相对于肺癌、乳腺癌这些常见的恶性肿瘤,鼻咽癌似乎不常被大家认知。香港著名导演陈木胜因鼻咽癌去世,仅58 岁,《天若有情》、《我是谁》、《新警察故事》、《扫毒》等影片脍炙人口,令人唏嘘。香港著名喜剧演员张达明,早点还有香港著名演员“大傻”成奎安,年仅54岁,大陆著名演员李雪健等等…是不是感觉香港演员得鼻咽癌机率高,确实如此,世界约80%的鼻咽癌都发生在中国。而且基本都集中在广东、广西、福建,三十多年前我们称为,“广东瘤”,“中国癌”。其实鼻咽癌在江西,安徽也不少见,我们在门诊常能见到。 现在世卫组织规定不再使用地名命名疾病,或者病原体,以免造成种族或地域的歧视,肿瘤一般根据其组织来源(分化方向)和生物学行为来命名。 良性肿瘤在其来源组织名称之后加“瘤”字。来源于上皮组织的恶性肿瘤统称为癌,命名时在其来源组织名称之后加“癌”字。来源于鼻咽上皮的恶性肿瘤称鼻咽癌。 早期阶段,鼻咽癌可能不会引起任何症状,误诊率极高,不利于治疗,常常让一些病例失去最佳治疗机会 鼻咽癌的可能出现的症状包括: 1.回吸涕带血,早起鼻涕中带血,或者痰中带血,唾液中带血,有时就是早晨出现一次,后面就没有了,不易引起注意。多年之前在门诊接诊一个卡鱼刺的患者,鱼刺拔除之后,他不经意说他早晨回吸涕有血丝,出于职业的敏感,我检查了他的鼻咽部,及时发现了肿瘤,一晃几十年过去了。 2.颈部淋巴结肿大 淋巴结肿大导致颈部肿块,鼻咽部淋巴组织丰富,内环外环沟通密切,鼻咽癌极易出现颈部转移,一部分患者早期唯一症状就是颈部淋巴结肿大,因此,出现颈深上淋巴结肿大不要忘记请耳鼻咽喉科检查鼻咽部。 3.一侧耳闷,耳鸣,听力下降 中耳是一个含气腔,有自身的通气系统,但是与外界交通的唯一出口在鼻咽部,如果出口受阻,或者功能发生改变,就会出现中耳负压,积液,出现耳鸣,耳闷,听力下降。这个误诊率最高。本院一个同事,退休回大城市居住,因耳闷在几家医院,看耳朵几个月,反复不愈,在他的好友本院高师傅推荐下,找到我,及时发现了鼻咽部的肿瘤。 4.偏头疼,头部闷胀感 鼻咽部位于头颅中央,虽然有硬的颅底骨与大脑腔相隔。但在鼻咽部有血管神经通道与大脑相连,鼻咽癌肿瘤細胞常沿着这些孔道侵犯到颅內,引起头痛。 5.鼻塞,流鼻涕 若肿瘤阻塞鼻腔通往鼻咽部的后鼻孔通道,可能出現鼻塞、流鼻涕、等鼻部症狀;而鼻部有鼻塞、流鼻涕的人也司空见慣,也是引起延误诊治的一个原因。 6.视物模糊,复视,面部麻木,吞咽疼痛,吞咽呛咳,声音嘶哑, 这些症状的出现均是由于肿瘤侵犯了脑神经而引起。 三叉神经受侵,便会造成面部麻木;外展神经受侵,便會造成眼球运动障碍而产生复视重影。第十二对颅神经受侵犯舌头会运动障碍,迷走神经受侵,则造成吞咽困难或声音沙啞的症狀。 鼻咽癌的危险因素: 性别 男性比女性更为常见。 种族 这类癌症更常见于中国,东南亚和北非部分地区的人们。广东,广西,香港,福建发病率高,安徽也不少见。 家族史 家人患鼻咽癌会增加患该病的风险。 EB病毒 这种常见病毒通常会产生轻微的体征和症状,例如感冒。有时会引起传染性单核细胞增多症。有证据表明EB病毒与鼻咽癌发病率密切相关。 盐腌食品 烹调鱼类和腌制蔬菜等盐腌食品时,挥发性气体中的化学物质可能进入鼻腔,增加了鼻咽癌的风险。早年接触这些化学物质可能会增加患病的风险。 年龄 鼻咽癌可以发生在任何年龄,但最常见于30至50岁的成年人。 有毒有害气体长期大量接触甲醛,有毒有害气体,大量饮酒和吸烟会增加患鼻咽癌的风险。 几个重要的检查: 1、电子鼻咽喉镜:可以直观的观察鼻咽部有没有新生物 ,还可以取活检进行病理检查。 2、鼻咽部影像学检查:鼻咽部的CT和磁共振可以了解肿瘤大小、范围等情况。 3、颈部淋巴结超声、胸部CT,腹部超声等了解肿瘤是否有转移。 4,EB病毒相关检查 高度疑似的,建议进行多项EB病毒抗体联合检测,比较常见的组合是:EB病毒Rta蛋白抗体IgG(Rta-IgG)、EB病毒衣壳抗原IgA抗体(VCA-IgA)和EB病毒早期抗原IgA抗体(EA-IgA),其结果在鼻咽癌筛查和早期诊断中有非常高的临床诊断价值。医生会根据结果,评估受检者罹患鼻咽癌的风险等级,进行对应等级的健康管理。 鼻咽癌的治疗 对于早期鼻咽癌,通过规范治疗,5年生存率能达到90%以上。放疗是鼻咽癌的核心治疗方法,通过放疗,早期鼻咽癌5年生存率能达到90%以上,中晚期患者通过放化疗以及靶向治疗结合的综合治疗,也能达到60%左右。 目前已经开展手术治疗部分早期,或者对放射线不敏感的类型,取得效果,令人鼓舞,在将来另述。
南京鼓楼医院集团安庆市石化医院耳鼻咽喉头颈外科 汪文晓常常遇到经历多次下鼻甲手术,鼻中隔矫正术后,鼻塞症状仍然不能解除,有没有?将上唇或者鼻翼向外下牵拉鼻塞迅速缓解,有没有?用手指将鼻尖抬高,鼻塞迅速消除,有没有?这种情况常常是由鼻瓣区的狭窄引起。有报道1例患者,经历6次下鼻甲手术,最后下鼻甲中后份几乎全无,患者仍诉通气不良,夜间睡眠时将一笔帽插于鼻孔,尚能入睡。因此,对鼻瓣区病变的处理应该给予足够的重视。鼻瓣区在哪里?鼻瓣区系指鼻腔与软骨部相互连接和过渡的区域, 即鼻部气道最狭窄的部位 。该区主要是由鼻中隔软骨前下端, 鼻外侧软骨尾端与鼻腔前部的梨状孔底部所组成, 为一狭长的三角形区域, 平均面积在 55~64mm 2 。鼻瓣区是 鼻气道阻力产生的最主要的部位 因此, 鼻瓣区的病变, 哪怕只是轻度的异常, 都很容易引起鼻气道阻塞的症状哪些情形下要考虑鼻瓣区的狭窄?任何原因导致的组成该区域的结构内移,均可致鼻瓣膜区狭窄而引起鼻塞。鼻瓣区狭窄的诊断是以抬高鼻尖试验阳性和 Cottle 征阳性为标准,即用手抬高患者鼻尖或向患侧方牵拉鼻翼,鼻塞症状缓解。如何诊断鼻瓣区狭窄?以抬高鼻尖试验阳性和 Cottle 征阳性为标准,即用手抬高患者鼻尖或向患侧方牵拉鼻翼,或用前皇镜扩大前皇孔,或用1%麻黄碱收缩下皇甲前端,鼻塞即有改善,应考虑鼻瓣膜区病变。可为单侧也可为双侧,检查方法是观察皇瓣膜区局部有无瘢痕,有无解剖畸形,下鼻甲前端是否肥大,鼻底是否有肉阜,中隔前方及皇小柱是否有脱位、突出、偏移。如何治疗手术治疗。主要扩大狭窄鼻瓣膜区,解除鼻塞症状软组织异常型。下鼻甲前端肥大、鼻瓣狭窄可以行下鼻甲前端部分切除术。最好是用等离子射频消融术治疗。鼻底肉阜最适合等离子射频打孔,表面砧膜光滑,和周围组织不易粘连。软骨异常型。鼻中隔前端偏曲行鼻中隔矫正术,术中需完全矫正偏曲软骨及位于下方的峭突,鼻小柱径路是最好的选择,不仅可以矫正偏曲的软骨,还可同期行鼻美容手术。 上外侧软骨突,鼻内镜下切除突出软骨。鼻翼软骨塌陷可开放入路做软骨加强,使用耳甲软骨蝶形移植物行结构性鼻瓣扩张手术对鼻瓣区狭窄,不仅成功地改善了患者的通气情况同时也大大改善了其鼾声。骨性梨状孔狭窄型。对骨性梨状孔狭窄者取唇内切口,术野暴露清晰,可同时两侧施行手术,避免鼻前庭切口造成瘫痕缩窄。等离子射频技术由于相对低温,可避免产生微波、激光等治疗的副损伤,在治疗鼻、咽部阻塞性疾病上,其良好的治疗效果及高安全性已得到广泛认可,而对鼻瓣区软组织异常所致的鼻瓣区狭窄采用等离子射频消融治疗优势明显。
咽喉反流(LPR)指胃内容物反流进入咽喉部并引起相应损伤,是胃食管反流的形式之一随着耳鼻咽喉科医师对咽喉反流的认识及理解越来越全面,这种疾病的普遍性逐渐凸显。文献报道,耳鼻咽喉科就诊患者中有高达10%的人是咽喉反流患者,该病也和嗓音异常密切相关。一 咽喉反流引起组织损伤的机制 1.直接刺激,反流的酸性物质及胃蛋白酶直接刺激咽喉黏膜。 2.迷走神经反射无论是酸反流还是非酸反流,都可以刺激远端食管,引起迷走神经反射,引发的慢性咳嗽和清嗓可以对声带黏膜造成损伤。二 常见症状症状复杂多变,清嗓,慢性咳嗽,胃灼热或反胃,咽部异物感或声嘶,呛咳,反流,吐苦水,在儿童患者中,可能还会引起呼吸暂停,复发性上呼吸道感染,喉软骨软化,声门下狭窄,鼻窦炎,中耳炎以及慢性鼻部疼痛等三 LPR和其他疾病的关系 1 LPR和喉癌的关系Ling等发现咽喉反流物可引起喉部炎症,增强烟草和酒精的致癌作用,但不是喉癌的独立危险因素; 2. LPR和食管腺癌的关系咽喉反流症状被认为比胃食管反流症状存在更多患食管腺癌的风险。 3. LPR和儿童常见疾病的关系咽喉反流是儿童声嘶的常见原因。当反流引发间歇性气道痉挛时容易误诊为慢性咳嗽,pH监测是有价值的诊断方式,LPR和中耳炎有一定关联。四 治疗咽喉反流和胃食管反流不是同一疾病,反流性咽喉炎常表现为难治性咽喉炎,除常规的咽喉炎治疗外,需考虑针对咽喉反流进行相应治疗1 一般治疗 建议改变生活方式,如床头抬高,避免穿紧身衣服,餐后保持直立位,饮食以高蛋白!高纤维!低脂肪为原则,控制体质量,避免烟酒!浓茶!咖啡!可乐等的刺激,少食多餐,睡前4小时停止进食,多嚼口香糖促进唾液分泌,改善食管清除能力,生活行为及饮食习惯的改善对于症状的缓解具有重要意义。2 药物治疗 中和胃酸药,如威地美;抗酸药,受体拮抗剂如:雷尼替汀;质子泵阻滞剂,如:奥美拉唑等,疗程一般较长,至少6周以上。 3 上述治疗无效的高容量液体反流伴食管下括约肌功能不全者可考虑手术治疗,完全胃底折叠术和部分胃底折叠术等。
在门诊日常诊疗过程中常常听到患者或患儿家长抱怨药物毫无效果,仔细分析发现许多是使用方法不当造成的,下面一些建议供参考: 使用喷鼻剂时,头稍向前倾地坐着,将喷嘴对准鼻孔,但避免接触鼻腔任何结构,防止污染或损伤鼻粘膜,塞住另一鼻孔并闭上嘴,按压喷雾器的同时微微吸气,交换鼻孔重复前过程。塞另外一个鼻孔时不要过渡用力,以不改变鼻小柱位置为宜。鼻腔盥洗的方法:方法:病人头向前倾,颏下接盘,使用鼻腔冲洗器,一手持橄榄头,插入鼻腔前庭,另一手持盥洗管吸入冲洗液,冲洗液缓缓冲入一侧鼻腔,由后鼻孔、口腔流出,此时鼻内痂皮及分泌物随水冲出。冲洗过程中应注意: 1、冲洗时压力不可过大,以免导致侵入中耳。2、冲洗时嘱病人勿说话,以免引起呛咳。3、冲洗完毕后轻轻擤出鼻涕,不要同时紧捏两侧鼻孔用力擤鼻涕,而导致细菌侵入中耳。药物使用的顺序:1、先用减充血剂(如:羟甲唑啉等),喷鼻两次,每次间隔5-10分钟;2、鼻腔通气后,轻轻擤鼻涕,然后进行鼻腔冲洗;3、鼻腔冲洗完毕后5-10分钟,再喷辅舒良,雷诺考特等药物。 鼻腔冲洗液可以是生理盐水,也可用复方氯化钠溶液:氯化钠10.5克,氯化钙0.84,氯化钾0.42蒸馏水1000毫升; 苏打食盐溶液:氯化钠8.0克,碳酸氢钠8.0克,蒸馏水1000毫升。 高渗盐水效果更佳,2-3%;水温一般32-35度为宜。
泪眼看花花不语,乱红飞过秋千去,这是因为真情流露泪液分泌旺盛所致的泪眼婆娑,今天说说泪道阻塞引起的病态的泪汪汪—泪囊炎。 什么是泪囊炎? 泪囊炎通常继发于鼻泪管内的阻塞,以及继之以泪囊内泪液感染储留。表现为溢泪,通常看到的水汪汪的泪眼,甚至整天以泪洗面,更严重则出现眼角流脓。 正常泪液的产生与流出途径 泪腺产生泪液,泪腺位于眼眶外上方的窝窝里。分泌眼泪泪水润滑眼睛,集聚到上下泪点,然后排入上下泪小管。泪总管 穿过Rosenmuller瓣膜进入泪囊,沿着鼻泪管向下流经Hasner瓣膜,最后流到鼻腔。,这就是眼泪一把,鼻涕一把的生理基础。 眼泪有什么作用吗? (1)在眼表形成泪膜,防止尘土、烟雾和微生物等异物直接侵害眼表; (2)机械性冲洗、清洁眼表与泪道,清除异物及代谢产物、脱落的细胞等; (3)泪液中含有多种抗微生物物质,如免疫球蛋白、补体、溶菌酶及乳铁蛋白等,执行非特异和特异的免疫功能,杀灭病原微生物,可防御病原微生物对眼表的侵袭; (4)润湿眼表面,维持角膜的正常功能,润湿眼睑、球结膜界面,以利睑、球运动;泪膜,尤其是其表面脂质层,构成光滑的光学界面; 通常,泪液会通过从眼角到鼻子内部的系统流走。动态平衡。分泌过多或泪道阻塞都会流泪。泪道堵塞,泪液储留,您可能更容易感染,导致泪囊的炎症发生。 泪囊炎分先天性与后天性二种类型: 先天性泪囊炎:鼻泪管远端的Hasner瓣膜阻塞。新生儿分娩后几天没有从鼻泪系统排出羊水,则羊水会化脓,导致新生儿泪囊炎。先天性鼻泪管阻塞发生在约6% 后天性泪囊炎:鼻泪管因泪道系统慢性炎症,外伤,鼻腔炎症,肿瘤,变态反应等。大多数发生40岁以上的成年人,女性比男性更容易患病。 泪囊炎的常见症状 泪囊炎的症状因人而异,也取决于类型。 患有急性泪囊炎的人通常比患有慢性泪囊炎的人出现更加严重的症状。 急性或慢性泪囊炎均可导致以下症状: 1.眼角有脓液或者浓稠分泌物; 2.眼睑附近发红和肿胀; 3.在室内时出现水汪汪的眼睛,在室外活动或者迎风时流泪。 4.急性泪囊炎,或者慢性泪囊炎急性发作时可能发热,疼痛等全身症状。 慢性泪囊炎平时一般不太可能出现疼痛,发红或肿胀。 泪囊炎的治疗: 全身性抗生素,急性泪囊炎或者慢性泪囊炎急性发作,根据临床症状以及分泌物培养选择抗菌素治疗。 外用抗生素眼药水 眼部温热敷和/或温和按摩 切开引流,泪囊脓肿形成时应切开引流。 一旦急性过程消失,可以考虑手术操作治疗,特别是在慢性泪囊炎的情况,因为如果无法解决梗阻,则可能会重复发生感染。 常见的治疗方法 有时也有可能通过探测撕开泪管。这称为注射,包括将咸水冲洗到泪液管中。如果泪管打开,您会在喉咙中尝到咸水。 2.泪道扩张置管,需要使用探针进行泪道扩张,有时会放置扩张管子或支架支撑泪道,以保持泪道通畅,保持引流并防止复发。 3.鼻腔泪囊吻合术,一旦无效应尽快行泪囊鼻腔吻合术(DCR) DCR是一种用于治疗成人泪管阻塞的手术。它在泪囊和鼻腔之间创造了一条新的通道,解除阻塞,使泪液再次正常排出。 手术通常在局部麻醉下进行,尽管在极少数情况下这可能不合适,少数情况下需要全身麻醉。这要根据个体差异,医保,医师的习惯而选择。 一般分鼻內,鼻外两种类型: 外部DCR –是泪道阻塞的最常见操作,在鼻子的侧面做一个小切口,以接近泪囊。泪囊和鼻子之间的少量骨头被去除。然后再鼻腔的一侧制作了一个新的通道以使眼泪流入鼻腔,有时在新通道中放置了扩张管。面部切口大约一个星期后拆线。 鼻内镜下DCR –使用鼻內镜在鼻腔内并找到阻塞的部位,然后通过手术将其打开。有时同样需要放置扩张管以保持泪道打开。这种方法的优点是不会在鼻子的侧面留下疤痕,切除组织很少,成功率高,出血很少,可以同时处理,鼻中隔偏曲,鼻甲肥大,鼻窦炎,鼻息肉,鼻肿瘤等病变,去除阻塞的病因。
鼓膜成形术(通常称鼓膜修补术):在门诊诊疗过程中,常常遇见鼓膜穿孔的患者,有时合并感染,有时是干性穿孔,咨询要不要修补,手术过程等等,其实导致鼓膜穿孔的因素非常多,其中外伤、感染最常见,鼓膜穿孔可导致传导性听力下降,反复中耳感染、流脓,严重者有各种并发症发生(面瘫,颅内感染,胆脂瘤形成等)。南京鼓楼医院集团安庆市石化医院耳鼻咽喉-头颈外科汪文晓一般来说鼓膜穿孔,均应及时修复。①因穿孔使外耳道与鼓室相通,自身屏障破坏,容易导致中耳反复感染,耳流脓,②由于穿孔破坏了中耳腔的内环境的平衡,中耳的腺体,上皮,听骨链的连接,振动阻抗均会发生病理变化,导致听力持续下降,③修补穿孔修补后,可以有效预防颅内外并发症的发生,防止鼓室硬化。随着科学技术的不断进步,耳内镜技术已经广泛应用临床,耳内镜下鼓膜成形术通过内镜放大系统,不同角度的内镜以及特殊的专业器械,全面观察中耳结构,最大程度减少了隐匿部位的病灶的残留,并全面恢复听骨链的连续性。手术后听力会逐渐提高,手术伤害小、并发症少,效果好的优点。