南京市第一医院内分泌科科普号

成人糖尿病患者每年至少筛查1次血脂。处于血脂异常低危状态的成人(LDL-C<100 mg／dl，HDL-C>50 mg／dl，TG<150 mg／dl，可以每2年测定一次血脂。治疗建议与控制目标(1)减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取，减肥、增加体力活动能够改善糖尿病患者的血脂谱(2)下列糖尿病患者，无论血脂水平如何，在生活方式干预的前提下，都建议使用他汀类降脂药：①有明确的CVD；②没有CVD，但是年龄超过40岁和具有CVD一个或一个以上高危因素的患者；③除外上述低风险人群外，如果患者LDL-C≥100 mg／dl或者具有CVD 1个或1个以上高危因素，建议在生活方式干预的前提下，使用他汀类降脂药(3)糖尿病患者没有CVD，LDL-C应该控制在100 mg／dl以下(4)糖尿病患者伴有CVD，LDL-c应该控制在70 mg／dl以下，合理加大他汀类降脂药的剂量是适宜的(5)如果最大剂量他汀类降脂药没有达到治疗目标，使得LDL-C降低40％也是可以接受的(6)TG降至<150 mg／dl，HDL-C>40 mg／dl。应该考虑女性患者的HDL-c的目标值>50mg/dl，他汀类降脂药依然是控制LDL-C最佳选择(7)联合应用他汀类和其他降脂药物，对于达到血脂目标可能是必要的但是其安全性和心脑血管事件的减少，至今尚未做出结论性评估(8)妊娠期间禁忌应用他汀类药物治疗

他汀是通过干扰肝脏合成胆固醇而降低机体胆固醇的一类药物，尽管它能降低“坏胆固醇”（LDL-C）水平并提高“好胆固醇”（HDL-C）的水平，但其副作用之一是增加糖尿病的发病风险。现在，研究人员发现了产生这种副作用的原因，并提供了一种抑制这种副作用发生的方法。 作为世界上应用最广泛的药物之一，他汀类药物因其预防心脏病的能力在医疗界广受欢迎。尽管如此，那些将其研究结果发表在《糖尿病》杂志上的研究人员，对于为什么糖尿病与他汀类药物的使用相关感到困惑。 “最近，增加糖尿病发病风险已被添加到他汀类药物应用的安全警示标签中，” 生物化学和生物医学科学助理教授，加拿大糖尿病协会学者，首席作者Jonathan Schertzer说。 FDA代谢和内分泌产品安全部副主任，Amy G. Egan博士指出：“显然，我们认为他汀类药物对心脏的益处要超过这种小的（糖尿病发病）升高风险。但是，这就意味着患者在服用他汀类药物以及卫生保健专业人员在处方他汀类药物并开始治疗之后，必须要评估患者的血糖水平。”然而，在Schertzer教授和他的研究团队进行这项最新的研究之前，连接他汀类药物和糖尿病之间的这条路径还是未知的。格列苯脲和他汀类药物一起使用能抑制免疫反应 在经过进一步的研究后，研究团队发现，“他汀类药物能激活一种非常特殊的免疫反应，这种反应能阻止胰岛素正常的工作，”Schertzer教授说。而在使用他汀类药物的同时使用格列苯脲能抑制这种免疫反应。来源：http://www.medicalnewstoday.com/articles/278164.php

5月16日，美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）提出，诊断肥胖不能单纯以体重指数（BMI）为中心，还要评估有无肥胖相关并发症，包括代谢综合征、糖尿病前期、2型糖尿病、血脂代谢异常、高血压、非酒精性脂肪肝、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停、骨关节炎、胃食管返流病以及残疾或不能运动。 AACE和ACE提出了肥胖“四步诊断法”：根据BMI初步筛查；对超重和肥胖患者进行并发症临床评估；根据并发症相关标准对肥胖进行分级；根据临床判断进行治疗。根据“四步诊断法”，所有人分为5级：体重正常（BMI<25 kg/m2）、超重（BMI为25~29.9 kg/m2，无肥胖相关并发症）、0级肥胖（BMI≥30 kg/m2，无肥胖相关并发症）、1级肥胖（BMI≥25 kg/m2，至少有1个轻至中度的肥胖相关并发症）、2级肥胖（BMI≥25 kg/m2，至少有1个重度肥胖相关并发症）。在某些种族人群中，BMI为23~25 kg/m2但腰围增粗且至少有1个肥胖相关并发症也属于1~2级肥胖。 在治疗方面，专家们建议：0级肥胖仅需进行生活方式调节；1级肥胖需要强化生活方式和行为干预，可考虑使用药物；2级肥胖在强化生活方式和行为干预的同时，还需药物治疗，可考虑接受减重手术治疗。转自http://www.cdschina.org/index.jsp

根据2013年WHO发表《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类》，妊娠期间发生的高血糖分为两类：一类是糖尿病诊断之后合并妊娠称之为“妊娠期间的糖尿病（Diabetes mellitus in pregnancy）”；另一类是在妊娠期间首次发生或发现的糖尿病称为“妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus)”。诊断标准：每一位妊娠妇女应在妊娠24-28周进行75gOGTT测定血糖。妊娠期间的糖尿病与非妊娠人群糖尿病诊断标准一致，即空腹血糖≥7.0mmol/L,或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。妊娠期糖尿病诊断标准：口服葡萄糖75g，空腹血糖≥5.1mmol/L，服糖后1小时血糖≥10.0mmol/L，服糖后2小时血糖≥8.5mmol/L，一个以上的时间点高于上述标准即可诊断。妊娠期糖尿病管理：1、 及早诊断，规范管理。2、 针对性的糖尿病教育。保证孕妇和胎儿能量需求的饮食个体化。，尽可能选择低升糖指数的碳水化合物。对使用胰岛素者，根据胰岛素的剂型和剂量来选择碳水化合物的种类和数量。可每日5-6餐。3、 避免使用口服降糖药，通过饮食管理血糖不能控制选用胰岛素治疗。（内分泌科）4、 管理目标：餐前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小时血糖≤7.8mml/L，餐后2小时血糖≤6.7mml/L，糖化血红蛋白6%以下。5、 合并高血压者应避免使用ACEI、ARB、受体阻滞剂和利尿剂。严格控制血压130/80mmHg以下。6、 加强血糖自我监测。每三个月进行一次血脂、肝肾功能、糖化血红蛋白、血常规尿常规、眼底检查。7、 加强胎儿发育情况的监护。（产科）8、 分娩方式：糖尿病本身不是剖腹产指证，无特殊情况可阴道分娩。9、 分娩后血糖正常者应在6周行75gOGTT重新评估，并终身随访。

非常感谢大家对我们的“小檗碱研究成果”的信任和支持，这项我国天然药物的自然科学研究历经10余年，我们课题组对小檗碱降糖降脂等方面开展了临床研究和基础实验，得到了肯定的结果，并国内外诸多学者的重复实验结果均类同，成果发表论文数十篇，其中一篇“Berberineisanovelcholesterol-loweringdrugworkingthroughauniquemechanismdistincrfromstatins.刊登在世界著名期刊：NatureMedicine2004.10(12)1344-1351(SCI，2004IF31.323)”。先后获得中国中西医结合学会科学技术二(200602114L01)、省科学技术进步三等奖(2007-03-099-01)、(200705231)南京市科学技术进步一等奖，至2012年小檗碱盐酸小檗碱纠正降高血脂的分子机理，化学基础及临床特点荣获国家自然科学奖二等奖(2012-Z-106-2-03-R03)。小檗碱（BBR）通过多靶点的信号网络调控产生降血脂血糖药效，不仅在基础理论上获得了国际领先的成果，临床针对适宜人群治疗疗效肯定，价格低廉，安全性好。表明我国天然化药有成为大品种药物的潜能，服务于广大病人，对糖尿病、代谢综合症及心脑血管疾病的防治具有重要价值，成果转化具有广阔的应用前景。但发挥小檗碱新机制广泛应用于临床还有漫长的路需走，希望广大需求者在使用这种新方法之前一定要在医生指导下做好临床评估慎重使用，不可滥用。更希望小檗碱的新功效给更多的人带来收益。欢迎来诊。我的门诊时间：周二上、下午南京市第一医院本部专家门诊

4月3日，北京中日友好医院李光伟教授等在《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》(The Lancet Diabetes & Endocrinology)杂志发表了“大庆糖尿病预防研究”23年随访结果：中国糖耐量受损人群进行生活方式干预6年，随访23年显示心血管病死亡和全因死亡显著降低。这是全球首项证明生活方式干预可降低糖尿病高危人群心血管病死亡和全因死亡的高质量随机对照试验。1986年，李教授等将糖耐量受损患者随机分为生活方式干预组(n=438)和对照组(n=138)，干预组给予生活方式干预6年。随访23年显示，心血管病导致的累计死亡率在生活方式干预组为11.9%，在对照组为19.6%;全因死亡率在生活方式干预组为28.1%，在对照组为38.4%。英国剑桥大学韦勒姆教授在同期述评中将上述结果描述为“一个真正的突破”。来源：中国医学论坛报手机报 日期：2014-04-03

在2010年指南基础上修改 定义： 代谢综合征是一组以肥胖、高血糖、血脂异常（指高甘油三酯血症和/或低HDL-C血症）以及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床症候群，是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合，这些因素直接促进了动脉粥样硬化性心血管疾病的发生，也增加了发生2型糖尿病的风险。 诊断标准：具备以下的三项或更多： 1、腹型肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥85cm 2、高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L及已确诊为糖尿病并治疗者 3、高血压：BP≥130/85mmHg及（或）已确认为高血压治疗者 4、空腹TG≥1.7mmol/L 5、空腹HDL-C<1.04mmol/L 依据2007年《中国成人血脂异常防治指南》采用了腰围标准制定了新MS的工作定义（JCDCG) 中国人血脂异常主要表现为高TG和低HDL-C，“血脂边缘异常及异常”TC≥5.2mmol/L或LDL-c≥3.12mmol/L或TG≥1.7mmol/L或HDL-c<1.04mmol/L发病率56.2-76.0%HDL-c<1.04mmol/L（40mg/dl)人群缺血性心血管危险显著增加50%。 防治代谢综合征的主要目标：预防临床心血管疾病及2型糖尿病的发生。 防治： 原则上应先启动生活方式治疗，积极而持久的生活方式治疗是达到上述目标的重要措施。然后针对各种危险因素的药物治疗。 1、生活方式干预：保持理想体重、适当运动、改变饮食结构以减少热量摄入、戒烟和不过量饮酒等，减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症，改善糖耐量和心血管疾病危险因素。 2、针对各种危险因素如糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂紊乱以及肥胖等的药物治疗。 治疗目标： 1、体重在一年内减轻减低7%-10%，争取BMI和腰围正常化； 2、血压：糖尿病患者<130/80mmHg，非糖尿病患者<140/90mmHg； 3、LDL-C<2.6mmol/L、TG<1.7mmol/L、HDL-C>1.04mmol/L(男）或1.3mmol/L（女） 4、空腹血糖<6.1mmol/L、糖负荷后2h血糖<7.8mmol/L及HbA1c<7%。

近年来，随着人口老龄化心脑血管疾病的发病率明显增高，已成为高发病之一，其基本病因是动脉粥样硬化，颈动脉超声检查可作为预测疾病的独立因素，研究证明,颈动脉粥样硬化除高脂血症、高血压、吸烟、高胰岛素血症和糖尿病以外,年龄也是其发生发展的重要危险因素之一,即随着年龄的增长,颈动脉会出现一系列增龄性变化,导致动脉弹性和缓冲能力下降,促进动脉粥样硬化的发生和发展。首先,年龄的增长可引起动脉的顺应性进行性下降，管径因限制了顺应性的下降而代偿性地增加。有研究证明年龄>60岁者颈动脉内径显著增加，在血流量相对一致的情况下,血流速度一般与流面(管径)成反比,颈动脉内径随年龄增长而增加的同时,血流速度逐渐降低,在年龄>50岁时尤为明显。 颈动脉为动脉粥样硬化最易受累的部位之一,从病理学上讲,其早期的病变包括内膜破损，血小板聚集，血管收缩以及动脉中层的平滑肌细胞向血管内层迁移,血液中的脂蛋白从内膜破裂口流入内膜下间质形成堆积,从而引起内中膜厚度（IMT）增厚，根据超声的物理特性,当声束从较低密度组织进入较高密度组织时所产生的图像和此界面的解剖位置相一致,测量颈动脉后壁的IMT是比较可靠的， IMT随年龄增长逐渐增厚,50岁以上显著增厚，在IMT显著增厚的同时,部分颈动脉内伴有粥样硬化斑块形成,其发生率随年龄增长而增加，说明随年龄增长,脂质的沉积，周围坏死组织以及在斑块病变中产生的胶原纤维和弹力纤维增多,导致动脉粥样硬化向中后期发展,粥样硬化病变范围不断增加。 颈动脉IMT与其粥样硬化的程度密切相关，剪切力（SR）是血液流动的速度梯度,根据牛顿黏滞定律,切应力与SR成正比,因此SR的高低反映了切应力的大小，切应力为血液在动脉中产生周期性脉动流以弹性动脉壁作为边界而对动脉壁内皮细胞产生的摩擦力,是与动脉粥样硬化最密切相关的力学因素，有研究表明，正常人颈动脉切应力随年龄增加而降低,低切应力处因血流速度慢,单核细胞、淋巴细胞、血清脂蛋白等容易在此处沉积,脂蛋白的清除减少,故诱导动脉粥样硬化的发生，切应力还是刺激内皮细胞损伤的主要机制之一,低水平的切应力可造成血管内皮细胞的损伤,致使单核细胞黏附于血管内皮并向黏膜下移动,形成脂质条纹,血小板在此聚集,进而形成动脉粥样硬化。有研究证明50岁以上的人颈动脉均存在不同程度IMT增厚，SR降低,相应斑块发生率的增加正说明了颈动脉随年龄的增长而逐渐出现了粥样硬化,硬化程度与年龄呈正比。 综上我们认为年龄的增长与颈动脉粥样硬化有较强的独立相关性,动态观察有助于早期发现正常人尤其是>50岁的人群应定期进行颈动脉超声检查，二维彩色多普勒超声（2DCDUS）可简便，准确地对颈动脉进行检测,为防治动脉粥样硬化提供重要的依据。同时病理对比研究证明，超声测定的动脉壁厚度远较血管造影准确，因此采用超声这一无创手段不仅可以及时观察和了解颈动脉粥样硬化病变及其程度，而且可以为临床提供可靠的诊断和治疗依据，对预防心脑血管病变发生是有重要临床意义。