北京妇产医院生殖医学科科普号

近期武汉的疫情牵动着全国人民的心，为了更好的防控疫情，快速打赢这场无硝烟的战争，建议大家做好防护的同时不要出门。每天外出肌注黄体酮的试管患者们开始发愁，其实解决的办法非常简单，进行阴道使用黄体酮或联合口服黄体酮便可，请大家耐心读完文章，答案和道理就在其中。试管婴儿治疗为何要进行黄体支持？黄体支持是试管婴儿治疗过程中十分重要的一个环节。黄体是卵巢排卵后形成的具有内分泌功能的富有血管的暂时性内分泌腺体，可以分泌孕激素和雌激素，其中的孕激素对妊娠建立和维持妊娠至关重要，可以促进子宫内膜分泌期转化，促进胚胎着床，抑制子宫收缩等。试管婴儿促排卵时，为防止卵子自行排出，所采取的方案迫使促黄体生成素水平下降，导致黄体发育不良、功能不全，另外取卵时的卵泡抽吸，丢失大量颗粒细胞，使黄体的有效成分减少，也可导致黄体功能不全，所以要外源性补充孕激素进行黄体支持。目前用于黄体支持的药物有哪些？黄体支持的药物包括黄体酮类、人绒毛膜促性腺激素（hCG）、雌激素等，一般黄体酮类作为首选。国内临床上常用的黄体酮类药物有3 种制剂：肌注、阴道局部用药和口服。（1）肌注黄体酮：黄体酮注射液，油性制剂，肌肉注射，每日1次。（2）阴道黄体酮：黄体酮软胶囊（安琪坦）和阴道用黄体酮缓释凝胶（雪诺同），将药物直接放进阴道内。（3）口服黄体酮：黄体酮软胶囊（安琪坦），黄体酮胶囊（益玛欣），黄体酮胶丸（琪宁），地屈孕酮（口服（达芙通）。常用黄体支持药物的优缺点有哪些？（1）肌注黄体酮：优点：价格便宜，疗效确定。缺点：由于长期注射，注射部位疼痛和刺激，容易产生硬结，红肿并有明显的疼痛感，偶有发生局部无菌脓肿和损伤坐骨神经等。每日需在医院或诊所注射，不方便。（2）阴道黄体酮：优点：操作简捷，方便使用。阴道用药可使阴道上皮细胞迅速吸收并扩散至宫颈、宫体，并完成从子宫内膜向肌层的扩散，即“子宫首过效应”，子宫局部孕酮浓度高，吸收及利用率较高，可减少全身的不良反应。缺点：价格较黄体酮注射液高。（3）口服黄体酮：优点：口服方便、使用灵活。缺点：有肝脏首过效应，影响药物的生物利用度。部分患者口服微粒化黄体酮胶囊可出现头晕、倦怠、嗜睡、恶心副作用，口服地屈孕酮后不改变原血清孕酮水平。不同黄体支持药物的疗效比较如何？肌注黄体酮疗效确切，口服微粒化黄体酮胶囊有效性低于肌注黄体酮和阴道给药。阴道黄体酮与肌注黄体酮疗效相同，阴道黄体酮在一些国家成为试管婴儿黄体治疗的首选。黄体支持需要多长时间？黄体支持一般推荐在取卵日开始，最晚不超过移植日。胚胎移植后12～14天如果hCG检测显示妊娠，应继续应用黄体支持至移植后4～6周超声检查确定宫内妊娠后，可逐步减量至妊娠10～12周停药，建议在医生的指导下进行减药。如何评估黄体支持的疗效？很多患者非常关注黄体支持的药量是否足够，目前临床所用的黄体支持方案给予的药物剂量已足够。由于不是所有黄体支持药物都能表现为血清孕激素水平升高，因此用药过程中，需要临床只推荐监测血清hCG水平以助判断绒毛活性，超声检测胚胎发育情况，而不需要监测血清孕酮水平及其变化。阴道用药时阴道出血怎么办？阴道给药黄体支持的药物不会直接导致阴道出血。无论使用何种黄体酮，都可能会出现阴道出血。即使自然妊娠的正常女性也会有不明原因的阴道出血。如用药后发现阴道出血，不必惊慌。如果是少量点状出血可以继续阴道用药；如果类似月经出血，则要立即咨询您的医生以确定是否继续治疗。

32岁的白领小美愁眉苦脸地来到我的诊室，告诉我他们夫妻生活很和谐，没有避孕2年多了，也没中过“彩”。丈夫精液检查正常，自己输卵管检查也没有问题，用排卵试纸测了5个月经周期，强阳（卵泡已长成熟，即将排卵）当天或隔天同房，就是没有怀上。她提到以前没打算要孩子时，不经意就怀孕了，已经做过2次人工流产，人流术后，月经量减少。双方家长经常打电话询问情况，两口子“亚历山大”，甚至有点抑郁，小美打算辞掉工作，全心解决怀孕问题。这次就诊刚好是小美排卵试纸阳性日，给她进行B超检查发现子宫内膜厚度不到6mm，在下一个月经周期，我对她的卵泡和内膜进行了连续监测，发现子宫内膜还是薄，及时让她口服了雌激素补佳乐。内膜接近排卵时为9mm，指导同房后，很幸运监测的这一周期里小美怀孕了，小夫妻俩又惊又喜。今天就计划怀孕的妇女们常见的子宫内膜薄的情况跟大家聊聊。一、什么是子宫内膜薄？子宫是胎儿居住的“宫殿”，子宫内膜是宫殿中孕育生命的“温床”，是胚胎的落脚处，是他们扎根发芽的地方，“温床的土壤”是否肥沃有着关键性作用。比较适合胚胎种植的子宫内膜厚度为8-14mm，如果女性子宫内膜薄，意味着种植的“土壤”贫瘠，胚胎着床时很难生存，女性自然也就无法怀孕。目前公认的是卵泡晚期子宫内膜厚度≤7mm便认为是子宫内膜薄。二、子宫内膜薄到底是怎么形成的？1、全身因素女性内分泌系统功能异常，年龄因素，生长激素分泌不足或排卵障碍等，可影响子宫内膜正常生长。2、局部因素有宫腔操作史，包括多次刮宫、输卵管通液术等可造成子宫内膜粘连、损伤等；宫腔严重感染；子宫内膜结核；子宫肌瘤，包括多发、巨大或粘膜下子宫肌瘤；先天性子宫畸形等。3、外在因素长期(≥5年)服用复方口服避孕药，可导致内膜生长受限，月经量减少。突然或长期的工作压力增大及环境应激等，均可成为导致子宫内膜薄的潜在影响因素。同时，原发性高血压、糖尿病等，吸烟、喝酒等不良生活习惯及体重过轻均与子宫内膜薄存在一定相关性。4、不明原因有些患者虽然内分泌系统功能正常，性激素水平无异常，无明确子宫内膜损伤史，且无其他诱因，但宫腔镜检查虽无宫腔粘连仍可发现黄体中期子宫内膜菲薄。三、怎么应对子宫内膜薄？自然月经周期中，子宫内膜薄的女性较为常见，可出现子宫内膜的发育与卵泡不同步。在辅助生殖技术中，尤其是试管婴儿治疗中也常常会遇到子宫内膜薄的患者，导致胚胎移植后着床失败，甚至子宫内膜条件差，冻胚无法再次移植。对于子宫内膜薄的女性应积极去除病因，通过手术、西药和中医药针灸治疗等方法增加体内雌激素、改善子宫血流，促进子宫腺体及血管增生，增加子宫内膜雌、孕激素受体数量等途径来改善子宫内膜厚度。1、手术治疗针对已知病因的子宫内膜薄者如宫腔粘连、有结核灶等，当积极治疗，祛除病因，可行宫腔镜下粘连松解，并放置宫内节育器，同时进行激素补充治疗以促进子宫内膜生长；有结核感染予抗结核治疗。2、西药治疗（1）雌激素类药物雌激素是子宫内膜薄患者的首选治疗，雌激素可以促进子宫内膜修复及增厚，从而可能改善子宫内膜容受性，提高妊娠率。目前常用的有口服补佳乐、经皮雌激素贴剂（松奇）和阴道放置芬吗通（红色片剂）促使子宫内膜生长。（2）生长激素（GH）GH可促进子宫内膜的发育，增加子宫内膜的厚度，改善子宫内膜形态和血流量，进而提高子宫内膜的容受性，提高妊娠率。（3）促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）人类子宫内膜上存在GnRH受体，可以直接作用于子宫内膜，促进子宫内膜增殖进而改善种植率和妊娠率。国外文献报道可在取卵日、移植日、移植后第3天皮下注射GnRH-a类药物达必佳0.1mg，可增加子宫内膜厚度，提高种植率和妊娠率。（4）人绒毛膜促性腺激素（hCG）在补充雌激素的第8或9天开始皮下注射hCG150IU，连续7天，不仅能增加子宫内膜厚度，最终也能提高其容受性。（5）己酸可可碱联合维生素E己酸可可碱能够扩张微血管，降低血粘度，增加组织氧分压。维生素E为抗氧化剂，能抑制血小板聚集，两者联合应用可以增加子宫内膜薄患者的子宫内膜厚度，并增强卵巢功能，显著提高妊娠率和分娩率。（6）西地那非（万艾可）可作用于子宫动脉平滑肌，增加子宫动脉的血流量，改善子宫内膜的发育，增加子宫内膜厚度，提高种植率和妊娠率。西地那非经阴道给药对子宫内膜的作用比口服给药更显著。（7）粒细胞集落刺激因子(G-CSF)G-CSF是一种干细胞，宫腔灌注后可使子宫内膜厚度显著增加。（8）干细胞子宫内膜组织的修复增生是通过子宫内膜干细胞介导的，干细胞治疗有望成为子宫内膜薄的新型治疗手段。三、中药治疗1、中成药为了促进子宫内膜的生长，有些大夫可能会让患者服用一些中成调经药如麒麟丸、乌鸡白凤丸、艾附暖宫丸、定坤丹和调经促孕丸，或许对子宫内膜增加有好处。服用紫河车胶囊可增加子宫内膜厚度，提高妊娠率。2、汤药白芍宫膜方：为祖传的苗药秘方，用白芍、当归、元胡、甘草等苗岭天然药材配伍而成，可补血活血、调经止带、滋阴补肾，主治子宫内膜薄。3、针灸和艾灸选取相关穴位进行针灸，或在腰腹部相关穴位进行艾灸，可以改善子宫内膜容受性，对提高子宫内膜厚度有好处，进而提高妊娠率。四、子宫内膜薄吃什么好呢？子宫内膜薄常见的原因是雌激素不足，可以多吃补充雌激素的食物，如豆制品，但需要指出其生物活性较低，有些患者用豆浆代替喝水，很不科学，豆浆饮用过多会导致消化不良，腹胀等等。另外还可以多吃谷类、薯类、羊肉、乌鸡等肉类，还建议吃高蛋白的食物，如鸡蛋，鸡肉等。干果不忌，可随时食用。气血虚少者用以益气养血效果较好，核桃温阳，大枣、桂圆益气养血。少食肥厚油腻，易于滞瘀的食物。田螺、蛤蚌、蟹、鳖偏凉食，宜少食。蔬菜中的油菜、海带、黄瓜、荠菜、苋菜、茄子、韭白、丝瓜、冬瓜、竹笋、莲藕都属凉性，在月经前后少食为好，不可生食。水果多为生食，子宫内膜薄患者经前后也宜避免。多吃苹果可以增进记忆、提高免疫力等，但有人说苹果减内膜，是“内膜杀手”，绝对不可以吃，目前尚没有看到一篇报道说吃苹果会减子宫内膜。五、怎样可以预防子宫内膜薄？1、保持愉悦保持平稳、愉快的心情，避免精神过度紧张是调节内分泌的一个最有效的方法，心情愉悦的女性不仅能够拥有健康，而且会散发迷人的魅力。2、经期保暖经期注意保暖，必要时可在腹部放置热敷垫或暖水袋，促进血液循环，并松弛肌肉，减轻器官痉挛，促进经血排出。3、坚持运动运动可增强体质，对子宫保健有好处。练习瑜伽是保养子宫的很好方法，瑜伽可以疏导女性器官的气血循环，调整荷尔蒙的分泌。4、避免感染损害女性妇科炎症要早发现早治疗，避免炎症上行感染；无生育要求的女性采取避孕，避免非意愿妊娠人工流产对子宫内膜的损害。

直播时间：2023年01月15日19:01主讲人：卜晓萌主治医师首都医科大学附属北京妇产医院生殖医学科问题及答案：问题：血小板聚集率高，血小板高视频解答：点击这里查看详情>>>问题：支原体感染对怀孕影响大吗？解脲脲原体。如果做人授需要先治疗这个吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，我是刚刚咨询排卵早的。我有过两次不良妊娠，AMH5.2,查过黄体也没大问题视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，我4月份脐带扭转一次，12月胎停一次，能吃阿司匹林吗？血小板有点高视频解答：点击这里查看详情>>>问题：怀孕早期得新冠对胎儿神经发育有影响吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：阿司匹林一天三粒，分开吃三次好还是一次吃呢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，我月经规律，周期28-30天，但是排卵时间很早，上次第十天左右排卵了。这是不是个问题呀视频解答：点击这里查看详情>>>问题：没怀孕d2聚体0.4高不高？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：男女新冠后多久可以进周呀？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：怀孕6周发烧一天一夜吃了六片对已氨酚基芬片，鼻塞三天，咳嗽5天，过了一段时间又咳嗽，对胎儿神经发育有影响吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，我和老公阳了吃了利巴韦林片，需要过多久才能怀孕呢？网上说6个月，说这个很毒。需要那么久吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：无精症，打算做显微镜取精，如果能够成功取到精子，是会做一代，还是二代！？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：男方精子直线游动的42%不动的47%总活力49%这个数据是不是不算太好呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用红丽来牌结合雌激素片（月经第五天晚服2片，连续服20天，第21天晚服黄体酮胶囊丨片，连续服5晚视频解答：点击这里查看详情>>>问题：术前检查都有什么项目呢？卵巢功能不好，卵泡不破。想去妇产医院自然周期取卵。想知道做什么检查？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好医生，宫外孕初期可以保守治疗吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：调的时候视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好医生!想问一下子宫腺肌症痛经，有什么好的治疗？来例假痛得难受。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：卜医生晚上好，想咨询您一下我如果想自然周期取卵，提前需要做什么检查？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：卜医生您好！想问一下您，多囊服用雌激素和孕激素调理月经，都只能调到37天到40天左右，该怎么调？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：试管婴儿，孕10周，两周前感染新冠，发烧1天后一直咳嗽，现在咳的严重，会吐，咳的时候小腹阵痛，有痰视频解答：点击这里查看详情>>>

1.盆腔及阴道检查是否有衣原体和淋球菌是必需的。子宫内膜的结核感染会影响胚胎着床，但由于存在潜在的性质，不易被发现，如果既往有结核史，可以考虑宫腔镜检查。非特异性慢性子宫内膜炎是试管失败的重要原因，也可以考虑在移植前进行宫腔镜排除子宫内膜炎。2.体重超标降低生育力，增加治疗费用和用药剂量，增加卵巢反应不良的风险，超重女性的自然流产率为30—50%，减重是IVF准备的重要工作。吸烟、过度酒精和咖啡摄入、过量运动、微量维生素摄入不足、心理压力等生活方式均是试管失败的重要原因，需要在试管治疗前改正。3.女方要检测是否存在贫血，如果有要纠正，要开始补充叶酸。氧化应激在不孕症中发挥重要的作用，有条件的话，夫妻双方都可以开始服用抗氧化剂。4.盆腔超声的重要性：了解内膜厚度、形态和血流评估内膜容受性；评估试管前可能需要处理的子宫情况、卵巢囊肿、子宫内膜意味着在、输卵管积水等。5.评估卵巢储备，来判断预后和选择卵巢刺激方案。6.判断卵巢位置、活动度，以及是否容易取卵7.基础激素的检查：月经期的内分泌必须监测，升高的LH必须在卵巢刺激前降低，优先考虑激动剂方案联合重组FSH降低LH水平，高雄激素和甲状腺功能异常也需要在试管前纠正。

1、建议在我国仍将妊娠不足28周、胎 儿体重不足1000g而妊娠终止者定义为自然流产（SA），生化妊娠也是妊娠失败的一种表现形式，属于妊娠丢失的范畴，应纳入SA进行管理。 2、鉴于我国的国情和临床实践，建议将连续发生SA2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎儿丢失定义为 RSA，包括连续发生的化妊娠。强调流产的连续性和重视流产的再发风险。 3.在已知的病因当中，母体免疫学因素 （包括自身免疫和同种免疫）、易栓因素（包括遗传性和获得性易栓症）、女性生殖道解剖结构异常以及内分泌异常成为最重要的4种病因、而亲代的染色体异常所占SA病因的构成比仅占少部分。TORCH等感染因素可能与偶发SA有关，而和RSA并无关联。胚胎染色体异常仍然是导致 SA 的常见原因，研究显示流产物染色体异常发生率超过50%。男性因素与SA的关联尚存在争议。 4.对于仅有1次流产史的患者，除有明确家族史或临床表现，不推荐进行全面病因筛查，而对于RSA患者则建议进行全面而系统的病因筛查。 5.对于RSA患者建议通过筛查有关免疫指标来排除RSA是否与自身免疫因素相关。 专家建议常用的免疫指标包括：ANA 谱，包括可提取核抗原抗体（ENA）（如 SSA、SSB、URNP、抗核小体抗体等）、抗双链DNA抗体（anti-dsDNA）等、标准 aPLs（包括 LA、aCL IgG/IgM 亚型、抗 β2-GP1 抗体 IgG/IgM 亚型）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）、抗中性粒细胞抗体（ANCA）TPOAb、TGAb、ESR、补体 C3、C4、CH50、免疫球蛋白 IgG、IgM、IgA 等。考虑到实验误差建议筛查至少3次，每次间隔4～6周（aPLs 至少间隔 12 周，2 次阳性才能诊断 APS，aCL 需中高滴度阳性），ANA谱检测推荐采用间接免疫荧光方法，反复 1∶80 阳性以上临床意义明确。不推荐进行抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体筛查。 6.关于同种免疫型RSA 的诊断，目前仍采用排除法，即采取全面、系统的病因筛查方法排除已知的所有病因，还需符合下列条件：连续流产次数3次以上（含3次）、小于12周的妊娠丢失、流产物染色体正常、与同一配偶发生流产、无活产、早产、12周以上（含12周）的妊娠丢失。不推荐同种免疫型RSA 患者筛查外周血淋巴细胞亚群、细胞因子谱、封闭抗体以及HLA多态性。 7.推荐对RSA患者进行PTS筛查：常用指标包括凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原、D-二聚体、血小板聚集率、血清hcy、aPLs 等。此外，有条件者可开展血栓弹力图（TEG）、凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）、血栓调节蛋白（TM）、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶（AT）、凝血因子Ⅴ、凝血酶原等因子的功能检测，必要时可进行遗传性PTS基因筛查。 8.对仅有1次流产史的夫妇不推荐常规进行夫妇外周血染色体核型分析；推荐对RSA夫妇进行外周血及其流产物染色体核型分析。 9.建议对有RSA病史的妇女均应进行生殖道超声检查，必要时可进行MRI 等影像学检查，对子宫解剖学进行评估，对怀疑有异常者需通过宫腔镜、腹腔镜检查进一步明确诊断。妊娠期应加强子宫颈形态学监测，以便及时发现子宫颈机能不全。 10.建议对 RSA 患者常规进行生殖激素检测/甲状腺功能以及空腹血糖筛查，必要时进行（OGTT）试验和胰岛素释放试验。 11.不建议对RSA患者孕前常规进行白带常规、支原体、衣原体、TORCH等筛查。对妊娠期RSA患 者，除非有生殖道感染的临床表现，否则也不推荐进行有关感染项目的筛查。 12.不推荐对RSA患者的配偶常规进行精液质量筛查，除非以解释为目的，才可考虑对其配偶的精子进行DNA评估；建议对其配偶询问并记录不良生活方式。

有很多姑娘苦恼于自己胚胎移植失败，不论是有剩余胚胎还是无胚胎可用，都很焦虑。我跟大家谈谈我的看法和体会吧。在分析失败原因前，先跟跟大家解释一个小知识：人类的胚胎并不是每一个都可以发育成小宝宝，事实上人类胚胎在发育过程中自然淘汰概率较牲畜类高很多，至少有一半以上的胚胎都可能面临被淘汰，比如未着床，未发育，流产等等。因此，单次或两次的移植失败并不代表用药方案或者移植本身有什么问题或者不适合你，而可能是还没有赶上一个比较好的胚胎而已（尽管胚胎在实验室进行分级，但只是形态学上的分级，并不是分级好就一定预示着胚胎能够发育）。以上是大原则，但如果你有两次胚胎移植失败的情况，还是需要进行移植失败原因的分析的。① 基础条件：超重，维生素D、叶酸和其他维生素的缺乏、基础疾病（内外科疾病）② 内分泌情况：血糖和胰岛素检查、甲状腺功能、基础内分泌检查等③ 感染：病毒感染、慢性子宫内膜炎、盆腹腔结核感染、盆腔炎及输卵管积水等④ 解剖结构：子宫发育异常、宫腔粘连、宫颈粘连等⑤ 免疫：ANA谱、标准aPLs、类风湿因子、血沉、免疫球蛋白等（目前NK细胞和封闭抗体不推荐检查）⑥ 凝血：同型半胱氨酸、凝血功能异常、蛋白S和蛋白C、血栓弹力图等⑦ 子宫内膜异位症：子宫腺肌症、巧克力囊肿⑧ 遗传物质检查：染色体等如果不存在很难解决的问题（1.女方40岁以上；2.盆腹腔环境非常糟糕，比如非常严重的腺肌症、宫腔粘连、子宫内膜薄等），在对以上情况进行分析和对症解决后，坚持进行胚胎移植（比如取卵少的姑娘多攒胚胎，胚胎多的姑娘别因为连续移植失败就放弃继续移植），大部分患者都可以通过2-5次的移植获得妊娠。你要做的就是不要丧失信心，在做好基础工作和身体素质的基础上，坚持尝试就可以获得妊娠。也有姑娘说，那年龄大或者子宫内膜薄就没有希望了吗？其实也不是。但因为你的条件所限，可能需要更多次的机会才能获得妊娠。这个机会会不会来，就显得有些不那么肯定而已。以上是我的个人体会，其中对应的细节还有很多，需要逐一细致分析，建议你找到自己的医生进行详细排查。目前，医学能解决和揭示的问题还很有限，万事无绝对。尽管很难做到，还是衷心希望每个姑娘都能好孕。

有规律、未避孕性生活至少1年，通过不孕因素的常规评估筛查(精液分析、输卵管通畅度检查、排卵功能评估)仍未发现明显的不孕原因可诊断不明原因不孕。不明原因不孕是一种生育能力低下的状态，属于排除性诊断。诊断标准：精液分析、子宫输卵管通畅度、排卵功能三项评估筛查无异常发现。首都医科大学附属北京妇产医院生殖医学科卜晓萌促排卵、宫腔内人工授精、试管婴儿是不明原因不孕治疗的“三步曲”。本文指导意见选自美国生殖医学协会（ASRM）不明原因不孕的循证治疗指南（2020版）1.不推荐单纯促排卵治疗。2.不推荐自然排卵周期人工授精。3.推荐口服药物促排卵治疗联合人工授精治疗。4.促排卵联合人工授精治疗3-4个周期，若未妊娠，建议试管婴儿治疗。5.我国不明原因不孕共识提示年龄＞35岁，不孕年限＞3年的不明原因患者可以考虑促排卵治疗联合人工授精治疗或直接行试管婴儿。

本文是《复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识》的个人解读。前面是《共识》内容，黑体字是我的解读。复发性流产的姑娘们真的不容易，一次次希望又失望，希望你们着急的时候也不要乱了章法，规范治疗。期待本文对你们有所启发。风湿免疫病是导致复发性流产的最常见原因。免疫抑制剂在复发性流产合并风湿免疫病患者的防治方面疗效肯定，但由于缺乏相应的规范， 过度治疗、超适应证使用等现象普遍存在。（效果肯定，但目前处于滥用状态）在排除因夫妻染色体（基因）异常、女性生殖道解剖结构异常、内分泌系统紊乱、感染因素及出凝血功能异常引起的RSA等病因后，临床医师应仔细询问患者有无风湿免疫病相关病史，并可通过筛查有关免疫指标来初步判断复发性流产是否与风湿免疫病相关。（筛查反复流产的6大因素：遗传、解剖、内分泌、感染、凝血、免疫）常见的免疫指标：抗核抗体谱、抗磷脂抗体（包括狼疮抗凝物 （LA）、抗心磷脂抗体（aCL）IgG/IgM/IgA 亚型、抗 β2-糖蛋白1抗体IgG/IgM/IgA 亚型、抗双链 DNA 抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗中性粒细胞抗体、补体C3、C4、CH50、免疫球蛋白 IgG、IgM、IgA、外周血淋巴细胞亚群计数、抗凝血酶、蛋白S、蛋白C等。（以上是有意义的筛查指标）目前尚无大样本、多中心随机对照试验（RCT）研究证实细胞因子、外周血自然杀伤（NK）细胞及其他淋巴细胞亚群与复发性流产的发生相关。（以上几个指标不提倡检查）孕期可以使用的免疫抑制剂：小剂量不含氟的糖皮质激素、羟氯喹（HCQ）、柳氮磺吡啶（SSZ）、硫唑嘌呤 （AZA）、他克莫司（FK506）、环孢素。孕期可以酌情使用的免疫抑制剂：环磷酰胺（只能中晚期使用）、免疫生物制剂（虽可通过母-胎屏障，但在妊娠期使用未观察 到明显的致畸事件。国外指南建议 应用过此类生物制剂的婴儿在出生后6个月内禁止接种减毒活疫苗。）孕期禁用的免疫抑制剂：MTX、来氟米特（leflunomide，LEF）、霉酚酸酯 （mycophenolatemofetil，MMF）、沙利度胺、雷公藤

2011年于欧洲生殖医学年会(ESHRE)订定的Bologna criteria，提示医生可有获卵数较少的人群，如果你符合以下标准，考虑单次试管婴儿获卵数少，有多次取卵才能获得妊娠可能。Bologna criteria年龄大于40岁，或有其他风险因子(卵巢手术、家族史等)曾经试管疗程取卵数小于3颗月经期小卵泡(AFC)小于5~7颗，或AMH小于0.5 ~1.1 ng/ml符合其中两项以上定义为POR(poor ovarian response，卵巢反应不良）