>2%及BMI<20kg/m2③四肢骨骼肌指数与少肌症相符(男性<7.26kg/m2,女性<5.45kg/m2)并出现体重下降>2%三、恶液质的处理1、营养疗法:经肠营养剂、营养辅助食品、调整进食方法、制作方法等2、运动疗法:抵抗性运动训练、耐力训练等3、药物疗法:直接作用于癌症恶液质的发生机制抗炎:激素、NSAIDs、EPA等改善代谢:Ghrelin类似作用药、EPA、SARM等改善食欲:Ghrelin类似作用药、激素等
一、厌食的定义厌食是一种不想进食的感觉或感到饥饿期盼吃饭,然而少量食后又感到饱胀,是晚期癌症常见的症状。厌食在恶病质-厌食综合征中可以是原发或继发的,也可由其他病因引起。厌食与过早饱胀感常常相关联,但过早饱胀感也可以在没有并发厌食的情况下发生。SOLANO等研究显示,厌食是各种疾病终末期患者的常见症状,在肿瘤患者中发生率约为92%、心力衰竭患者中约为41%、慢性阻塞性肺疾病患者中约为67%、慢性肾衰竭患者中约为64%、艾滋病患者中约为51%。二、厌食的原因和处理原因可能性的处理乏味的食品由病人选择自己所喜好的食物提供太多的食物给予少量的食物味觉改变调整食谱以改善口味的变化消化不良抗酸剂、抗气胀药、胃动力药物恶心和呕吐止吐药物过早饱胀感动力性的药:“少吃多餐”,少量多餐而不是大餐胃停滞胃动力药物便秘轻泻剂口腔疼痛口腔护理出新牙,不合适的义齿牙齿的评估/处理疼痛镇痛药物高钙血症纠正高钙血症低钠血症注意排除不恰当的抗利尿激素分泌尿毒症止吐药物继发于治疗的厌食调整用药计划:止吐药物疾病加重/疾病过程食物刺激剂(开胃药)焦虑情感支持;抗焦虑药物抑郁情感支持;抗抑郁药物社会隔离,孤独与其他人一起吃饭;参加日托中心的活动
一、呼吸困难的定义正常成年人的呼吸频率为每分钟16-20次。呼吸困难是指患者感到呼吸不适的主观感受,常表现为不同性质和不同程度的缺氧、胸闷及呼吸费力,是心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病终末期患者最常见的症状。严重患者可出现鼻翼煽动、发绀、端坐呼吸,辅助呼吸肌参与呼吸活动,通气增加,并可有呼吸频率、深度与节律的异常。Reuben等对美国40家姑息关怀中心和14家非姑息关怀病房1754名预后小于6个月的癌症患者症状进行两周一次的检查。70%的患者在生命的最后6周里有呼吸困难症状。随着患者邻近死亡,呼吸困难的发病率也逐步增加。1754名癌症患者中有39%的患者具有肺部和胸膜的癌症浸润。除肿瘤之外,心脏疾病引起的呼吸困难占34%,慢性肺部疾病引起的呼吸困难占24%。另外有24%的患者呼吸困难仅仅由全身性肌无力、功能状态欠佳等衰竭引起。二、呼吸困难的原因癌症:胸腹腔积液(中大量)、心包渗出(积液)大气道梗阻、癌组织替代正常的肺组织 癌症引起的肺部血管床的微栓塞 心脏转移,或直接侵及心脏 恶病质-呼吸肌衰弱、膈神经麻痹 淋巴管炎性癌广泛转移 上腔静脉梗死基础疾病状况:贫血,哮喘,肺膨胀不全/肺不张,慢阻肺 心脏衰竭,肺炎,气胸,肺栓塞抗肿瘤治疗:化疗,局限性肺炎,纤维化,心肌病,手术,肺切除术,放疗,肺纤维化心理学因素:焦虑,恐惧症发作,惊恐性疾病,抑郁症三、呼吸困难程度评估英国医学研究委员会-呼吸困难量表0级无明显呼吸困难(剧烈活动除外)1级快走或上缓坡时有气短2级由于呼吸困难,比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸3级在平地上步行100m或数分钟后要停下来呼吸4级明显呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时出现气短四、呼吸困难的分型劳力后呼吸困难:预后(生存时间=数月~数年)静息时呼吸困难:预后(生存时间=数周~数月)终末期呼吸困难:预后(生存时间=数天~数周)五、呼吸困难的处理1、病因治疗:胸腔积液:少量胸腔积液患者,给予利尿剂和白蛋白保守治疗;中大量胸腔积液患者,在利尿剂和白蛋白保守治疗的基础上,必要时胸腔穿刺引流。穿刺需要避免抽液胸膜反应、肺水肿、纵膈摆动。贫血:给予促红细胞生成素EPO治疗,必要时输血。气道阻塞:给予激素、姑息性抗肿瘤治疗,必要时气管支架或者气管切开辅助呼吸。COPD:给予激素、支气管扩张剂治疗,以及止咳化痰药缓解症状。肺栓塞:给予抗凝、镇痛、抗休克治疗。2、对症治疗:吸氧:鼻管2-6L/min或面罩吸氧,使SpO2≥90%。阿片类药物:吗啡初始5-10mg口服,或2.5-5mg皮下注射,q4h给药。利尿剂:充血性心衰或肺水肿患者给予速尿10-60mg静脉或皮下注射。镇静剂:焦虑引起的呼吸困难,预后<2-4周,给予苯二氮卓类(地西泮、劳拉西泮)治疗;预后>2-4周,给予五羟色胺再摄取抑制剂±苯二氮卓类治疗。支气管扩张剂:肺癌伴慢性阻塞性肺疾病,给予β2受体激动剂联合抗胆碱能药物治疗。六、临终期呼吸困难患者在濒临死亡时会有呼吸困难,往往较难缓解。易激惹、精神错乱:肠外给予阿片类药物、镇静性抗焦虑药抗胆碱能药物治疗过量的气道分泌,效果不好加用氟哌啶醇目的是使病人舒服:症状控制、维持尊严为了使病人更加舒适,值得让病人冒进行性增加的嗜睡的风险恐惧和濒死感,亲人不要互相影响
一、便秘的定义指大便次数减少,一般每周少于3次,伴排便困难、粪便干结。原发性便秘(功能性便秘/特发性便秘):指饮食/排便习惯不良、结肠功能紊乱及滥用泻药等引起的便秘。继发性便秘(器质性便秘):指继发于肠内和肠外各种疾病的便秘,如肠道肿瘤、肛门及肛周脓肿、各种原因导致的肠梗阻、肠粘连、代谢性疾病、神经或精神疾病等均可引起。WALSH等研究显示,终末期肿瘤患者便秘的发生率约为52%。二、便秘的原因肿瘤直接因素:肿瘤阻塞肠道、肿瘤外压肠管、神经损伤、脊髓损伤、肿瘤或转移的淋巴结侵及神经、高钙血症肿瘤间接因素:进食量减少、脱水、虚弱、体力差、意识不清、抑郁、住院治疗,排便环境改变与治疗有关的因素(医源性便秘):含钙/铝抗酸剂、硫酸钡、铋剂;砷、铝、汞、磷等中毒肌肉麻痹剂;抗胆碱能药物;抗惊厥药抗帕金森病药物;神经节阻断剂;单胺氧化酶抑制剂抗肿瘤药物(长春碱类、阿糖胞苷、希罗达、紫杉醇类)阿片类药物;5-HT3拮抗剂;三环类抗抑郁药利尿剂;补铁剂;长期使用泻剂年老体衰,胃肠功能下降进食量少,粗纤维少,活动少基础病:糖尿病,甲低等三、便秘的诊断功能性便秘罗马IV诊断标准:1、必须包括下列2项或2项以上的症状:①至少有25%的排便感到费力;②至少25%的排便为块状便或硬便;③至少有25%的排便有排便不尽感;④至少25%的排便有肛门直肠的阻塞感;⑤至少有25%的排便需要人工方法辅助(如指抠、盆底支持);⑥每周少于3次排便。2、不用泻剂时很少出现稀粪。3、不符合肠易激综合征的诊断标准。诊断前症状出现至少6个月,近3个月符合以上诊断标准。四、便秘的治疗1、容积类轻泻药(膨松剂):为大分子量的化学物质,口服后不被肠道吸收,能吸收水分,通过增加粪便中含水量和体积而发挥通便作用。轻度刺激肠蠕动,特别适用于老年人。代表药物有欧车前(饭后)、非比麸(空腹)、通泰(空腹)、纤维粉。服用时适当多饮水,24小时起效。2、渗透性泻药:双糖类制剂如乳果糖,不被吸收的糖类可增加肠腔内粪便的容积,刺激肠蠕动,用于轻、中度便秘的治疗,糖尿病患者慎用。盐类泻剂如硫酸镁,在肠道不完全吸收,使水分渗入肠腔,过量可引起电解质紊乱,老年人和肾功能减退者慎用。聚乙二醇(福松)可吸附肠道水分,不含糖、盐,不良反应少,老人可使用。3、刺激性泻药:可刺激肠壁,增加肠蠕动,减少吸收,促进排便。但易出现药物依赖、电解质紊乱等不良反应,长期服用可引起结肠黑变病,增加大肠癌危险性。代表药物有酚酞、大黄、番泻叶、比沙可啶。4、润滑性泻药:能润滑并刺激肠壁,软化大便,使粪便易于排出。长期口服矿物油可引起脂溶性维生素吸收不良,并影响钙、磷吸收。代表药物是石蜡油。5、栓剂泻药:刺激胃肠反射,刺激直结肠蠕动而促进排便,并起到润滑作用。适用于便意少的排便困难者。代表药物有开塞露、甘油栓。
一、化疗致恶心呕吐的分类1、急性恶心呕吐:一般发生在给药数分钟至数小时,并在给药后5-6小时达高峰,但多在24小时内缓解。2、延迟性恶心呕吐:多在化疗24小时之后发生,常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素化疗时,可持续数天。3、预期性恶心呕吐:在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后,在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐,是一种条件反射,主要由于精神、心理因素等引起。预期性恶心呕吐往往伴随焦虑、抑郁,与以往CINV控制不良有关,发生率为18%-57%,恶心比呕吐常见。由于年轻患者往往比老年患者接受更强烈的化疗,并且控制呕吐的能力较差,容易发生预期性恶心呕吐。4、爆发性呕吐:即使进行了预防处理但仍出现的呕吐,并需要进行“解救性治疗”。5、难治性呕吐:在以往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败,而在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐。二、抗肿瘤药物催吐分级高度催吐风险(呕吐发生率>90%)静脉用药(IV)口服用药顺铂AC方案(阿霉素或表阿霉素+环磷酰胺)环磷酰胺≥1500mg/m2卡莫司汀>250mg/m2阿霉素>60mg/m2表阿霉素>90mg/m2异环磷酰胺≥2g/m2氮芥氮烯咪胺(达卡巴嗪)丙卡巴肼六甲密胺中度催吐风险(呕吐发生率30%-90%)静脉用药(IV)口服用药白介素-2>1200万~1500万IU/m2阿米福汀>300mg/m2苯达莫司汀卡铂卡莫司汀≤250mg/m2环磷酰胺≤1500mg/m2阿糖胞苷>200mg/m2奥沙利铂甲氨蝶呤≥250mg/m2阿霉素≤60mg/m2表阿霉素≤90mg/m2伊达比星异环磷酰胺<2g/m2α干扰素≥1000万IU/m2伊立替康美法仑更生霉素柔红霉素环磷酰胺替莫唑胺低度催吐风险(呕吐发生率30%-90%)静脉用药(IV)口服用药阿米福汀≤300mg/m2白介素-2≤1200万IU/m2卡巴他赛阿糖胞苷(低剂量)100-200mg/m2多西他赛阿霉素(脂质体)足叶乙苷5-氟尿嘧啶氟脲苷吉西他滨α干扰素500万-1000万IU/m2阿依沙比酮甲氨蝶呤50-250mg/m2丝裂霉素米托蒽醌紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲塞喷司他丁普拉曲沙塞替派拓扑替康卡培他滨替加氟氟达拉滨沙利度胺足叶乙苷来那度胺轻微催吐风险(呕吐发生率<10%)静脉用药(IV)口服用药门冬酰胺酶博来霉素(平阳霉素)克拉屈滨(2-氯脱氧腺苷)阿糖胞苷<100mg/m2长春瑞滨地西他滨右雷佐生氟达拉滨α干扰素≤500万IU/m2苯丁酸氮芥羟基脲美法仑硫鸟嘌呤甲氨蝶呤三、化疗致恶心呕吐的预防1、高致吐风险药物所致恶心呕吐A:首选5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK-1受体拮抗剂的联用方案(I类证据)B:沙利度胺+帕洛诺司琼+地塞米松(I类证据)C:A基础上加用奥氮平(I类证据)2、中致吐风险药物所致恶心呕吐A:推荐采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松的标准二联方案(I类证据)B:在A基础上加用奥氮平(I类证据)C:标准二联+NK-1受体拮抗剂联合方案(I类证据)3、低致吐风险药物所致恶心呕吐建议使用单一止吐药物,推荐5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、多巴胺受体拮抗剂或氯丙嗪预防呕吐(依据推荐强度排序,均为2A类证据)4、轻微致吐风险药物所致恶心呕吐不必在化疗前常规给予止吐药物(2A类证据)如果患者发生呕吐,后续治疗前参照低致吐性药物所致恶心呕吐的预防治疗方案(2A类证据)