冯金周医生的科普号

最近从天坛医院学习归来，即在我院开展了两台经鼻蝶入路垂体瘤切除术。手术顺利，术后3到4天即出院。恢复之快速，并发症之少，病患无不适。这和以前的开颅或显微镜下经鼻手术切除垂体瘤一对比，效果是显而易见的。因此觉得有必要给简单介绍一下采用神经内镜经鼻蝶入切除垂体瘤手术的相关适应症与注意事项。首先要明确什么是垂体瘤这一疾病。垂体瘤是源于垂体前叶和后叶以及颅咽管上皮残余细胞的肿瘤，是最鞍区常见肿瘤，约占颅内肿瘤的15％。垂体瘤常具有内分泌功能，可造成多种内分泌紊乱。垂体瘤大部分是良性的，少数为恶性或呈侵袭性生长。如何发现垂体瘤，需要了解有什么症状。垂体瘤的临床表现主要有：①颅内神经功能障碍（头痛、视力视野改变、多尿、呕吐、眼球活动障碍等）；②内分泌功能障碍（女性主要表现为闭经、溢乳、不育；男性则表现为性欲减退、阳痿、乳腺增生、毛发稀疏等；面容改变、肢端肥大、满月脸、水牛背、向心性肥胖、性情急躁、易激惹；精神萎靡、食欲缺乏、身体虚弱无力、抗病力差、反应迟钝等垂体功能低下表现）。发现自己有上述症状，怀疑自己得了垂体瘤，如何处理呢?首先当然是就医，请直接前往条件好的大医院接受正规的咨询和治疗建议。在专科医生的指导下完成进一步的检查如：1、增强鞍区MRI，头颅冠状位骨窗CT，腹部B超或肾上腺CT（必要时）；2、内分泌检查：性激素六项（FSH、LH、PRL、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮），肢端肥大症者（GH、IGF-1），甲状腺功能检查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），库欣病（ACTH、血清皮质醇（8am、5pm、12pm）、24h尿游离皮质醇）；3、视力视野检查；通过上述检查，基本就能明确你是否患了垂体瘤。得了垂体瘤不要惊慌，既然到了医院，医生会给你最专业的建议。垂体瘤的治疗主要有以下方式：（1）手术治疗：主要为显微镜或内镜下经鼻蝶微创手术为主。少部分体积较大肿瘤，质地较硬，向鞍上生长且束腰征明显，可选择开颅手术或上下联合手术。（2）放射治疗：放射治疗常用于术后肿瘤残余或者复发、不适合手术或者对药物不敏感的病人，建议必须通过手术医生排除后再放疗，切不可一开始就去放疗，因为本来可以手术切除的经放疗局部粘连导致后期再手术时异常困难。（3）药物治疗：除了泌乳素型垂体瘤首选药物治疗外，其他类型肿瘤的药物治疗作为辅助治疗。（4）随访观察：垂体瘤体积较小且无内分泌异常者，可随访观察。垂体瘤大部分是良性肿瘤，大部分患者通过手术或者药物治疗，均能获得良好的效果。这儿重点说一下手术治疗：结合患者症状，瘤体的大小，可以选择手术的尽量采取手术。手术的方式基本就是三种：（1）经典的开颅经额下或翼点入路垂体瘤切除术：此术式是开颅，创伤肯定较经鼻大得多，但这一术式并没有因为创伤大就废弃，此手术适合于垂体瘤向鞍上与两侧生长明显的病例，此情况经鼻很难全切。目前须经开颅手术的垂体瘤仅能占20%。（2）显微镜下经鼻入路垂体瘤切除术：此术式在内镜出现之前已被广泛应用，相对于开颅手术来说创伤也小，但是较内镜来说还是有较大的缺陷，如显露视角小而窄，瘤体有死角可能不容易切干净。（3）神经内镜下经鼻入路垂体瘤切除术：此术式目前已成为垂体瘤的标准术式。可以说80%的垂体瘤都可以采用神经内镜经鼻手术完美切除。可以这样说，在大型医院甚至是县级医院，对于垂体瘤的手术治疗基本都是采用内镜，这趋势无可阻挡。当然，垂体瘤选择什么入路，是不是使用内镜，必须得严格评估后才能决定。上述三种术式，各有各的适应症和优缺点，须个体化选择。总体来说，神经内镜是绝大部分垂体瘤的最佳手术方式。以下是我开展的内镜下经鼻垂体瘤切除术相关图片等供参考！1、术前垂体瘤MR增强片2、术中情况3、术后复查与患者情况（因图片太大，选择编辑图）目前，我院已常规开展神经内镜经鼻入路垂体瘤切除术。另与天坛医院神经内镜专业组建立良好的技术保障服务，对于复杂的垂体瘤，若病员病情需要，我们可以邀请天坛医院的专家到我院手术治疗。

平时，我们都忙于工作，除了劳累，少有人主动去体检。 最近，我收到一个42岁的女性患者，平时好好的，也从来没有体检过。近期出现视力下降去眼科门诊，以视乳突水肿收入住院。结果头部检查的结果是颅内有一巨大的脑膜瘤，引起颅内压增高，导致视乳头水肿视力下降。病根找到了。已经是大年三十的前一天了，我本想让患者年后再做手术，可患者坚决要求年前一天就做，过年每年都有，可健康却不一定。我能理解患者的心情。同意实施手术。 手术也很顺利，术后第二天视力不明显恢复。住院9天后痊愈出院。 所以对此我建议每两年应做一次全面体检。 说明：前面三张MR片是术后复查的，中间三张MR片是术前的，后面三张是术中的情况。（上传后图片排版乱了，大家可以去分辨）

最近在门诊诊治了一个患者，因头额部皮肤长两个大包来院。在院外有医生说就是头皮的两个包块，切了就好了，患者不放心前来我院神经外科门诊诊治。查体：患者额部发际区有两个并列的包块，质地韧，压痛不明显，包块活动度差。此包块就只是头皮的吗？还有没有颅骨的问题？因此有必要CT检查。平时患者有头痛，能忍受未引起重视。CT检查结果示：额骨破坏并已内外板层穿孔,包块紧位于头皮下。收入住院MR增强检查示颅骨破坏，硬脑膜受累，脑实质未发现异常占位病变。胸腹CT等检查未发现其它部位有病变，基本排除肿瘤转移。开颅手术发现头皮的两个包块快穿破头皮了，颅骨有两个破洞，硬脑膜也有新生物。手术切掉病变，修补颅骨与缺少的硬脑膜。术后恢复好。病理切片示嗜酸性肉芽肿病变。（附手术图片）下面就这一病变做一科谱知识传递给大家。切记头上的包块不要小看。颅骨嗜酸性细胞肉芽肿，嗜酸性细胞肉芽肿是一种病因不明、往往发生于外伤后的全身性骨病。起病初时常有低热、局部肿胀疼痛。本病主要以手术治疗为主，术后加用放疗。单发者预后较佳。颅骨嗜酸性细胞肉芽肿 - 流行病学颅骨嗜酸性肉芽肿好发于儿童和２０岁左右的青年，男性较女性多见。颅骨为好发部位，病变多为单发，约占７０—８５％。颅骨嗜酸性细胞肉芽肿 - 病理变化病理变化及主要病变为骨组织内大量郎罕氏细胞增生，细胞分化成熟。其间并有大量嗜酸性粒细胞和多数淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润。有时可见多核巨细胞，形态与炎性肉芽肿相似，故称之为嗜酸性肉芽肿。骨组织内的病灶形成结节状肿块，呈灰红或灰黄色，部分可有出血，质软易碎，骨小梁被破坏，骨组织吸收，四周可有反应性新骨形成。颅骨嗜酸性细胞肉芽肿 - 发展分期(1)增殖期；(2)肉芽期；(3)黄色肿块期；(4)纤维化期。颅骨嗜酸性细胞肉芽肿 - 症状表现1.发病初期常有低热、乏力、食欲不振等症状。2.外伤后或突然出现头部疼痛性肿块，病变可为单发或多发。3.累及肋骨、股骨和骨盆等骨骼而出现胸痛、骨盆疼痛和病理性骨折。颅骨嗜酸性细胞肉芽肿 - 辅助检查1.疑本病行头部Ｘ线摄片检查。2.了解病变与颅内关系，或有颅内高压症状，则可选ＣＴ扫描。3.伴有身体其他骨骼病变者，则做相应部位骨骼Ｘ线摄片。4.多发病变者行骨骼单光子束断层扫描（ＳＰＥＣＴ）。5.需手术者应以基本检查为主。颅骨嗜酸性细胞肉芽肿 - 诊断依据1.常见于青少年，可有外伤史，头部局限性肿块，轻微疼痛，生长缓慢，常位于顶骨、枕骨及颞骨。2.起病初期可出现低热、乏力、食欲不振等症状。3.查血象白细胞增多和嗜酸性细胞增多，血沉加快。4.头颅Ｘ线片显示局部颅骨缺损，呈园形或椭园形，边界整齐清楚，无硬化，身体其他部位扁平骨也可能有类似病变。5.病理活检确诊。颅骨嗜酸性细胞肉芽肿 - 鉴别诊断颅骨嗜酸性肉芽肿：嗜酸性肉芽肿是一种良性病变，多见于儿童和青年，也可见于其他年龄。男性多于女性。病变一般局限于骨骼，病灶多为单个，一般不累及皮肤或内脏。病人一般无明显症状，如病变破坏骨组织可引起疼痛。颅骨嗜酸性肉芽肿起源于颅骨的板障，并且同时向颅骨内外板同时膨胀，以向外板膨胀为主，边缘较锐利。发部位为额骨,顶骨及颞骨。嗜酸性肉芽肿侵犯颅骨时，常见软组织肿块。CT常表现为颅骨骨质缺损或缺损区内钮扣样死骨。1、颅骨动脉瘤样骨囊肿：病变呈囊状膨胀性骨质破坏，骨壳菲薄，破坏区一般可见多个含液囊腔，并可见液平面。病灶右肥皂泡状外观。2、颅骨骨囊肿：以中青年多见，起源于骨内或骨膜下，常与外伤刺激有关。3、颅骨骨纤维异常增殖症：好发于儿童及青年，男多于女。单发或多发，后者可伴有皮肤色素沉着，内分泌紊乱，女性可有性早熟，称Albright征群。颅骨病变多见于额骨、蝶骨及颅底部。颅骨外板隆起，表面光滑，内板呈嵴状。4、颅骨表样囊肿：又称颅骨胆脂瘤，多见于青壮年，颅骨任何部位均可发生，主要位于中线四周，以额骨顶骨多见，起源于异位的外胚叶组织，也可以是外伤后的结果（与病史符合）。CT表现为病灶区板障局限性增宽，内外板膨出、菲薄或消失，缺损骨边缘清楚。病灶常有完整的包膜，CT值高低不等，可为脂肪密度至软组织密度，增强后无明显强化。CT值常在-70—120HU之间。5、颅骨皮样囊肿：皮样囊肿内为脂肪密度CT值多为负值，常在-15~10HU之间。6、颅骨转移瘤：发病年龄为中老年人，常可查出原发肿瘤，大多为多发，溶骨性、边界不清，常出现软组织肿块，多呈累及内外板及板障的边界不清的低密度骨质破坏区。常需要结合临床病史。7、颅骨单发骨髓瘤：好发于老年人，多呈广泛性穿凿性溶骨性破坏，累及内外板及板障，结合临床Bence-Jones蛋白阳性或骨髓穿刺常可确诊。8、颅骨血管瘤：典型者呈菊花瓣样放射性骨针，可有骨膜反应。颅骨嗜酸性细胞肉芽肿 - 治疗原则1.手术切除肿块，颅骨缺损范围大者，可同期行颅骨修补术。2.范围大，多发者，行放射治疗。颅骨嗜酸性细胞肉芽肿 - 用药原则1.本病治疗无特效药物，如放射治疗后白细胞降低，则使用促进白细胞增多药物。2.手术者术中出血多，则输全血。3.手术治疗者，术后使用抗生素治疗一周左右。颅骨嗜酸性细胞肉芽肿 - 预防常识1、本病为颅骨肉芽肿性病变，表现为颅骨破坏，取代之为软性肿块，部分病人发生于外伤后。2、因其起病初期症状轻，往往被部分病人忽略，如出现头部轻微痛性肿块，尤其伴有其他部位骨骼症状者，应及时找有关专科医师就诊。3、确诊需病理活检。4、目前尚无一种药物对本病有特效。治疗主要采取手术切除肿块，术后加用放疗，也可单独用放疗。单发者预后良好。颅骨嗜酸性细胞肉芽肿 - 疗效评价1.治愈：肿块消失，症状消失或明显好转，颅内压正常。2.好转：肿块缩小，症状缓解或稳定。3.未愈：肿块增大或未变，颅内压增高，症状加重。颅骨嗜酸性细胞肉芽肿 - 难点与对策复发率较高是本病治疗上的一个难题，尽可能的刮除病变组织是解决复发的最好办法，不能彻底刮除者可配合放射治.

表皮样囊肿和皮样囊肿(epidermoidanddermoidcyst)为先天性良性肿瘤，表皮样囊肿占颅脑肿瘤的0．5％～1．5％，由鳞状上皮层状排列构成，内含角蛋白，细胞碎片和胆固醇，好发于桥脑小脑角。皮样囊肿占颅内肿瘤的0．3％，内含皮肤附属器官如毛发和皮脂腺，有些可见成熟骨，多发生在儿童。肿瘤多位于中线如囟门、Ⅳ脑室、鞍上和椎管，从而产生相应的临床表现。表皮样囊肿破裂会出现无菌性脑膜炎。颅内表皮样囊肿又名珍珠瘤、胆脂瘤,其发生率约占颅内肿瘤的 1%,最常见于桥小脑角区。男女发病率无明显差异,发病年龄以 20~40 岁多见。 1 发病机制 普遍认同的先天性发病机制是:在胚胎发育 3~5 周,神经管形成时,来源于神经嵴的外胚层细胞异位残留于神经管内,逐渐发展成为表皮样囊肿。近来有学者认为:病变部位与外胚层细胞异位的时间有关,即异位发生越早越倾向于形成脑实质内病变;反之,则倾向于形成脑实质外病变。文献报道表皮样囊肿可伴颅内原发性淋巴瘤、垂体腺瘤、恶性黑色素瘤、神经鞘瘤等。有学者认为这仅是巧合;而 Masuoka 等认为由于表皮样囊肿的存在,产生长期炎症刺激,从而促使其他肿瘤形成。2 临床特征 颅内表皮样囊肿发生于桥小脑角区者占 40%~50%,此外,还可见于鞍区、第四脑室、侧脑室、脑实质内等。临床表现主要有耳鸣、听力障碍、三叉神经痛、面瘫、复视、偏瘫、共济失调、眼震等,少数有癫疒间和脑积水,个别表现为无菌性脑膜炎。表皮样囊肿缺乏特异性症状,近来有文献报道因病变牵拉、压迫邻近血管而造成脑卒中及前庭耳蜗神经受损症状。Kobata 等提出:当年轻病人表现为三叉神经痛和半侧面肌痉挛时,应考虑桥小脑角区表皮样囊肿的可能性;因为桥小脑角区表皮样囊肿所致的三叉神经痛常较血管压迫等原因所致的三叉神经痛发病年龄低;其对 30 例伴脑神经刺激症状 (三叉神经痛、偏侧面肌痉挛) 的桥小脑角区表皮样囊肿进行研究发现:三叉神经被囊肿包裹或扭曲占 2/3,考虑三叉神经痛与其神经根出、入区胶质髓鞘和施万细胞髓鞘移行范围较长,易受刺激有关。脑干表皮样囊肿罕见,国内外报道完全位于脑干内的表皮样囊肿仅 8 例。值得注意的是,颅内表皮样囊肿在儿童期相对少见,而脑干表皮样囊肿儿童期较多,且更易发生于低龄儿童。3 影像学诊断 颅内表皮样囊肿的影像学表现主要与囊内容物成分有关。在 CT 上多表现为脑脊液样低密度,MRI 表现为长 T1、长 T2 信号。表皮样囊肿也可有不典型影像学表现:CT 呈高密度或边缘钙化;MRIT1 呈高或等信号,T2 呈低信号。在弥散加权成像(DWI) 上,其他囊性病变大多呈低信号,而表皮样囊肿呈高信号,具有特异性。DWI 较其他序列更易发现脑池内较小病变。另外,DWI 也是评价手术切除程度和监测肿瘤复发的良好指标。 近年,平衡式快速梯度回波 (B-FFE)、3D-稳态构成干扰序列 (3D-CISS) 已应用于颅内表皮样囊肿的诊断。B-FFE 技术可使固态组织与液态组织形成独特对比,表皮样囊肿表现为以等或略高信号为主的混杂信号,与高信号的脑脊液形成对比,与神经等结构也有良好对比,对判断囊肿与神经间的解剖关系很有帮助。在 3D-CISS 中,脑脊液为高信号,表皮样囊肿呈相对低信号,能较好显示表皮样囊肿的边界及其沿脑池窜行的生长方式。另外,3D-CISS 也能较好显示其与周围结构的解剖关系。4 显微手术及内镜辅助显微手术 显微手术切除是颅内表皮样囊肿的有效治疗方法。尽管手术目的是全切除病变,但其与周围结构的黏连常使病变难以实现全切除。部分学者主张应积极全切除病变,以避免复发。另有学者主张采取较保守的态度,以避免神经功能损伤。Schiefer 和 Link对 24 例桥小脑角区表皮样囊肿进行分析认为:全切除与近全、次全切除比较,预后无明显差异。但问题在于:表皮样囊肿生长缓慢,而文献报道随访时间均较短,不足以说明病人的长期预后。大多数学者不主张激进的手术切除,术中发现囊壁与周围结构黏连严重时,宜行肿瘤次全切除或部分切除,并尽量避免囊肿内容物溢出以减少并发症的发生。近来文献报道神经内镜辅助显微手术治疗有望减少肿瘤残留及神经血管牵拉,减少并发症的发生。显微手术为单管状视野,对生长范围较广且形态不规则的病变常存在死角。张亚卓等报道胆脂瘤显微镜下切除后,仍有 84%病人在内镜下能发现病变残留。应用神经内镜辅助显微手术可减少显微镜直视下的盲区,最大限度地切除肿瘤,减少对重要结构的牵拉,减轻术后反应,降低术后并发症的发生率。5 术后出血 有学者分析表皮样囊肿术后出血的影响因素,术后颅内出血占 10.05%,出血组与未出血组在肿瘤部位、脑挫伤、术后脑膜炎方面差异显著。考虑出血原因有:表皮样囊肿内容物腐蚀损伤血管,这也是术后出血大多为迟发型的原因。肿瘤与周围结构黏连紧密甚至包裹血管及神经,手术易造成血管损伤及脑挫伤。6 表皮样囊肿恶性变 颅内表皮样囊肿可恶变为鳞状细胞癌。近年来,对颅内表皮样囊肿的恶性变研究较多,其平均发病年龄 52 岁,男性较女性多。当临床症状进展较快,良性表皮样囊肿术后无好转或短期复发,影像学有强化、水肿表现时,应怀疑恶性变。颅内鳞状细胞癌多为他处转移或邻近鳞状细胞癌直接蔓延至颅内,因此,在诊断颅内表皮样囊肿恶性变时,应排除颅原发病灶。除有鳞状细胞癌的病理表现外,Garcia 等制定颅内原发性鳞状细胞癌的诊断标准:肿瘤局限在颅内硬脑膜下,不侵犯或超出硬脑膜及颅骨,不穿越颅骨孔道,与中耳、邻近气窦等不存在交通,无鼻咽部肿瘤。Hamlat 等补充两条新标准:在肿瘤中可见到良性鳞状上皮组织及排除他处存在原发病灶。对表皮样囊肿恶变病人,显微神经外科术后行伽玛刀治疗能取得较好的近期效果,但远期效果尚不能肯定。综上所述,新的影像学检查技术为颅内表皮样囊肿的诊断、术后评估及监测提供了帮助,但对颅内表皮样囊肿术后出血的认识及预防尚需进一步探索。神经内镜为全切除病变及最大程度保护神经功能提供保证。对临床进展迅速的表皮样囊肿应考虑到恶性变可能。 2天前我们就碰到了这样一例患者的手术，手术成功，术后恢复好。病理报告为良性。

概况： 脑膜瘤分为颅内脑膜瘤和异位脑膜瘤，前者由颅内蛛网膜细胞形成，后者指无脑膜覆盖的组织器官发生的脑膜瘤，主要由胚胎期残留的蛛网膜组织演变而成。好发部位有头皮、颅骨、眼眶、鼻窦、三叉神经半月节、硬脑膜外层等。在颅内肿瘤中，脑膜瘤的发病率仅次于胶质瘤，为颅内良性肿瘤中最常见者，占颅内肿瘤的15%～24%。病因： 脑膜瘤的病因迄今不完全清楚。临床发现，颅脑外伤、病毒感染、放射照射、遗传因素或者内源性因素如激素、生长因子等均可能是形成脑膜瘤的因素之一。脑膜瘤可见于颅内任何部位，但幕上较幕下多见，约为8∶1，好发部位依次为大脑凸面、矢状窦旁、大脑镰旁和颅底（包括蝶骨嵴、嗅沟、岩斜区、桥小脑角等），从而压迫相应部位的功能区和颅神经产生相应的临床症状和体征。临床表现： 脑膜瘤有良性、恶性之别，良性脑膜瘤生长慢，病程长，其出现早期症状平均约为2.5年，长者可达6年之久。一般来讲，肿瘤平均年增长体积为3.6%，因肿瘤的膨胀性生长，患者往往以头痛和癫痫为首发症状，依肿瘤部位不同，可以出现突眼、视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。老年患者以癫痫为首发症状者多见。上矢状窦旁脑膜瘤运动障碍表现为从足部开始，渐至下肢，继而上肢肌力障碍，最后波及头面部，如肿瘤向两侧生长，可出现双侧肢体肌力弱并伴有排尿障碍，癫痫，颅内压增高症状等。检查方法：1.X线检查除高颅压表现外，可用：①肿瘤钙化，见于砂粒型。钙化较密集，可显示整个肿瘤块影。②局部颅骨增生或破坏。③板障静脉增粗和增多，脑膜动脉沟增粗，棘孔可扩大。2.头部CT虽然MR在诊断脑膜瘤方面有取代CT之势，但是CT仍是诊断本病的主要方法，特别显示脑膜瘤与邻近骨性结构的关系、钙化等。脑膜瘤CT的表现：（1）瘤呈圆形或分叶状或扁平状，边界清晰。（2）密度均匀呈等或偏高密度，少数可不均匀和呈低密度，为伴瘤内囊变或坏死。（3）增强后密度均匀增高。（4）瘤内钙化多均匀，但可不规则。（5）局部颅骨可增生或破坏。（6）半数患者在肿瘤附近有不增强的低密度带，提示瘤周水肿。3.MRI（1）以硬脑膜为其基底，此处也是肿瘤最大直径。（2）在T1加权像上约60%脑膜瘤为等信号，30%为低信号；在T2加权像上，肿瘤呈低至高信号，且与瘤病理类型有关，如纤维型多为低信号，内皮型为高信号。（3）在T1和T2加权像上肿瘤和脑组织间有一低信号界面，代表受压的蛛网膜或静脉丛。如此低信号界面消失，常提示蛛网膜界面被破坏。（4）T2加权像可清晰显示瘤周水肿，瘤周水肿常见于额叶脑膜瘤、蝶骨嵴脑膜瘤，以及脑膜内皮型、过渡型、接受软脑膜动脉供血的脑膜瘤。（5）脑膜尾征，肿瘤附着的硬膜和邻近硬膜可增强（CT也可有），反映该处硬脑膜的通透性增大，并不是肿瘤浸润。4.血管造影血管造影脑膜瘤的特点：①瘤血管成熟，动脉期有增粗的小动脉，毛细血管肿瘤染色，静脉期有粗大静脉包绕肿瘤；②颈外动脉（如颞浅动脉、枕动脉、咽升动脉、脑膜中动脉、脑膜垂体干、小脑幕动脉等）增粗、血流速度加快（正常时颈内动脉循环时快过颈外动脉）。诊断： 脑膜瘤缺乏特异性的临床症状和体征，其诊断主要依靠影像学检查： 1.形态学，即肿瘤的外形、部位以及其占位效应。 2.肿瘤在CT的密度及MRI的信号强度，及其增强后的表现。 3.其他发现，如颅骨受累、钙化，血管扩张受压，确认供血动脉和引流静脉。在颅底、鞍区和蝶骨嵴脑膜瘤，或与颅外沟通的脑膜瘤MRI的图像较CT清晰。另外在显示肿瘤与重要血管的毗邻关系方面MRI也优于CT。典型的脑膜瘤CT的表现为等密度或稍高密度区。在MRI，T1加权像上60%肿瘤与灰质信号相同，30%为低于灰质的低信号。在TT2加权像上，50%为等信号或高信号，40%为中度高信号，也可能为混杂信号。肿瘤边界清楚，圆形或类圆形，多数边缘有一条低信号边，呈弧形或环形。经静脉增强后呈均匀状，明显强化。治疗方法：1.手术脑膜瘤是一种潜在可治愈性肿瘤，外科手术可治愈大多数脑膜瘤。影响手术类型的因素包括部位、术前颅神经损伤情况（后颅凹脑膜瘤）、血管结构、侵袭静脉窦和包裹动脉情况。如患者无症状且全部肿瘤切除有产生难以接受的功能丧失的危险，应选择部分切除。对大脑凸面的脑膜瘤，力争全切肿瘤并要切除受累硬膜以减少复发机会。蝶骨翼内侧、眶、矢状窦、脑室、脑桥小脑角、视神经鞘或斜坡的脑膜瘤可能难以完全切除。对海绵窦脑膜瘤，要考虑到有损伤颅神经和颈内动脉的风险，外科治疗要求高，一般采取伽玛刀治疗。手术能逆转大多数神经系统体征。2.立体定向放射外科包括伽玛刀、X线刀和粒子刀。适用于术后肿瘤残留或复发、颅底和海绵窦内肿瘤，以肿瘤最大直径≤3cm为宜。伽玛刀治疗后4年肿瘤控制率为89%。本法安全、无手术的风险是其优点，但是长期疗效还有待观察。3.栓塞疗法包括物理性栓塞和化学性栓塞两种，前者阻塞肿瘤供血动脉和促使血栓形成，后者则作用于血管壁内皮细胞，诱发血栓形成，从而达到减少脑膜瘤血供的目的。两法均作为术前的辅助疗法，且只限于颈外动脉供血为主的脑膜瘤。4.放射治疗可作为血供丰富脑膜瘤术前的辅助治疗，适用于：①肿瘤的供血动脉分支不呈放射状，而是在瘤内有许多小螺旋状或粗糙的不规则的分支形成；②肿瘤以脑实质动脉供血为主；③肿瘤局部骨质破坏而无骨质增生。术前放射剂量一般40Gy1个疗程，手术在照射对头皮的影响消退后即可施行；④恶性脑膜瘤和非典型脑膜瘤术后的辅助治疗，可延缓复发。 以上为脑膜瘤的相关基础知识。脑膜瘤大多属于良性肿瘤，若能顺利全切则预后极好。当然此肿瘤若在重要功能部位，则治疗难度大且并发症多，因此患者要正确认识手术的利与弊。对于容易手术的部位且风险小的区域，一定要积极手术全切！对于重要功能区，能切除大部分瘤体及时收手，减少并发症，为后期放疗治疗提供空间与机会，也是一种明智的选择！ 今天我有一台此类病例极有说服力，一位52岁的女性患者，发现左侧肢体无力感觉异常，在当地医院做了一个CT发现右侧顶叶有一占位病变，一大家人立马到四川大学华西医院就诊，结果等了一天也没有看上病，她的一个家属正好是我以前的一个病人，介绍过来。看了CT片感觉是脑膜瘤，收入住院，行MR增强证实为右顶叶脑膜瘤，正好在中央后回区，且引流血管粗大。必须手术，这没有什么好犹豫的。今天行了手术治疗，手术顺利全切，术后清醒回普通病房，晚上已进食。且左侧肢体活动明显好于术前。因此这类情况，能手术的一定要及时手术，能全切一定要全切，不能全切的也要切除大部分为后期放疗提供机会;对于瘤体小于3CM且又位于重要功能区的，手术难度大的，可选择放疗也可达到很好的效果！下面将今天这个病例的手术情况等发出来，让患友明白，这不是什么大不了的事情！图一：术前MR片图二：术中情况顺利完成手术后患者很快清醒，且左侧肢体活动比术前好。约过一周就可以出院了。以后定期随访。复发的可能性小，就是复发了也能及时发现处理。以上图片可能血腥了一点，但在全身麻醉下患者是一点痛苦都没有的。

自己的孩子不小心摔倒了，或者被车撞或挂倒了，头上长了一个包或出擦伤渗血了，小孩子哇哇大哭或是昏睡不起，作为家长的心情是众人都能理解的。我常在门诊发现一大群人抱一个孩子到诊室来，大喊快给看一看，而医生检查发现孩子一切都正常，伤后也无昏迷，现在玩耍自如，只是头皮上有擦伤或一小血肿，让家长回家或门诊观察，没必要CT检查。却引来家长的不理解，我小孩子头都出血了，你当什么医年啊，如此不负责任，如果是车祸伤则更让家长觉得医生与另一方有关系而不检查。每每碰到此情况，我都会耐心给家长说明为什么不检查而观察的道理，经过观察，大部分的孩子都没有问题。因此有必要将儿童的脑外伤做一些简单介绍，常见的科普性知识连接网络资源，黑体字为本人加以补充，特此说明。随着社会的高速发展，交通工具的大量增长以及游乐设施的多样化，目前婴幼儿颅脑外伤的发生明显增多。由于婴幼儿神经系统的解剖、生理、病理生理等均与成人有所不同，所以婴幼儿颅脑外伤具有症状明显、易致颅骨变形、后遗症较少等特点。那么,常见的脑外伤包括哪些?一旦受了脑外伤,除了密切观察外还要采取哪些措施呢?希望下面的内容能给大家一些提示。一、头皮血肿:婴幼儿头皮损伤的特点是出血在头皮下聚集。由于小儿头皮比较疏松，血管丰富，损伤后可引起广泛的头皮下出血，出现血肿。血肿通常较小，局限在直接受损部位，明显高出皮面，触压时无明显痛感。血肿较小时对小儿不会造成危险，血肿较大时有可能出现问题。因为小儿对失血耐受力差，特别是婴幼儿少量出血就可以引起休克或者贫血。一旦小儿出现面色苍白，精神淡漠，脉搏快速等症状时，应及时至医院就诊处理。小的头皮血肿在受伤初期不要用手揉搓，更不要热敷，因为出血24小时内热敷可加速局部肿胀，使血肿扩大。宜在出血急性期的24-48小时以内局部冷敷，之后再行热敷，大部分头皮血肿可在2-3周内完全吸收。但我也给出的建议是：对于2周后不缩小的血肿，一定要及时就医，因此有部分血肿不就医而骨化长成一块骨头，后期不得不手术切除，若2周后不吸收时将其已液化的血肿抽吸就不会发生血肿骨化。我门诊发现此类的情况不下五例了，其中一例给我的印象极为明显，一3个月大的婴儿摔伤致头皮血肿，到一家大型教学医院就诊，当事医生说没事，回家自已吸收就是了，家长也相信这毕竟是大医院，就没有再管，可2个月后原来血肿的地方越长越大而且越长越硬如骨头，到我这儿门诊时已完全骨化了，头一边高一边矮，最后不得已手术切除骨化块。二、颅骨骨折：小儿颅骨较薄，富于弹性，伤后易变形，发生凹陷性骨折时宝宝的头顶就会出现个小坑。遇到此现象，也要马上去医院就诊，让医生检查，并作CT扫描，可以明确骨折的范围，程度，由医生决定是否需要手术。凹陷骨折>5mm要手术复位，不然会引起继发性癫痫。而<5mm可以观察，大部分随着时间的延长，都能自行复位。说明：若骨折内陷多于5MM－1CM时，尽量予以复位，减少引发癫痫后遗症;若保守治疗数月或一年后，原骨折区出现一包块且在跳动，这种情况大都为生长性骨折，就是原来的骨折缝没有闭合，里面的脑膜向外生长于头皮下了，此类情况要手术修补，不可任其发展。三、脑震荡：婴幼儿脑震荡多因坠床而发生，可伴有颅骨骨折，但意识障碍并不明显。通常患儿坠地后立即哭吵，随后安静一段时间；几分钟或数小时后又开始烦躁，呕吐，并伴面色苍白，肢体湿冷等症状。呕吐在伤后数小时内常十分顽固。与此同时，意识状态开始恶化，患儿倦怠懒动，嗜睡或昏睡。对于婴幼儿脑震荡，多数无须特殊治疗。对有颅骨骨折和持续呕吐者，需要观察一段时间。对嗜睡，呕吐，癫痫发作，前囟饱满，心动徐缓者，应行头颅CT扫描检查。外伤当时发生癫痫，以后未再发作者，无需特殊治疗。而外伤以后经过一段时间（如1小时）发生癫痫者，需用抗癫痫药持续稍长时间。说明：若发癫痫，需要到医院正规治疗。四、颅内血肿：颅内出血是颅脑损伤中最危险的继发性病变，婴幼儿颅内血肿的发生率远较成人低，可能与婴幼儿特殊的生理解剖及病理变化有关。那些出血速度慢，血肿体积小，代偿能力强及脑水肿，肿胀反应轻，无须特殊治疗，血肿大都在一月内自行吸收。而颅内血肿较大，压迫推移脑组织，引起进行性颅内压增高，危及患儿生命，均需手术治疗。婴幼儿伤后出现烦躁不安，频繁呕吐，伴有轻度的呼吸加速，脉搏加快或体温上升，同时随着时间的延长，患儿逐渐出现昏迷，轻偏瘫及癫痫等症状时，应立即至医院就诊，行CT检查了解颅内出血情况，并由医生决定治疗方案。一般颅内出血，只要及时诊断与手术，预后是良好的，多数不会留有后遗症。说明：出现颅内血肿，必须住院治疗观察，具体方案由医生决定。CT诊断对颅脑损伤有独到之处。通过不同层面的扫描全面显示颅内病变，可对颅脑外伤患儿的病损类型，病变部位，累及范围，病理形态等作出快速，准确，无痛苦，无创伤的诊断，对判断病期，指导治疗，估计预后有重要价值。有些家长担心CT扫描的辐射量是否会对宝宝生长发育产生影响？从医学的角度来讲，CT扫描是安全的，它产生的辐射是人类可以接受的范围之内，对健康不会构成威胁。所以，偶尔作CT扫描对宝宝今后的生长发育不会有任何影响。由于婴幼儿头颅发育特点，使外力和损伤的程度常不成比例，有时很轻的外力可致严重的脑外伤。所以患儿在受伤后短时间内，一般状况良好，尤其是伤后CT扫描正常时，也不应掉以轻心。因婴幼儿头颅外伤后病情反应能力较成人慢，但发展迅速较成人快而重，神经系统检查也较难配合，所以一定要在伤后密切观察3-5天，一旦出现症状加重，及时至医院就诊。说明：门诊上对于小孩子头伤后没有昏迷，仅头皮血肿，精神好下地随意跑动者，最好采取观察24小时－72小时再决定是否CT;若观察无异常，可不需要CT，否则就只能CT了，偶尔的CT对小孩子是没有什么大的影响的。婴幼儿颅脑损伤最常见的原因是坠落伤，这与监护人对安全的疏忽有关。所以对婴幼儿监护人加强安全防护措施的宣教，使之了解婴幼儿颅脑损伤的知识及防范措施是降低婴幼儿颅脑损伤发生率的根本所在。让我们家长一起努力，看护好自己的宝宝，防止各种颅脑意外，使他们能够健康快乐的成长。注：看到有网友说一些内容和别人的一样。现给出答复：科普的文章，有些内容必然是一样的。如上述的头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、颅内血肿等相关内容，肯定是一样的啊，大家学习的教科书都是一样的，同样的疾病的理论肯定应当一样，不可能再独创一套理论吧！所以并不存在谁抄袭谁的问题。

一、概述 脑积水是因颅内疾病或者颅脑外伤引起的脑脊液分泌过多或（和）循环、吸收障碍而致颅内脑脊液存量增加。临床小儿多见头颅增大、囟门扩大、紧张饱满、颅缝开裂愈期不合、落日目、呕吐、抽搐、语言及运动障碍，智力低下；成人多见间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、四肢无力等。典型的三联征：智力记忆力下降＋行走不稳＋大小便失禁，此三联征并不是患者必须都会具备，要区别分析。二、临床表现与体征 脑积水主要表现为婴儿出生后数周或数月后头颅快速、进行性增大。病婴精神萎靡，头部不能抬起，严重者可伴有大脑功能障碍，表现为癫痫、视力及嗅觉障碍、眼球震颤、斜视、肢体瘫痪及智能障碍等。成人多见间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、四肢无力等。外伤或颅脑手术患者表现迟迟不醒，局部颅骨缺损区张力增高。三、临床检查 1.CT检查示颅腔增大，颅骨变薄，颅缝分离和前囟增大（针对小儿）;成人可见各脑室明显增大。2．腰椎穿刺侧腔室注射中性酚红1m1，2～12分钟内做腰椎穿刺，CSF可见酚红，提示系非阻塞性脑积压水。若20分钟CSF仍未见酚红出现，提示为阻塞性脑积水（目前影像学检查大多能正确诊断，此法仅为补充诊断方法，警惕操作过程中出现脑疝死亡）。3．脑室造影用过滤的氧气缓缓地注射于脑室内，然后做X线检查，可观察到脑室扩大及大脑皮层变薄。若大脑皮层厚度在2cm以上，并且脑积水能够被解除，提示患者智力可望恢复。同时脑室造影也可帮助确定阻塞部位，或发现颅内肿瘤。脑室气体或水溶性碘剂造影，能显示脑室系统形态和大小，以及大脑皮质厚度；（目前影像学检查大多能正确诊断，此法仅为补充诊断方法）4．头颅二维超声检查可见脑中线波无移位，而脑室系统扩大（目前影像学检查大多能正确诊断，此法淘汰）5．CT或MRI扫描见脑室系统明显扩大，有时能查出脑积水原因如导水管区有占位病变。四、治疗选择1.非手术治疗适用于早期或病情较轻，发展缓慢者，其方法：①应用利尿剂或脱水剂，如乙酰唑胺、双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。②经前囱或腰椎反复穿刺放液（针对小儿患者）。2.手术疗法对于重度脑积水，智能低下已失明、瘫痪，且脑实质明显萎缩，大脑皮质厚度小于1cm者，均不适宜手术。手术治疗对进行性脑积水，头颅明显增大，且大脑皮质厚度超过1cm者，可采取手术治疗。（1）减少脑脊液分泌的手术脉络丛切除术后灼烧术，现已少用。（2）解除脑室梗阻病因手术如大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及颅内占位病变摘除术等。（3）脑脊液分流术手术目的是建立脑脊液循环通路，解除脑脊液的积蓄，兼用于交通性或非交通性脑积水。常用的分流术有侧脑室-小脑延髓池分流术，第三脑室造瘘术，侧脑室-腹腔、上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。3.微创分流术目前治疗脑积水最普及的疗法是脑室-腹腔分流术，也称微创分流术，并被认为是比较有效的治疗手段之一。微创分流术把微创外科新技术应用到脑室-腹腔分流术中，具有创伤小、对腹腔干扰少，减少腹腔粘连甚至能够松解轻微腹腔粘连，术后瘢痕不明显且隐蔽，疼痛轻、恢复快等诸多优点。术后意识不清、胡言乱语等症状全部消失，生活质量可得到极大改善和提高。注意：我科目前对脑积水的治疗以选择V-P分流为主。此法对患者创伤较小，风险也小，通过严格的手术无菌操作与病例正确选择，其效果好，恢复也很快。目前对主流进口的分流管的选择如下：1. 普通的抗虹吸分流管 约6000元 多用于经济困难患者，容易堵管2.高级的抗虹吸可调压 约32000元 增加可调压功能无抗菌 不容易堵管3.高级的抗虹吸可调压且抗菌 约36000元 在上述基础上增加抗菌功能 不容易堵管和感染 由于分流管大都终身携带，在条件许可前提下尽量选择后两种类型为宜。另外住院手术所有费用（除分流管费用，恢复顺利无并发症时）约12000元。

颅骨修补术的原因和目的颅骨修补术是针对脑外伤导致头颅缺损而对头颅进行修补的一种脑外科常见的手术。颅骨修补原因：颅脑外伤和脑部手术（主要是急性期动脉瘤，脑溢血等）去除骨瓣。由于颅骨缺损区形状改变，头皮受大气压的影响，使其内陷压迫脑组织。往往晨起时骨窗比较饱满，而行走后或到夜间时骨窗凹陷比较明显。 颅骨缺损的病人常有较重的不安全感等思想负担，且可引起头痛、头晕、怕振动等综合征。颅骨缺损的时间愈长，颅骨缺损综合征及继发性脑损害的发生率愈高。为了恢复颅腔的密闭性，保持生理性颅内压稳定，减轻颅骨缺损综合征。对颅骨缺损直径在3厘米以上，无肌肉覆盖，无禁忌证者都应行颅骨修补。 解决缺损区没有对脑组织的有效保护、供血障碍、脑脊液循环异常等问题，还需要解决外形修复整形的问题。手术时机一般认为开颅术后3~ 6个月修补为宜，缺损部位压力不高，无感染、溃疡等不利于切口愈合的因素。常见颅骨修复方法和材料主要包括三种： 1）钛板：对于较为平面的小缺损，可以采用二维钛板固定。对于较大的涉及额颞部位的缺损，三维塑性钛板是比较好的选择。目前我科均采用三维塑性钛网，患者只需接受一次CT检查，完成CT数据的三维重建，然后在计算机上进行修复体的数字设计，完成模拟装配，设计的数据采用数字成型技术制作修复体模型，然后采用数字制造技术制作钛合金修复体，比照模型对钛合金剪边后即可得到修复体。由于数字化修复体数据直接来自患者，因而能十分精确地吻合破损部位。颅骨修复体的数字化设计和制造是一项新技术，在各个方面都更加完善，消除传统手工制作的弊病，大大减轻了患者的痛苦减少了一半的手术时间。患者外观恢复好：对于额面等部位颅骨缺损的患者，修复体的细微差别也会大大影响美观。而数字化修复体与破损部位精确吻合，患者外观恢复更好，提高患者自信心和生活质量。治疗风险也大大减少，患者术后恢复期缩短，可以较快的恢复工作，融入社会。2）有机玻璃或硅胶板：有机玻璃或硅胶板有刺激性，经久会老化，硬度不足，由于局部碰撞而引起有机玻璃片破裂；产生皮下积液，并有发生感染致失败的可能，有时感染在术后较长时间后产生，目前已很少应用。 3）自体颅骨瓣：任何原因需进行开颅手术，在切取颅骨瓣后， 不能立即原位回植，可经自体皮下埋置保存留用。需在腹部手术，留下疤痕，自体颅骨组虽并发症少，修复外形满意，但需再次手术而增加病人的痛苦，且存在颅骨吸收变小甚至坏死而修复后松动，固定不稳的缺点。目前只有极少数医院进行该类手术，5年前我科采用将自体骨瓣埋于腹壁或大腿皮下保存，待患者后期再取出修补，我们发现，超过3个月以上的修补取出的骨板已有明显吸收，1－2个月内吸收不明显可以采用; 但埋于皮下给患者的痛苦也让患者不愿意采用此法。颅骨修补术最佳时间原则上尽量早期修补，恢复颅腔的完整性，有利于病情的恢复。对于颅脑损伤或动脉瘤等手术导致的颅骨缺损，只要患者神清，头部内陷明显，局部皮肤无感染，我们主张1－3月内修补。如果早期有开放损伤或局部有感染者，需在感染控制后6月－1年再修补，目的是減少感染。颅骨修补术前准备所有患者均无手术禁忌证，均行头颅CT及额骨X线拍片检查。数字化成型组常规行薄层CT扫描，层厚2mm，并进行额骨三维重建，然后用“钛网数字化成型机”对钛网进行成型加工，制造出与患者额骨缺损完全一致的个性化钛网修复体，灭菌备用；时间约3个工作日。颅骨修补手术方法所有患者均采取气管插管全麻，采用覆盖法修补术。用配套自攻钛钉固定；常规应用抗生素预防感染，1～2天拔除引流管，10～12天拆线。颅骨修补疗效判断标准术后短期观察患者伤口愈合、整形效果及并发症发生情况，3个月后随访中根据以下标准最后评定疗效。①优：钛合金网板固定可靠，外形美观，术后无并发症发生；②良：钛合金网板固定可靠，术后并发症经对症处理后好转；③差：钛合金网板滑脱移位，或因其他手术并发症而取出钛合金网板。

【病例分享】查出脑肿瘤了，怎么办啊？ 四川省人民医院东院 今天 病例分享 病案讲述 讲述者 四川省人民医院（东院） 神经外科 冯金周 副主任医师 诊接 今天，我要给大家分享的这个病例是关于脑肿瘤的，尽管脑肿瘤的发病率并不高，可一旦查出脑肿瘤，对于患者和家属犹如晴天霹雳，不知道如何是好。随着科学的发展，治疗手段的更新，技术越来越先进，通过正规的治疗，是可以获得好结果的。 事情得从三周前说起，病房收治了一个颅内肿瘤的女士，57岁了。点名要找我。我一看才发现是我以前的一个老病人，三年前因右侧脑出血并瘫痪入住我床上，行手术治疗后恢复行走和正常生活，半年前还在我门诊来复查头部CT未发现异常，短短半年时间，居然颅内还长这么大个肿瘤，难道是我们的CT未发现肿瘤吗？我赶紧调出半年前的CT片，确实未发现异常啊！什么肿瘤能在短时间长这么大呢？我脑子里想起我以前的几个类似患者，手术后基本都是恶性肿瘤。关键是肿瘤位置深在，和重要的脑神经相融合，目前已有左侧肢体无力，行走困难。家属听到这个情况后心情异常沉重，说如果真的瘫痪了可怎么办啊，家里也没有人来照顾。病人也紧紧拉着我的手说：“医生，我是你的老病人了，你一定不要让我瘫痪啊！“。这句听着普通的话语却让我瞬间压力倍增，是啊，换位思考，谁愿意瘫痪啊！要想避免手术不瘫痪，必须要使用目前的神经束成像手段，也就是多模态融合技术，要了解肿瘤与重要神经束的具体毗邻关系，才可能在手术中加以保护。 头部磁共振检查示脑深部肿瘤，中间白色团块为肿瘤 手 术 计 划 与 实 施 要想保护支配肢体活动的神经束，就必须要了解肿瘤与此的关系，才谈得上保护它。我们立即与放射科取得联系，按神经束成像和多模态技术的要求重做磁共振增强检查，因处理神经束成像技术的软件太昂贵，大部分的医院都没有，所以我们借助高科技影像公司（中创五联），将取得的数据融合处理，形成三维图像，并将脑深部的肿瘤完美展现出来，肿瘤与神经束走行等关系一览无余。通过这种高技术处理后，肿瘤已在术前被我们完全清楚了，怎么入路？怎么去切除而不损伤神经束？都不再是问题。 左图：深红和黄色纤维均为神经束；右图：蓝绿色为肿瘤，红色为血管，灰色为脑室 手术前准备工作完成后，如期进行手术。我们从已无神经束的右侧额叶进入，深入脑组织达5公分时就发现了肿瘤，与我们术前设想的一样，一根血管已被肿瘤包裹，另一根显示在眼前。分离出血管加以保护，开始切除肿瘤。待切除后份与黄色的重要神经束相连区时，我们异常小心仔细切除了肿瘤而没有伤及神经。术中并取肿瘤做快速冰冻切片显示为恶性肿瘤，随后我们切除了无重要功能的额极组织，为后续治疗留下足够的空间。术中采用四维眼镜与术前的肿瘤模型结合，与术中切除进行实时对接，显示肿瘤深度和范围均已足够了。手术历时5小时顺利结束。 肿瘤三维可视化动态图 术中操作场景，高倍显微镜下，清楚显示肿瘤与血管、神经的关系，完美切除 术 后 效 果 术后患者很快清醒，复查显示肿瘤近全切除，仅留下一小片与重要神经束粘连的肿瘤，确保了肢体功能。患者术后第二天即可活动四肢，且原左侧肢体肌力得到了改善。术后 5天即开始扶着下床，第10天即可行走出院。术后病理报告为淋巴瘤，对放化疗非常敏感，等恢复一周后再去行放化疗治疗，大部分此类患者通过手术、放化疗等综合处理后，效果是满意的。我做过5例脑淋巴瘤的患者，只要正规治疗后，近5年未见复发，生活质量好。 术前磁共振显示白色的肿瘤 术后磁共振显示肿瘤已切除 在本例患者的诊治过程中，医生在术前做了充分的准备工作，尤其是采用了三维多模态融合技术，将脑深部的肿瘤与神经血管关系了解得清清楚楚，术中结合了四维空间实时图像重叠等先进技术，将肿瘤切除而不损伤重要神经。这才让这位患者忧心而来，满意而去，我们最为感动的是患者对我们无比的信任，让我们无所顾忌的全身心投入，并大胆使用先进技术，才获得好的效果。其实医生和患者是一家，医生和家属都是无比希望患者通过自己的治疗能痊愈出院，但是医学是一项复杂的科学，也有很多未知和意外在其中，我们希望用自己的知识和技术为更多的患者服务解除病痛，患者和家属的理解信任就是我们不断前进的动力。 相 关 知 识 脑肿瘤又称“脑瘤”， 是神经外科最常见的疾病。多数是起源于颅内各组织的原发性颅内肿瘤。继发性颅内肿瘤则来源于身体其他部位的恶性肿瘤转移或邻近组织肿瘤的侵入。发病率男性稍多于女性。任何年龄都可发病，但20~50岁最多。脑肿瘤种类较多，但总的说来，发病率不及其他疾病。脑肿瘤的表现多种多样，但是在肿瘤体积不大时，几乎是没有症状，以往体检没有将脑部的CT或MR检查纳入，导致有些脑肿瘤没有被及时发现，等发现时肿瘤已经很大了，错过了最佳处理时机。随着生活水平的提高，现在越来越多的人体检时将头部也一起检查了，这样就可以发现早期的肿瘤。 脑肿瘤早期症状 脑肿瘤常出现头痛、呕吐、视力障碍、头晕、癫痫、复视、精神及意识障碍等症状，小儿的脑肿瘤还可出现头颅异常增大。此外，某些特殊部位的肿瘤可以出现有特征性的表现，例如，位于前额部的肿瘤，患者常有精神症状，表现为思维、情感、智能、意识、人格和记忆力的改变，常有欣快感、淡漠、孤僻、定向力差、记忆力减退、不拘外表等表现。位于顶叶肿瘤，患者常出现一侧肢体的感觉障碍或无力，或局限性感觉性癫痫。位于颞叶的肿瘤可引起对视野缩小、幻视、癫痫和精神症状。小脑肿瘤可产生强迫头位、眼球震颤、共济失调和肌张力减低等。小脑桥脑角肿瘤常有听力障碍和前庭功能障碍。 我常在门诊时碰到退号的病人，理由是只是头痛，挂什么神经外科啊！可是在神经内科检查后又到我这儿来了，结果是脑内有占位的病变了，还得由神经外科来处理。因此头痛、头晕、手足不利索、感觉异常等症状时，均是可以到神经外科来门诊的。 随着脑科学的发展，新技术的引进，大部分的脑肿瘤都能得到很好的治疗。生存期明显延长到原来的数倍。如我们最常见的脑胶质瘤，以往发现或治疗后大多在半年左右复发或死亡，而现在由于采用了保护脑功能的扩大切除，配合替莫唑胺化疗和放疗，五年生存期大大提高，甚至有10年以上未见复发的病例出现。当然，对于脑肿瘤的最佳处理还是早发现早治疗，有条件的还可以行癌基因筛查，对于高危基因的人群，甚至可实施靶向治疗干预。 主刀医生简介 冯金周，男，神经外科，副主任医师，主要研究方向：颅底肿瘤、胶质瘤、颅脑创伤代谢与营养。能熟练开展经鼻神经内镜下鞍区肿瘤切除术、经颅内镜相关微创手术治疗、全内镜下微血管减压术；颅底肿瘤显微手术治疗。脑胶质瘤规范化治疗。 门诊时间 四川省人民医院(东院)神经外科 冯金周 副主任医师 周一 全天 编辑：桑博

经典病例展示第一期 采用多模态融合技术，成功切除脑深部肿瘤 四川省人民医院东院 信息科 发布 病例讲述 讲述者：神经外科 冯金周 这是一位来自郊县的患者，扶着入院，一见才发现是自己过去的病人，三年前因脑出血由我主刀手术后恢复行走，正常生活。这次入院是因为头痛检查发现脑内深部有一巨大肿瘤。手术前我们采用最新的多模态融合技术，将深藏的肿瘤与血管神经显示得非常清楚，为制定手术入路与切除方案起到了至关重要的作用。手术按期顺利进行，近全切肿瘤，术后恢复好，行走出院。我觉得有必要将这个病例中采用的新技术展示出来，让更多的人了解，为更多的患者解除病痛。 前言 多模态影像融合技术在脑肿瘤手术中的应用 目的：利用多模态影像数据配准融合和三维重建的方法，构建脑肿瘤及其周围的解剖结构，为手术医生术中提供类似导航及四维空间感，提高手术精准操作。 方法：采用头颅CT、MRI对脑肿瘤患者进行数据采集，对影像数据进行配准融合和三维重建。?对脑肿瘤患者的颅骨、脑肿瘤、脑组织、脑室及血管等组织的三维结构进行重建，可清晰显示肿瘤的大小、位置、形状以及肿瘤与周围结构的解剖关系，从而在手术切口设计、手术入路和肿瘤切除方式的选择等方面发挥辅助作用。 结果：成功为一例复杂脑深部肿瘤提供手术指导，顺利切除肿瘤，且无并发症。 结论：采用多模态影像融合技术能直?观地显示肿瘤与血管、脑组织、颅骨等组织的解剖关系，提供大量的可视化信息，指导神经外科手术的?切口设计、手术入路的选择以及肿瘤切除，并在脑功能的保护、减少术后并发症方面发挥作用。 患者信息 熊女士，57岁。因头痛伴左侧肢体乏力1月，加重1周来院。 查体：神清，语言增多，思维活跃且不连贯，左侧肢体肌力明显下降为III级，行走需要搀扶。为进一步治疗，初步诊断“以脑内占位性病变”收入神经外科。 既往病史：3年前右基底节区脑出血在我科行手术清除血肿，术后恢复正常行走。6月前复查头部CT示右基底节软化灶，未见占位病变。 病历背景 1、术前MRI检查结果： 患者右额叶深部与胼胝体膝部嘴部均被病变包裹，且右侧胼周动脉被病变吞噬包埋。 MRI二维影像所示： 2、手术疑点： 患者病变位于右额叶深部，临近眶直回，肿瘤基底从胝胝体膝部嘴部发出，向两侧蝴蝶样生长，向后进入脑室，向下与三脑室紧邻，且病变已包埋一侧胼周动脉。患者左侧肢体肌力进行下降，与病变侵犯神经束有关，但病变与神经束的关系不明确，是推挤还是侵犯？直接关系到手术方案的制定与术前评估。因此有必要行神经纤维束成像检查， 显示出肿瘤与神经束和脑室、血管的关系，便于制定准确的手术方案。 3、多模态制作与手术方案设计执行 放射科按要求在术前行头部MR增强、DTI及头部CTA等检查，提取数据，完成多模态三维可视化制作。 多模态三维可视化 重建三维模型所示 根据三维可视化精准制定术前规划 a. 神经束成像与三维建模显示，肿瘤与胼胝体联合区纤维束是推挤关系，只要切除此区肿瘤时不要伤及纤维束，则不会瘫痪。 b. 三维建模显示，肿瘤与脑室是推压关系，前交通动脉分为胼周动脉区即是肿瘤中份的前界，以此为基点，向后上、后下、对侧，本侧即可最大限度切除肿瘤，向下后显示脑室即达肿瘤后界。术中需要保护好被肿瘤包埋的胼周动脉。 c. 纤维束成像显示，右侧额叶几乎没有纤维束走行，鉴于肿瘤大部分位于右额叶底和胼胝体膝嘴部，为制造出最大的内空间，直接从无神经束走行的额叶入路，切除大部分额极，显示出肿瘤额叶部，再经纵裂显示出胼胝体前部与左侧胼周动脉，向前追踪到膝部，即可显示出肿瘤的中间部，按相关顺序切除肿瘤。 （患者肿瘤三维可视化动态图像展示） 利用三维可视化精准辅助手术过程 a. 按术前的三维建模与神经纤维束成像制定的手术计划，基本是按计划步骤顺利进行，分层次显示出相关重要结构，确定肿瘤的大致边界，避免了手术损伤。 b. 在显示肿瘤后上界的时候，考虑到仅存的胼胝体联合纤维束非常重要，即切除部分肿瘤，以保护此重要纤维束。避免术后肢体瘫痪和精神症状。 c. 术中快速冰冻切片怀疑淋巴瘤，胶质瘤不排除。因此在保护功能的前提下，是可以残留少部分肿瘤待后续放疗处理的。而不是一味追求全切而导致功能缺失。 结合三维可视化精准了解术后情况 a. 手术疗效：术后顺利清醒，左侧肢体肌力与术前比较无变化，术后1天查肌力恢复至4级。语言思维恢复正常。 b. 恢复过程：术后4天时复查MR增强检查，肿瘤切除率90%。后上界与边缘有少许残余；术后10天行走出院。术后病理报告为淋巴瘤，预后较好。 c. 手术前后二维影像对比所示（肿瘤近全切）： （术前磁共振） （术后磁共振） 4.主刀医生点评 1.术前三维建模与神经纤维束成像检查，让医生能在术前就可以了解肿瘤与血管、重要神经纤维束、脑室等毗邻关系，对于手术入路与切除策略起到了至关重要的指导作用。真正让术者胸中有数的去开展此手术。 2.术前的神经束成像检查 ，让术者能早期对并发症的预测有一个更为准确的判断，便于医患沟通，增加患者家属的信任度。 3.术中利于AR系统，可以适时调整，对于术者的精确判断，有很好的指导作用。周 主刀医生简介 神经外科 副主任医师，硕士研究生 门诊时间：每周一全天 冯金周，男，神经外科，副主任医师，现任四川省人民医院东院神经外科颅脑肿瘤专业组长。四川省灾难研究所临床研究员。先后在德国格拉夫斯瓦尔德医学院、北京天坛医院、上海华山医院等多个中心进修学习颅底肿瘤与内镜。主要研究方向：颅底肿瘤、胶质瘤、颅脑创伤代谢与营养。能熟练开展经鼻神经内镜下鞍区肿瘤切除术、经颅内镜相关微创手术治疗、全内镜下微血管减压术；颅底肿瘤显微手术治疗。脑胶质瘤规范化治疗。科研学术成绩：主持并完成省厅级科研项目3项，高新技术支持1项，主持参与省科技厅重大项目2项。公开发表学术论文20篇，SCI收录2篇；执笔参与编写《中国肿瘤营养治疗指南》2017版与2018版。