扬州中医院外科科普号

腹腔镜胆囊切除术是通过腹壁微小创口，使用微创器械，利用腹腔内窥镜在体内完成胆囊切除。胆囊形态和功能胆囊的主要功能是储存并浓缩由肝脏合成的胆汁，空腹时胆汁进入胆囊，当进食时胆囊收缩，胆汁经由胆囊管和胆总管进入肠道，如果因为胆囊疾病而需要切除胆囊时，对人体整体功能影响不大，因为胆汁可直接进入肠道参与消化功能，同时机体也可通过代偿来适应。常见胆囊疾病有哪些常见胆囊疾病主要包括：胆囊结石与慢性胆囊炎，急性胆囊炎，胆囊息肉和胆囊腺肌症等。胆囊疾病患者日常饮食应应以清淡、易消化食物为主，多饮水(1500-2000ml)，吃易消化蛋白质，不宜过量饮食，忌食动物内脏、蛋黄、油炸食物、辛辣刺激食品等。当您在过量进食油腻食物后感到心窝部位不适或闷胀疼痛，或右上腹部阵发性绞痛伴或不伴右肩胛处放射，同时感恶心、呕吐、发热等症状时，需要警惕胆囊疾病的存在，不要与胃病相混淆而延误治疗。长期慢性胆囊炎可造成严重炎症和粘连、胆囊内化脓、胆囊穿孔、甚至胆囊恶性肿瘤，以及心、肺或其它组织器官的合并症。什么情况下建议切除胆囊1、有典型胆囊结石发作临床表现，辅助检查确定胆囊结石，充满型胆囊结石或瓷化胆囊者，恶变几率较高；2、急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎；3、慢性胆囊炎反复发作，经保守治疗无效；4、单发胆囊息肉，直径>1.0cm，基底大，进行性生长，血流丰富，附着处胆囊壁增厚，附着于肝床面；5、磁化胆囊、胆囊腺肌症。腹腔镜胆囊切除术后早期饮食手术后至少15天内，患者应避免食用油炸食品(炸薯条、炸肉等)、甜食(蛋糕、巧克力、奶油等)、高胆固醇食物(鸡蛋、肝脏和虾等)，之后可逐渐恢复以前的饮食习惯，但建议患者日常饮食中以软质食物为主，减少热量和精细碳水化合物的摄入，在减少脂肪和胆固醇摄入的同时还应多摄入膳食纤维。出院后生活习惯腹腔镜胆囊切除术后，除按照医嘱继续行药物治疗和定期检查外，需要在生活和饮食上注意以下事项。1、应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸性饮品、酸辣等刺激性食物；2、要细嚼慢咽，吃清淡易消化的食物，忌饱食、硬食；3、脂肪摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多动物脂肪；4、忌过冷食物，建议少食多餐，餐后不宜过量运动；5、有规律的生活，保证充足休息和睡眠，经常锻炼身体。胆囊疾病预防1、预防胆囊疾病，最重要的一点是要吃早餐；2、平时多饮水；少吃甜食，避免发胖，脂肪代谢、超重、发胖都与胆结石形成有关；3、健康饮食、均衡饮食，避免吃大量油炸食物，动物类含胆固醇高的食物，如蛋黄、动物内脏，刺激性强的食物，辛辣食物等。我们建议首次复诊在术后2周-1个月，门诊医生会根据您的实际情况建议做抽血检查、腹部B超等。

原创： 兰世亭 2016-07-09 胆囊结石我国的常见病，为什么胆囊这个器官容易长结石呢？ 主要与胆囊的生理功能和特点有关，还与个体因素关系密切。 生理功能和特点---存储胆汁 胆囊是存储和浓缩胆汁的器官，胆汁主要由肝脏产生并持续不断分泌，每天分泌的胆汁有800-1200ml那么多。生理情况下，非进食条件下肝脏分泌的胆汁不进入小肠而是进入胆囊储蓄并浓缩起来，进食时胆囊再将存储的胆汁通过胆囊管、胆总管分泌到小肠参与脂肪的消化（ 脂类不溶于水，需要靠胆汁帮助溶解消化）。 胆汁由肝脏持续分泌产生，含水、胆盐、胆固醇、胆色素、磷脂等多种复杂，正常情况下胆汁中的各种成分均溶解于胆汁中，但胆汁比例失调时，就容易出现不溶解的成分、沉淀，或发生结石。 也正是因为胆囊有浓缩胆汁的功能，随着水分不断被吸收，胆汁变得浓稠、容易诱发胆固醇析出，所以胆囊容易形成结石。但胆结石形成的原因复杂多样，胆管内也会有胆结石形成，长在胆囊里就叫胆囊结石，在胆管里就叫胆管结石。 胆囊结石属于胆结石的一种，影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。可以简单理解为胆汁淤积或者浓缩以后，容易形成沉淀，如此久而久之便形成了不溶解的结石。 与个体因素密切相关 从另一方面看胆囊结石发生也与体质有关，胆囊结石好发于3F人群（forty，female，fatty）---40岁肥胖女性。还与体内激素改变、生活、饮食习惯、遗传、种族等因素相关。 胆囊结石好发于特定的人群： 如何降低发生的概率 建议一：控制体重、合理的饮食 肥胖导致我们更易发生胆囊结石，所以要避免高脂肪，高热量的饮食习惯，保持良好的体重。多食用纤维素丰富的食物，可以改善胆固醇的代谢，有助于预防结石的形成。 建议二：减肥也要吃早餐 有规律的进食（一日三餐）使得胆汁得以定时排出，不至于过渡浓缩，因此可以防止结石的形成。 胆囊内胆汁在晚饭后从新开始储存，若隔天是不吃早餐，经过大约12小时的贮存、浓缩，胆汁中的胆固醇的饱和度较高，容易形成胆固醇结晶，日复一日逐渐形成结石。 而在正常吃早餐的情况下，由于胆囊收缩，使胆固醇随着胆汁排出，同时食物刺激胆汁分泌，而不是淤积在胆囊内，不容易造成胆囊内胆汁中的胆固醇饱和度高，不易形成结石。 建议三：素食者应适当补充卵磷脂 正常人的胆固醇与胆盐，卵磷脂以一定的比例混合呈微胶粒状悬浮胆汁中，当这一比例破坏，容易形成胆结石。一些素食者摄入卵磷脂不足，且素食中过多的纤维素妨碍了胆汁酸的重吸收，使胆汁的胆盐浓度下降，应适当补充卵磷脂。 建议四：按计划体检 针对胆囊结石，超声是最有效、且便捷的方法，每年做一次体检可以及时发现胆囊结石或者将要形成胆囊结石的状态：如何胆固醇结晶、胆汁淤积，给自己一个提醒该注意调整饮食生活习惯了。如果出现了结石，根据情况治疗或观察。

我的天！扬州一男子吃饱去遛弯，晃了一下身体，肠子竟然穿了…… 扬州晚报 2016-10-01 好多小伙伴喜欢吃完饭溜溜弯 锻炼锻炼身体 可是扬州就有一名大爷 吃饱去遛弯，晃了下就小肠穿孔 体位突变导致 肚皮上打4个孔修复 真是吓到宝宝了 近日，一名76岁的聋哑老人，在吃饱午饭后，去邻居家溜达，期间由于大幅度晃动了下身子，突然感觉肚子一阵剧痛，再也直不起身子。邻居见状赶紧将其送往市中医院抢救。“因为老人体位突然转换，导致其出现了比较少见的自发性肠穿孔。”昨天，该院外四科副主任医师史建中指着一张X光片告诉记者。 1遛弯时晃了一下聋哑老人小腹突然剧痛 这名76岁的聋哑老人姓钱，家住邗江区某镇，是一名无儿无女的五保户。钱爷爷平时身体挺好，与周围邻居相处得也不错，每天闲暇时，都喜欢去邻居家逛逛。一个多星期前，钱爷爷吃完午饭后，又去邻居家玩。走在半路上，钱爷爷晃动了一下身体，因为幅度过大，他突然感到小腹一阵剧烈的疼痛。 钱爷爷弯着腰，蜷缩着身体，嘴里还一个劲地呻吟着。经过的邻居见状，赶紧上前扶起钱爷爷。“他不会说话，就不停地指着肚子哼哼。”邻居李爷爷（化名）对记者说，见此情景，李爷爷赶紧找来一辆汽车，将钱爷爷送到医院。 “问他什么，他只会说‘啊，啊，啊’……”这是史建中在急诊第一次与一位聋哑病人沟通，急得满头大汗。当他顺着老人的手指位置，对其进行腹部检查时，感觉硬如木板，初步判断老人极有可能是急性胃肠穿孔或脏器破裂，“这是典型的板状腹，是因腹膜受刺激而引起的腹肌痉挛，情况非常危急！” 2经检查为小肠穿孔腹部打4个洞，修补肠道 接下来的X光检查结果证实了史建中的判断，“X片腹部立位片显示，病人膈下有游离气体，也就是说，从穿孔的肠道或胃里的气，已经跑到肚子里去了。” 那究竟哪里穿孔了，胃，小肠，大肠，还是结肠？光凭聋哑的钱爷爷满腹指点，史建中没有办法确认准确位置。最后，他决定先给病人做一个腹腔穿刺，确定穿孔的器官，为下一步手术做准备。 “当我们用注射器，从老人的左下腹抽出一管淡黄色，有些沉渣的液体时，我确定这液体来自小肠，应该是小肠穿孔了。”明确是小肠穿孔，史建中为老人感到庆幸，“只要把肠道破损的地方补好就行了，如果抽出来的有粪便，就要把破损的肠道拽出来，做瘘管，也就是造口，对一位年近八十的老人而言，太痛苦了。” 同样，也是基于减轻老人的痛苦的前提，史建中决定采用腹腔镜下微创技术，为老人修补破损的小肠。他在老人腹部打了4个洞，直径分别为1厘米（2个）和0.5厘米（2个），然后把腹腔镜伸进去探查，找到肠道穿孔的地方，先用可吸收线把肠管修补好，再把肠道流到腹中的液体全部吸干净，“最后，又把病人小肠、大肠全部翻查一遍，确定没有其穿孔的地方，将腹部缝合好。” 3突然变换体位导致老年人做动作要悠着点 5天后，钱爷爷就拔了胃管和尿管，可以自主进食，下床大小便，恢复得很快。可回头再叙，一周前，他为何好端端地走个路，肠子就穿孔了？ 对此，史建中的解释是，这是一种比较少见的自发性肠穿孔，主要由于老人突然体位变换，比如坐着突然起身，或者站着突然躺下，还有就是吃完饭，大幅度地摆手或晃动身体，“原本肠道处在一种松散自然的状态，剧烈的肠道位置变化，再加上外力作用，肠道绞起来，并处在高压状态，就如汽球一样，使劲挤捏，就破掉了。” 延伸阅读 专家研究发现，突然体位改变，如门铃响后的一惊而引发的动作，足以使老年人猝发卒中，而且危险性位居精神压力、愤怒、突然用力以及环境温度和体位的突然改变等危险因素之首。 　　研究者在对卒中病人发病前一天或当天的活动进行详细调查后发现，发病前2小时内至少有上述即刻危险因素中一种者，发生卒中的危险比卒中前的相同时间无这种因素的高7倍多。在所有即刻危险因素中，首位的是突然改变体位，其次才是精神压力和愤怒。 　　突然改变体位为何容易诱发卒中？专家们推断，可能与动脉硬化癍块的碎片梗塞血管有关。这就给有卒中危险的老年人提供了一个重要的预防思路，为减少卒中猝发危险，遇到有敲门、门铃、电话或其他需要改变体位的事件时，应防止突然的动作反应，其次是注意突然变化的情绪、突然变化的温度和突如其来的精神压力。 医生提醒 正值国庆假期，史建中提醒，与家人朋友团聚，老年人一定要注意，既不能情绪上激动，也不能出现剧烈的体位变化，“无论做什么动作，要悠着点，不要猛地起身，也不要猛地睡下去。重力的作用下，体位突然变化，会让血管压力突然变化，可能造成脑血管破裂，体现腹腔的压力变化，则就是可能出现肠穿孔了。 ” 通讯员 汤红芳 记者 张庆萍 新媒体编辑 周晶

word天！高邮女子一下吞了88根铁钉，每根6至7厘米长，胃都找不到了！医生打开她肚子，惊呆了…… 扬州晚报 2016-10-13 88根铁钉 每根都有6至7厘米长 总重量近300克 这些“干货”竟被高邮一女子 一股脑地吞到肚子里 …… 惊险 41岁女子肚子里藏有金属异物 自从16岁那年，41岁吴女士（化名）被恶狗吓过后，就得了精神分裂症。20多年来，她依靠药物来控制病情。平时，她很少说话，就是家人，也是只言片语。9月22日，吴女士突然告诉家人，自己肚子疼。9月24日，吴女士丈夫刘先生（化名）带其去了当地的医院诊治。 “医院给她拍了X片，看到肚子里有很多金属异物，让我们到上级医院看。”听到这个消息，刘先生吓了一跳，因家中困难，四处筹钱。期间，刘先生还给吴女士吃大量的韭菜叶、紫菜等长叶类菜，想通过这种方法，将那些金属异物排泄出来。 结果并未如愿，吴女士的腹痛加剧，整个人也萎靡不振。9月28日，刘先生带着吴女士赶到扬州市中医院。 通过CT检查，医生发现所有的金属异物没有到肠道，全部都在胃里。但因金属物很重，胃被一直拉扯到下腹部。 “情况非常危急，必须立刻急诊手术！”中医院外四科副主任医师史建中第一时间联系了胃镜室，试图通过胃镜探查，把金属物从胃中取出来。胃管从病人口腔中插下去，从屏幕上，医生看到病人从食管到胃的黏膜都糜烂了，还有陈旧性积血，以及大量的食物残渣。 当胃镜的探头“拨开”那些长叶的紫菜、韭菜，史建中和在场的医生都倒吸一口凉气。“是钉子，数量很多的钉子！” 紧急 医生剖腹取出88根6—7厘米长铁钉 史建中说，用胃镜取钉子，一趟趟插管，取钉，从胃到食管，根本不可能实现。而此刻，病人的状况更差了。不到10分钟，病人被送到手术台上。“当我们剖开病人腹部，用手初步探查时，什么也摸不到。”史建中回忆手术的场景。 史建中再度将手伸进切口，抵达盆腔位置，慢慢触碰坠到变形的胃底部。“病人的胃就像一个麻袋，钉子全部沉在胃底部，沉甸甸的。我托着胃底，连同里面的钉子，往上行，直到切口的位置。”史建中说，“我们迅速地在胃上切了一道5厘米的小口，然后将里面的钉子一一取出，整整88根，每根长度6到7厘米！” 从病人胃里取出的88根铁钉。 找到钉子，医护人员又用生理盐水注射进去，把胃里的残渣冲洗干净。“为了确保病人体内再无异物，我们用X光机再度摄影、拍片，直到确定无物，把胃‘关’起来，放引流管，再把腹部‘关’起来。” 猜测 疑女子去玩具厂上班时吞下的 对于那88根铁钉，刘先生猜测是吴女士去玩具厂上班时，陆陆续续吞咽到腹中的。“病人家属说，家里没有这些长钉子，工厂才会有，估计分了好多天吃的。”史建中说。 到术后第七天早上，“第一次看到病人露出笑脸，我心里非常欣慰，那一刻，我知道她真的好了。”那一天，吴建中给吴女士拔了胃管，开始自主进食。 延伸阅读 误食异物在人们生活中并不少见，鱼刺、硬币、枣核、假牙、笔帽、鸡骨头、戒指，甚至还有刨刀等“大件”物品。那么误食异物究竟会对人体哪些部位造成伤害，危险程度多高呢？ 1不小心误吞东西，会造成哪些伤害？ 食道受伤最危险，穿孔危害大 首先分析异物的表面，如果误吞的异物比较小且外观较圆滑不尖锐，一般可以自行排出。也就是说，对人体会造成损伤的是表面尖锐、锋利或体积较大的异物。 再来分析异物在人体消化系统中的路径：“食道—胃—肠道—肛门”，其中，肠道包括小肠和大肠，小肠又可细分为十二指肠、空肠和回肠，大肠可细分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管，结肠还能再细分为升结肠、降结肠、乙状结肠等。 主要有三种伤害类型：刮伤(消化道内壁被划破)、穿孔(消化道被刺穿)和结石。不论是刮伤还是穿孔都有可能引起出血、脓肿、感染等，进而导致脓毒血症、腹膜炎等。而有些异物不尖锐，但可能形成结石，严重的可导致肠梗阻等。 2吞食异物后，哪个部位最易受伤？ 异物抵达第一站：食道 食道刮伤：危险指数★ 食道上连咽，下连胃，是一条由肌肉组成的中空通道，成人食道长度约20~25厘米，直径约3—5厘米，有食物通过时会扩大。 如误食尖锐的异物，会导致消化道黏膜损伤，可能出现脓肿等。 普通食道穿孔：危险指数★★★ 不论是食道、胃还是肠道，一旦消化道内壁被刺穿(俗称“穿孔”)，问题就比较严重了，一般需要手术处理。穿孔也会使消化液进入胸腔，导致炎症等感染。 且食道位于胸腔，紧贴脊柱的腹侧，周边有许多重要器官和组织，如气管、大血管，有的部位还紧邻心脏。这也意味着如果食道被异物刺穿后的危险程度相对较高。 食道穿孔，刺破气管：危险指数★★★★ 气管被刺穿，不仅会形成气肿，还会导致食物或消化液进入气管。大家都知道呛水的痛苦和危险吧，食道和气管穿孔就是如此，严重的会导致呼吸困难，甚至窒息。 食道穿孔，刺破心脏血管：危险指数★★★★★ 成人食道有三个狭窄处，心脏血管紧贴食道第二狭窄处，异物的尖锐部位若卡在此处，极易刺破动脉血管，引起大出血，很容易导致死亡。特别提醒：很多人难以接受就因误吞了个异物而送命的情况，但事实是医疗行业每年都能遇到这样的病例。 异物抵达第二站：胃 胃部刮伤：危险指数★ 胃是一个装载食物的大容器，空间相对较大，且胃壁比食道和肠道更厚，一般不会出现胃穿孔这类极端情况，但胃部切割伤、刮伤等很难避免，异物存在时间越长，损伤的几率和程度也会更大。患有胃溃疡等胃病的患者更易受伤。 异物抵达第三站：小肠 小肠穿孔：危险指数★★★ 小肠是人体吸收营养的主要器官，成人小肠约长5—7米。经胃部碾磨后的食糜在小肠内来回反复运动，食糜每分钟在小肠内前行5厘米，然后又后退3厘米，周而复始，缓慢前行。 相对来说，小肠穿孔的几率要比大肠低，因为除了十二指肠外，大部分小肠并没有与腹腔其他组织固定，而是处于“游离”状态，被升结肠、降结肠、结肠等大肠“包围”其中；“游离”状态下，肠壁的挤压力相对分散。 不过，如果小肠穿孔，则会导致消化液和食糜进入腹腔，造成腹膜炎等感染。 大肠穿孔：危险指数★★★☆ 成人大肠约1.2—2米，包括升结肠、降结肠、结肠、乙状结肠、直肠等，主要接收经过小肠消化吸收后的食糜残渣，因此大肠内的细菌相对较多，一旦出现穿孔，进入腹腔的细菌也更多，造成腹膜炎等感染的几率和严重程度也会相对较大。 而升结肠、降结肠等还与腹腔相连，如相连的这端被刺穿，还有可能导致大出血、脓肿，甚至脓毒血症，危及生命。 通讯员 汤红芳 记者 张庆萍 部分内容综合浙江在线 新媒体编辑 刘雷 （原创作品，如需转载请与小编联系获得授

一跤摔进ICU！滑倒摔伤进入高峰期，90%的人都不知道该如何处理！ 原创： yzjktl 健康台历 1周前 冬天里， 由于天气寒冷， 每个人都穿得厚厚的， 而且关节僵硬， 动作远没有夏天那么灵敏， 一个不小心就很容易意外摔伤。 ↓↓↓↓↓ 年轻人屁股着地摔倒，站起来拍拍灰就没事了，但老年人很有可能因此骨折，甚至被送进ICU，这样的案例不在少数。 摔倒之后老人最容易发生髋部骨折，髋部骨折被称为“最后一次骨折”，是因为老人骨折后可能因为各种原因死亡，据统计老人髋部骨折后一年的死亡率高达50%！这可是高于不少癌症的！我们该如何应对呢？ 受访专家 扬州市中医院 外科 副主任医师 史建中 摔倒后的防护姿势很重要，防护姿势不正确很容易导致骨折。 摔倒后的危险姿势? 常见危险姿势1：以手撑地 手着地的那一瞬间力量是非常大的，而且这种力会传导到肩关节。很容易导致腕关节和肩关节骨折。 常见危险姿势2：屁股向后坐 这是最危险的姿势。它会引起腰椎粉碎性骨折和骶尾骨骨折。尤其是一边屁股着地摔倒，这种姿势最容易导致髋部骨折，包括股骨颈骨骨折及股骨粗隆间骨折，多发于中老年人。 摔倒后什么防护姿势相对安全? “摔倒时，可以采取一个自我保护的姿势，尽量将身体伤害降到最低，摔倒时候注意将手部和肘部弯曲，尽量让整个身体侧面着地，不要单独手部撑地或者头部着地。” 摔伤后常见错误处置方式? 错误处置方式1：摔伤后用手揉捏伤处 这样做既不能缓解病情，还有可能会导致局部水肿，加重伤情。 错误处置方式2：摔伤后用毛巾热敷和红花油等活血化瘀药物 活血化瘀药物会导致伤处的毛细血管扩张、出血增加，进一步加重肿胀反应。 摔伤后正确处置方式? 在肿胀初期，要保证休息，抬高患肢，并用冰块冷敷。来控制出血，促进消肿，减轻疼痛的反应。 待24小时后，再进行热敷,达到活血化瘀的效果。 温馨提醒，如果不慎摔成外伤，不要自行用红花油、膏药等治疗，因为红花油等药物虽有活血的功效，但使用不当会加重肿胀，不宜在外伤早期使用。 滑倒后如果感觉肢体特别疼痛，而且有反常活动，可能发生骨折了。不要强行移动或自行处理，随意活动很可能造成骨折移位加重，应尽快呼救拨打120急救电话由专业医护人员救助。 温馨提示 除此之外，可以选择橡胶鞋底的鞋子耐磨性好、防滑、软度好，可以有效防滑，如雪地靴、防滑鞋等。通讯员/汤红芳

结节咋回事？什么样的结节易生癌？扬州医学专家教你读懂体检报告 2019-01-11 08:50 扬州晚报 岁末年初，又到各家单位集中体检季。报告一出来，不少市民被查出的各种结节吓呆，尤其是发病率较高的肺结节、甲状腺结节。被查出的人很紧张，上网百度、四处打听。扬州晚报记者特地请教心胸外科和甲乳外科专家，说说肺结节和甲状腺结节的那些事。 首先了解什么是结节？ 是小肿物，可发于任何部位 “结节是一种体积比较小的肿物，稍微大一些的叫包块，可发于身体任何部位，常见的有甲状腺结节、乳腺结节、肺结节、皮肤结节等。”市中医院外四科副主任医师史建中表示，结节指的是病灶的大小，而不是病灶的性质。 史建中说，无论是肺结节，还是甲状腺结节，检出率增高，除了结节发病率本身的增长，还与检查手段的丰富、仪器精度的提高有关。 常见的结节都长啥样？ 肺结节直径小于或等于3cm 扬大附属医院心胸外科主任医师包阳，在每次单位集中体检之后，都有若干台肺部小结节切除手术。他告诉记者，肺结节是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶，其中小于1cm的结节称为“小结节”，小于5mm的结节称为“微小结节”，如果大于3cm的病灶称为“肿块”。 甲状腺结节则是指在甲状腺内的肿块。扬大附属医院甲乳外科主任医师杜稼苓表示，甲状腺结节是临床常见的病症,可由多种病因引起。临床上有多种甲状腺疾病,如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可表现为结节。甲状腺结节可以单发,也可以多发,多发结节比单发结节的发病率高,但单发结节甲状腺癌的发生率较高。 什么样的结节易生癌？ 部分实性肺结节恶性概率高 包阳表示，在影像学上，依据结节密度将肺结节分为三类：磨玻璃结节、部分实性结节、实性结节。磨玻璃结节是指肺内模糊的结节影，密度轻度增高，呈云雾状淡薄影，密度较均匀，看上去像磨砂玻璃一样。实性结节是指其内全部是软组织密度的结节，其内血管及支气管影像被掩盖。部分实性结节是指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀。包阳表示，肺结节中，部分实性结节的恶性概率最高，其次为磨玻璃密度结节，最后是实性结节。 杜稼苓表示，甲状腺结节的增多，与检查的仪器、设备变得精确有关。绝大多数的甲状腺结节，如果是良性的，对你的身体没有影响的，一般可不作处理。若其影响外观或影响吞咽功能、有压迫症状、影响呼吸,才需考虑手术。 那么，如何判定是恶性甲状腺结节？杜稼苓表示，在正常情况下,如果体检查出大小、形态、结构异常的甲状腺结节，可通过高频彩超再次检查。 发现结节要注意什么？ 按规定进行各项检查 体检中发现上述结节，该如何面对，要注意些什么？包阳表示，肺结节的良恶性病变,多数在病灶形态、密度、边缘、边界等特征上存在差异。 如果发现肺结节，被检查者一定要有较好的医从性，按照医生开出的检查单来遵行。“要判断肺结节的良恶性,不能光看单次的检查结果，而是要结合之前的随访检查结果一起看。”包阳表示，如果长期随访发现肺结节的大小、密度、形态等没有发生改变，一般是良性病变居多。如果随访中发现肺结节有变化，比如有增大趋势，或者形态发生了某些改变，那么就要引起注意了。 同样，甲状腺结节病人，也要按照医生的提示，做好各项检查。杜稼苓说，排除了癌变可能的患者，除了按规定的期限进行复查外，出现一些症状也要去医院治疗。比如，炎症性的结节，会有发热和颈部疼痛的症状；如果结节过大或者呈侵袭性生长，则可能会压迫食管、气管、神经，导致吞咽困难、呛咳、呼吸困难和声音嘶哑等相应的症状，就需要引起重视,去医院治疗。 通讯员 傅轩 记者 张庆萍 编辑：凌鹏

岁末年初，又到各家单位集中体检季。报告一出来，不少市民被查出的各种结节吓呆，尤其是发病率较高的肺结节、甲状腺结节。被查出的人很紧张，上网百度、四处打听。扬州晚报记者特地请教心胸外科和甲乳外科专家，说说肺结节和甲状腺结节的那些事。 首先了解什么是结节？ 是小肿物，可发于任何部位 “结节是一种体积比较小的肿物，稍微大一些的叫包块，可发于身体任何部位，常见的有甲状腺结节、乳腺结节、肺结节、皮肤结节等。”市中医院外四科副主任医师史建中表示，结节指的是病灶的大小，而不是病灶的性质。 史建中说，无论是肺结节，还是甲状腺结节，检出率增高，除了结节发病率本身的增长，还与检查手段的丰富、仪器精度的提高有关。 常见的结节都长啥样？ 肺结节直径小于或等于3cm 扬大附属医院心胸外科主任医师包阳，在每次单位集中体检之后，都有若干台肺部小结节切除手术。他告诉记者，肺结节是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶，其中小于1cm的结节称为“小结节”，小于5mm的结节称为“微小结节”，如果大于3cm的病灶称为“肿块”。 甲状腺结节则是指在甲状腺内的肿块。扬大附属医院甲乳外科主任医师杜稼苓表示，甲状腺结节是临床常见的病症,可由多种病因引起。临床上有多种甲状腺疾病,如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可表现为结节。甲状腺结节可以单发,也可以多发,多发结节比单发结节的发病率高,但单发结节甲状腺癌的发生率较高。 什么样的结节易生癌？ 部分实性肺结节恶性概率高 包阳表示，在影像学上，依据结节密度将肺结节分为三类：磨玻璃结节、部分实性结节、实性结节。磨玻璃结节是指肺内模糊的结节影，密度轻度增高，呈云雾状淡薄影，密度较均匀，看上去像磨砂玻璃一样。实性结节是指其内全部是软组织密度的结节，其内血管及支气管影像被掩盖。部分实性结节是指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀。包阳表示，肺结节中，部分实性结节的恶性概率最高，其次为磨玻璃密度结节，最后是实性结节。 杜稼苓表示，甲状腺结节的增多，与检查的仪器、设备变得精确有关。绝大多数的甲状腺结节，如果是良性的，对你的身体没有影响的，一般可不作处理。若其影响外观或影响吞咽功能、有压迫症状、影响呼吸,才需考虑手术。 那么，如何判定是恶性甲状腺结节？杜稼苓表示，在正常情况下,如果体检查出大小、形态、结构异常的甲状腺结节，可通过高频彩超再次检查。 发现结节要注意什么？ 按规定进行各项检查 体检中发现上述结节，该如何面对，要注意些什么？包阳表示，肺结节的良恶性病变,多数在病灶形态、密度、边缘、边界等特征上存在差异。 如果发现肺结节，被检查者一定要有较好的医从性，按照医生开出的检查单来遵行。“要判断肺结节的良恶性,不能光看单次的检查结果，而是要结合之前的随访检查结果一起看。”包阳表示，如果长期随访发现肺结节的大小、密度、形态等没有发生改变，一般是良性病变居多。如果随访中发现肺结节有变化，比如有增大趋势，或者形态发生了某些改变，那么就要引起注意了。 同样，甲状腺结节病人，也要按照医生的提示，做好各项检查。杜稼苓说，排除了癌变可能的患者，除了按规定的期限进行复查外，出现一些症状也要去医院治疗。比如，炎症性的结节，会有发热和颈部疼痛的症状；如果结节过大或者呈侵袭性生长，则可能会压迫食管、气管、神经，导致吞咽困难、呛咳、呼吸困难和声音嘶哑等相应的症状，就需要引起重视,去医院治疗。 通讯员 傅轩 记者 张庆萍 编辑：凌鹏

文章编号:1009-6612(2015)09-0696-03DOI:10. 13499/ j. cnki. fqjwkzz. 2015. 09. 696 ·论 著·【摘要】 目的:探讨改良三孔法隐疤痕腹腔镜阑尾切除术的临床应用价值。方法:回顾分析2008 年10 月至2013 年10月116 例改良三孔法隐疤痕腹腔镜阑尾切除术的临床资料。脐上缘建立10 mm 观察孔,脐下缘建立5 mm 辅助操作孔,耻骨联合上缘偏左侧阴毛遮蔽部位建立10 mm 主操作孔,紧贴阑尾离断阑尾系膜,阑尾根部用丝线结扎、圈套器套扎或Hem-o-lok夹闭,切除阑尾后用自制取物袋取出。结果:114 例顺利完成改良三孔法腹腔镜阑尾切除术,2 例中转开腹,中转率1. 7%。手术时间平均(50±30) min;术后平均住院(4. 5±1. 5) d。术后出现3 例切口感染,经抗炎换药处理愈合良好。116 例患者均痊愈出院,随访1 ~5 年,未出现戳孔疝、粘连性肠梗阻等并发症。结论:改良三孔法隐疤痕腹腔镜阑尾切除术操作简单、安全可行,切口瘢痕更隐蔽,美容效果更佳,是对传统三孔法腹腔镜阑尾切除术的技术改进,尤其适合肥胖及审美要求高的年轻患者。【关键词】 改良三孔法;隐疤痕;阑尾切除术;腹腔镜检查中图分类号:R656. 8 文献标识码:AClinical application of a modified three-port laparoscopic appendectomy with hidden scars SHI Jian-zhong,QIAN Shan-qing,SUN Wei-dong,et al. Department of Mini-invasive Surgery,Yangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Yangzhou 225000,China【Abstract】 Objective:To explore the clinical application value of modified three-port hidden scars laparoscopic appendectomy.Methods:The clinical data of 116 patients who underwent modified three-port hidden scars laparoscopic appendectomy were retrospectivelyanalyzed. Observation port (10 mm Trocar) located at upper edge of the umbilicus,and the auxiliary operation port (5 mm Trocar)located at lower edge of the umbilicus,main operation port (10 mm) was at the left site above pubic symphysis covered by pubichair. The mesoappendix was separated and cut off close to appendix,the appendix root was ligated by silk thread,endoloop or Hem-o-lokclip. The appendix was taken out using bar-style bag. Results:The modified three-port hidden scars laparoscopic appendectomy was performedsuccessfully in 114 patients,2 cases were converted to laparotomy. The conversion rate was 1. 7%. The mean operation time was(50±30) min. The mean postoperative hospitalization time was (4. 5±1. 5) d. Postoperative puncture port infection occurred in 3 patients,who were given regular dressing changes and anti-inflammatory treatment until the incision healed. 116 patients recovered,andwere followed up for 1 to 5 years,there were no complications such as incisional hernia or adhesive intestinal obstruction. Conclusions:The modified three-port hidden scars laparoscopic appendectomy is safe,feasible,easy to operate,and has coverter incision scar,bettercosmetic effect. It is technical improvement about traditional laparoscopic appendectomy,especially suitable for the young patients withobesity and high aesthetic requirements.【Key words】 Modified three-port method;Hidden scars;Appendectomy;Laparoscopy 急性阑尾炎是外科最常见的急腹症,传统开腹阑尾切除术在治疗疾病的同时,存在并发症多、切口感染率高等问题[1] ,给患者的身体及心理带来极大痛苦。自1983 年德国医师Semm[2] 首次报道腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA) 至今,经过30 多年的发展完善,LA 因具有创伤小、康复快、并发症少、切口感染率低、住院时间短等优点[3] ,已获得外科医生与患者的广泛认同。为追求更小的创伤、更轻的疼痛、更隐蔽的切口疤痕、更佳的美容效果,2008 年10 月至2013 年10 月我们在保证手术疗效及患者安全的基础上,对传统三孔法LA的操作技术进行了部分改良,通过调整操作孔位置,实现了LA 完全隐疤痕,效果满意,现总结分析如下。1 资料与方法1. 1 临床资料 本组116 例患者中男65 例,女51 例;17 ~82 岁,平均(33±3. 8)岁;腹痛时间4 ~ 72 h,平均(20±4) h;盲肠后位阑尾炎1 例;合并高血压病11 例、糖尿病6 例、房颤2 例。术前均常规行血常规、尿常规、腹部彩超、胸腹平片检查排除其他病变。1.2 手术方法 术前排空膀胱,气管插管全麻,患者取头低脚高左倾30 度体位。脐上缘做10 mm 弧形切口,建立CO2气腹,压力维持在10 ~ 12 mmHg,穿刺10 mm Trocar 作为观察孔,置入30°腹腔镜探查腹腔。患者确诊为阑尾炎后于左侧耻骨结节上方阴毛区上缘做10 mm 切口穿刺Trocar 为主操作孔,脐下缘做5 mm 切口穿刺Trocar 为辅助操作孔。置入腹腔镜器械沿结肠带寻找并显露阑尾,如渗出较多可吸净脓液,提起阑尾尖端,“帆状”展开系膜,松解粘连,电凝钩或超声刀紧贴阑尾离断系膜至根部,阑尾根部的处理视情况采用丝线结扎、圈套器套扎或Hem-o-lok 夹闭,阑尾残端黏膜电凝烧灼。阑尾置入取物袋直视下经左下腹主操作孔取出。一般不放置腹腔引流管。 图1 经典三孔LA 戳孔位置图2 改良三孔LA 戳孔位置2 结 果116 例患者中114 例顺利完成改良三孔法LA,2 例中转开腹(1 例为阑尾周围粘连包裹严重,肠壁水肿,系膜分离困难,1 例为阑尾动脉出血难以止血),中转率1. 7%。手术时间平均(50±30) min,术后平均住院(4. 5±1. 5) d。术后病理:单纯性阑尾炎33 例,化脓性阑尾炎76 例,粪石梗阻并阑尾穿孔坏疽7 例。术后出现3 例切口感染,经抗炎换药处理愈合良好,无戳孔出血、膀胱穿刺损伤、腹腔残余感染、腹腔出血、肠瘘等并发症发生。116 例患者均痊愈出院,术后随访1 ~5 年,恢复良好,未出现残株炎、戳孔疝、粘连性肠梗阻等并发症。戳孔疤痕遮蔽于阴毛区域,腹壁完全无可见瘢痕,美容效果好,患者对手术效果及切口的满意度较高。3 讨 论随着社会的进步及科技的发展,人们对审美的标准越来越高,尤其年轻女性及模特、演员、文艺工作者等对体表形象的要求几近苛刻,很难接受传统手术切口所致的体表疤痕,以及由此带来的躯体、心理压力。腹腔镜手术最大程度地解决了这一问题,在保证疗效的前提下,隐瘢痕甚至无疤痕成为微创外科的发展方向与追求目标[4] 。LA 较传统开腹手术优势突出,更显微创、高效,兼具腹腔探查与处理其他疾病的特点,已取代传统术式成为急慢性阑尾炎的首选治疗方法。LA 也经历了从开始的四孔、三孔、两孔至单孔法的历程,其中三孔法临床应用最为普及,经典三孔LA 戳孔位置为脐下缘1. 0 cm 切口为观察孔,麦氏点下0. 5 cm 切口为辅助操作孔,反麦氏点1. 0 cm 切口为主操作孔(图1),术后不可避免地会留下明显的体表疤痕[5] 。随着经自然腔道内镜手术及无疤痕理念的出现[6] ,如何在利用腹腔镜微创优势的基础上,达到“隐瘢痕” 甚至“无瘢痕”,成为每个外科医师的追求。在不断实践中,我们发现将主操作孔由左下腹反麦氏点处移至耻骨联合上缘偏左侧阴毛遮蔽区域,将辅助操作孔由右下腹麦氏点处移至脐下缘(图2),并不增加切口的数量及腹腔镜手术器械,同时操作简便、安全可行。术后腹壁几乎无可见瘢痕,具有更佳的美容效果。随着手术病例的增多及手术技巧的提高,我们体会:(1)Trocar 穿刺应避免副损伤。2 个操作孔的穿刺均应在腹腔镜引导下进行,下腹壁解剖结构复杂,包括膀胱、脐正中襞、脐内侧襞、脐外侧襞、腹壁浅血管、髂外血管等。主操作孔穿刺时,术前应排空膀胱,并常规放置尿管,这样不仅可避免损伤膀胱,而且易于术中操作。Trocar 突破腹直肌前鞘后向右上方经腹壁隧道进入腹腔,辅助操作孔的穿刺在建立气腹后已形成较大空间,一般不易损伤腹内脏器。(2)应由经验丰富的腹腔镜外科医师施术。与传统三孔法以右手为主操作截然不同,此术式以左手操作为主,术者必须熟练掌握腹腔镜技术,可双手并用。因辅助操作孔与腹腔镜存在“同轴效应”,影响操作与暴露,我们通过转换30 度镜角度增加视野,减少器械间的相互碰撞,经过一段时间“学习曲线”后,均能熟练操作,大大缩短手术时间。(3)阑尾系膜及根部的处理原则:处理阑尾系膜时我们紧贴阑尾用超声刀离断,可有效减少出血,保证手术安全快捷,使用电钩容易发生肠管及其他脏器的误损伤[7-8] 。超声刀对于直径5 mm 以下的血管可直接凝断,应注意减少组织张力,使用“慢档”操作,以保证凝固效果。如阑尾系膜水肿严重,组织脆嫩,超声刀钳夹时动作应轻柔,观察系膜组织颜色变化,逐渐增加钳夹的力量。阑尾根部处理视情况采用丝线结扎、套扎线套扎或Hem-o-lok 双重结扎,残端黏膜用电凝烧灼。如果阑尾根部水肿严重,坏疽穿孔,可用3-0 可吸收线8 字缝合。(4)标本取出的技巧:阑尾标本置入自制“拖网式”标本袋,经10 mm 主操作孔连同Trocar 一并取出,可有效避免切口感染等并发症的发生。(5)根据术中情况决定是否放置引流。一般情况下无需放置引流,如需放置引流时,引流管可经主操作孔引出,无需另做戳孔。(6)必要时果断中转开腹。需要强调的是,并非所有的阑尾炎均可在腹腔镜下切除,本组116 例患者中2 例中转开腹,占1. 7%,与文献报道的1. 03% ~ 6. 00% 相符[9-10] 。我们体会,术中遇有阑尾粘连包裹严重、肠壁高度水肿、系膜分离困难、阑尾动脉及系膜血管出血难以止血等情况,需果断中转开腹。患者的安全永远是第一位的,不能单纯为微创效果而行微创手术,中转开腹不是手术的失败[11] ,严格把握手术原则,特殊情况下及时中转手术,恰恰体现了微创手术的灵活原则与人文关怀。综上所述,改良三孔法隐疤痕LA 具有患者痛苦小、创伤少、住院时间短、康复快的优点,兼具隐蔽的切口疤痕、极佳的美容效果,是对传统三孔法LA的创造性技术改进,尤其适合肥胖及审美要求高的年轻患者。参考文献:[1] 王吉甫. 胃肠外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2000:977-978.[2] Semm K. Endoscopic appendectomy[J]. Endoscopy,1983,15(2):59-64.[3] Shaikh AR,Sangrasi AK,Shaikh GA. Clinical outcomes of laparoscopic versus open appendectomy[J]. JSLS,2009,13(4):574-580.[4] Wilcox RT,Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology?[J]. Surg ClinNorth Am,1997,77(6):1355-1370.[5] 丁建,李海,樊伟,等. 改良三孔法腹腔镜阑尾切除术的临床体会[J]. 腹腔镜外科杂志,2013,18(9):705-707.[6] Palanivelu C,Rajan PS,Rangarajan M,et al. Transvaginal endoscopic appendectomy in humans:a unique approach to NOTES--world's first report[J]. Surg Endosc,2008,22(5):1343-1347.[7] Katsuno G,Nagakari K,Yoshikawa S,et al. Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis:a comparison with open appendectomy[J]. World J Surg,2009,33(2):208-214.[8] Garg CP,Vaidya BB,Chengalath MM. Efficacy of laparoscopy in complicated appendicitis[J]. Int J Surg,2009,7(3):250-252.[9] 舒柏荣,张克难,聂传庚,等. 腹腔镜阑尾切除术1261 例报告[J]. 腹腔镜外科杂志,2002,7(1):38-39.[10] 甘毅,刘文生. 腹腔镜阑尾切除术中转开腹的原因分析和指征探讨(附21 例报告)[J]. 中国医师杂志,2007,9(2):199-200.[11] 徐关根,叶民峰. 腹腔镜阑尾切除术中转开腹的临床分析[J]. 中国内镜杂志,2012,18(9):950-952.(收稿日期:2015-04-25)(英文编辑:杨庆芸)

胆囊应该保留 在胆结石手术方面，学术界长期存在着切除胆囊（胆囊切除术）和保留胆囊（保胆取石术）之争。胆囊切除术的理论依据为德国医生Langenbuch在1882年所创的“温床学说”，认为胆囊是结石形成的“温床”，必须切除方可根治胆囊结石。但是，胆囊切除术真的是一种完美的治疗方法吗？我国胆道外科的老前辈冉瑞图教授、王训颖教授以及黄志强院士都曾对“温床学说”提出了异议。如果说100多年前医生限于当时的技术条件，只能切除胆囊挽救患者生命，那么近20年来随着内镜技术飞速发展，医生视野延伸到了人体各个空腔脏器中，难道我们仍然可以无视胆囊切除的诸多弊病吗？ 实践证实，胆囊切除术后存在各种后遗症包括：：1.消化不良； 2. 消化液返流 : 返流性胃炎、返流性食管炎；3. 胆总管结石发生率增加； 4. 胆管损伤率增加；5. 结肠癌发生率增加；6. 胆囊切除术后心理障碍；7. 胆囊切除术后综合症等。胆囊具有免疫功能，切除胆囊的长远影响值得研究。改变脂质代谢、改善胆汁成分比切除胆囊更重要。胆囊可以保留 经过多年的微创腹腔镜、胆道镜技术进行胆囊结石治疗，证实内镜保胆取石后胆囊结石复发率低，而且还明显提高了患者的生活质量。切除胆囊患者常常出现的消化不良、腹胀腹泻、反流性胃炎以及胆总管结石的发生率增高等情况明显减少。长期随访证实：术后1年、5年、10年复发率分别为0.49%、7.21%、10.11%。不必担心胆囊癌 既然内镜保胆手术具有很多的优势，但长期以来坚持切除胆囊的人仍大有人在，其原因之一就是担心保留胆囊后胆囊可能发生癌变。张宝善教授等随访1008名内镜保胆取石术后患者，无1例发生胆囊癌变。其他许多医院的研究也得出了相似的结果。大量数据显示内镜保胆取石术后结石复发率不高，胆囊癌变的风险也不会高于正常人群。“保胆”后怎样预防结石复发 由于技术所限，早期的旧式保胆取石术，没有应用纤维胆道镜彻底探查胆囊，所以术者根本无法看到或仅能部分看到胆囊腔内情况，切开胆囊后仅凭感觉用取石钳取石，是“盲人”取石。小的结石及取石钳夹碎结石产生的碎渣遗留在胆囊内，细碎结石慢慢长大，被误认为是“结石复发”，实则是“结石残留”！ 而腹腔镜联合内镜保胆取石术与旧式保胆取石术最大的区别就是纤维胆道镜的熟练应用。纤维胆道镜克服传统外科盲区，在胆囊腔内可以随意弯曲、照明，可以直视胆囊内部病变的真实面貌。纤维胆道镜下不仅胆囊腔内结石无所遁形，甚至隐藏在胆囊黏膜下的壁间结石也可悉数被发现并取出，尽管这些结石的直径往往仅有0.1mm。腹腔镜联合胆道镜保胆取石术只需在右上腹建立1.5～50px小戳口，找到胆囊后在胆囊底部做小切口，纤维胆道镜自切口进入胆囊，取净结石后，应用可吸收线一期缝合胆囊，胆囊缝线在胆囊愈合后可逐渐吸收不遗留痕迹。此手术创伤小，术后恢复快，保留了胆囊功能。