李钦亮医生的科普号

腰肌劳损的自我诊疗腰肌劳损是腰部肌肉因过度劳累而损伤。导致腰肌过劳损害的一般是腰部长期负重工人，组织退化的老年人。近年由于工作量或紧张的学习，越来越多的年轻人患上了腰肌劳损。 腰骶部急性损伤或者慢性劳损，引起骶棘肌在椎板上的附着点及胸腰筋膜横突尖部附着点处，出现缺血、肿胀，坏死，引起局部的疼痛，进而导致骶棘肌及腰大肌痉挛，如此恶性循环，病情加重，会出现以下几种病理改变： ①导致脊神经后支内侧支分布区的腰部酸痛； ②由于包裹骶棘肌及腰大肌的胸腰筋膜内的压力增大，导致脊神经后支外侧支分布区的放射痛，于臀骶部，依次由外向内分别为 L 3 、 L 4 、 L 5 、 S 1 病变的对应区； ③由于骶棘肌及腰大肌的病损，使脊神经后支受累，从而反射性的引起相应脊神经前支的下肢放射痛症状。 ④由于骶棘肌的长期痉挛，使相应椎间隙的压力增大，使髓核受到长期的超负荷挤压，再向外挤压纤维环，使之呈现 CT 上看到的膨隆状，这时大部分患者没有出现神经根症状，而部分患者加上其它病因，如椎管相对狭窄等协同作用，导致出现根性症状。 ⑤ 病情继续发展，当纤维环无法承受长期超负荷，内层纤维环就会出现部分断裂，这时的 CT 就会呈现给我们椎间盘突出的症象，部分病人出现根性症状。 ⑥当病情进一步发展，纤维环完全断裂时，则导致髓核涌出，患者出现下肢根性症状急性加剧。髓核的涌出导致椎间隙快速变小，使得骶棘肌得到相对松驰，腰部症状随之缓解或消失。 首先要判断是不是腰肌劳损，主要表现为 ①腰部酸痛或胀痛，部分刺痛或灼痛 ②劳累时加重，休息时减轻；适当活动和经常改变体位时减轻，活动过度又加重 ③不能坚持弯腰工作。常被迫时时伸腰或以拳头击腰部以缓解疼痛 ④腰部有压痛点，多在骶棘肌处，髂骨脊后部、骶骨后骶棘肌止点处或腰椎横突处 ⑤腰部外形及活动多无异常，也无明显腰肌痉挛。 腰肌劳损重在预防。避免一些容易引起“闪腰”的动作，如弯腰持重物、多次反复弯腰等；一旦腰扭伤，必须休息，以防脊柱不断活动干扰损伤软组织的修复。 在日常生活和工作中必须保持良好的姿势，长期坐位的职业者必须保持正确的坐姿。因工作需要长期弯腰的人，要保持下腰部平坦，使身体重心位于髋关节和足部，这样不易引起腰肌疲劳。保持良好的姿势，以便预防腰肌劳损。 腰肌劳损为什么要治疗 腰肌劳损采取综合治疗措施缓解疼痛，改善病情，防止腰部肌肉向纤维化改变。会变成慢性疾病。 治疗措施包括休息，保持腰部制动，服用止痛药，有局部痛点者可用醋酸强的松龙或醋酸氢化可的松，普鲁卡因做痛点注射，5-7天1次，3-4次为一疗程。腰痛广泛而无明显痛点者可行按摩、理疗或针灸；加强体育锻炼，增强腰部力量。

腰椎手术术后的康复腰椎退变性疾病，尤其是腰椎管狭窄的治疗常涉及脊柱的减压、固定、融合。随着外科技术的进步，多数脊柱融合的患者可获得即刻的脊柱稳定性。着使得早期开展康复训练成为可能。一般认为，早期开展适度的功能训练有如下优点。1：手术过程损伤的肌肉对维持脊柱稳定有重要作用。通过康复训练使这些肌肉尽快恢复功能可减少因脊柱失稳所引起的应力增加。2：患者术后卧床时间必然增加，着可能导致脊柱的坚硬和活动受限。早期轻柔的活动腰背肌、腹肌以及与脊柱相连的髋关节和骨盆的肌肉，可保证椎间关节维持一定的活动度，为进一步的功能训练打下基础。3：早期功能训练可增加手术局部血供、氧供，促进伤口愈合。 由于患者所采用脊柱融合的技术及手术入路的不同，开展的具体训练方法也会有所差异，本文所述仅是针对脊柱融合手术后康复训练的一般性指导原则。 术后早期卧床期间主要是进行深呼吸运动，以防止肺部的感染。对于前路经胸腔手术的患者更应该鼓励患者主动咳嗽，咳痰，深呼吸，促进肺早日复张。为保证植骨融合和防止骨块移位，我们一般建议患者术后卧床至少一周，然后可以在支具的保护的下下床活动。 （一）：术后1-7天---开展牵拉训练 术后早期开展过剩肌和股四头肌以及腰背肌的牵拉训练是很重要的，这有助于防止神经根粘连和瘢痕形成。每次牵拉动作可持续30秒，重复3次，左右侧分别进行。若患者耐受性良好可每2小时重复一次。 神经牵拉训练可以仰卧位进行，将下肢伸直，慢慢抬离床面，直到大腿后部感觉到张力为止。可用手于膝下辅助抬腿，同时注意保持膝关节伸直，踝关节背屈。股四头肌牵拉需仰卧位进行，使足跟尽可能靠近臀部。 （二）：术后1-9周---术后静态稳定训练 之所以称之为静态稳定训练是因为此期的训练只包括肢体，而应尽量避免躯干下部的旋转或屈曲。具体内容如下： 1：骨盆倾斜训练，俯卧位，膝关节屈曲，使腹部向脊柱倾斜。 2：相同体位，下肢交替抬起约3-4英寸，保持骨盆水平。 3：提髋，使躯干升起，自肩到髋关节保持直线，也称搭桥训练。 4：俯卧位，双手背后，将头和肩膀轻轻抬离床面1英寸，注意始终保持视线向下。 5：俯卧位，膝关节伸直，双髋关节交替后伸，注意保持骨盆水平。 6：牵拉弹力带，作划船的动作，保持肩关节和胸廓固定，训练躯干上部的力量。 手术后的最初6周训练的目的主要是为了提高患者的耐受能力。6周后可以根据患者的实际情况适当增加训练量和训练项目。动态训练开始的具体时间要根据患者脊柱的稳定情况以及医生的临床经验来决定。 （三）：术后6-12周：增加动态稳定性训练 这一阶段的训练要求活动躯干部，因此需训练球辅助训练。具体内容简介如下： 1：仰卧位，膝关节屈曲，将头和一侧肩膀抬向另一侧的髋关节方，通过此动作训练腹部肌肉力量。 2：四点跪位，将一侧上肢和对侧下肢交替抬起，以后伸背部。 3：上肢保持固定，躯干部后仰以牵拉阻力带。 4：双脚分开与肩同宽，阻力带一端固定于地面，双手抓住阻力带另一端自左下向右上方向牵拉，同法训练另一侧。 使用训练球的主要目的是控制关节活动度，而非最大限度的扩大关节活动度，这点对那些不熟悉训练球的患者尤为重要。每次训练强度以出现疲劳感或难以维持平衡为准。具体内容如下： 1：坐于训练球上，交替抬起一侧上肢和对侧下肢。 2：坐于训练球上，以腰部为支点移动训练球，注意保持肩关节水平。 3：腹部卧于训练球上，双上肢支撑并向前移动躯干，直到训练球移动到大腿下方，交替抬起大腿。 4：跪位腹部卧于训练球上，利用上肢向前移动躯干，注意保持躯干平直。 5：仰卧位，将训练球置于双小腿下方，抬起髋部，臀部和躯干下部，使腹肌保持紧张。 （四）：9-12周---在轻度载荷下开始强化训练 在此阶段常规有氧训练对促进融合具有重要作用。常规有氧训练可增加血供和氧供，保持体重，减少脊柱的所承受的载荷。训练时间可从每天几分钟增加到每天30分钟，以不出现疼痛为准。推荐的有氧训练项目包括散步、游泳、蹬车等。但不推荐跑步、跳舞和体育运动等。 因害怕融合失败而放弃训练的做法是完全错误的。尽管医生对训练的方法和强度有不同的观点，但研究表明良好的术后康复训练对提高融合率和手术效果是十分有利的。具体的训练项目应根据患者术后的不同阶段和植骨融合的情况有针对性的加以选择。

颈椎病由于长期慢性劳损，成为名副其实的白领职业病。请跟着我们做一个试验：将你的头轻轻后仰，然后尽力向左转，再向右转，你一定会有酸疼、僵硬的感觉。 亡羊补牢永远比不上未雨绸缪，与其等到颈椎受伤，再去接受长期繁琐的治疗，还不如先发制人，主动出击，让颈椎受到我们的精心照顾，不发生事故。 颈椎四问 1 什么是颈椎病？ 颈椎病是临床中的常见病和多发病。颈椎病是由于颈椎椎间盘退变引起颈椎骨关节、软骨及其周围韧带、肌肉、筋膜等损伤及其继发性改变，如关节增生、椎间隙变窄等，刺激或压迫了神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及其周围组织而引起的一系列复杂综合征。 2 颈椎病的发病原因？ 年龄因素：人就像一台机器，随着年龄增长，机体各组织器官的磨损也日益增加；外伤；睡眠姿势不当；工作姿势不当；反复落枕；骨关节畸形。 3 颈椎病在临床上分为几种类型？ 根据临床表现将颈椎病分为：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和混合型。 4 颈椎病可以预防和防止复发吗？ 颈椎病的多发年龄是中老年，可见其发病较晚，但导致其发生退行性变的病理基础是一个慢性老化的过程。在这一过程中，如能积极采取预防措施，消除病理隐患或控制其进展，就可以预防颈椎病的发生。而且预防一定要早，从青少年时期做起，要持之以恒，坚持数年甚至数十年。 发病原因 A 睡姿不佳 人一生中有1/3的时间是在床上度过的，卧床时应当使腰部肌肉和椎间盘等处于自然放松的状态。建议选择硬板床或在木板上放较硬的席梦思等弹性卧具。另外，睡觉时的姿势以侧卧，双下肢稍弯曲为好；如果睡觉时喜欢仰卧位，也可在膝盖下面垫一个枕头，这也可保持双下肢稍微弯曲。 B 高枕有忧 过高的枕头除可以引起落枕等颈部疾病外，对腰椎也有一定程度的影响。枕头是维持人体处于卧位时，颈椎和腰椎自然生理曲线的主要工具，如果我们使用的枕头过高，很容易导致颈椎、颈部软组织过度紧张、疲劳。久而久之还会造成颈椎生理曲度变直，这样影响了脊柱的力学平衡，使腰背部也随之处于高张力状态，从而导致腰椎产生代偿生理前突变直或消失，腰部软组织出现劳损。 C 久坐不动 人体在前倾20度坐立时，腰椎间盘内的压力最大。这正是我们在电脑前工作、上网、打游戏时经常保持的姿势。长期如此坐立，腰椎受压整体下沉缩短，身体的中轴线跟着后移，使椎间盘向后突出。

移重物、单手提重物、长期直立工作、不当的坐姿和卧姿等，都会让腰椎受伤！上时间的伏案工作、上网、打游戏、看视频，加上坐姿的不当，以及没有保护腰椎的意识，以至于会发生腰痛发胀，腰被闪，岔气等不适，那么应该如何保护自己的腰椎呢？1 搬物体：搬物体时要弯膝盖弯腰，减轻腰部的压力，降低身体重心，这一点地球人都知道。不要直着膝盖过度弯腰，否则腰部会受力过度。2 距离：桌子和椅子的距离要近一点，如果离得太远腰部就会自然而然的弯下去了，并且是深弯，而且不能正常的挺直腰和收腹。3 高处取物：从高处拿物体时，尤其是重物，应该垫个桌子、椅子、爬梯子或者借助其他工具，如果勉强去拿、去硬撑，会造成腰部紧张，不利于躯干放松。4 平躺：平躺在床上的时候要放物体枕枕头，把腿屈起来，腰部也要有支撑物，让腰部也好好休息，否则腰部肌肉会紧张，得不到放松。5 双手提物：有些人总是喜欢单手提重物，这样就不利于身体的平衡，会使腰椎紧张失衡，物体重量不能均匀的分布在身体两侧，这样很容易造成腰椎的受伤。6 抱物体：抱物体时不要远离身体，如果远离身体，不能维护腰椎的稳定，所以要靠近身体的重心。尤其是经常干重体力的劳动者更应该这样。

您患过腰痛吗？您都是在什么情况下出现腰痛呢？以我的诊疗经验来说，即使是在大街上随机抽样问这两个问题，我相信大多数人的回答都会是肯定的。因为腰疼这个病症的确极其常见，尤其是40岁以上的中老年人。给大家看个X光片，就知道我们的腰如果不注意保护和锻炼会是什么样子了：那么腰疼通常又是由于什么原因引起的呢？最常见的恐怕要数腰肌急性扭伤、腰肌劳损、腰小关节脱位、腰椎间盘膨出或者突出、腰肌筋膜炎、腰椎棘上或者棘间韧带损伤等这几种病了。别看腰部会得这么多种疾病，但您并不要太担心，因为除了比较特殊的或者严重的情况，这些病绝大多数是可以自己预防和自我治疗的（在绝大多数情况下，不是必须手术的情况下）。下面我就给大家介绍一下比较容易被普通人掌握的与腰痛相关的自我保护和治疗知识。在具体介绍之前，一定要跟大家强调几个至关重要的基本原则：1、 治病要治本，首先尽量要避免腰疼的发生，或者说要避免或者少做会引起腰痛的动作；只有去除了诱因，才能从根本上治疗腰疼，否则，医生恐怕只能变成神仙，才能给您把腰疼给治好了！2、 平时要加强保护，也就是加强相关肌肉尤其是腰背肌肌肉力量练习，以增强腰部对外界负荷或者刺激的抵抗能力，这样也可以减少腰疼的发生。3、 腰疼发生时一定要适当合理的休息，尤其是平卧或者俯卧，让损伤的组织得到足够的休息，疾病才能最快地康复。4、 千万不要随便找经验不足的按摩师等进行力量较大的推拿按摩，容易出现疼痛加重甚至病情加重，造成严重后果。在以上这些原则下，我们来介绍一些基本防治知识给大家：1、 腰疼诱因的预防：弯腰搬重物、长时间弯腰刷牙或者洗衣服、长时间弯腰坐着工作（例如电脑）等等。所以从这一点来预防，就需要我们尽量避免这些情况的发生。A:搬重物应该先蹲下来，然后再搬起；B:洗衣服、长时间工作，应该经常起立活动一会，如半小时应该有5分钟左右的活动时间；当然，坐姿也非常重要，做的姿势不好，对腰的损伤肯定会是比较严重的；以上3种坐姿，只有C是最好的。而我们长时间面对电脑工作的时候，最好采用下图中的坐姿：2、 相关肌肉力量练习：主要包括两个部分：腹肌和腰背肌的肌肉力量练习。因为这两组肌肉是一对拮抗肌（就是一组从前面支撑我们的身体，另一组从后面支撑我们的身体），两者都需要有足够的力量才可以维持我们正常的姿势。尤其想一想，这些肌肉要为我们工作七八十年左右，不把它们锻炼的比较强壮，它们又怎么能正常地为我们服务那么多年呢？A:腹肌练习图片B:腰背肌练习图片以上这些动作的练习原则，就是要反复（一天4-6组，每次练习到疲劳为一组）和坚持（每天一次或者隔天一次练习）。如果我们都能把以上这些注意事项都基本做到，就基本上可以保证您的腰能够正常工作很多年。

颈肩痛是我们临床常见的病症。多数人由于长期伏案工作引起，同时又缺乏适当的锻炼。如果长期不注意，很有可能会演变为颈椎间盘突出等慢性不可逆的病症。所以，这里教大家一些简单基本却非常重要的颈部肌肉力量练习方式，可以部分地从根本上减少颈肩痛的发生。基本锻炼原则：1、 全面肌肉力量练习，即颈部前后左右的肌肉都应该练习。2、 抗阻练习：最简单的是用双手握在一起，放在额头或者枕后，当然最好还能用单手分别放在头部两侧，进行抗阻力量练习3、 不同的角度练习：因为维持姿势的肌肉的“溢出效应”，一部分肌肉只能负责一定角度内的工作，所以需要多角度练习，才能是整体肌肉得到比较完全的练习。4、 重复多次练习：只有重复多次的练习，才是有效的。一般原则是练习到疲劳就算做一组，组间休息1-2分钟，重复4-6次，这样一天的练习就够了。然后每天坚持，或者至少隔天练习一次，这样才能保证练习效果的维持甚至累积。下图是做前方肌肉抗阻练习，上图是后方肌肉抗阻练习，可以分不同角度练习，即低头或者仰头做类似的抗阻练习。当然，也可以用别的东西替代手，尤其是对于肩关节、手等有问题达不到对抗力量的患者。

脊柱胸腰段骨折（T10-L2）是脊柱外科最为常见的外伤类型，在该节段，脊柱由运动度较小的胸段移行为运动幅度较大的腰段，容易出现应力集中，从而导致骨折发生。据报道，北美每年约有16万例患者发生胸腰段脊柱骨折。胸腰段骨折的并发症包括截瘫，疼痛，畸形及功能障碍。通常胸腰段脊柱骨折由巨大暴力引起，大部分是车祸伤，骨折常不稳定，因损伤暴力较大，这一类型的骨折往往合并有其他多个脏器的损伤。尽管到目前为止，治疗脊柱骨折的器械和策略一直在改进，但其治疗的最终目标并没有改变，即在稳定骨折的基础上保护或者促进脊髓神经功能的恢复，预防脊柱畸形发生，最大限度的改善临床功能预后。脊柱损伤分类系统在过去的75年间脊柱外科学者们提出了各种类型的脊柱骨折分类系统（AOspine在近期的spine杂志上又更新了最新的脊柱骨折分类方法，有兴趣的战友可查看历史消息，小编曾发过全文），每种分类系统均存在一定的局限性。Denis等在Hodldsworth等脊柱骨折二柱分类系统的基础上进一步提出脊柱三柱骨折分类方案，该分类方法特别强调了中柱对脊柱力学稳定性的作用。近些年影像系统检查的发展如CT，MRI等使得脊柱骨折的评估更加全面，由此对基于X片分类的Denis三柱方法提出了挑战。1993年，Magerl等基于骨折的病理形态学标准提出了一个复杂的分类系统（表1-3），将脊柱骨折按损伤类型和稳定性分为A（椎体压缩性骨折，最为常见，66%），B（牵张分离），C（骨折脱位伴旋转）三型，同时在各个分类下按骨折形态进行亚组分型。尽管上述骨折分型方案提高临床医生随访的准确性，但其临床分型较为复杂，使得日常工作应用该分类系统效率降低。有研究报道认为AO脊柱分型临床的可靠性及可重复性较差。近些年有学者提出了一个不同的观点，即除脊柱本身的骨性结构对脊柱稳定性有较大影响之外，其他脊柱附属结构，如椎间盘，脊柱椎体间韧带等均对脊柱稳定性有重要影响，将上述结构纳入脊柱分型系统有利于指导临床治疗的决策，并准确预测临床功能预后。Vacarro等提出了一个新的骨折分类系统，TLISS。TLISS分型基于3个变量：椎体骨折损伤机制，患者神经功能状态，CT或MRI上后方韧带复合体的完整性（表4）。评分大于4分推荐手术；评分小于4分，推荐保守治疗；评分等于4分，治疗方案取决于临床医生的经验。表4：TLISS评分TLISS分类系统是脊柱骨折分型一个巨大进步。该分类系统在临床中应用较为简单，依从性和可重复性较好，在评估患者脊柱是否存在不稳定的同时可以知道临床治疗决策。Lenarz等回顾性分析了97例使用TLISS分型评价治疗的胸腰椎骨折患者，发现83%的患者在脊柱骨折初期其治疗措施的实施和推荐治疗措施基本一致。后期，Vacarro等对TLISS分类系统进行了改进（TLICS），将椎体骨折损伤机制评分简化为更客观的椎体骨折形态，并对某些特殊情况进行了特别的规定使之临床实用性更好。表5：TLICS评分骨折类型压缩性骨折压缩性骨折（AO A型骨折）是最为常见的脊柱骨折类型（图1）。这一类型的骨折是稳定性骨折，脊柱后方结构完整，但这类患者后期需要进一步随访是否存在持续塌陷。对创伤性脊柱骨折患者需要完整评估患者的脊柱情况。图1 87岁女性，骨质疏松性骨折，多节段椎体压缩爆裂性骨折大部分爆裂性骨折（A3）发生在胸腰段链接部位，T12及L1节段最常累及（图2），是压缩性骨折后发生率第二高的骨折，每年美国约有2万5千人诊断脊柱爆裂性骨折。爆裂性骨折损伤机制和压缩性骨折类似，但其所遭受的暴力更大。这一类型的骨折通常可以累及前柱或后柱，但通常不一定破裂导致脊柱不稳定。后柱骨折块可以突出椎管内，某些情况下可能造成神经功能障碍，但文献报道，骨折块突入椎管内的程度和神经功能预后并没有显著相关性。胸椎骨折患者，椎管狭窄小于40%患者可以无任何神经症状，而在腰椎骨折患者中该比例甚至可以达到90%。图2 T7爆裂性骨折CT横断位片，骨折块突入椎管仔细阅读患者的X片或CT等检查，若棘突间隙增宽，则提示后方韧带的完整性破坏，脊柱骨折为不稳定爆裂骨折。轻微的脊柱椎体移位提示双柱损伤破裂，在这些患者中，MRI及CT检查可以显示棘间韧带、黄韧带、关节突关节的急性破裂和软组织的水肿。也有研究显示，CT轴位片上所显示的椎管狭窄和后期神经功能障碍相关。Maves等人对184例椎体爆裂性骨折的影像学X片进行椎管狭窄和神经功能相关性的分析发现两者之间有统计学上的显著相关性，有神经功能障碍的患者骨折节段的平均椎管面积要小，事实上，神经功能损伤程度分级越高的患者，其椎管内狭窄的程度也越高。屈曲牵张性损伤屈曲牵张性损伤也可以称之为安全带损伤（AO B型），以脊柱前柱的结构（前纵韧带B1，骨性结构B2）为旋转中点，后方结构牵张。通常这类骨折存在后方结构的损伤，并可自行复位，在早期评估是容易漏诊。CT扫描可以发现关节脱位或伴脱位，MR可以发现后方韧带损伤或破裂。此类型骨折常累及前，中，后柱。因脊柱暴力损伤方式，这类患者可合并腹腔内脏器损伤，所以此类患者在关注脊柱损伤的同时需要评估腹部情况。还有一种非常少见的骨折亚型，即患者遭受剧烈的牵张暴力，前纵韧带撕裂伴椎间盘破裂（AO B3型，图3）。因这类骨折往往累及前，后柱，通常是非常不稳定的骨折。骨折脱位图3：T11-12牵张分离性骨折骨折脱位（AO C型）通常源于巨大暴力，导致整个脊柱的分离，通常是不稳定的，这一类型的骨折通常会合并其他软组织或神经功能损伤（图4）。这类患者，即使神经功能完整，在搬运和评估的过程中也需要给予足够的保护，并尽可能早期重建脊柱的稳定性；若在极早期无法重建，则需应用外用的脊柱稳定装置进行临时性的固定。图4：a，侧位片提示T8椎体骨折脱位，前后位片（a，b）示37岁女性，L1稳定的爆裂性骨折，后凸成角30度，CT（c）及MRI提示50%的椎管内占位，但无神经症状。治疗非手术治疗大部分胸腰椎脊柱骨折均是力学稳定的，单纯保守治疗就可获得较好的临床疗效。塑性良好的脊柱支具或过牵张石膏等均可以获得良好的效果，图4A。目前并不推荐这类患者卧床时间过度延长，对部分患者，在确定脊柱稳定性足够后可以考虑早期下床活动。单纯腰椎压缩性骨折或稳定性的爆裂性骨折（无后方骨或韧带结构破裂）不合并神经功能损伤的患者可以考虑功能支局治疗下早期下床功能锻炼，甚至有部分研究结果建议稳定的脊柱爆裂性骨折患者在无支具保护下也可下床功能锻炼，并获得良好的效果。对严重椎体爆裂性骨折患者，即使椎管狭窄程度超过70%在保守治疗时也可获得良好的效果。保守治疗患者在出院时需行支具佩戴下的直立脊柱负重X片。对部分保守治疗的患者，后期出现脊柱后凸畸形不可避免，但后凸畸形和疼痛并没有显著相关性。持续的脊柱后凸角度增加（超过10度），或者疼痛持续增加，则推荐手术治疗。若屈曲牵张性骨折存在持续的骨性结构分离，可以通过过牵张位的石膏固定进行治疗。对老年患者或者存在骨折持续性移位，骨折间隙内有软组织嵌顿的患者，保守支具治疗可能是不合适的。此外，存在其他部位合并损伤的患者也不适合进行保守治疗。对骨折线延伸至后纵韧带和椎间盘内的骨折，手术治疗效果更好。屈曲牵张性骨折同时伴有辅助支持韧带损伤的脊柱通常是极度不稳定的，需要手术治疗以获得足够的脊柱稳定性。有临床医生认为，即使脊髓功能完全丧失的患者，早期的脊柱稳定性重建也可以使患者获得收益，但上述结论却并未获得足够的文献支持。手术治疗手术治疗胸腰段脊柱骨折较非手术治疗更具优势，特别是那些不能长期耐受支具和卧床的患者。及时的手术重建脊柱稳定性可以允许患者更早的运动和进行康复功能锻炼，并维持后期脊柱矢状位排列。手术减压对存在脊柱椎管狭窄的患者效果可靠，并对患者后期神经功能恢复等更具益处。但手术医生在评估患者手术适应症时需注意手术风险和收益间的平衡。对急性创伤患者，急诊手术往往意味着较高的并发症发生风险。Rechtine等报道创伤患者急诊手术后出现感染的发生比例高达10%。压缩性骨折大部分压缩性骨折仅累及前柱，可以通过支具或卧床休息进行治疗，老年人骨质疏松性椎体压缩性骨折是一个较为特殊的分类，在后续章节单独讨论。冠状位分离压缩性骨折（A2，图5）通常不易愈合，后期常因骨折不愈合出现疼痛，对这一类型骨折，特别是发生在下腰椎部位的，通常建议手术治疗。图5:45岁女性，L3冠状位分离压缩性骨折爆裂性骨折爆裂性骨折在力学上是稳定的，因为其后方韧带复合体结构和关节突关节并未受到破坏。但当爆裂性骨折椎体压缩程度超过50%，后者成角大于25度时需要注意评估后方韧带复合体是否存在损伤；此外，患者存在任何神经功能障碍时，也许对脊柱稳定性进行评估。临床医生进行手术决策时需要考虑患者骨折部位，椎体破坏程度，是否累及神经功能，脊柱后凸畸形的角度，后柱结构的稳定性等因素。椎体骨折块突入椎管内程度并不不能作为手术治疗的绝对依据，有研究报道显示，椎管内骨折块占位小于50%的病例在保守治疗过程中骨折块也可以被吸收和重建。单纯的爆裂性骨折的患者可以通过保守治疗获得良好的功能预后。有些学者认为脊柱后凸角度取决于患者损伤初期骨折发生时的情况，目前临床上并没有证实脊柱后凸畸形和临床功能预后存在显著相关性。对胸腰椎脊柱爆裂骨折患者，后路椎弓根螺钉固定效果确切，可靠，安全（图6）。时至今日，该技术仍是目前治疗脊柱骨折最为流行的技术。但该手术技术也存在一定的并发症，如内固定失败，假关节形成，感染，后期需要移除内固定等。后路椎弓根螺钉通常置于骨折椎体上方或下方的临近椎体以获得骨折的支撑、复位，有学者认为，对爆裂性骨折，在获得后方固定的同时，脊柱前柱固定对预防后路内固定松动或骨折角度丢失也很有必要。McCormack等对后路短节段固定脊柱爆裂性骨折术后的所有患者进行分析发现，骨折椎体压缩破坏程度，骨折块分离的程度，后凸畸形的纠正角度[注2]等是预测后路短节段固定失败率的因素，对符合上述三个指标一定标准的患者，推荐需前后路联合。图6:39岁女性，L1爆裂性骨折，无神经症状。A，B可见70%的椎管内骨折块占位。C，D图示后路短节段固定随访X片。前路固定治疗爆裂性骨折是上世纪80年代CT发明后才出现的手术方法，对合并神经功能损害的患者行CT检查通常可以发现爆裂性骨折块突入椎管内，因此认为需要行前路减压以解除椎管内压迫。这类手术通常采取经胸椎或经胸腹联合入路，手术过程中术者可以直视下移除骨折块，骨折块移除后所呈现的椎体空隙可以由大块植骨块或金属、合成的材料进行重建（图7）。文献报道，手术数量的临床医生对脊柱爆裂性骨折进行手术重建时可以获得和后路手术相同的手术效果，甚至在重建脊柱矢状位平衡上效果更好。对脊柱骨折部位在L2-5节段的患者，有学者推荐前路手术治疗，因在此节段，脊柱力学完整性和矢状面切迹平衡非常重要，后路手术可能会破坏上述稳定结构。图7:49岁女性，不稳定性L1椎体骨折，矢状位CT（a）提示L1骨折块突入椎管内，轴状位CT（b）提示关节突关节错位，矢状位MRI（c）提示骨折通过后方骨性结构，术后3年前后（d）及侧位（e）影像学随访X片。伴有后方韧带复合体破裂的不稳定爆裂性骨折[48]通常需要手术治疗，因后方撕裂的韧带愈合功能较差。在综合考虑患者后凸角度和前方椎体骨折粉碎程度选择前路重建联合后路短节段固定治疗椎体爆裂性骨折疗效也较为确切。屈曲牵张性损伤因这一类型的骨折损伤主要在后方，所以后路固定+融合治疗是最为有效的（图8）。但对这类患者治疗时需要注意，后路加压时不要过度，因有文献报道部分患者后路加压固定时损伤的椎间盘或终板结构突入椎管内造成后期的神经功能障碍。因此有学者建议，这类患者在手术前可以通过姿势复位法进行复位，并在内固定时保持轻度的加压和前凸，并通过辅助方法如术中超声等检测椎间盘位置。图8:19岁女性，T11-12屈曲牵张性骨折，侧位提示T11-12有错位，短节段固定后获得矢状位角度纠正现代脊柱前路内固定系统的材料稳定性足够，有学者报道，即使对后方脊柱结构存在损伤的患者，单纯应用前路内固定系统进行短节段重建也可获得良好的效果（图9）。Sasso等报道40例AO B型及C型骨折的患者，单纯前路固定和行后路固定治疗效果进行比较的结果，发现，前路固定的角度丢失更少（1.8度）。图9：42岁油漆工，前后位（a）及侧位（b）X片，L1椎体旋转爆裂性骨折脱位，轴位CT（c，d）提示椎管狭窄及关节突关节错位，后路减压固定后随访2年X片（e，f）骨折脱位如前所述，骨折脱位通常是高能量损伤，一般伴有神经功能和其余骨骼系统的损伤。在剪切旋转应力和屈曲牵张应力的作用下出现骨性结构和韧带结构的断裂。对不全性脊髓损伤患者，早期手术重建脊柱稳定性患者的预后要好于保守治疗患者。据这一类型损伤的特点，推荐后路复位，多节段固定及融合（图9）。大部分骨折脱位不需要前路手术治疗，但在某些情况下，如患者后路固定后脊柱前柱结构功能仍不稳定时需要进行二期手术以固定脊柱前路。微创入路(minimally invasive approach)在过去的数十年间，脊柱外科医生一直致力于减少手术对脊柱正常功能的影响。在某学情况下，胸腔镜手术入路治疗胸腰段骨折存在显著优势，如降低术后疼痛，术后更小的手术疤痕，更低的围手术期死亡率，早期功能锻炼，更少的麻醉剂使用剂量。前路重建或减压手术的适应症为：骨折块突入椎管内造成的神经功能障碍，或前路椎体粉碎性骨折，失去前路负荷功能，需要前路重建。传统前路手术死亡率较高，并且某些一般状况较差的患者可能不能耐受；在做胸腰段脊柱暴露时，需要分离膈肌附着点，较容易出现术后并发症，如膈疝，肋间神经痛等。而后路标准或脊柱旁手术入路治疗时对肌肉存在损伤，减少了术后脊旁肌的强度和耐受性。微小创伤内镜手术入路减少了手术切口的直径和胸腹部相关的并发症发生率。胸腔镜下可以直视整个胸椎结构，并且经过特别设计，可以同时观察到横隔下胸腰段脊柱结构。胸腔镜手术入路时，患者右侧卧位，骨盆，上肢，下肢均进行固定以维持术中的位置稳定（图10）。术中采取左侧入路，因右侧存在肝脏遮挡，膈肌位置会较左侧抬高，不利于术中暴露。通过肋间隙建立胸腔镜入路，完成脊柱节段暴露，进行椎体切除，椎间盘切除，椎管减压等手术操作。文献研究发现，胸腔镜下椎管内骨折块切除的完整程度和开放切除类似。减压完成后可以置入椎间融合装置并加用侧方固定装置进行固定（图11）。图10：胸腔镜下脊柱手术体位及入路图11：内镜治疗的L1椎体爆裂性骨折，术前及术后2年X片Kim等报道212例胸腔镜下重建胸腰段骨折患者的手术结果，约90%的患者获得骨折节段融合，但术后并发症发生率和其他研究者开放手术无显著差别。Khoo等报道371例胸腔镜辅助下治疗胸腰段椎体骨折的研究结果，发现手术并发症发生率较低，约1.3%。但Beisse等报道胸腔镜治疗的并发症发生率较高，约20%。对有限制性通气功能障碍，急性创伤性肺功能衰竭，胸腔渗出，严重内科并发症[3.88]等患者，胸腔镜手术应用应慎重。需要特别指出的是，目前并没有文献报道胸腔镜治疗的胸腰段骨折患者其功能预后要好于开放手术的患者。开放后路治疗胸腰段脊柱骨折时因存在术中肌肉剥离，损伤，术后可能出现手术部位的疼痛和功能障碍[91-96]，因此近些年有学者研究通过经皮放置椎弓根螺钉和钉棒来治疗椎体骨折。对胸腰段脊柱骨折，特别是AO分型A型，无神经功能累及，又不推荐保守治疗的患者，经皮放置椎弓根螺钉而不融合可以建立并维持脊柱稳定性，促进骨折愈合。Wang等前瞻性的对比了脊柱骨折后路固定和后路固定+融合患者术后功能预后，发现两者间无显著差异；Wild等回顾性分析了经皮螺钉固定而未融合患者术后5年时的相关指标，和开放手术者相比无显著差异。近些年，有学者将经皮椎弓根螺钉内固定技术和椎体成形术两者进行结合治疗脊柱骨折，在获得后路固定的同时可以获得前路支撑。有文献报道显示，即使是爆裂性骨折，椎体后缘破裂的患者行经椎体成形术+后路经皮椎弓根螺钉内固定术也可获得良好的治疗效果，文献报道约95%的患者早期临床功能预后良好，疼痛缓解，椎体复位角度无明显丢失。Marco等近期报道28例不稳定性胸椎爆裂性骨折患者行经皮椎弓根球囊辅助椎体复位，人工骨填充重建+后路短节段固定术获得良好治疗效果。骨质疏松性骨折骨质疏松是目前临床上最为多见的骨代谢性疾病，而椎体压缩性骨折是其较为常见的一个并发症。文献报道在美国每年约有80万例骨质疏松椎体压缩性骨折发生。因老年性椎体压缩性骨折无处置后期容易出现慢性背痛，肺功能障碍，严重的日常活动受限等不良后果，对这一疾病的早期诊断和处置非常重要。一旦患者出现椎体压缩性骨折，后期再发骨折的概率急剧增高。文献报道早先发生骨折的患者未经治疗1年内出现再次骨折的概率高达20%。同时研究发现，患者并发症发生率和骨折累及的椎体节段显著相关，椎体骨折节段越多，患者并发症概率也越高。传统治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的方法是减少活动及卧床休息，这类患者通常可以应用脊柱支具，但很多患者不能耐受较长时间佩戴上述支具。现今，并没有证据证明保守治疗患者佩戴脊柱支具可以改善功能预后。近些年发展的椎体骨水泥填充增强技术为这一疾病的治疗提供了新的策略。该方法的优势是通过椎弓根入路向病变节段椎体注射骨水泥，增强椎体强度，允许患者早期下床活动而减少因制动而出现的相关并发症发生率，该治疗方法疼痛缓解率及成功率均较高。有学者认为，其疼痛缓解和一下几个因素相关：脊柱稳定性重建，骨水泥的热损伤和化学损伤效应。尽管椎体成形术并发症发生率较低，但其相关的并发症仍值得讨论骨水泥渗漏骨水泥填充椎体时有向前或向后溢出的危险，向后溢出即进入椎管内。并非所有的骨水泥溢出均会出现症状，对大部分患者，骨水泥溢出和腰背疼痛患者程度并没有显著相关性。骨水泥溢出引发症状的概率和其溢出部位有关，若骨水泥溢出进入椎管或椎间孔，则可能造成严重的神经功能障碍。因解剖学特征，骨水泥溢出进入椎间孔造成症状的量较椎管量少的多，文献报道，骨水泥渗漏进入椎间孔内造成严重神经症状的患者需急诊手术减压，取出骨水泥。骨水泥渗漏进入其他部位如椎前间隙等往往和术者的操作相关。骨水泥渗漏进入血管内也不少见，通常在静脉系统内，如盆腔静脉丛，奇静脉等，非常罕见的情况下骨水泥可沿静脉系统进入肺内，导致肺栓塞，引起严重后果，一项回顾性报道发现椎体骨水泥进入肺内的比例可能高达5%。另一个骨水泥填充所需要关注的问题是临近的椎体再骨折发生率[128-131]。目前学界对此尚无统一认识。Lavell等对94例109个椎体成形术患者的随访研究发现，术后90天内，患者临近椎体节段再发骨折的概率为10%，治疗多个节段的患者最可能出现椎体再骨折。近些年新近开发的骨质增强材料可能会更符合人体骨结构的生物力学特性，减少临近节段椎体应力的集中，从而降低临近椎体节段的骨折再发生率[注3]。椎体成形术的禁忌症包括：严重心肺功能障碍，感染或凝血功能障碍，严重的椎体压缩，或者椎体骨折块严重突入椎管内。球囊扩张椎体成形术是椎体成形术的一个改进术式，基本操作过程和椎体成形术类似，不同的是，在注入骨水泥前，通过球囊扩张椎体，恢复椎体高度。文献报道认为该手术疼痛缓解率和功能恢复率均和椎体成形术类似，但骨水泥渗漏的概率降低。Kasperk等研究报道联合使用球囊扩张椎体成形术+脊柱支具治疗急性疼痛性椎体压缩性骨折在术后1年脊柱复位无丢失。Majd等报道了相类似的结果。球囊扩张成形术较单纯的椎体成形术更为安全的原因可能是.椎体成形术时骨水泥注射时的粘度较小，而压力很高；而球囊成形术在注射骨水泥前已经创造了一个空腔隙，注射的骨水泥粘度可以更大，而压力可以更小。尽管球囊成形术较椎体成形术更为安全，但也并非完全没有风险。2个meta分析显示，球囊成形术的并发症发生率在2%，而对应的椎体成形术则为3.9%；球囊成形术骨水泥渗漏的概率从0-0.3%不等，而椎体成形术该比例为1.6%-3.0%。Lee等近期对473例患者行经上述两种治疗方法治疗的患者的83例术后行CT检查时发现，两种手术方式均存在极高的骨水泥溢出概率（椎体成形术87.5% VS 球囊成形术 49.2%），只不过大部分患者均无明显的临床症状。两种手术方案均存在神经功能损伤的风险。Patel等完成的一项多中心研究发现，14例患者在行骨水泥治疗后完全丧失了神经功能，其中4例椎体成形术，10例球囊成形术：有6例患者因骨水泥渗漏进入椎管内造成了急性的脊髓压迫（4例为球囊成形术）；8例患者在术后3-112天出现延迟的ASIA评分下降。老年患者爆裂性骨折对部分老年患者，压缩性骨折未经治疗后期会进展为爆裂性骨折，并出现骨折块凸向椎管内从而引发严重的神经功能障碍。尽管上述情况非常罕见，但当保守治疗患者在就诊时出现神经功能恶化或疼痛加剧，或者是治疗无显著进展时，临床医生需特别警惕。Morie等报道初次骨折5.7月后患者出现了截瘫症状。CT可以帮助上述情况的确定。这类患者通常需要手术治疗。手术入路可以选择前路，如经胸，或经腹或腹膜后行减压，植骨融合，内固定。但这类患者前路植骨时容易出现植骨块的沉降，内固定不牢靠等问题。因此对这类患者在完成前路减压及植骨融合后，需加用后路椎弓根螺钉长节段固定。近些年，有学者提出联合使用微创经皮椎弓根螺钉固定+椎体成形术治疗老年患者的椎体爆裂性骨折，并取得良好效果。预后在过去30年间，对胸腰段脊柱骨折手术适应症的争论一直没有停止过；目前文献报道的研究证据大部分来源于回顾性研究，很少有证据等级高的前瞻性研究。对现有的研究证据总结可以得出以下结论：对大部分胸腰椎骨折患者，特别是力学不稳定的患者，脊柱稳定可以获得更好的临床功能预后，尽管目前对脊柱稳定的概念仍存在争议。Mclain等人对62例不稳定性胸腰段脊柱骨折患者进行脊柱融合固定后发现其5年后约70%的患者可以全职工作，其中54%的患者可以恢复原先的工作水平，16%的患者可以从事较原先稍轻松的全职工作。非手术治疗被证明对大部分力学稳定的脊柱骨折患者有效，但并非所有病例；并且，非手术治疗因为较长的制动周期也存在一定并发症，如血栓，肺部感染，肌肉萎缩等，非手术治疗并不能恢复患者的脊柱高度，后期容易出现脊柱畸形。手术治疗也存在部分问题，如有并发症，并且有些可能是致命的；在临床实践中，有些患者手术可能过大，如无需融合患者进行了融合治疗等。在一项回顾性研究中发现，急性创伤患者术后出现并发症发生概率的危险因素包括ASIA评分，CHarlson合并症指数，激素的使用情况等。大部分研究神经功能完整的稳定性胸腰段脊柱爆裂性骨折的报道均认为手术治疗患者5年后再恢复工作能力，活动度，疼痛，生活质量上和非手术治疗存在显著差异。经皮或微创化椎弓根螺钉固定可以在减少创伤的同时获得脊柱的稳定性，早期文献报道的结论支持上述技术的应用。未来该技术是否成为主流仍需要更多的临床实验进行证实。

先来几个问题：腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症是一回事吗？腰痛＋大腿疼痛＋腰椎间盘突出就可以诊断腰椎间盘突出症吗？腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床休息？腰椎间盘突出症有神经根性症状和体征就必须手术吗？如果这些问题你都很有把握，下面的内容其实就没必要读下去了。腰椎间盘突出椎间盘突出，是指椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内。这其实只是一种病理改变，或影像学表现，几乎是人类衰老过程中并不可少的变化，就像脸上出现皱纹，头发发白一样平常，这并不是一种疾病。根据文献报道，无症状的人群中，腰椎间盘突出的发生率很高。有研究对102例无症状的志愿者进行了MRI扫描，年龄14-82岁，平均46.3岁，结果发现椎间盘突出、纤维环撕裂、髓核退变的比率分别为 81.4%、76.1% 和 75.8%。一项发表在JBJS的研究显示，60岁以下无症状的志愿者中，存在椎间盘突出者超过20%。Spine 杂志有研究还显示，30岁以下无症状的志愿者中，40%存在椎间盘退变，50-55岁的志愿者这一比率上升至90%。另外有长期随访研究发现，这些存在椎间盘突出的志愿者与后续是否出现腰痛以及腰痛的持续时间并没有相关性。腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症，则是指腰椎间盘突出导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列症状的临床综合症。其实在英文文献和专著中，并没有腰椎间盘突出症这个名词，而「sciatica」（坐骨神经痛）和「lumbar disk herniation」（腰椎间盘突出）这两个词在有关文献中出现频率很高，很多语境中大概类似于中文的“腰椎间盘突出症”。当然也有「无症状性腰椎间盘突出( asymptomatic lumbar disc herniation )」这一表述。McCulloch教授是研究腰椎退变性疾病里程碑式的人物，他提出的诊断标准一直沿用至今：①腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神经或股神经支配区；②皮区感觉异常；③直腿抬高试验阳性，角度小于正常的50%，或健侧直腿抬高试验阳性；④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项；⑤与临床表现相符的影像学特征。根据上述诊断标准，以及腰椎间盘突出症的病理特征，腰椎间盘突出症不仅要有腰椎间盘突出的病理改变（影像学表现），还必须有相应神经结构损害的临床表现，疼痛麻木等具有根性分布的特征。因此，即使影像学上存在明显的腰椎间盘突出，并且腰部、臀部或大腿等处也存在区域性疼痛，如没有神经根性分布的规律，诊断腰椎间盘突出症是值得商榷的。腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床吗？ 国内的专著、中文文献，甚至教科书，大多都主张腰椎间盘突出症保守治疗必须严格卧床休息。然而，从检索英文文献我们发现结论并非如此。脊柱外科最权威的期刊 Spine 杂志，曾刊发循证医学证据等级最高的 Cochrane 系统评价，结论认为，与继续保持日常活动相比，建议急性腰痛的患者卧床休息获得的收益（疼痛、功能康复）更少；而腰椎间盘突出症的患者，卧床休息与保持活动相比，几乎没有差异。与上述观点一致的文献很多，并且鲜有主张严格卧床的研究报道。由此可见，卧床并不是必须的，如果患者的疼痛和功能障碍并没有严重到寸步难行的程度，大可不必人为限制其活动，严格要求卧床休息。腰椎间盘突出症的手术适应证对此，目前并没有统一的意见。但有典型神经症状和体征就应该手术吗？从NEJM、BMJ等高质量文献中的观点来看，对于以下患者可以考虑手术治疗：诊断明确的腰椎间盘突出症患者（1）出现马尾综合征或急性严重的局部麻痹或麻痹进行性加重；（2）伴有顽固的神经根性疼痛（吗啡不能缓解）或经系统的保守治疗6-8（12）周仍不能缓解。总的来说，手术是安全的，并发症的发生率也较低，通过手术通常能更快更大程度地改善症状；但是非手术也很安全，除非出现马尾综合征以及神经损害进行性家中，选择非手术治疗，最终也能获得较好的结果。也就是说大多数的椎间盘切除术都是可以避免的，并且没有任何长期损害。如果无法忍受其症状，如果希望尽早恢复，可以考虑手术治疗。对于存在腰椎间盘突出，且伴有非特异性腰痛的患者，请不要以腰椎间盘突出症的名义，把椎间盘给切了。

脊柱肿瘤和脊柱结核是脊柱外科临床常见，也是常需鉴别诊断的两类疾病。其临床症状大多为腰背痛、肢体放射痛、低热、畏寒、纳差、消瘦等非特异性症状，即便可能有原发病灶症状，也不能说脊柱病变就是其继发病灶，肿瘤转移或者肺外结核是需要确切证据的。而专科体征则多为脊椎破坏、脊柱稳定性丢失及骨膜、神经根、椎旁肌肉等软组织受累的阳性体征，其实，只要是个东西在里面破坏脊椎、侵犯软组织，都是同样的表现。常规实验室检查的特异性低，肿瘤标记物的特异性或许对提示继发性脊柱肿瘤有一定的意义，但对原发性脊柱肿瘤的意义不大，且此类结果假阴性率较高。目前针对结核的实验室检查手段非常低效，PPD试验及TB-Ab的敏感性、假阴性率均是问题。脊柱外科医生于术前常常通过两者典型的影像学表现差异，基本判断是哪种疾病: 病灶侵袭破坏椎间隙，并常有椎旁脓肿，常判为脊柱结核；病灶沿椎弓根侵袭，则大致判断为脊柱肿瘤。当然，这只是基本判断，无论多么有经验的医生也不敢单凭影像学检查来确定一个疾病，最终判定还是得依靠组织病理学结果。在此，咱就事论事主要讨论下这两类疾病的影像学差异，也就是脊柱肿瘤和脊柱结核为何会在MRI上有上述的影像差异。可能很多人会说，自从在校读书起，教科书上就是这么说的，作为影像学判定的法定标准。现在，我们来思考一下，其实肿瘤和结核是两种病理基础完全不同的疾病，自然会有不同的组织生物学表现。那究竟又如何联系到影像学表现的差异呢？我们来分析一下两种疾病进展的病理：肿瘤的发展侵袭是基于同源细胞的变异和破坏，也就是说其首先受害的是跟其组织来源相近的骨细胞，因此在组织生物学上首先表现为沿椎体-椎弓根骨松质方向的骨内破坏，最终才可能侵袭骨外组织。而结核是一种特异性炎症，其侵袭和破坏是基于炎性过程对周围组织的溃破，因此哪儿近、哪儿容易被侵袭就先破坏哪，首先遭殃的就是邻近的软骨终板和椎间盘等软组织，然后穿破至椎旁肌肉间隙。肿瘤首先是个“窝里横”的货，可是破坏的都是硬生生的骨组织，因此常表现为椎体-椎弓根方向的骨破坏；而结核则是个“欺软怕硬”的货，所以常会侵犯破坏软组织存在的椎间隙及椎旁间隙。基于以上的组织生物学特性，我们不难联系到这两种疾病的影像学差异了。然而，脊柱结核和肿瘤在不同的病程进展时期会有不同的表现，并且特殊病例可能存在着不典型表现，肿瘤也有可能破坏椎间隙，而结核也不一定不破坏椎弓根。任何疾病的诊断需结合临床症状、体征以及实验室、影像学检查等综合判断，对于骨病的明确诊断还是得以组织病理学结果为金标准。以上仅为此两类疾病常规情况下，早中期病程时期，由影像学表现差异至组织病理学的一些分析和思考。

脊柱滑移是椎体相对于相邻的另一椎体之间的半脱位。退行性腰椎滑移（DS）是后天获得的，是导致椎管狭窄的常见因素。临床医生需要对所有的治疗方法有透彻的理解，才能在每一个患者的治疗上兼顾成本和疗效。手术治疗症状严重及保守治疗无效的患者需考虑手术。手术的最佳适应者是存在神经根痛或神经性跛行的患者，因为其往往无法长时间站立或远距离行走。存在直肠、膀胱功能障碍或功能进行性减弱的患者需更为紧迫的手术介入。多数患者术后能取得满意的结果，有研究报道满意率为86.6%。尽管DS的手术治疗方法在过去10年中不断增加，椎板切除伴内侧部分关节突关节切除减压联合器械融合仍然是标准，其他新方法均需与其比较。单纯减压不融合DS手术中的基本操作是椎管狭窄的减压。椎板切除是减压最常见的方法，可以对中央椎管、侧隐窝和神经孔进行直接减压。椎板切除也是椎弓隐蔽时候的一种替代减压入路。早期多项研究通过可靠地数据支持DS的减压治疗。Mardjetko等在1994年综合11项研究发表了一份meta分析，表明69%的单纯行减压术的患者获得了满意的结果。其后由Epstein和Kristof等发表的两份文献得到了相似的结果，他们在老年患者中单纯行减压术，术后结果的满意率分别为82%和73.5%，同时不存在侧位X线片上的动力不稳。尽管目前减压融合已经成为DS治疗最常见的手术方法，一些研究又重新开始对特定患者单纯行减压术投入了关注。单纯减压术的拥护者认为，老年稳定性DS患者通过该方法治疗更佳，因为其症状发生率和致死率均较低。减压加非器械性融合当前大多数DS患者经神经减压、腰椎融合治疗。Herkowitz和Kurz 1991年在对50位患者进行的一项标志性的前瞻性随机研究中发现，椎板切除加融合比单纯椎板切除更有优势。椎板切除加关节固定患者比单纯椎板切除患者术后腰腿痛发生率明显减少（p<0.01），总体临床满意率较高（p=0.0001）。非器械后外侧融合术（plf）使用自体髂骨移植，平均随访时间为3年，36%的融合病例出现明显的假关节形成，但在本研究的时间窗中并未对临床结果产生影响。在更新的系列性回顾研究中，martin等也证明了非器械性融合治疗ds的优势。< p="">减压加后外侧器械性融合DS融合术中后侧固定器械的使用能减少假关节形成风险，但其临床结果仍未明确。Fischgrund等在一项经典研究中将76位DS患者分为器械性和非器械性单节段减压融合两组，在最短2年的随访中发现，器械性融合组的融合率更高（两组分别为82%和45%），但两组在临床结果上没有统计学显著性差异。对其中47位患者做了进一步研究（平均随访时间7年8个月），获得可靠融合的患者其临床结果明显好于假关节形成的患者（p=0.01）。该作者认为成功的融合在远期随访上对临床结果有利，对于有假关节形成风险的患者需考虑行器械融合。目前尚没有对固定器械与患者临床结果改进之间的远期高质量的研究。然而，充足的数据表明固定器械的使用提高了融合率，因此器械融合成了目前治疗的标准。退行性腰椎滑移与SPORT观点脊柱疾患临床结果研究试验（SPORT）是一项前瞻性多中心实验，将行手术治疗和非手术治疗的症状性DS患者分为随机队列和观察队列进行比较研究。随机队列包含304位患者，而观察队列为303位。这是迄今为止关于DS的最大的研究，将来的各项研究均应以此为标准来评价。手术为后路椎板切除减压，行或不行单节段融合，使用或不使用融合器械。非手术治疗包括常规临床治疗方法。作者试图用意向性治疗分析方法分析两组数据，但是两组病例出现了明显的交叉，仅有64%的患者确定手术，而49%的患者最初确定行非手术治疗，但最终在2年内进行了手术。接受治疗分析包括调整了潜在混淆因素后的随机队列和观察队列，充分表明手术组疼痛和功能在2年的随访中得到了明显的改善。4年后的随访维持了这种改善，此时手术组患者Oswestry残疾指数（ODI）评分平均减少了23分，而非手术组ODI评分平均减少为8.6分，疗效差值为14.3分（P<0.001）。手术组sf-36量表物理功能评分改善了26.6分，而非手术组尽为7.7分，疗效差值为18.9分（p<0.001）。另外，67.1%的手术患者获得了主要症状的改善，而非手术患者中尽有21%。行手术治疗的ds患者odi评分最小的有临床意义的差值为14.9分。对sport研究数据的进一步分析表明，尽管ds患者与椎管狭窄患者有相似的特征，但ds患者手术治疗效果明显好于椎管狭窄患者。另一项析因分析表明，术前以腿痛为主的患者比术前以腰痛为主的患者术后症状改善更明显。研究者同时发现，手术患者比非手术患者改善更为明显，与滑移程度、椎间盘高度及椎体间移动性无关。对380位ds患者进一步的亚组分析中，80例患者进行了后外侧原位融合，213例行后外侧器械性融合，63人行360°融合，而23人单纯减压未行融合。在为期4年的随访中，各种融合方法间在临床结果上未发现一致的差异。另外，不同的骨移植方法（如后路髂棘骨移植、局部骨移植、同种异体骨移植、替代品骨移植）在4年随访中未发现临床结果差异。在后路髂棘骨移植患者亚组分析中，radcliff等还发现，尽管髂棘骨移植手术移植时间更长、术中出血量更多，但不会导致术后并发症和再手术率的升高。他们据此进一步指出，自体髂棘骨移植患者在总体临床效果上与非髂棘骨移植融合患者等同。sport数据也用于评价多节段椎管狭窄的ds患者。park等发现ds患者中，仅存在单节段椎管狭窄者其手术效果好于多节段椎管狭窄者。smorgick等在单节段腰椎滑移合并多节段椎管狭窄的患者中，比较了多节段减压加单节段融合或多节段融合两种手术方式，尽管其临床结果相似，但多节段融合手术时间更长，术中出血量更多。< p="">椎体间融合DS治疗中附加椎体间融合是另外一个争议点。理论上说，椎体间融合增加了融合面积，并能改善融合结构的初始稳定性。2009年的北美脊柱外科学会（NASS）指南中提出了360°融合是否比减压加单独PLF效果更好这一问题。作者发现关于这一问题的相关研究不多，无法做推荐。从那以后，一些研究开始关注这一话题。椎体间融合可以通过多种手术入路完成，不同手术入路有其各自的优缺点。在所有椎体间融合入路中，前路腰椎椎体间融合术（ALIF）是最早的一种方法，但关注DS患者ALIF术的研究不多。其优势包括间接神经根减压，椎间盘高度和脊柱矢状位序列恢复，前滑移的复位，以及较大的移植物嵌入空间。劣势包括腰椎前入路的各种手术并发症。Satomi等在27例患者中比较了ALIF和后路减压术，发现行ALIF患者JOA（日本骨科学会）临床评分改善了77%，而行后路减压术的患者评分改善为56%。56%的ALIF患者JOA评分改善为优秀，而后路减压患者优秀率为36%。相似的，Takahashi等也通过JOA评分发现76%的行ALIF的DS患者在10年随访后对临床结果满意。Kanamori等回顾性研究了行ALIF术的20位DS患者，在最短10年的随访中，移植区骨性融合率为100%。然而6例患者因邻近节段病变（ASD）症状需行手术干预。后路腰椎椎体间融合术（PLIF）（图3）和经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）通过后方入路直接进入椎间隙，既避免了前路手术的相关并发症，又减少了因前后两个入路所需的手术时间。TLIF的额外优势是能更简单地抵达椎间孔和椎间隙，减少了对神经组织的操作。在一项比较TLIF和PLIF的回顾性研究中发现，两种技术均能显著改善临床症状。JOA功能残疾评分良好和优秀的比率为84.1%（PLIF为83.5%，TLIF为84.6%）。两组VAS疼痛评分改善均较明显（p<0.001）。两种方法影像学上滑移复位程度、主键盘高度和椎间孔高度恢复均有明显的改善（p<0.05）。在2年的随访中发现TLIF比PLIF安全性更高，手术操作更简便。Ha等对40位L4-5症状性DS患者进行了回顾性研究，比较了减压+PLF联合或不联合PLIF两种手术方式的效果。术前过伸过屈位X线片上滑移<4mm或滑移角<10°被认为是稳定的。在2年的随访中，联合PLIF的稳定型DS患者其ODI和VAS评分并无明显优势，但联合PLIF的不稳定型DS患者其临床结果明显较好。PLF组患者术后ODI评分较少了22%±16.1%，而PLF联合PLIF组术后评分减少了42.3%±17.9 %（p=0.004）。进一步分析发现，椎间盘高度恢复程度与术后临床结果改善直接相关。该研究指出，术前对不稳定性的判定可以决定术中是否需要行椎体间融合。2006年提出了外侧椎体间融合，作为比传统前路和后路椎间融合术损伤更小的一种替代方法。该入路与后入路相比优势在于神经并发症风险小和后方结构损伤少，与前入路相比能减少血管和脏器损伤风险。然而，外侧入路一旦发生上述损伤情况往往更难处理补救。另外，外侧入路在切开腰大肌时增加腰丛神经损伤风险，从而导致术后大腿痛、感觉障碍及股四头肌无力情况，在多数病例中为短暂性症状。Pumberger等在对235位患者的回顾研究中发现，术后6周有28.7%的患者存在感觉缺失，而在术后12月时仅为1.6%；41%的患者术后6周时存在腹股沟区及大腿前疼痛，而术后12月时为0.8%；Marchi等最近前瞻性非随机对照研究了52例低度DS患者，行单独外侧椎体间融合。在最短24个月的随访中，融合率为86.5%，ODI评分改善54.5 %，VAS评分改善60%，平均滑移复位程度为15.1%-7.1%（p<0.001）。然而17%的患者出现融合器沉降，13.5%患者出现假关节形成。总计13%的患者因沉降出现不稳定/复发椎管狭窄或不充分的减压而行返修手术。外侧椎体间融合术的短期临床效果及影像学表现与传统的前后路手术相当，但其具有更加微创性的优势，而目前仍缺乏中远期的研究资料。退变性滑移因为伴随病程出现的内在稳定性，少有超过I度和II度。如果使用器械融合，单纯后路体系对于大多数DS患者来说是足够的。SPORT亚组分析了不同融合技术，指出在一种融合方法上加另一种融合方法并没有明显的优势。然而，如骨不融合风险高，存在局部后凸，高度滑移，矢状面关节突关节引起的症状性不稳定，MRI上关节积液及较高的椎间盘等情况，需考虑加行椎体间融合。与手术入路无关，椎体间融合的目的是稳定前柱，增加融合率，改善矢状面序列和椎间盘高度。椎体间融合的另一好处是能间接对椎间孔进行减压。当前柱载荷保持良好的情况下，单独行椎弓根螺钉固定在生物力学上是合理的，而在前柱序列不完整（如II度以上滑移，动力X片上过度移动）情况下，单纯椎弓根螺钉固定无法提供足够的稳定性，加用椎体间融合器能明显提高结构的稳定性。微创减压近期的研究表明，在显微镜和管状撑开器的辅助下，微创手术（MIS）减压狭窄的椎管与开放椎板切除效果相当。微创减压技术仍在持续发展，虽然短期效果已经得到证明，但仍需经过长期随访研究来观察结果有无恶化，就像传统开放椎板切除技术治疗DS一样。Jang等回顾性研究了21位行微创腰椎椎板成形术（通过单侧入路行微创双侧减压）的I度DS伴椎管狭窄患者。在最短3年的随访后，ODI评分从59.52分改善为26.19分，尽管最早在18个月的随访时先后出现了22节段中的10个节段的术后滑移。术后滑移的增加在术前动力X线片上矢状位移动大的患者上尤为明显，表明单纯减压不融合只能应用于较小的矢状位移动和初发神经根症状的稳定型DS患者上。Kelleher等回顾性研究了25位以下肢症状为主，不伴有腰痛和动力不稳的I度DS患者。手术措施为单纯微创腰椎椎板成型术减压。ODI评分从48分改善至24.6分（p<0.001）,77.8%的患者在平均31.8个月的随访中对治疗结果满意。9位患者出现平均8.4%的滑移进展，2位患者出现新的滑移。滑移的程度不需要进行翻修。odi评分、翻修率和硬膜损伤率改善情况均比sport研究结果更好。通过成本效益分析，作者发现同样为5天的住院时间中，微创减压手术比传统减压单节段融合大约节省8330加元。< p="">微创减压融合Wang等前瞻性研究了85位退变性和峡部裂性腰椎滑移患者，随机分为微创TLIF和开放TLIF两组。平均随访时间为26.3个月，两组在手术时间、ODI评分和腰背痛VAS评分上基本相仿。微创TLIF组患者额外的优势是总的出血量较少（p<0.01），术后腰背痛vas评分更低（p<0.05），住院时间更短（p<0.05）。微创tlif组患者x射线暴露更多。kim等报道了微创tlif结合经皮椎弓根螺钉固定治疗的临床和影像学结果，研究对象为19例退变性腰椎滑移和25例峡部裂性腰椎滑移共计44人。术后odi评分和腰腿痛vas评分均有明显改善（p<0.001），并在最少5年的随访中得到保持。患者总体满意率为80%。ct或动力位x线片检查表明所有ds患者均获得了融合。13位患者（68.4%）发现影像学上邻近节段病变（asd），而症状性asd仅出现在3位患者身上（15.8%）。作者在5年的随访后认为微创tlif史一种安全有效的手术方法。< p="">动态固定动态固定作为一种保留节段活动功能的方法，其目的是在提供稳定性的同时克服融合的缺点，避免ASD发生。Schaeren等前瞻性研究了动态固定在单节段DS治疗中的作用。26名患者中的19人得到了至少4年的随访。下肢疼痛VAS评分及行走距离均明显改善（p<0.001），84%的患者跛行症状消失。影像学上看，腰椎滑移未进展，活动节段保持稳定。4例患者（21%）出现内固定失败，其中3人出现无症状性螺钉松动，1人出现明显的螺钉松动断裂。47%患者出现asd。患者总体满意程度较高，79%的患者表示确定能再次承受同样的手术，16%患者表示可能承受再次同样的手术。作者总结认为减压加动态固定能维持4年中的临床效果及影像学稳定性，可作为融合的替代方法。但是在这系列研究中发现，动态固定并不能预防asd的发展。在一项由39例患者组成、平均随访时间7.2年的回顾性分析中也得到了相似的临床和影像学结果。在最终的随访中，grob问卷调查表明89%患者腰背痛得到改善，86%患者下肢疼痛好转。92%患者表示能承受再次相同的手术。9例患者在影像学上发现轻度的退变进展，18例患者观察到影像学上asd的出现，尽管这些改变与临床无关联。8例患者需要行再次手术，其中6人由于症状性asd，1人因为迟发性感染，1人出现螺钉断裂。73%的内固定节段出现功能性融合，这使作者提出假设认为动态稳定系统是作为融合装置来起作用的。因此动态融合技术产生的临床效果并不是因为其保留节段活动功能实现的。< p="">感染，1人出现螺钉断裂。73%的内固定节段出现功能性融合，这使作者提出假设认为动态稳定系统是作为融合装置来起作用的。因此动态融合技术产生的临床效果并不是因为其保留节段活动功能实现的。腰椎棘突间撑开器当前已经有多种通过FDA认证的棘突间装置（ISDs）开始应用。尽管这些装置在设计和构成上均不同，但其共同目的是使相邻棘突结构撑开，以达到增加椎管直径、减小节段牵张的目的。Kabir等2010年对现行各种棘突间撑开装置的临床和生物力学进行了一系列回顾性研究。尽管他们发现了新的生物力学证据支持ISDs在脊柱退变动力学上的优势，但关于其的临床研究并无确定性。Anderson等对此做了一项前瞻性随机研究，样本为75例伴有神经性跛行的I度DS患者。42人行X-STOP装置（Medtronic公司）植入术，33人未行手术治疗。ISD组苏黎世跛行问卷评分、患者满意度及SF-36量表评分均有显著性好转，而对照组无显著改变。2年的随访中发现手术组总体临床成功率为63.4%，非手术组仅为12.9%。尚缺乏该中内植物与其他标准的手术方式之间的比较研究。腰椎棘突间撑开装置可能对特定群组的患者有利。目前尚需高质量的研究来全面阐释ISDs的合理使用，并需要对其进行长期的随访。老年人退行性腰椎滑移随着预期寿命的增加以及老年人群的增长，脊柱外科医生将面对越来越多脊柱退行性病变的老年患者。一般来说，老年患者因其年龄相关的伴随疾病导致术后并发症风险较高。该患者群体最主要的问题是假关节形成，内植物失败或因骨量减低导致的松动，以及伴随疾病数量、严重程度的持续增加并由此导致的围手术期高并发症风险。Rodgers等研究发现，在80-90岁群体患者中，行微创经腰大肌椎体间融合手术患者，其并发症发生率，出血量/输血量比值及平均住院时间均显著低于开放PLIF者（p<0.0001）。其他研究证实了这一结果。lee等研究了老龄患者行微创tlif治疗的结果，在至少36月的随访中发现，其vas和odi评分均显著改善（p<0.001），88.9%患者临床结果满意，并发症较低仅为7.4%。假关节形成率为22.2%，44.4%患者出现邻近节段病变。然而所有未得到可靠融合的患者均未行再次手术，其临床结果均较成功。另有研究表明老龄患者行传统减压加器械plf也取得了满意的临床和影像学结果，同时其并发症少。单独年龄不应该成为手术的禁忌症。合理选择手术指征，术前最优化和围手术期有效药物治疗等因素影响老龄患者手术的成功。< p="">DS治疗的成本效益和成本效用分析临床医生必须对改善患者生活质量的措施和社会经济影响之间有个成本效益意识。成本效益分析比较两种以上的治疗方法的成本效益比值。治疗效益通过健康调整生命质量年（QALYs）评定，同时考虑生活质量和生命长度，通常使用标准化的工具如欧洲五维健康量表来评价。一种治疗方法的成本需包含直接费用（如资源利用、医疗照护成本）和间接费用（如劳动力丧失）。增加的成本效益比值通过两组治疗方法之间QALYs增值的差异来计算。目前美国还没有一个明确的成本效益临界值，但当成本效益比值增加小于50000美元每QALY，该种治疗方法就会被普遍认为经济有效。在成本效用分析中，应用不同的效用权重（0分为死亡，1分为完全健康）计算预期生存寿命和实际生存寿命之间的相关性，从而得出QALYs。随着对医学成本效益的关注以及脊柱手术经济价值审查的加强，目前有越来越多的支持或反对手术治疗的研究结果。最近一份对SPORT结果资料的亚组分析表明，手术方法治疗DS在2年的随访中并不具有较高的经济效益性，而在4年的随访中是经济有效的。不同融合种类间并无成本效益差别。在一项45例行TLIF术的DS患者的分析中，Adogwa等在2年的随访后报道了每一QALY的成本为42854美元，这一结果比目前普遍被认为经济有效的方法如全髋、全膝关节置换术更具优势。作者强调了真实效用（得到的QALYs）获取的困难，主要由于患者选取的多变性和医学研究中QALYs的潜在夸大性。随着微创下单纯减压术的重新兴起，Kim等分析了微创减压技术的成本问题，发现尽管减压加融合在临床效果上具有轻微的优势，但微创下单纯减压具有更好的成本效益性，在节省成本的同时手术更易进行。相似的，Parker等发现行微创下TLIF比切开TLIF治疗的患者住院时间更短，能更早返回工作岗位，因此更节省费用。作者也强调了间接成本的重要性。全关节置换（TJA）被认为是一种具有成本效益性的方法，能恢复健康有质量的生活，因此可以将TJA作为一种临床结果预期的基准。而腰椎手术因为其结果多变性，并不像TJA一样被广泛接受。一些学者研究了同一年龄群体腰椎融合术与TJA能否取得等同的结果。根据这些研究发现，行腰椎减压融合术的患者能重新获得同年龄群体的健康质量生活，这一结果与TJA患者相似。总结DS的手术治疗仍在不断发展。按照资深作者(F.J.E.)的观点，如果DS是稳定的，单纯椎板切除是理想的治疗方法。椎板切除加后路器械融合作为DS治疗现行的标准方法，目前使用最广泛。TLIF和PLIF最适合于需提供额外稳定性的患者，融合需要更大的骨性界面，目的是改善脊柱前凸，否则腰背痛将比下肢疼痛严重。ALIF结合经皮螺钉固定提供相同的前方支撑，但对外科医生前入路的技术和经验有较高要求。外侧经腰大肌椎体间融合联合经皮椎弓根螺钉固定能减少术后新发腹股沟区及大腿症状的风险。每种手术方式均有其学习曲线，不同方法之间已有比较数据。当决定合适的手术方法时，外科医生需综合考虑自己对该技术的熟悉程度，理解潜在的风险和收益，衡量内植物的成本和手术时间，考虑患者住院和重返工作岗位的时间。感染，1人出现螺钉断裂。73%的内固定节段出现功能性融合，这使作者提出假设认为动态稳定系统是作为融合装置来起作用的。因此动态融合技术产生的临床效果并不是因为其保留节段活动功能实现的。<-->