郑州大学第一附属医院惠济院区康复科科普号

一、什么是分泌物松动技术分泌物松动技术是预防或（和）治疗卧床患者肺部感染的基本物理治疗技术。属于肺康复的范畴。二、分泌物松动技术包括哪些体位引流、叩击和振动均是分泌物松动技术的具体操作方法。体位引流是利用体位和重力作用，使黏稠的痰液排出气道；叩击是利用机械叩击器或空心手掌有节律地叩击胸腔，使肺部的痰液松动；振动是利用人工振动或机械振动器对某一肺段快速来回震动，使痰液松动。三、体位引流、叩击和振动操作时有先后顺序吗如果是以预防肺部感染为主的话，肺段里并没有多的痰液，这个时候体位引流和扣背并无严格的先后顺序，通常我们可以让患者摆到需要的引流体位然后进行扣击即可，可将该肺段的分泌物有效排出，预防坠积性肺炎。如果是针对某一肺段感染的治疗，通常先体位引流几分钟后通过重力因素先排除部分痰液，然后继续在该体位下进行叩击及震动，可将痰液进一步松动，利用痰液排出。这里面特别强调的是，痰液被引流到气道后应及时清除，一部分患者有咳嗽能力可自行咳出，但更多的是者咳嗽能力很弱，需要辅助抽痰。松动后的分泌物如果不及时清除，可能随体位再次进入肺部。四、预防和治疗都需要体位引流吗都需要体位引流，预防时的体位引流主要通过不同的体位下的治疗及时清除各个肺段里过度聚集的分泌物，从而避免坠积性肺炎发生。所以，没有肺部感染的患者也需要体位引流，视频中提到的是常常忽略的体位。治疗时的体位引流则是有针对性地对特定体位进行强化治疗，以清除痰液。当然，并不是尚未感染的肺段就不需要治疗，对于尚未发生感染的肺段也要合理引流，避免新发感染。

最近一段时间，在社区义诊时连续接诊了几例肩痛的患者，起初疼痛并不是特别重，共同的特点都是在自行锻炼后病情加重了，身为康复医学科医生的我，忍不住要对采用“锻炼”治疗肩痛这个问题说道说道，希望可以帮助到更多的人。 “锻炼”就可以做到“通则不痛”吗 “痛则不通，通则不痛”这是老祖宗留下对疼痛发病机制的一种认识，我并不怀疑，然而在祖国传统医学体系里也必须要弄清楚痛在何处，何处不通，要分清痛在阳经还是在阴经，是气虚血瘀还是气滞血淤，先弄清楚了这些问题后才可以接着谈肩痛“锻炼”的事。“锻炼”能让经络通畅吗，答案是肯定的，合适的锻炼可以让气滞得到改善，气行则血行进而改善血淤，疼痛自然能够缓解。是不是只要锻炼就可以做到“通畅经络”呢，肯定不是。力度不当、次数不当的锻炼非但不能改善肩痛症状，反而可耗损气机，气损后血淤会进一步加重，再加上如果“锻炼”的部位不分经络的阴和阳，就很可能会导致病情加重。总而言之，“锻炼”可以达到“通则不痛”但是盲目不当的锻炼则可能会导致“愈发不通”进而疼痛加重。 肩痛都是肩周炎吗 肩痛是一个临床表现，而肩周炎确实是一个导致肩痛的常见病，然而除了肩周炎外，还有颈椎病、肩袖损伤、肩峰撞击综合征等这些病的临床表现也可以是肩痛，而且非常常见。这几个病发病机制却各有不同，有的是广泛性的关节囊粘连表现为关节活动受限为主，而有的则是局部损伤，活动时疼痛为主，活动受限不严重。还有的是在一个范围活动时疼痛严重等等。既然有这么多的不同表现的肩痛，如果我们采用盲目的做“爬肩梯、引体向上、甩胳膊等锻炼”的话，很显然于理不通的，就可能会导致疼痛加重。 肩痛到底该如何锻炼呢 适合于所有肩痛的锻炼方法是不存在的，因为肩痛的原因各有不同。要找一些共性的自我锻炼方法的话，这里只能按照症状大体分类总结，以疼痛为主时，无论肩袖损伤所致还是肩峰撞击所致，这类患者锻炼的根本在于增强旋转肩袖的肌肉力量，且应以外旋力量为主。这里必须要说明的是，锻炼不能直接改善疼痛，且急性疼痛时锻炼应停止。当然尽管锻炼可以修复慢性软组织损伤，然而修复损伤的锻炼方法其专业性要求要高的多，所以不经专业指导肯定是不行的，自我锻炼最大的优势只是在于提高肌力稳定关节，改善关节生理运动轨迹避免疾病进展。当肩痛伴有活动受限时，锻炼除了上述内容外还要重视持续牵伸，对受限的关节轴向进行缓慢持续的自我牵伸，在受限的终末端稍停留几秒种，活动受限切忌速度过快用力过猛。

1.IOE是一个什么概念？IOE是间歇性经口至食管管饲胃肠营养法的英文（intermittent oro-esophageal thbe feeding）缩写。在这个概念里有这么几层含义：1）间歇性，是相对于持续留置而言，该法仅仅在需要进食时置管操作，灌食结束后拔出即可，不必过久留滞，这样一来，每日可能需要至少三次置管灌食，另外需要多次灌水。2）经口至食管，指置管的路径是从口腔插入，终端在食管。通常管饲置管路径有四种，分别是经鼻至食管、经鼻至胃、经口至食管、经口至胃。胃肠营养法，是指营养支持途径，临床上营养支持途径分为肠外营养和肠内营养两种，管饲技术属于肠内营养支持的操作技术。2.IOE置管时比鼻胃管难吗？IOE置管和鼻胃管置管有所不同，主要区别体现在两个方面：插入路径的不同；判断置入终点位置的方法不同。IOE法直接经口插入，通常选择咽反射减弱的一侧咽部插入，到咽部时部分患者会伴随有吞咽启动动作，整个过程无明显痛苦。鼻胃管法置管时则需经鼻腔进入咽部，这个过程中患者会因异物刺激鼻粘膜而出现喷嚏等明显不适，另外饲管在鼻咽转弯时会出现更明显的刺激严重者会有损伤，所以鼻胃管法置入过程要比IOE法更容易导致患者痛苦。判断置入终点位置的方法两者也有明显不同，IOE终点不在胃内，所以靠气过水声来判断是否入胃只适合鼻胃管法而不适用于IOE。IOE法的终点置入位置是食道，食道内通常无或者有少量气体流通，所以可以通过病人呼气时饲管外口放入水中看是否有规律的气泡溢出来鉴别，如果置入气道则会看到规律的气泡溢出，置入食道则呼吸相不会有规律气体溢出。实际上如果患者咳嗽反射存在的话，若饲管误置入气道则患者会立即出现剧烈咳嗽，相反如果咳嗽反射存在的患者置入过程顺利无明显咳嗽则也说明置入位置是正确的。也有一部分患者IOE置管时饲管会在口中盘旋通常这样的患者意识不太清楚、配合不能、主被动张口困难，插入后分别顺、逆向旋转饲管360度观察管路有没有扭曲，以判断饲管是否在口中盘旋，而这种方法对鼻胃管法也是适用的。3.是不是所有吞咽障碍患者都可以用IOE ？IOE也有适应症，主要与其终端位置在食管有关，其适应症是食道、胃、肠功能可以满足营养需要的所有吞咽障碍患者。这里需要注意的是，多次食道造影显示一些意识不清、认知障碍的患者食道下段功能舒张困难，如果这些病人应用IOE的话灌食后即便过了几个小时，可能仍有部分食物滞留于食道，体位变化后滞留的食物有反流入气道发生误吸的风险。4.每天多次置入的IOE法是不是要比鼻胃管更痛苦？IOE法根据患者进食量虽然需要多次置入，但是置入途径是经口进入的，一般没有粘膜损伤发生的可能性，所以没有伤害性痛苦，每次置入均会诱发吞咽反射，此时可能病人会感觉不适，但这种反射不具有伤害性同时有利于吞咽功能改善。留置鼻胃管法一次性置入，根据饲管材质不同每天24小时留置，头部稍有活动饲管就会刺激到鼻咽部，极易发生感染和压疮。所以同每天24小时的刺激相比较来说IOE法痛苦更小。

一 准备 1.器具：搅拌机、灌食器、饲管。2.食物：按饮食及营养需要，将食物搅拌成糊状，当温度适宜时（以手腕内侧可耐受为准）准备灌注。3.进食体位：不低于30度为准的尽可能高的半卧位（体位性低血压除外）。二 插管1.将饲管蘸温水以湿润管腔。2.带清洁手套，立于患者右侧，左手持饲管的注入端，右手捏持侧孔端，缓慢经口腔插入，先送直咽部。3.屈曲颈部。4.缓慢从舌根部继续向食管部插入（如果患者能完成指令并做吞咽动作时，则“饲管”在插入到咽部时，嘱患者同时做吞咽动作）。5.随着吞咽动作，饲管会同时通过咽部，接着插入阻力会明显减小，之后可增快插入速度。三 判断1.是否饲管在口腔内盘旋 ：如口腔内盘旋则 转动管腔时阻力较大；注水时阻力明显；注水后水从口腔溢出或呛咳；水中试管时无气泡溢出。2.是否误置入气管：转动时立即出现剧烈刺激性咳嗽；注水后立即出现刺激性咳嗽；水中试管时呼气相有气泡溢出。3.排除以上两种情况后，可认定为饲管已经安全插入食道。四 固定1.始终保持饲管的相对固定，避免脱出时再灌食时发生意外。2.躁动不安者，需有两个人协作完成，其一人务必时刻保证管腔与口腔相对固定不发生移位。五 灌食1.缓慢注入20ml温水（确定无咳嗽、无阻力方可进入2步）。2.将前期已经准备好的按病情需要的糊状食物经饲管灌注入饲管。3.灌注完患者需要的量后再次注入50-80ml温水冲管。4.封闭饲管外口缓慢拔出管。六 注意事项1.进食量个体化循序渐进的原则。2.进食后保持床头抬高位0.5-1小时。3.进食后1-2小时内不做刺激口腔及气道护理。4.灌注时患者有恶心及其他异常表现时立即暂停，确定原因后进一步处理（清醒者可询问患者是否有饱感）。

抽屉试验是检查交叉韧带的常用方法。患者双足平直放于床上，膝屈曲90°，检查者双手握住膝关节的胫骨端，向前方、后方拉小腿，然后根据胫骨移动的幅度大小判断前、后交叉韧带损伤的程度。 然而这个临床应用最普遍的检查方法常会释放错误信号，直接影响到我们对交叉韧带损伤的判断。接下来我们一起看看它是怎么会误导我们的吧！ 1.在膝关节急性损伤时，由于疼痛、关节积血、肌肉保护性反应的影响，使得试验难以进行，无法客观判断交叉韧带是否存在损伤。 2.当膝关节屈曲90°用力使胫骨向前时，完整的半月板后角将起到一种楔状物的作用，这种阻力会影响到胫骨移动和移动的幅度，从而影响对前交叉韧带损伤程度的判断。 现在我们知道了抽屉试验的这些弱点，那么在临床中我们该如何去做呢？ 1976年Torg等描述了修正的抽屉试验即Lachman试验。主要用于交叉韧带的检查。 检查者将患者膝关节屈曲10°~20°，检查者一手固定股骨，另一手放在胫骨近端的后内侧并尝试将胫骨向前移动。依据移动的幅度和终末端感觉来确定损伤的程度。 膝关节屈曲10°~20°时，半月板所引起的填塞作用较屈曲90°时要少，且这个位置疼痛、关节积血、肌肉保护性反应的影响也较弱。因此，急性膝损伤非麻醉下检查病人时，Lachman试验比前抽屉试验准确性更高。在对慢性交叉韧带损伤检查时Lachman试验也具有一定优越性。

如何预防卒中后肩痛发生呢？卒中后除了肌肉瘫痪外还有些肌群张力较高，当患者主动运动时这些无力或过强的肌群导致平衡的生理力学运动遭到破坏，肩峰夹击、肩袖损伤、肱二头肌腱损伤甚至腋神经及肩胛上神经受牵扯而损伤，疼痛发生也再所难免。所以要预防肩痛发生，必须规避异常的运动形式。卒中后瘫痪的肩胛回旋肌及痉挛的肩胛后缩肌会让肩胛骨回旋变得困难，正常的肩胛肱骨节律遭到破坏，原本是由肩胛胸壁关节和盂肱关节协作完成的肩部活动，若只活动盂肱关节且范围过大时就会导致部分关节囊及韧带等静态稳定关节的组织出现损伤。所以要预防因肩胛肱骨节律异常可能导致的损伤的话，在肩部主动或者被动大范围活动时必须保证肩胛骨完成正常的上回旋动作，所以治疗师此刻可以用手被动将肩胛骨“扒”出来。尽管肩胛胸壁关节的活动度是由胸锁关节的上提和肩索关节上提和旋转提供的，此刻的被动活动仍是有意义的。建议肩部的活动尽可能在肩胛平面上去做，肌肉瘫痪后原本的生理运动轨迹完全丧失，非肩胛平面上的肩部活动会夹挤肩峰下空间的软组织而出现肩痛。然卒中的患者若单纯在肩胛平面上运动的话，很可能会失去很多促进运动功能恢复的有效治疗动作，为了避免这种影响可以将肩部在多位点上静态控制诱导肩部功能的恢复。卒中后肩关节活动范围到底是全范围还是半范围呢，过去康复书上给的建议都是“半范围“活动，后来的书上逐渐出现了“无痛下的全范围”活动，我们知道范围过大损伤可能性加大，范围过小挛缩可能性加大，所以就预防疼痛来讲，不建议大范围活动，但若治疗师能在被动活动盂肱关节的同时控制肩胛骨合理运动，避免肱骨过分上移及内收的话，大范围活动也应该是安全的。本文系王留根医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

卒中后引起肩痛的原因和机制比较复杂，可能的因素包括不当的运动、肩关节半脱位、肌张力异常、神经损伤、肩手综合征等，然而本质上都是因为神经肌肉功能的异常，丧失了肩复合关节生理运动的条件。不管是主动活动还是被动活动，若在非肩胛肱骨节律下去活动、肱骨过度内收内旋下去做过头的活动，都可能造成与肩带相关联的韧带、关节囊、肌腱、肌肉、神经等损害引发肩部疼痛。

张老师是我的同事，虽说不同在一个科室，可每每遇到院感问题，张老师她们总会亲自到科室帮忙指导，日子久了大家也就变得熟悉了。上海九院进修结束回到单位，前往医务科汇报工作时正好遇到张老师，听说我科要开展颞下頜关节功能紊乱综合征（TMD)康复治疗，已经病痛缠身2年多的张老师竟要求成为我的第一个病人。张老师虽然是深覆合，可患TMD却导索于拔牙，持续张口了1个多小时的拔牙结束，张口困难、疼痛接踵而至并持续2年多，早期的张口受限经关节腔内注射有所改善，可疼痛却始终祛之不能，最近2个月下頜开始向一侧歪斜。听了张老师病史的陈述，身为省内唯一口腔专科医院的一名医生让我不得不思考的更多，深知责任之重大，不仅仅要为这类病人解除痛苦，还要思考怎样做才能减少此类问题发生。虽然张老师是我的第一个病人，但是数月九院的进修学习处理此类病症早已是轻车熟路，从疼痛、下颌运动、弹性等进行评估，然后指导休息位保持，给予痉挛肌肉放松、关节松动等手法，认认真真做事，传承九院康复精神，愿张老师早日康复。

了解疾病之前，一起先熟悉下这个和我们日常生活密不可分的颞下颌关节，当然也有称它为“颞頜关节”“下頜关节”。平日里这个关节在咀嚼、吞咽、说话、唱歌及下意识活动时每天会活动千次以上。左右各一的这对颞下頜关节，在活动时总是惺惺相惜，两侧必须联合运动，若出现一侧活动而另一侧活动不明显或者不活动，那就说明出了问题。 颞下頜关节是个滑膜关节，由下颌骨的下頜头和颞骨的下頜窝构成了这个关节的主体结构，关节表面覆盖有纤维软骨，周围有比较松弛的关节囊包绕着，关节囊里面有个关节盘也是由纤维软骨构成的，这个关节盘居于关节头和窝之间，呈椭圆形，上面形如马鞍，前凹后凸，和关节头窝结构完美贴合，它在关节活动时起到让关节更加的稳定、减轻关节的压力等等作用，若关节盘累了罢工了，那分分钟就会给你个警示脸色看看，如弹响或许是张不开口，虽然有说恢复关节盘的功能不是治疗的核心，可是若有机会恢复功能岂能错失。在关节囊的周围还有些韧带结构，这些韧带可以加固关节囊，想想看，若这些韧带松弛了，莫说关节囊了就连关节盘也会有失稳定，到时候这些盘的、囊的想做好各自的本质工作自然就难了。 接下来我们在自己身体上一起来找下这个关节吧！找它前先找到我们的耳屏，也就是耳道前面的那个小凸起，将手指放到耳屏处，当我们张口闭口的时候手指会感触到一个可以来回移动凸起，这个可移动的凸起就是髁突，这里髁突的最高处其实就是下颌头了，也就是说摸到了这个髁突就是摸到了颞下頜关节的关节头，张口闭口时头是在窝里滑动的，所以根据髁突找到窝也并非难事。