邓琬莹医生的科普号

神经（偏瘫）康复知识一、康复医学是一门关于残疾和功能障碍预防、诊断、评估、功能修复、治疗和处理的学习学科，其目的是减轻或消除功能障碍，帮助伤病员和残疾者根据其实际需要和身体潜力，最大限度恢复其在生理上、心理上、职业和社会生活上的功能，提高其独立生活、学习、和工作能力，改善生活质量。神经康复学是专门研究神经疾病所致障碍的康复预防、康复治疗的学科。它改变了神经科与康复科的脱节状况，使得神经及肌肉疾病的诊断治疗达到新的整体水平。二、神经系统疾病为什么要康复治疗神经系统疾病，尤其是脑血管疾病的特点是高发病，高致残率。神经康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是神经系统疾病组织化管理中不可或缺的关键环节。（1）在疾病急性期：应尽早开始康复治疗，可预防相关并发症。如防止偏瘫后出现的肩痛、肩关节脱位、关节挛缩；卧床后废用性肌肉关节萎缩、废用性的肺功能下降、血管栓塞等。（2）在疾病恢复期：采用综合康复治疗措施，帮助患者发挥其自身潜力，进行病残的功能增强、补偿训练，避免因运动减少而造成的并发症或继发残疾，缩短住院病程，改变无功能生命状态，降低残疾程度，减少盲目地无效用药，减少社会和家庭的经济和劳力负担。（3）在疾病后期：以医院康复为后托制定家庭社区康复计划和方案，对患者及家属进行必要地康复教育，进行相应的家居及社区改造，以提高患者的社会适应能力。进行相关的职业康复训练，使患者能真正回归社会。三、国际先进康复理念即以世界卫生组织签署的ICF(国际功能、残疾和健康分类)作为康复医学的基本理念，同时将早期、主动、全面康复理念贯穿治疗始终。在欧洲，通过对病人的系统宣教，先进康复理念深入人心。这对推动康复医学的进步十分有益。“早期”即由过去在疾病后期才开始康复，转为在病人急重症、危险期过后即开始康复。“主动”由过去的被动训练转为强调激发病人的主动性和积极性，鼓励病人主动训练，增强病人重返社会的自信心。“全面”即康复应从伤病一开始就进行并贯彻始终。从整体康复角度来说，这一过程不仅包括医学康复，还包括了教育、职业、社会等康复过程。四、脑卒中康复治疗的基本原则1、选择合适的康复时机大量的临床康复实践表明，早期康复有助于改善脑卒中患者受损的功能，减轻残疾的程度，提高其生活质量。通常主张在生命体征稳定48小时后，原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下开始进行康复治疗（脑出血患者脑水肿程度相对较重，一般主张发病后1-2周，病情稳定后开始康复治疗）。对伴有严重的并发症，如血压过高，严重的精神障碍、重度感染、急性心肌梗死或心功能不全、严重肝肾功能损害或糖尿病酮症酸中毒，应在治疗原发病的同时，积极治疗并发症，待病情稳定48小时后方可逐步进行康复治疗。2、康复评定贯穿于脑卒中治疗全程，包括急性期、恢复早期（亚急性期）、恢复中后期和后遗症期。康复评定不是寻找疾病的病因和诊断，而是客观地准确的评定功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归。它类似于临床医学的诊断过程，但又不完全相同。可以这样来理解：康复评定是运用各种仪器和量表客观的、准确地检查、判断患者功能障碍的性质、部位、范围、程度；确定尚存的代偿能力情况；估计功能障碍的发展、转归和预后；找出康复目标；制定康复措施;判定康复效果;决定患者去向的过程。康复评定的任务初次：开始治疗前的第一次评估，目的了解功能状况及障碍程度、致残原因、康复潜力，并估计康复的预后，以此作为拟订康复目标和制订康复计划的依据。中期：目的是了解经过一段时间的康复治疗后功能的改变情况，并分析原因，以此作为调整康复治疗计划的论据。结局：康复治疗结束时进行评估总的功能状况，从而评价康复治疗的效果，提出今后重返社会或进一步康复处理的建议。3、康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，由康复小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。4、康复治疗注意循序渐进，要有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。5、采用综合康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程等。6、常规的药物治疗和必要的手术治疗。五、脑卒中的康复目标采用一切有效地措施预防脑卒中后可能发生的残疾和并发症（如压疮、坠积性或吸入性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等）改善受损的功能（如感觉、运动、语言、认知和心理等），提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力。即提高患者脑卒中的生活质量。六、脑卒中的康复结局脑卒中的康复结局与病变的类型，大小，部位，神经学治疗和康复学治疗开展的时机、方法、持续时间、康复的愿望或主动性等有关，此外，还受患者的年龄、全身状况（如心、肝、肺、肾疾患、高血压、癌症、严重感染等）、认知障碍、心理障碍、言语障碍、吞咽障碍、平衡障碍、感觉障碍、空间忽症、视觉缺损以及肩手综合征、肩痛、肩关节半脱位、失用综合征、误用综合征、异位骨化、下肢深静脉血栓等因素影响。康复治疗的时间开展得越早结局越好。一般说，3个月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处。开展康复治疗晚，康复结局差，并发症多。康复治疗越规范、系统，结局越好。我们应该做全面、规范、系统的康复治疗。康复治疗的疗程越充分，结局越好。但临床上，因各种原因，许多患者刚见成效，就停止了康复治疗，常常病情反弹，结局不佳。当然，还有相当患者或家属认识不了康复的意义和特点。根据国家“十五”重点攻关课题“脑卒中三级康复方案研究”，至少应该在6个月内，进行系统康复治疗。康复的主动性越高结局越好。脑卒中患者受到了突然打击，心理常常悲观、焦虑。对生存和康复失去信心，不接受康复治疗，或被动接受康复治疗，使康复结局受影响。患者主动参与康复治疗，将会大大加强康复治疗效果。脑卒中的并发症预防和处理得越好，结局越好。影响康复结局的一个很重要的因素，是卒中后没有及时开展康复治疗，出现了肩手综合征、肩关节半脱位、肩痛、失用综合征、误用综合征、异位性骨化、挛缩、骨折、疼痛等。急性期的康复预防治疗和系统的康复治疗可以明显地减少这些病症，这是早期康复治疗的最大好处之一，对脑卒中康复结局有很大影响。1、运动感觉功能的改善绝大多数患者，运动功能恢复发生在病后第1-3月，3-6月仍恢复较快，某些患者恢复可持续1-2年。一般瘫痪程度较轻者恢复较快，较重者恢复出现的较晚。脑卒中后约有70%的患者有上肢功能障碍，30%的患者在发病后6个月时无功能，其中10%最初上肢无功能的患者可恢复良好。一般在4-6月内手指不能活动者，最终很可能成为残废手。瘫痪恢复的次序一般为先下肢后上肢，先近端后远端。肩功能恢复早于手，拇指功能恢复最慢。脑卒中后半数患者有感觉障碍，发病后几周恢复者较多。大多数患者日常生活活动能力（ADL）在发病后3-6月恢复。某些患者出院后，ADL逐渐退化，主要是因为出现并发症或康复治疗减少。少数重症患者虽进行长期康复，最终仍不能独立步行，甚至长期卧床。2、语言功能的改善脑卒中后失语症占卒中患者的22%--32%。言语功能障碍影响医患沟通，直接影响运动功能的恢复和其他康复治疗。经适当的康复治疗，绝大多数患者，可以在数周内，恢复一定的口语表达能力。构音障碍患者口语表达困难，通过康复治疗可以有很大改善。3、吞咽功能的改善脑卒中后吞咽障碍的发生率20%--40%。多见于重症、假性球麻痹患者；长期鼻饲或静脉营养患者易出现误吸，造成吸入性肺炎、难治性肺部感染或营养不良。去除原因，经正规康复治疗，大多数患者可拔除胃管或静脉营养管，经口进食。4、认知功能的改善认知障碍，血管性痴呆，康复治疗程度可减轻，防止其继续加重。5、心理障碍的改善心理障碍多为抑郁症，经心理康复和药物治疗，结合PT\OT\ST等治疗效果，常能唤起患者的康复希望，多数心理障碍患者随病情改善而缓解。七、脑卒中的三级预防1.一级预防一级预防是指疾病发生的预防，是通过对高危致病因素的干预，以降低疾病的发病率为最终目的。对于脑卒中而言，一级预防的重点是对高血压人群的监控和改变居民不健康的行为和生活方式。1.1对高血压人群的监控与管理：①所有高血压患者都应该坚持测血压，规范使用降压药物，使其血压控制在理想水平（140/90mmHg以下)；②对2级高血压患者，加大监控力度，做到每周1次随访，并随时调整治疗方案。③对3级高血压患者，经正规服药后仍不能控制良好者，尽量到医院住院，通过个性化的治疗措施使血压达标。④对35岁以上人群进行首诊测血压，如发现新发高血压患者，即纳入监控与管理对象。1.2建立健康的支持性环境：改变单纯强调健康教育的工作模式，把创建健康的支持性环境和条件作为干预的主要目标之一。这主要通过医务人员深入到各街道、学校、企业等长期宣传和教育，特别是对一些长期患心脑血管等慢性疾病的患者，建议：①控制总热能摄入，保持正常体重；②控制血糖血脂；③戒烟；④生活规律化，防止情绪波动；⑤力争避免严重的咳嗽，防止大便秘结，节制性行为；⑥膳食平衡；⑦保持一定量的运动。2.二级预防是指疾病发生后积极开展临床治疗，以及早期和恢复期康复，以防止病情加重，预防器官或系统因伤病所致的残疾和功能障碍。脑血管病后遗症严重影响患者的生活质量。其中以偏瘫最常见，危害最大。据世界卫生组织资料表明，在经济发达国家，偏瘫患者经正规康复后，日常生活能力明显提高，工作年龄段患者中有较高比例可以恢复工作。社区康复是脑卒中康复的重要方式，脑卒中发病后6个月内是患者功能康复的关键时期。干预内容包括对患者高危因素的控制，康复治疗和康复训练指导，卫生宣教和心理疏导等。同时脑卒中患者家属要密切配合接受辅导，督促患者进行每周至少3次，每次至少30～45分钟的功能训练。3.三级预防是指对疾病后造成残疾应积极开展功能康复，同时避免原发病的复发。康复训练是针对脑卒中后遗症致残患者功能障碍的情况采取现代康复技术和我国传统康复技术（针灸、推拿）相结合的方法。内容主要包括康复医疗、训练指导、心理疏导、知识普及、用品用具、咨询宣教等方面，以尽可能恢复或补偿患者缺损的功能，增强其参与社会生活的能力。加强脑卒中的三级预防可进一步提高居民（特别是高危患者）对脑卒中等慢性病的防治水平和能力，建立有利于脑卒中防治的社会和物质环境,逐步降低社区人群中主要危险因素水平，减少脑卒中发病、患病、残疾和死亡人数，提高社区人群的生活质量和生命质量。

肩手综合症定义(Shoulderhandsyndrome,SHS)(reflexsympatheticdystrophy)是指患者患手突然浮肿疼痛及肩关节疼痛，并使手功能受限。因疼痛较重并发孪缩，成为康复的阻碍因子，引起肩手综合征的其他疾病如心梗，颈椎病，上肢外伤，截瘫，肺疾病，肩关节疾病，还有原因不明者。发病机制目前认为无论病因为何，均影响自律交感神经，造成末梢神经血管障碍。潜在的其他因素：伴发关节退行性变，肩关节微小损伤，长期不运动造成的废用性萎缩，造成血管神经反射异常。范畴它可以是原发的,但也可由不同因素促发,如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍,急性中风和脊髓损伤,内分泌疾病和心肌梗塞都可引起ＲＳＤ。ＲＳＤ是引起残疾的主要原因,它通常影响一个肢体,但也可影响多个肢体或身体的任何部分,仅有１／５的病人能够完全恢复以前的活动。RSD的原因1ＲＳＤ的发病原因仍不十分清楚,创伤被认为是ＲＳＤ的主要原因,约占３０%中风病人来说可能有如下原因2１:腕关节异常屈曲在CVA后，上肢异常协同运动，曲腕屈指是典型的症状。患者长时间卧床或坐在轮椅上,未注意到手臂长时间放在体侧,腕被迫处于屈曲位;许多患者早期出现对患肢的忽略症,不能注意到手何时已处于不利地位。忽略症的患者可能有实际上的感觉丧失。腕被迫屈曲影响手静脉回流。手上的大部分静脉淋巴回流都在手背面。ＲＳＤ的早期,手的水肿也以手背为主。腕关节屈曲阻碍静脉回流似乎是偏瘫后引起ＲＳＤ最常见的原发因素。中风病人原因3２:对手关节的过度牵拉治疗师可能在无意之中使患者的手做过度活动,以致造成关节及其周围结构的损伤。如:鼓励患者用伸展的患臂负重（治疗师可帮助患者伸肘）,然后让患者尽可能地向患侧转移重心,这样可使腕关节更加背伸,若活动过猛或以不受控制的方式进行,腕背伸就会超过正常范围。原因4３:输液时液体渗漏至手背组织内４:手部小的意外损伤感觉缺失或疏忽时,很易损伤手;向偏瘫侧摔倒而损伤手;不注意接触热盘子、香烟或热水瓶时而被烫伤;患手可能被卷入轮椅的轮子而损伤手。这些手的损伤将导致手的水肿。病因颈交感神经功能障碍，肩手泵功能障碍学说：肩手的血液回流有赖肩泵和手泵的动力，即肌肉运动临床表现第Ⅰ期（早期）:患手骤然出现肿胀:水肿以手背明显,包括掌指关节和手指,皮肤皱纹消失,水肿处柔软膨隆,向近端止于腕关节,看不清手上的肌腱。手的颜色发生变化,呈粉红或淡紫色,尤其是患臂垂于体侧时更明显,手温热,有时呈潮湿状,指甲较健侧白或无光泽临床表现关节活动度受限:手被动旋后受限,并常感腕部疼痛;腕背伸受限,当被动增加背伸活动度时及做手负重活动时均可出现疼痛;掌指关节屈曲明显受限,看不见骨性隆凸;手指外展严重受阻,双手越来越难以叉握到一起;近端指间关节强直肿大,只能微屈,也不能完全伸直,若被动屈曲,则出现疼痛;远端指间关节伸直位,不能或只能微屈,若被动屈曲,则出现疼痛并受限。临床表现第Ⅱ期（后期）:若早期没有进行正确的治疗,症状会越来越明显,疼痛加重,直至不能忍受任何对手和手指的压力。Ｘ线检查可出现骨质的变化。在背侧腕骨连接区的中部,出现明显坚硬的隆凸。临床表现第Ⅲ期（末期或后遗症期）:未治疗的手变成固定的典型畸形,水肿和疼痛可完全消失,但关节活动度则永久丧失。ＲＳＤ的治疗1止痛：出现水肿、疼痛和运动受限时,就立即予以治疗,效果最佳。即使在数月之后,若仍有上述表现,治疗仍然有效。一旦发生实变,手的大小、颜色已恢复正常,将很难改变手的挛缩。有效的治疗是应强调病人的信任及放松和关节活动度的练习。对ＲＳＤ患者的残损、残疾和残障的关系进行了研究,认为疼痛是引起残疾和残障最主要的原因。治疗的主要目标就是尽快减轻水肿,然后是疼痛和僵硬,必须把手的状况作为急症处理治疗2体位患者坐位时,其上肢要始终置于前面的桌子上。当坐轮椅活动时,应在轮椅上放一桌板,要确保患者的手不悬垂在一边治疗3可用夹板达到此目的。制作夹板的原则是,支持腕关节于适度的背伸位,其远端不能妨碍掌指关节屈曲,因此夹板顶端应在掌远横纹的近侧,并从第一向第五掌指关节适当倾斜,拇指活动不受影响。夹板应持续用到水肿和疼痛消失,手的颜色恢复正常。戴夹板的同时也应进行自助活动,以保持肩的活动度治疗4压破性向心缠绕向心缠绕手指被证明是一种简单、安全和非常有效的治疗周围性水肿的方法（Ｃａｉｎ及Ｌｉｅｂｇｏｌｄ１９６７）。具体方法是:用一直径１～２ｍｍ的线绳由远端向近端缠绕拇指,然后是其他手指,缠绕开始于指夹处做成一小环,然后快速有力地向近端缠绕至指根部不能再缠为止。缠完后,治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。将每个手指都缠一便后,开始缠手,同样在掌指关节处作一环,然后由掌指关节向近端缠绕,到达拇指根部时,使拇指内收,把拇掌指关节一并缠绕,直至腕关节。治疗师可从腕关节开始向上缠绕上肢。可教会患者家属操作,以节省治疗时间。治疗5冰疗能用冰疗时,治疗师将患者的手浸入冰和水混合的桶里,碎冰和水的比例为２:１,这样手较容易浸入,冰的不断融化使水温保持冰冷。将患者的手浸泡三次,两次浸泡之间有短暂的间隔,每次浸泡完后将手举起。治疗师的手应一同浸入,以确定浸泡的耐受时间。治疗6应尽量让患者做主动运动即使手完全瘫痪,也应进行。如:让患者仰卧,上肢保持上举,往往能刺激伸肘肌活动。肌肉收缩为减轻水肿提供了很好的泵作用。在疼痛和水肿消除之前,不要做伸肘负重的练习,这些活动可能促成本综合征的发生,并可引起疼痛,使这种情况持续下去。任何能引起疼痛的活动和体位均应避免,治疗师进行被动关节运动时也应注意同样的问题治疗7被动运动小心进行肩关节被动运动可防止出现肩痛;手和手指的被动运动也应非常轻柔,以不至于引起疼痛;腕掌部问题常伴随前臂旋后功能的丧失,治疗师在治疗中尽可能地在无痛范围内做前臂旋后运动。所有这些运动都可在患者仰卧位、上举上肢以利于静脉回流的情况下进行。由于治疗师担心产生手挛缩,往往在治疗手肿胀时太积极进行被动活动。在这种情况下,该治疗宁少勿多。水肿消退,疼痛减轻后,关节活动度很快恢复治疗8口服药物止痛常用药物有:皮质类固醇激素、二甲硫氧化物、Ｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ（降钙素）、非甾体类抗炎药、三环抗抑郁药等治疗9星状神经节阻滞治疗和高位胸交感神经切断术物理治疗冷热水浴、旋涡浴、蜡疗、按摩、经皮神经电刺激（ＴＥＮＳ）、超声、生物反馈、针灸等均可用于治疗截肢截肢这个治疗方法仅在无功能的肢体、可怕的生活条件如可怕的炎症或不可忍受的疼痛的ＲＳＤ病人中进行。星状神经节阻滞星状神经节由下颈交感神经节和第1胸交感神经节融合而成，位于第7颈椎和第l胸椎之间前外侧，支配头、颈和上肢。阻滞时病人平卧，肩下垫一薄枕，取颈极度后仰卧位。在环状软骨平面摸清第6颈椎横突。术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧，因颈内动脉和静脉附着于胸锁乳突肌后鞘，故亦被一起推向外侧。用一22G3.5--100px长的穿刺针(7号针)，在环状软骨外侧垂直进针,触及第6颈椎横突，将针后退0.3—12.5px，回抽无血，注人0.25％布比卡因或1％利多卡因(均含肾上腺素10ml(见下图)，药液可籍弥散作用而阻滞星状神经节。注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高，说明阻滞有效。术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧，因颈内动脉和静脉附着于胸锁乳突肌后鞘，故亦被一起推向外侧。用一22G3.5--100px长的穿刺针(7号针)，在环状软骨外侧垂直进针,触及第6颈椎横突，将针后退0.3—12.5px，回抽无血，注人0.25％布比卡因或1％利多卡因(均含肾上腺素10ml(见下图)，药液可籍弥散作用而阻滞星状神经节。注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高，说明阻滞有效。并发症：①药物误注入血管引起毒性反应;②药液误注入椎管内，引起血压下降，呼吸停止；③气胸；④膈神经麻痹；⑥喉返神经麻痹。治疗组采用ＳＧＢ+ＳＢ。ＳＧＢ所采用的药物为利多卡因5ｍｌ,神经妥乐平3.6Ｕ用生理盐水稀释至10ｍｌ。采取前方入路,经颈6给药法。患者于0.5～3.0ｍｉｎ内出现Ｈｏｒｎｅｒ征为成功标志星状神经节阻滞与肩周阻滞SGBSB(shoulderblock)Ｈｏｒｎｅｒ征表现为阻滞侧瞳孔缩小,眼睑下垂,眼球内陷,眼结膜充血,阻滞侧面部无汗。ＳＧＢ隔日1次,2周为1个疗程。ＳＢ所用药物为康尼克通Ａ40ｍｇ,2%利多卡因5ｍｌ,神经妥乐平3.6Ｕ,维生素Ｂ122000μｇ,维生素Ｂ6200ｍｇ,生理盐水稀释至20ｍｌ。ＳＢ采用肩胛上神经阻滞、肱二头肌长头结间沟阻滞及痛点阻滞。肩胛上神经阻滞以肩胛冈中点上方1ｃｍ为进针点,以针尖探测到肩胛切迹后深刺0.3ｃｍ,回抽无血再注药。结节结节间沟阻滞:在肩部前上方触及肱骨大、小结节间沟,避开头静脉,将针刺入肱二头肌长头肌腱注药,并改变方向,向大、小结节嵴及喙突注射。痛点阻滞选取冈上窝、冈下窝、肩峰下、肩胛内上角等部位。寻找最酸痛处进针深达骨质,回抽无血,注药3～5ｍｌ,1次不超过5个点。ＳＢ一般做1次,必要时1周后做第2次。对照组进行患侧及肩部针灸按摩,12ｄ为1个疗程,治疗1～2个疗程。肩关节半脱位的处理,卧位时患肩下部垫高,坐位时将患侧上肢垫高或以三角巾将患肢吊于胸前,并做肩关节被动锻炼。缓解痉挛和扩张血管,阻断血管运动障碍的恶性循环肩胛上神经支配肩部主要部分的感觉,阻滞之后可减轻肩部疼痛,肱二头肌长头起于关节盂上缘,围绕肱骨头在肱骨解剖颈水平处出关节囊,经结间沟下行,发生脑卒中后肩关节半脱位,支配肩袖的肌肉瘫痪,肱二头肌长头肌腱张力增加,容易受损,肱骨大、小结节为组成肩袖肌肉(冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌)的止点,喙突为喙肱肌及肱二头肌短头起点,冈上窝、冈下窝、肩峰下、肩胛内上角等部位多为固定肩关节有关肌肉的起止点。痛点多发生于这些地方,阻滞之,可明显减轻疼痛。糖皮质激素通过抑制前列腺素合成具有抗炎特性和具有膜稳定作用,以及抑制炎性细胞肽的合成和阻滞磷酸脂酶Ａ2活性的作用。局麻药物注射可中断产生疼痛的持续性神经活动,松弛肌肉痉挛,消除伴随的反射性交感神经营养不良神经妥乐平具有镇痛、调节植物神经、改善微循环、调节免疫功能及修复损伤等作用,其镇痛作用是通过激活体内镇痛机构-疼痛下行系统而实现的。另有报道,神经妥乐平对脑卒中患者脑水肿治疗有较好的疗效。中医治疗现状早期宜活血清热、利水止痛，可口服肢伤一方(当归、赤芍、桃仁、红花、黄柏、防风、木通、甘草、生地、乳香等)加用木瓜、海桐皮、连翘等药物。也可用海桐皮汤(海桐皮、透骨草、乳香、没药、当归、川椒、川芎、红花、威灵仙、甘草、防风、白芷)煎汤外洗。或用消瘀止痛药膏(木瓜、栀子、大黄、蒲公英、地鳖虫、乳香、没药共研细末，饴糖或凡士林调敷而成)调敷。针灸治疗针灸可选肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外关、阳池、中渚、八邪等穴位，针用泻法。肿甚可用三棱针点刺井穴或指尖出血以泻热消肿、活血止痛。中后期及后遗症期治则舒筋活血通络，可口服舒筋汤(当归、陈皮、羌活、骨碎补、伸筋草、五加皮、桑寄生、木瓜)，亦可用上方制成丸散剂长期服用。或用骨科外洗一方(宽筋藤、钩藤、金银花藤、王不留行、刘寄奴、防风、大黄、荆芥)外洗针灸针用补法，可用温针灸。此期可予按摩治疗，可循经运用揉、拿、摩等手法，可点穴。活动腕手关节时动作宜轻柔

低蛋白血症临床上经常会遇到病情危重的患者低蛋白血症的情况，而且有些病人每天给40-80克才能勉强维持在30g/L以上。在血浆中的半寿期约为15-19天，成人白蛋白正常值范围为35～50g/L，按照人体含血液4-5升算，白蛋白在人体内正常的总含量才140-250g。那么这么多白蛋白都跑哪里去了？1、每天从肾小球滤过液中排出的白蛋白可达3.6g，为终尿中蛋白质排出量的30-40倍，可见滤过液中多数白蛋白是可被肾小管重新吸收的。有实验证实白蛋白在近曲小管中吸收，在小管细胞中被溶酶体中的水解酶降解为小分子片段而进入血循环。在休克或者脓毒症等病理状态下经肾丢失的白蛋白有没有变化？肾内科的医生会诊时经常说，补充太多的白蛋白会增加重症患者急性肾功能衰竭的可能，不知道这个道理是啥？2、白蛋白可以在不同组织中被细胞内吞而摄取，其氨基酸可被用为组织修补。如果和这个原因关系很大的话，是不是白蛋白消耗的增加可以从侧面反映蛋白质的补充不足？3、白蛋白是血浆中很主要的载体，许多水溶性差的物质可以通过与白蛋白的结合而被运输。这些物质包括胆红素、长链脂肪酸（每分子可以结合4-6个分子）、胆汁酸盐、前列腺素、类固醇激素、金属离子（如Cu2+、Ni2+、Ca2+）药物（如阿司匹林、青霉素等）。重症的病人白蛋白消耗剧增和白蛋白的这个作用关系多大？因为，重症的患者用药的种类和剂量都经常比其他患者多很多。4、重症患者大多有全身炎症反应综合征，其毛细血管通透性往往增加，这导致白蛋白渗漏血管外。这种情况对血浆白蛋白浓度影响有多大？5、还有就是溶液输入过多导致白蛋白被稀释，在现在普遍存在过度复苏现象的环境下，我觉得这也是需要考虑的重要方面。还有几个有关白蛋白的问题顺便问一下。1、浓度低于多少时需要补充白蛋白？25g/L？22g/L？2、全身炎症反应综合征，其毛细血管通透性往往增加，这导致白蛋白渗漏血管外。这会导致组织水肿从而影响组织摄取氧气及其他营养，肺水肿还会导致肺摄氧能力下降。因此白蛋白补充的时机上有什么讲究吗？血浆中白蛋白总量约为120g，浓度为40－50g/L。除了分布在血浆中，白蛋白还存在于组织液中，组织液中的白蛋白约为160g，浓度比血浆中的要低，为血浆中白蛋白浓度的一半。正常人体肝脏每天生成9-12g白蛋白，其生成的速度受血浆胶体渗透压、组织液胶体渗透压的影响。严重的蛋白缺乏症会降低白蛋白的生成。另外一些药物如胰岛素，可的松等会刺激白蛋白的生成，但生长激素对白蛋白的合成没有影响。白蛋白的不足应该和重症病人肝功能的受损也有关系。正常情况下，白蛋白在体内还存在一个循环过程，在血浆中白蛋白通过毛细血管壁间隙进入 组织液中，然后通过淋巴系统重新进入血浆中，白蛋白的循环半衰期为16小时。外源性白蛋白进入人体后，有一个快分布期，从血浆中迅速消失进入组织间隙，分布半衰期约为15小时，之后是一个缓慢的消除过程，消除半衰期约为19天。白蛋白的分解代谢主要发生在血管内皮中，代谢速率为9-12g/天，约为总量的4%。影响白蛋白代谢的主要因素为血浆中白蛋白浓度，人体热量和蛋白的不足也会加速白蛋白的代谢。照这样说，前期补充的白蛋白都迅速走到组织间隙了？19天后才能通过淋巴系统回到血液中一半？这样的话，输白蛋白的意义何在？还是我理解错了？感染，外伤，或手术引起炎性级联反应进会释放出许多炎性介质活化白细胞，这一过程引起了血管内表皮细胞的损伤，使毛细血管通透性增加，血管中的成分包括白蛋白渗透到组织中去，这加速了白蛋白的渗漏，炎性介质还会抑制了白蛋白的合成，促进了白蛋白的分解，因此从总体上降低了白蛋白的含量。每克白蛋白可结合18ml水，能阻止液体从血管内向血管外扩散。但是白蛋白的扩血容作用并不一定与理论值相等，还与患者的血容量，蛋白水平，毛细血管的通透性等有关。白蛋白还能聚集到血管水肿孔隙较大的地方，阻止液体的扩散。需要特别指出的是对于毛细血管通透性明显增大的病人，白蛋白的益处并不大，有研究表明白蛋白能够从毛细血管的间隙中渗出，使血管外部分渗透压增高，血管中液体外渗，引起或加重水肿。怎么判断病人的毛细血管通透性明显增大？？？白蛋白贡献70-80%的血浆胶体渗透压，保持胶体渗透压有助于减少组织的水肿。虽然通过使用白蛋白有助于保持血液的胶体渗透压，但是研究表明与晶体溶液相比，白蛋白的使用并不能改善患者的死亡率、肺通气率、肾功能以及愈后等情况。血浆中含有低分子的晶体物质（如氯化钠、葡萄糖和碳酸氢钠等）和高分子的胶体物质（如蛋白质）。血浆中的渗透压是这两类物质所产生渗透压的总和。其中由低分子晶体物质产生的渗透压叫做晶体渗透压；由高分子胶体物质产生的渗透压叫做胶体渗透压。血浆中低分子晶体物质的含量约为0.7%，高分子胶体物质的含量约为7%.虽然高分子胶体物质的百分含量高，它们的相对分子质量却很大，因此，它们的粒子数很少。低分子晶体物质在血浆中含量虽然很低，但由于相对分子质量很小，多数又可离解成离子，因此粒子数较多。所以，血浆总渗透压绝大部分是由低分子的晶体物质产生的。在37℃时，血浆总渗透压约为769.9kPa，其中胶体渗透压仅为2.9～4.0kPa。血浆胶体渗透压只占总渗透压0.5%左右，血浆中的蛋白质分子较大，不易通过毛细血管，所以胶体渗透压维持着血管内外的水平衡，而血浆中绝大多数电解质不易通过细胞膜，所以后者对于维持细胞膜内外水平衡有重要作用。可不可以这样说，晶体的补充主要是维持细胞和血流的稳态，而胶体的补充是主要是为了维持稳定的血流稳态？细胞膜是体内的一种半透膜，它将细胞内和细胞外液隔开，并只让水分子自由透过膜内外，而K+、Na+则不易自由通过。因此，水在细胞内外的流通，就要受到盐所产生的晶体渗透压的影响。晶体渗透压对维持细胞内外水分的相对平衡起着重要作用。毛细血管壁也是体内的一种半透膜，它与细胞膜不同，它间隔着血浆和组织间液，可以让低分子如水、葡萄糖、尿素、氢基酸及各种离子自由透过，而不允许高分子蛋白质通过。所以，晶体渗透压对维持血液与组织间液之间的水盐平衡不起作用。如果由于某种原因造成血浆中蛋白质减少时，血浆的胶体渗透压就会降低，血浆中的水就通过毛细血管壁进入组织间液，致使血容量降低而组织液增多，这是形成水肿的原因之一。从以上论述是不是可以这样说，早期炎症反应综合症使得毛细血管通透性增加，我们应当加大大分子胶体的输入先稳定循环，然后再上小分子胶体？不知道这个推论是否正确？白蛋白,通常用于当作胶体扩充血容量.另外,白蛋白也作为组织修复原料.临床上这样简单理解就行了.很少有人能够有足够的资金大量补充白蛋白.对于真正的大量补充白蛋白的场合,才需要具体计算它的代谢环节,以上楼主已经阐述的很细致了.前期补充的白蛋白只有部分分布到组织间隙了，如你所说，15个小时有一半进入组织间隙，一半还留在血液中，之后是消除过程，半衰期约为19天。简单的说，就是补充白蛋白后，血液中胶体渗透压升高，维持血容量稳定。补充白蛋白没有错，关键是要补足足够的热量，不能让百蛋白作为热量燃烧掉；此外要注意肝脏的功能。对于重症患者容量复苏中液体选择的问题，一定要结合具体疾病的病理生理机制来个体化分析：1.肾病综合征患者的白蛋白应用原则是尽量不要补充。肾综时，肾小球的滤过膜分子屏障和或电荷屏障受损，致使原尿中蛋白含量增多，此时近曲小管会尽其所能重吸收分子量较大的白蛋白，并将其分解，当蛋白尿超过其重吸收速度时，就会形成大量蛋白尿。所以此时我们补充白蛋白，一方面这些白蛋白在24-48小时内会从肾脏丢失或者分解，达不到补充白蛋白的目的，另一方面，还加重了肾小球的滤过负担和肾小管的损伤，导致加重蛋白尿，促进肾脏病变进展，故目前不主张静脉补充白蛋白，并且即使饮食补充也只是建议正常量的优质蛋白饮食。2.大面积烧伤患者的白蛋白补充问题：现在我们非常清晰地认识到大面积烧伤患者是一个连续的过程，强调早期烧伤后4-8小时内即进行积极地液体复苏，国内大多数医院都采用晶体和胶体（主要是血浆）交替输入的策略，另外再补充2000-3000的5%的葡萄糖，液体输入经常要达到1万毫升左右。早期患者往往并没有低蛋白血症，但是我们要预见到大面积烧伤患者的病理生理过程，在1到3天内会出现非常典型的全身炎症反应，导致大量血浆蛋白外渗到组织间隙，同时带走血浆中的水分，致使血液浓缩，加上烧伤创面渗出以及分解代谢增加显著，复苏中使用大量液体等因素，血浆蛋白会急剧下降。前些时我刚收治过一个100%II-III烫伤的患者，烫伤后1小时送入时急查血常规：WBC 16.7×109/L, RBC 6.2×1012/L, HGB 180g/L，PLT 214×109/L， HCT 0.55，NEU 69.0% ；肝肾功能电解质：AST 75U/L ALT 30U/L，TBIL 20.1umol/L ，IBIL 18.9umol/L，TP 63.6g/L，ALB 33.2g/L， CREA 59.3mol/L，CO2 18.6mmol/L，Urea 4.5mmol/L，Cysc-c 1.03mg/L，K 4.00mmol/L, Na 140.0mmol/L，Cl 101.7mmol/L，Ca 1.14mmol/L，Fe 81.6 umol/L，P 2.21mmol/L。我输入约2000ml血浆和总共7000ml左右液体后，第二天复查：血常规：WBC 26.4×109/L, RBC 7.2×1012/L, HGB 209g/L，PLT 115×109/L， HCT 0.63，NEU 90.5% ；肝肾功能电解质：AST 69 U/L ALT 42 U/L，DBIL 20.3umol/L，IBIL 18.5umol/L，TP 39.8g/L，ALB 20.0g/L，A/G 1.0，CREA 116.9mol/L，Urea 4.9mmol/L，CO2 18.2mmol/L，Cys-c 1.77mg/L，K 4.25mmol/L，Na 134.7mmol/L，Cl 89.3mmol/L，Ca 0.71 mmol/L。于是再次输入2000ml血浆和4瓶10g的白蛋白，第三天复查：血常规：WBC 13.8×109/L, RBC 5.2×1012/L, HGB 151g/L，PLT 34×109/L， HCT 0.46，NEU 77.4% ；肝肾功能电解质：AST 74U/L ALT 56U/L，DBIL 3.2umol/L，IBIL 8.3umol/L，TP 26.4g/L，ALB 15.1g/L，A/G 1.3，CREA 276.8mol/L，Urea 13.6mmol/L，CO2 27.1mmol/L，Cys-c 1.74mg/L，K 4.46mmol/L，Na 141.8mmol/L，Cl 102.2mmol/L，Ca 0.94mmol/L，GLU 9.98mmol/L。血浆白蛋白进行性下降补都补不上来啊！3.重症颅脑外伤的最近国外文献统计应用白蛋白后增加死亡率，所以现在国外胶体应用指南，已不主张重症颅脑外伤患者应用白蛋白脱水了。具体机制未明，我想和血脑屏障受损有关吧，输入的白蛋白通过受损的血脑屏障反倒加重了脑组织的水肿--个人观点。4.以往人们往往容易把白蛋白作为营养底物来补充，其实这是个误区，理由有三点：a.白蛋白半衰期长达19天，远水解不了近渴，它必须要分解为氨基酸才能供组织再利用。b.白蛋白的氨基酸谱不全，还缺少一种必须氨基酸。c.白蛋白所提供的氨基酸量相对来说太少。5.危重患者以往液体复苏都有一个原则：先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾。其中我想就先晶后胶谈下我的看法。我们知道晶体液主要是生理盐水和乳酸林格氏液，它们的分布容积比胶体液要大，要达到相同复苏终点要用到胶体液的3倍左右的量，所以如果以同样速度输入相同量的晶体和胶体的话，胶体的升压效果要好得多，所以在复苏时我们都往往喜欢应用胶体，尤其是羟乙基淀粉130。但是如果应用白蛋白怎么样呢？先不说白蛋白昂贵和医保受限，国内目前应用比较多的是20%的白蛋白，国外一般是4%，如此高浓度的白蛋白可能会造成组织一过性的脱水，给容量不足的患者带来进一步的微循环障碍，甚至可能加重组织和器官的缺氧。所以先输入晶体让其分布到组织中去，然后再输入胶体既可以减轻组织水肿又可以稳定血容量，可谓一箭双雕。还有一种方法就是晶体和胶体交替输入。危重患者应激的激素水平升高，蛋白分解厉害，不能光补蛋白，糖和脂肪也要补，不然蛋白分解成氨基酸都烧成尿素从尿排掉。微血管通透性的问题，在ARDS、放化疗后都可碰到，蛋白跑到组织液和第三间隙去，还通过受损的肾流失（重症患者可因肾血流减少或感染毒素缺氧合并肾实质受损，肌红蛋白血红蛋白堵塞肾小管等等）。烧伤、肠瘘都会丢失组织液和其中的蛋白。看起来你补20g蛋白，除以5L血浆量，可升高血白蛋白4g/L。但考虑到组织渗漏的问题，实际可能是20g除以20L（组织液量），即升高1g/L。再考虑到流失和重新分布的，提高血白蛋白的效用就更折上加折了。毛细血管通透性的问题：个人理解有炎症就有炎性介质，就有血管通透性增加，可能还有新生血管。局限的炎症炎性介质入血少，像皮肤表浅小伤口，对全身影响小；系统性炎症反应（SIRS）则不同，如重症胰腺炎合并ARDS。再比如肺癌的一线化疗方案之一是静脉应用紫杉醇类联合顺铂。紫杉醇类可诱发组胺、缓激肽等炎性介质释放，导致全身血管通透性增加。直接后果就是全身浮肿，体重每天可增加1kg以上。所以使用该方案的病人只要有力气站到体重秤上，都应每天测量体重变化。用药前口服大剂量地塞米松以抗炎、降低毛细血管通透性，预防过敏和浮肿。所以判断毛细血管通透性是否增加需结合病史，估计可能的程度。营养支持很重要，原发病的治疗更重要。1. 根据第6版生理书，在正常情况下，血细胞、血浆蛋白（包括白蛋白，与白蛋白带负电荷也有关系）是不能从肾小球滤过的，氨基酸可以，氨基酸在肾小管全部被吸收。2.关于危重患者白蛋白减少的原因，仍然不清，分布异常？分解增加？合成障碍？摄入不足？很多倾向于从以下方面解释：（1）近年的研究则显示，肝脏总的蛋白合成并未减少，反而有所加强，只是各种急性相蛋白的合成显著增加，而白蛋白的合成比例相应降低，不支持合成减少；（2）白蛋白分布异常：严重应激、炎症反应时，由于毛细血管内皮细胞的损伤，毛细血管的通透性增加，部分血液成分漏出至血管外，血清中的部分白蛋白也随之移至组织间液；另外，在液体复苏恢复有效血管内容量后，血清白蛋白水平即表现相应降低；（3）白蛋白的分解增加；也有人认为，白蛋白在饥饿时并不大量分解消耗，白蛋白并不因为应激而增加分解；（4）有的身强体壮的病人入院第二天肝功能回报ALB可低至27g/L，变化迅速，不支持摄入不足。3.关于应不应该补充白蛋白，白蛋白多少时给予补充：血清白蛋白水平降低在一定范围内不会影响疾病的预后，其对血浆胶体渗透压的影响可以其它代血浆制品弥补，但是如果白蛋白水平过低，机体的物质转运、抗凝、自由基清除、维持酸碱平衡等正常生理功能会受到严重影响，此时必须补充白蛋白。目前，许多国家和地区把补充的标准定为血清白蛋白<25g/L。不过，我们医院只要<30g/L，就给予补充人血白蛋白。2. 临床上公认的HSA应用的指征有:1.大面积烧伤24 h后;2.急性创伤性休克;3.成人急性呼吸窘迫综合征;4.血液置换治疗;5肾透析;6严重的低蛋白血症腹水;7急性肝功能衰竭伴肝昏迷等。大面积烧伤为什么是24 h后，是早期毛细血管渗漏增加的原因吗？严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血),或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克,一般烧伤后24 h以内使用晶体液,而24 h后可应用白蛋白。成人呼吸窘迫综合征,白蛋白与利尿剂联合应用,可使肺组织间隙液体吸收回血管,消除肺水肿以改善其临床症状。肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期),重度的低白蛋白血症(血清白蛋白<20 g/L),或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时。某些血液置换治疗、肾透析或体外循环手术患者。

鼻饲法是将胃管经一侧鼻腔插入胃内，从管内灌注流质饮食，水和药物的方法。神经内科患者大多伴有意识障碍、吞咽障碍而不能由口进食，鼻饲是供应患者营养和热能，满足机体代谢需要，维持水电解质及酸碱平衡，促进患者康复和维持患者生命的主要方法之一。病人住院期间的鼻饲是由医院护士操作，当病人出院后其家属可以通过指导，练习学会鼻饲的操作方法。因此，做好鼻饲患者的家庭指导是神经内科患者健康宣教的重要组成部分。一.常用鼻饲饮食及量常用鼻饲饮食包括混合奶和匀浆饮食。可以是医院营养科配方的匀浆液混合奶，也可有外购的各种营养成品，或者由家属自行配制。混合奶的可用食品包括：牛奶、豆浆、熟鸡蛋、浓米汤、肉汤、蔗糖、植物油、食盐等。匀浆饮食的可用食品包括：米饭、米粥、面条、馒头、鸡蛋、鱼、虾、鸡肉、瘦肉、猪肝、蔬菜、油、盐等。鼻饲病人需要一个适应过程，开始时鼻饲量应少而平淡，以后逐渐增多。昏迷或较长时间未进食者，第一、二天以不含脂肪的米汤等为主，每次50~100毫升，4小时喂一次，如无特殊不适，从第3天开始，即可进食匀浆膳。长期进食匀浆膳的病人，每次灌注量包括水在内一般应在200-250毫升，每日6～7次，每日总量在1500~2000毫升之间。一般健康成人日需热量为1100-1300千卡。鼻饲患者进食要根据自身情况定量。身体强壮、短期鼻饲的患者可控制日进食1000千卡；年老体衰、妇女、儿童及长期鼻饲的患者，进食量适当少些，可控制在500-800千卡；能自行活动的患者进食可适当多些。具体定量需参照热量表根据患者情况和医护人员，营养师意见决定。配制要求：①食谱配制应结合病情，根据不同症状及合并症，给与不同配方，高热、呼吸道感染、意识障碍、伤口愈合、感染等，都需要优质蛋白质及热量增补。钠、钾、氯、水份，应根据脑水肿及电解质的平衡情况来决定。②鼻饲营养液要细软无渣滓，配制好后用铜丝箩过箩，以避免堵塞鼻饲管。③严格留意操作卫生，所有器具（量杯、漏斗、锅、盆和瓶），必需洗净消毒再用，并留意手的保洁，防止细菌感染。④各种奶配制后，不得直接在火上加热，应用热水保温法加热，以免将混合奶凝聚成块，混合奶配制好后，热时不要加盖，待凉后再盖瓶盖放入冰箱，否则易酸败。⑤如加酸性果汁或维生素C粉剂，必需临灌时再加，以免将混合奶沉淀。二．鼻饲饮食的温度鼻饲饮食的温度应在38－40度左右，不可过热或过冷。太热刺激食道及胃粘膜导致损伤，温度太低极易引起胃痉挛，呕吐，消化不良，腹泻，腹胀不适，因此有前提情况下最好以水温计测试温度，也可将鼻饲液滴于手腕内侧部不感觉烫为宜。新鲜果汁与奶液应分别灌入，防止产生凝块。服药时应将药研碎，溶解后再灌入。 三。鼻饲注意事项１.每次鼻饲前应判断胃管确在胃内方可注食。检查胃管是否确在胃内的方法有三种：<1>胃管接打针器抽吸，有胃液抽出。<2>用打针器从胃内注入10ml空气，置听诊器于胃部，能听到气过水声。<3>将胃管启齿端置盛水碗内应无气体逸出，如有大量气体逸出，表明误入气管。特别应留意的是老年人因咽部对刺激反应痴钝，误入肺部可无显著的咳嗽，或因肺部感染痰液粘稠，误入肺部后痰液堵塞管道时也无显著的气泡溢出。２.鼻饲进餐前一定要抽吸胃液观察。观察胃液的性质，有无出血倾向及食品消化情况，若胃液中有血丝等异常情况应及时通知医生，必要时停止进餐，遵照医嘱给予应用止血药物。观察食品的消化情况，若有食品潴留应暂缓进餐或减少进餐量，若抽不出胃液时可用打针器从胃内注入10ml空气，置听诊器于胃部听气过水声判断胃管是否在胃内。抽出的胃液不要弃去，要注入胃内，以助消化。３.鼻饲前先翻身叩背，吸痰，做好口腔护理，将患者床头摇高30-35度。鼻饲后尽量不搬动患者，不吸痰不叩背，嘱患者保持原卧位30-60分钟后再更变体位，避免引起呕吐，返流，误吸。４.鼻饲后应用温水20-30毫升冲净胃管，并提起胃管将水控下去后再将胃管末端反折纱布包裹，夹子夹紧放置在合适的位置，妥善固定，避免胃管脱出。５.长期鼻饲者若用普通橡胶管应每周更换胃管一次，硅胶管可每月更换一次。或根据不同的胃管使用时间要求按期更换。为了使病人得到休息，更换胃管时应在前一天喂完最后一餐食品后拔出，次晨换另一鼻孔置入。在置入胃管前应给予清洗鼻腔。患者虽未经口腔进食，但逐日也应进行口腔护理。置管应由护士执行。６.一般护理（1）固定好胃管防止脱落，保持胃管通畅。鼻饲是患者不能进食期间维持营养的最好途径，注意不要反复插管避免患者食管内黏膜受损，咽部不适，增加患者痛苦。必要时予以约束保护。（2）做好口腔清洁，患者卧床留置胃管鼻饲生活不能自理，口腔又是细菌容易生长繁殖的场所，所以要注意保持口腔清洁卫生。（3）保持室内清洁空气新鲜。（4）心理护理：对神志清醒的患者在操作前应做好心理护理，解除其紧张恐惧心理，耐心解释鼻饲的目的及方法，以取得配合。四.并发症的预防及处理1.吸入性肺炎鼻饲管位置不当，误入气管或深度不够，胃内潴留过多，胃内食物经食管反流等都可造成误吸而引发吸入性肺炎；未及时清理口咽部过多的分泌物也是吸入性肺炎的一个诱因。处理方法：置入胃管后及每次饲喂前，均应检查胃管是否在胃内；置管深度保证侧孔在胃内；每次灌入食物或水分量不宜过多，成人一般以150～300毫升为宜，小儿酌减。饲喂前抽出胃内容物，观察胃潴留情况，如潴留量超过100毫升，则需暂缓饲喂和减少饲喂量，可给予吗丁啉等促胃动力药物。鼻饲速度不宜过快，体位采用半卧位，头部抬高20°～30°；或采用左侧卧位，鼻饲后30分钟内禁止翻身和吸痰等操作，以防出现食物反流。2.鼻饲管堵塞 鼻饲管偏细、食物浓度过高均可造成鼻饲管堵塞。预防的方法是选择合适的鼻饲管，营养液浓度适宜，喂完后用20～30毫升温开水冲洗管道。如使用药品应研成细末，打入后持续冲洗管道3～5次，喂完后再冲洗3～5次。平时将胃管末端反折并用无菌纱布包扎，固定于高于胃水平的位置，可防止食物停留在管内引起堵塞。3.局部刺激损伤及粘连 鼻饲管对局部黏膜的刺激可以引起黏膜溃疡出血，长期留置胃管后，也可发生胃管和食道黏膜粘连，增加感染机会，给病人造成痛苦。处理方法是选择粗细适宜、质地软、刺激性小的鼻饲管，长期鼻饲者可用少量液体石蜡油或薄荷油滴鼻剂滴入插管的鼻腔内，每日2次，以预防鼻咽部感染和减轻鼻饲管对局部的刺激。此外，为防止长期置管粘连，可每日轻拉出胃管4～5厘米后再插入。4.恶心、呕吐推注鼻饲液量过大或速度过快可使胃容量急剧增加从而导致胃痉挛，引起恶心呕吐。因此，推注前应回抽胃内潴留液体，减少饲喂量，每次饲喂可在20～30分钟完成，饲喂间隔时间不少于2小时；鼻饲后观察5分钟，如患者无呕吐方可离开。危重患者处于应激状态时，可选择持续滴注鼻饲液的方法，保持溶液温度在30℃～40℃，以减少对胃肠道的刺激。5.腹泻腹泻是鼻饲饮食中最常见的并发症之一，主要因为大量液体进入胃肠道刺激胃肠蠕动，或大量使用广谱抗生素使肠道菌群失调所致。如果患者出现大便次数增多、不成形或水样便，要减慢饲喂速度，适当减少饲喂量，给予促消化药或止泻药，但不要急于停止鼻饲。鼻饲液配置要使用专门的消毒工具，现用现配。出现腹泻时做好肛周皮肤护理，预防并发症发生。6.便秘很多鼻饲患者需要长期卧床，而鼻饲物质比较精细，如不早期护理干预，很容易导致便秘发生。腹部按摩等方法可促进患者规律排便，减少因便秘引起的腹胀、不适和颅内压升高等情况的发生。具体做法如下：①腹部按摩，每天3次，于每日3次饲喂后30分钟按肠道走行方向进行按摩，右升结肠向横结肠、降结肠、乙状结肠做环形按摩，在左下腹稍用力和持久，每次15～20分钟；②每晚在饲喂1小时后用温水泡足，并对足底进行按摩，刺激足底小肠反射区血循环，促进肠蠕动，以利于大便排出；③每日清晨先管饲适量温开水（100～200毫升），第一天饲喂给予菜汤和米汤，病人适应后将稀饭、水果、蔬菜、瘦肉等物质打碎煮熟加入麻油、蜂蜜等润肠物质进行管饲。此外，在鼻饲治疗期间，还应注意监测患者的血糖及电解质变化情况，注意维生素及其他营养物质的补充，合理膳食搭配。

脑卒中住院患者有49%发生营养不良，而存在吞咽障碍的脑卒中住院患者中营养不良发生率高达65%。因此，应及时进行营养状态评估。许多患者由于经口摄食能力有限，导致营养不足，此时可选择商用的成品营养制剂，也可以与营养科合作进行饮食营养调配。在放弃经胃管营养补充和撤除非肠内营养途径的时候需要谨慎考虑营养摄入量问题。一定义吞咽障碍（swallowing?disorder，dysphagia）是指将食物经口转移到胃的生理功能发生障碍。该术语并不涉及食物进入口腔之前的转移障碍（摄食障碍，feeding?disorder），也不包括食物到达胃部之后的转移障碍（如十二指肠漏）。二为什么要关注吞咽障碍？1．功能重要：健康人每天约需吞咽600次，是日常生活活动能力的基本组成部分之一。2．发病率高：35%~45%的脑卒中急性期患者存在吞咽障碍。这些患者中约半数无法在发病后的第一周内恢复吞咽功能，从而在卒中后出现长达数月甚至持续终生的吞咽障碍。脑外伤患者在急性期过后也有约60%存在不同程度的吞咽障碍。３．后果严重：吸入性肺炎、营养不良和脱水是吞咽障碍的三大内科问题。食物侵入气道、营养不良和脱水是发生肺炎的三大危险因素。在脑卒中所引发的死亡中，肺炎所导致的约占34%。在度过急性期而存活下来的脑卒中患者中，如果持续存在吞咽障碍，在第一年内约有20%死于窒息，37%发生吸入性肺炎。在伴有吞咽障碍的脑卒中患者中，一周后有48.3%开始出现营养不良。营养不良会导致患者体能低下和免疫力下降，从而无法实施肢体功能康复计划。吞咽障碍可能导致患者不敢喝水或不能喝水，从而引起慢性脱水状态。唾液分泌减少，容易发生口腔和肺部感染；导致乏力、嗜睡和淡漠状态，进一步影响吞咽能力。此外，还有可能出现食物在口腔残留导致的感染和龋齿、进食和口腔护理不当导致的软组织或牙齿的损伤、颞下颌关节制动和龋齿等因素导致的疼痛、流涎和口臭导致的社会心理问题等。这些并发症均显著影响患者的生活质量，增加患者致残率和死亡率。４．吞咽治疗有效：吞咽治疗能有效减少并发症、提高患者生存质量、延长患者生存期。部分患者通过吞咽治疗可恢复生理性吞咽功能。三、吞咽障碍的诊断在哪些情况下要警惕可能存在吞咽障碍？当出现下列危险信号时，请警惕可能存在吞咽障碍，需要进一步检查。1、食物或药物无法下咽；2、吞咽时咳呛，喝水时尤为明显；3、吞咽后感到食物停顿在食道或胸口；4、在吃过东西以后口腔有食物残留或感到有食物返回口腔；5、经常有烧心感或口苦感；6、嗓音发生改变；言语交流时感到嗓音有一种湿润感或带有咕噜声；7、经常要做清嗓子的动作，尤其是在进食的时候更为明显；8、反复发生不明原因的肺炎；9、其他相关因素：持续体重下降和营养不良；10、相关疾病史：脑卒中、脑外伤、神经肌肉系统疾病、糖尿病、甲状腺疾病、痴呆、近期肉毒毒素注射史。需要警惕的是，有部分患者对吞咽障碍没有自我觉知，还有一部分患者没有明显的呛咳症状（沉默型误吸，?silent?aspiration）因此没有主诉和呛咳症状并不意味着不存在吞咽问题。四、当怀疑有吞咽障碍时需要做哪些体格检查？1、一般查体，包括营养状态、体重、视觉等。2、觉醒程度检查和精神智能状态检查：判断患者吞咽时的危险性和配合治疗的能力。3、头颈部颅神经功能检查，尤其是V、VII、IX、X和XII对颅神经检查。4、口腔、唇、齿、软腭和咽部检查，具体参见下文康复评定。5、触诊颈部有无肿块、听诊局部有无杂音和检查甲状腺有无异常。6、听诊肺部有无干湿性啰音或哮鸣音等异常体征。7、神经系统体征还需要包括肌力、反射、运动协调能力和姿势体位的检查。五、在临床吞咽障碍患者康复过程中尤其要注意以下几点：①水的出入量要平衡，脱水导致的唾液分泌减少和口腔干燥是肺炎的危险因素之一；②注意电解质平衡，许多患者由于长期摄食不足导致低钾低钠，要注意检测和补充③热卡供应要充足；③蛋白质营养状态易被忽视，尤其是当患者免疫力低下反复感染或存在压疮等并发症时，要注意及时检查患者的白蛋白和总蛋白水平；⑤不要忘记维生素和矿物质的营养问题。

颅脑损伤是一种常见的创伤，在全身各部位损伤中，其发生率仅次于四肢损伤。伤情复杂严重，死亡率高。经抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障碍。诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。这些障碍都可以影响患者的生活和工作，给病人及其家庭带来痛苦和困难，同时也给国家造成很大负担。因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使病人受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的。一、颅脑损伤的病理变化：1、原发性损伤：是由直接暴力所至的颅内局部损伤，或者打击部对侧的对冲伤。有一些则是由于切应力所至的弥漫性轴索损伤。2、继发性损伤：继发性损伤是指由于脑缺氧、代谢障碍、颅内血肿、颅内压增高等所致的脑损伤。3、按是否与颅外相通，颅脑损伤可分为：（1）．闭合性颅脑损伤其特征为伤后颅腔与外界不相通，若颅底骨折且骨折线通过气窦或岩骨，伴有硬脑膜撕裂时，则可发生脑脊淮鼻漏或耳漏。这类颅脑损伤属于内开放性，但处理与闭合颅脑损伤的相同，故仍列为闭合性颅脑损伤。（2）．开放性颅脑损伤系由钝器或锐器造成的颅脑损伤，此时头皮有裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂、脑与外界相通。（3）．火器性颅脑损伤战争时期，由枪弹或弹片造成的开放性颅脑损伤。火器伤可分为以下几种类型： ①头皮软组织伤仅头皮损伤，颅骨完好，有时局部有脑挫伤。 ②非穿透伤有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜完好，但可有局部脑挫伤。 ③穿透伤头皮、颅骨及硬脑膜皆有破裂，脑组织多遭严重损伤。穿透伤根据创伤形式又分为盲管伤、贯通伤和切线伤三种。二、昏迷深度和损伤严重程度的评价对颅脑损伤后昏迷的患者进行评价时，一定要保证病人的呼吸道通畅，使病人得到充足的氧气供应，同时要维持血压和良好的末梢循环。否则不仅评定结果不可靠，还会延误病人抢救。对神经系统进行检查应力求迅速，而且，应客观地予以评价。 伤后昏迷的深度和损伤严重程度常用格拉斯昏迷量表（Glasglowcomascale,GCS）来测量。格拉斯哥昏迷量表眼开启自发的4 听到言语或口头命令时3 有疼痛刺激时2 无反应1最佳的运动反应对口头命令能遵从6对疼痛刺激指出疼处5 回撤反应4 异常屈曲（去皮质强直）3 异常伸展（去小脑强直）2 无反应1最佳的言语反应 能朝向发音的方向5 错乱的会话4 不合适的言词3 不理解声音2 无反应11、根据昏迷程度分类(GlasgowComaScoreGCS)：轻型：13-15分，伤后昏迷30min以内；中型：9-12分，伤后昏迷30min-6h；重型：3-8分，伤后昏迷﹥6h。2、按病情轻重分类：根据昏迷时间、阳性体征及生命体征将病情分为轻、中、重及特重型。轻型：伤后昏迷时间0-30分钟，有轻微头痛、头晕等自觉症状，神经系统和CSF检查无明显改变；中型：伤后昏迷时间12小时以内，有轻微的神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变；重型：伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，有明显神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变；特重型：脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。三、临床表现：（一）急性期：包括脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤、脑水肿、颅内血肿等各种颅内病变以及其他器官的损伤。1、中枢神经系统：意识障碍、高颅压、运动感觉障碍、失语、认知障碍、颅神经损伤等中枢神经系统症状；还可引起外伤后脑梗死、外伤后癫痫、脑积水等并发症；2、神经和骨骼肌肉系统：发生在颅骨、颜面、四肢部位的骨折、易位骨化、肌肉挛缩、末梢神经损伤；3、内分泌代谢系统：尿崩症、ADH分泌异常、钙/磷代谢异常；4、血液系统：贫血；5、泌尿系统：尿路感染、导尿管留置、神经原性膀胱；6、消化系统：吞咽障碍、体重增加/减少、上消化道出血、腹泻、便秘；7、呼吸系统：气管切开、人工呼吸、肺炎、外伤性肺损伤；8、循环系统：高血压、深静脉血栓形成、颈动脉瘘；9、皮肤：压疮；10、植物神经系统：出汗、中枢性高热等。（二）恢复期：复杂多样。精神障碍，认知障碍，言语障碍，吞咽障碍，颅神经损害，锥体束损害，脑积水，骨骼肌肉系统，其它：如内分泌系统、血液系统、循环系统、植物神经系统等的相关问题。总之，颅脑损伤所引起的症状复杂多样，由于受伤原因不同、损伤部位不同、商情严重程度不同导致颅脑损伤患者具有更为复杂的临床表现，这也就给我们的康复带来更大的麻烦。四、颅脑损伤的诊断根据创伤病史和体格检查，以及现在应用已极为普遍的CT或MRI，诊断一般不会有困难，但需注意的是，有时早期影像学检查不一定有很明确的病灶，临床医生一定要根据临床表现及客观体格检查结果来判断病情并做出诊断。五、并发症1、外伤后癫痫：早期癫痫指伤后24小时内发生癫痫，约占30％；中期癫痫系指伤后24小时至4周内发生的癫痫，约占13％；晚期癫痫是指伤后4周至数年乃至十几年始出现的外伤性癫痫，约占84％。其病理机制和临床特征尚不清楚，可能与外伤直接诱发所致。治疗：不主张预防性使用抗癫痫药物，药物治疗使用最小剂量，完全控制发作，又不产生副作用，故剂量应从小开始，逐渐增加到完全控制发作，并根据病人发作的时间，有计划地服药；所选定的药物一旦有效，最好是单一用药，不轻易更换。并行血药浓度监测，维持血药浓度直至完全不发作2～3年，再根据情况小心逐步缓慢减药，若达到完全停药后仍无发作，则可视为临床治愈；对少数晚期难治性癫痫经系统的药物治疗无效时，则需行手术治疗。2、外伤后脑积水：诱发因素：蛛网膜下腔出血、外伤后24小时内颅内压增高、颅内感染等。发生率：19%左右。诊断标准：（1）有明确外伤史；（2）临床出现痴呆、步态不稳、尿失禁症状之一；（3）CT示：脑室扩大，侧脑室额角周围低密度，但脑回无萎缩、脑沟无加宽的表现。治疗：一定要动态观察，必要时及早手术治疗。3、外伤后脑梗死：外伤性脑梗死(traumaticcerebralinfarction，TCI)是因损伤引起局部脑血液供应障碍,导致脑组织缺血损害及神经功能障碍的一种病理状况,是颅颅脑损伤的并发症之一,是脑梗死的一种特殊类型。年龄、低血压或休克、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、硬膜下血肿、并发脑疝、合并糖尿病等因素是颅脑损伤继发外伤后脑梗死的危险因素。单纯灶状梗死内科综合治疗疗效可靠；单纯大面积脑梗死及并发颅脑损伤的灶状梗死积极手术减压，及时改善微循环，可取得良好的效果；并发重型颅脑损伤以及老年人的大面积脑梗死预后差；小儿外伤性脑梗死多有明确轻微头外伤史,多发生于一侧基底核区，保守治疗为主。诊断主要依据临床表现和影像学检查,以保守治疗为主,早期发现和治疗是成功的关键。4、外伤性低颅压综合征：外伤性低颅压综合征是指病人侧卧腰穿压力在7.84kPa以下所产生的综合征。可能原发于伤后脑血管痉挛使脉络丛分泌脑脊液的功能受到抑制，亦可能继发于脑脊液漏、休克严重脱水、低血钠症、过度换气以及手术或腰穿放出过多的脑脊液等。主要症状为头痛多发生在伤后1-2小时或2-3天后，位于前额及后枕部，随头位的升高而加剧并可向全身放射，采取平卧位或头低位时头痛即减轻或消失。其次是眩晕和呕吐每于头位变动时或剧烈头痛之后；外伤性低颅压综合征的诊断主要依靠临床特点和腰穿测压来确诊。5、颅脑损伤后综合征：颅脑损伤后综合征是颅脑损伤病人在恢复期以后，长期存在的一组自主神经功能失调或精神性症状。包括头痛、神经过敏、易怒、注意力集中障碍、记忆力障碍、头晕、失眠、疲劳等症状。而神经系统检查并无异常，神经放射学检查亦无阳性发现。六、与预后有关的一些因素颅脑外伤后，决定预后最重要的因素是脑损伤的程度，它由昏迷的深度和持续时间来标志。文献报告昏迷持续超过一周，常会有智能或躯体上的永久性残疾，或者二者都有。由颅脑损伤直接所致的死亡则常发生在损伤后的2～3天内。影响颅脑损伤康复的原因很多，大多数的恢复是在外伤后的6个月内，其后恢复变慢。故对患者进行评定的时间也影响对预后的预测。此外，预后也与外伤后康复程序的开始时间有关，开始早者效果较好，并可预防躯体并发症。由Jennett等所修订的格拉斯哥预后量表，可在统计学上表明早期临床表现与预后的相互关系。格拉斯哥预后量表1．植物状态：反应性降低有觉醒为特征的一种持续状态，病人可有睁眼、吸吮、呵欠与局部运动反应2．严重残疾：以有意识为特征一种预后，由于认知行为或躯体上的残疾，包括构音障碍和言语障碍，患者24小时要人照顾3．中等残疾：是一种在日常生活、家庭与社会活动上均能独立，但仍有残疾的一种预后。患者可表现有记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或重要的颅脑神经麻痹4．恢复良好：患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，可能有轻度持久性遗患七、颅脑损伤的康复评价1、全身状况的评价要注意评估患者的全身状况，包括心肺功能，皮肤情况、进食情况、二便情况；要了解既往病史，是否有高血压、冠心病、糖尿病等以及目前的用药情况；要了解患者是否有骨折等其他创伤，以及骨折愈合情况等。2、关于障碍的评价认知障碍、语言障碍、吞咽障碍、运动障碍、平衡障碍的评价等可参照相关章节，昏迷程度可采用Glasgow昏迷量表进行评价。3、ADL评价一般均用国际上公认的Barthel指数。5、残疾的评定一般应用残疾分级评分表（DRS）对颅脑损伤的残疾程度进行评估，DRS是应用广泛的简便、有效的预后评估方法。包括8个项目4大类：唤醒、意识和反应力：自理活动的认识能力；对他人的依赖性；社会心理适应力。DRS对发现和评估严重脑外伤后患者的临床变化较GOS更敏感，也可用于筛选最有可能由康复治疗获益者。DRS测定时间为受伤后的前3d，1次/d；以后3周，每周1次；再后每2周1次，至伤后16周。DRS评分20分以下者有望改善和提高。八、颅脑损伤后的康复治疗颅脑脶伤引起的功能障碍是多种多样的，各患者之间的差异甚大，因而不能用一个统一的模式对所有患者进行康复，其治疗计划应因人而异。颅脑损伤的康复往往是长期的。因此，在有短期计划的同时要有长期计划。前者在于挽救生命，稳定病情。后者在于针对患者存在的问题，有计划地进行康复，使之能生活独立，重返家庭和社会。损伤后躯体方面的障碍，1年内大多已稳定，但认知、行为和社会心理方面的问题往往持续很长。因此，在急性期过后、病情稳定时，宜作全面的神经心理学检查，以制定长期康复的目标。如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先予以处理，否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。认知的康复常是长期的，因此必须教给患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。(一)早期的康复治疗：稳定病情，提高觉醒能力，促进健忘症恢复，预防并发症，促进功能恢复。1、预防压疮，预防关节挛缩，预防感染，合理体位，2、维持营养、保持水和电解质平衡，3、催醒治疗，4、膀胱的管理，5、合并症的治疗。6、病情允许，可以早期开始高压氧治疗。（二）恢复期的康复治疗：强调综合全面，颅脑损伤患者障碍的特点是：1、有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先予以处理，否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注意力、记忆力而使许多再训练的方法不能生效。音乐刺激—选择病人比较熟悉、喜爱的音乐，调节适当的音量，让病人听音乐并通过病人的面部表情或者脉搏、呼吸、睁眼等变化观察病人对音乐的反应。语言刺激—患者亲近的人通过呼唤、讲话及护理同时配合语言命令。光电刺激—通过不断变幻的彩光刺激视网膜、大脑皮层，2次/d，1h/次。皮肤刺激—给病人皮肤予以不同感觉刺激及被动活动，提供各种感觉及运动觉的传入。2、病情常较复杂，常为多系统病变同时存在，如既有锥体束损害又有锥体外系损害，还可同时合并共济失调，在训练中应准确找出问题点。3、患者常常因未进行早期康复而出现废用综合征，如关节挛缩畸形，异常姿势、异常步态等，须及时纠正，必要时需手术治疗，以利康复的进行。一旦生命体征稳定、神志清醒，应尽早帮助患者进行深呼吸、肢体主动运动、床上活动和坐位、站位练习，循序渐渐。可应用起立床(tilttable)对患者进行训练，逐渐递增起立床的角度，使患者逐渐适应，预防体位性低血压、防止骨质疏松及泌尿系感染。4、气管套管的拔除：逐渐堵管，检测血氧含量，直至连续堵管48小时而血氧含量仍在正常范围内时则可考虑拔除套管。5、胃管的问题：在吞咽功能有改善的情况下，应积极进行吞咽功能训练，及早拔除胃管；在短时间内无拔除胃管的情况下，应尽早做胃造瘘。6、尿管的问题：应做好膀胱的管理，一定要定时定量进水，夹闭尿管定时开放，保持膀胱功能。7、外伤后癫痫的处理：不主张预防性应用抗癫痫药物，对于确诊的外伤后癫痫患者，可根据发作类型合理使用抗癫痫药物。8、脑积水的处理：对于脑积水的高危病人，应定期监测CT或MRI以及临床症状变化，适时进行脑室-腹腔分流手术。9、颅骨修补问题：对于外伤或手术造成的颅骨缺损，应视病人一般情况以及缺损部位、大小、颅内压、感染等情况，并结合病程时间，考虑是否行修补手术。应在病情允许的情况下尽早修补颅骨缺损。10、应用高压氧治疗的问题，高压氧治疗是通过血液循环携带更多的氧到病损组织及器官，纠正组织缺氧状态，促进组织修复和功能恢复。在高压氧仓内，给予1个大气压以上的纯氧，通过人体血液循环以携带更多的氧到病损组织和器官，用以促进病损组织的修复和功能恢复。

Brunnstrom疗法Brunnstrom的方法集中在脑卒中后偏瘫的评价和治疗上，尤以其评价方法为著名，不仅现今仍广泛应用，而且在西方也以她的评价方法为基础，发展出Fugl-Meyer评价方法，在东方发展出上田敏评价法。在治疗上她发展出一种主要利用联合反应和异常协同动作的治疗体系，也是常用的中枢神经系统疾患引起的运动功能障碍的治疗方法之一。 1．有关的神经生理学基础知识 在Brunnstrom的方法中，常提到的联合反应和异常的协同作用，但因在Bobath疗法部分已有介绍，故读者可参有关章节。 2．治疗的基本观点 （1）认为联合反应和异常的协同动作是脑疾患后，运动功能正常恢复顺序中的一部分，应予利用而不是加以抑制。 （2）在偏瘫的恢复初期，由于中枢神经系统功能障碍，使高级中枢对动作的修正受到影响，另因肢体的原始反射重新出现，乃出现联合反应和协同动作Brunnstrom认为这些作用和反射可用来引起肌肉反应，然后将之与主观努力相结合，产生出一种有被加强的半自主运动。因此在无随意运动时，应充分利用本体感受和体外皮肤刺激诱发协同动作，以及利用联合反应引起患侧的肌肉收缩，当已确立了某种程度的协同动作后，则用各种方法抑制协同成分，使其分离为较单一的动作，最后去分别训练。 （3）意识和感觉在恢复中有重要作用，Brunnstrom认为偏瘫不仅是运动功能障碍，更重要的是感觉上的障碍，认为运动障碍是由感觉障碍所引起的，所以可称为是感觉运动障碍。此一观点已被Mptt,Sherrington等的研究所支持。因此在功能恢复中必须强调意识集中，充分利用感觉和视听觉的反馈，以及主动的参与。 3．方法与技术 （1）评价已如上述，Brunnstrom对脑卒中后偏瘫运动功能恢复的6级评价法，已为世界公认，现对其方法加以介绍。 上肢恢复的6级及其试验：（坐位） ①完全无随意运动：被动举其上肢时有沉重感。 ②协同动作和联合反应开始出现：屈肌的协同动作先于伸肌的，痉挛不明显。 ③出现有一定规律的协同动作：活动其关节是时痉挛（对关节活动范围评估时，可用达到全范围的1/4、2/4、3/4或是用无、不完全、完全来记录）。检查屈肌的协同动作时，可让患者用病手触摸自己同侧的耳朵，检查伸肌的协同动作时，可让患者用患手指向健侧的内踝。 ④痉挛减轻，协同动作开始分离：检查时，可让患者将患手向腰后，如果能完成这个动作，说明伸展肌的协同动作已经分离，或是让患者上肢伸肘前屈90°，或是上臂紧贴身旁不动屈肘90°时作旋前和旋后的动作，如能完成已表示协同动作已经分离，不过此期旋后运动一般仍稍有困难。 ⑤协同动作进一步分离：痉挛进一步减轻，证实的动作是患者能将伸直的患肢外展90°或更大，或是能将前臂置于头上，这是较第Ⅳ阶段更进一步改善的运动模式。另如患者能将病侧伸直的上肢前屈90°，并作掌心向上和向上的翻转动作，亦可证明。 ⑥协同动作完全消失：其运动与健侧相同。被动活动其患肢时无痉挛感，运动速度正常。手恢复的6级及其试验：因手与肩、肘等的功能恢复不是一致的，因此分别进行。 ①弛缓麻痹，无随意运动。 ②手指几乎无主动收缩。 ③可作集团抓握或钩状抓握或钩状抓握。 ④可作侧捏，并可通过活动使拇指放开。 ⑤可作圆柱型和球状抓握，较笨掘，手指有不同程度的集团性伸展。 ⑥可作各类抓握，手指可做充分的随意伸展，手指可单个的自由活动。 下肢恢复的6级及春试验：在Ⅰ－Ⅲ阶段取仰卧位，Ⅳ阶级取坐位，Ⅴ和Ⅵ阶段取立位。 ①弛缓性麻痹。 ②稍微能看到一点随意运动。 ③由基本的协同动作向随意运动转移，通常下肢的伸肌占优势。 ④取坐位使膝关节屈曲90°以上，足应后移到床椅的下后方，当足从床下伸出时可以背屈。 ⑤立位下使髋关节伸直，在此状态下可以稍微屈膝再做“休息”位，伸出的足能做背屈的动作。 ⑥在立位髋外展下，能使骨盆上提，坐位时可使小腿交替的做内外旋，足内外翻等动作。 （2）治疗 1）对联合反应的应用当患侧上肢无随意动作时，如使健侧上肢屈肌抗阻收缩，能引起患侧上肢屈肌的联合反应。使健侧上肢屈肌抗阻收缩，引起患侧上肢伸肌的联合反应的现象有时也称为镜象性联合反应，另外使患侧上肢的屈肌抗阻收缩，会引起患侧下肢屈肌的协同动作，这称为同侧联带运动。因此可以充分利用联合反应、模仿性联合反应和同侧联带运动来引出协同运动。Raimist’s现象是髋外展和内收的联合反应样活动，如在仰卧时对健侧下肢的外展或内收施加阻力，会引起患肢的相同动作见图3-2-19。 2）对协同动作的应用在偏瘫恢复的早期有痉挛时，肢体的协同动作，可以象联合反应一样诱出，当患者运动一个关节时，所有与协同动作有关的肌肉都随着这一运动自动收缩，结果产生刻板式的运动模式。在屈肌的协同动作中，屈肘是首先诱出的运动，由于多数患者很难产生肩的运动，且在活动肩关节有疼痛感，因此开始利用屈肘的协同动作，可以促进肩胛部的上举和外展，以便无痛地增大肩关节的活动范围，另外，当颈部向患侧屈曲，可以诱出肩胛骨的上举。伸肌的协同动作有随着屈肌协同作用之后出现的趋势，胸大肌是伸肌协同作用的一个强有力的成分，可通过类似于Raimiste’s现象那样的反应来诱出，其方法是医师将患者的上肢扶持在水平外展与由收之间的位置，让患者用力使两上肢并拢，并在健臂的近端内侧施加阻力，可增强患肢内收肌张力。 当协同动作建立后，应把它用到功能恢复中去，如健手写字时，利用伸肌协同可以稳定住物体，另外用这种协同可便于患者把上臂伸进外衣的袖子里，屈肌协同动作可帮助携带物品，如外衣、手提包等。推拉活动会增强这两种协同动作，如沙光板、编织和烫熨都是交替和重复应用屈肌和伸肌的协同动作。 3）其他 ①抑制手部屈肌的作用，当偏瘫于手指屈肌紧张时，手掌呈紧握拳状，抑制方法是被动地将拇指从掌心伸开，前臂旋后，紧压大鱼际，数秒钟后腕关节和手指的屈曲变为弛缓，手指即可伸开如图3-2-36。图3-2-36促使手指松弛的方法 ②对上肢的训练：在早期患者毫无随意运动时，首先利用肩部上举，通过斜面方肌的收缩引起患侧上肢的屈曲协同，此时如对健侧上肢屈曲施加阻力或令其头部转向健侧，由于非对称性颈张力反射（ATNR）更易促进患肢屈曲的协同，如前所述对健侧屈肘施加阻力，也可诱出患侧肘关节的屈曲，反之对伸肘也是如此，Brunnstrom还认为此时对患肢皮肤加用电刺激按摩和扣打，可加强上述的作用。 ③从协同运动中分离出独立的运动： A．手肌协同动作的分离（同3）之①的动作和方法），在此动作中对拇指的伸展不要用力过大。如图3-2-36 B．下肢协同作用的分离：当下肢屈肌张力强时，医师在患者仰卧位下，持双足跟向上抬起约30°，并有节律的横向摆向摆其双下肢，可抑制其屈肌的紧张如图3-2-37。图3-2-37下肢协同作用的分离 C．足背屈的促进：可利用Marie-Foix反射，当髋关节屈曲不能促足背屈时，先被动使其足趾跖屈，可诱发包括髋、膝、踝关节的屈曲，足即背曲，在诱发的同时，应鼓励患者强化其随意运动，强化的瞬间非常重要，做得好可以加速其协同动作的分离如图3-2-38。足背屈还可用手或毛刷沿足背的外侧至跟部进行摩刷来促进如图3-2-39。图3-2-38足背屈协同动作的分离图3-2-39足背协同动作图分离（摩刷法） （3）目前对Brunnstrom疗法的评价 1）认为Brunnstrom法综合应用了中枢促进、外周和本体刺激，从协同动作入手，过度到脱离协同，使四肢、手和手指逐步恢复其功能，较予肯定。 2）所提出的桥型运动可使脑卒病人摆脱下肢协同，有利于训练下肢功能。 3）对Brunnstrom的恢复6级肯定较多，西方已据此衍变出Fugl-Meyer评价法，东方已据此衍变出上田敏法。 4）对Brunnstrom的治疗方法，虽然神经生理学家肯定，但治疗师仍多数不喜用。

五、吞咽障碍的康复治疗（一）、吞咽障碍的康复治疗的目标和前提康复治疗必须始终围绕功能来确立目标，而目标的制定始终需要患者及其亲属的参与。因此，对吞咽障碍康复治疗目标的描述，通常是从医生和治疗师的理想目标开始，经过与患者及其家属的交流和协商后加以制定。基本的吞咽障碍康复目标通常为：1．避免食物误入肺部；2．做到经口进食，或者尽量减少非经口途径的营养供给；3．改善患者对不同性状食物的吞咽能力。由于强调经口进食的重要性，因此吞咽康复治疗在严格意义上并不包括经胃管或经静脉的营养措施，而且吞咽治疗应以患者能理解和配合治疗为前提。可通过Glasgow昏迷量表和相关的认知评定量表来辅助判断患者能否接受吞咽治疗，也可在有经验的医生指导下决定患者是否进行吞咽康复治疗。（二）、吞咽障碍的康复治疗方法在过去的数十年中，吞咽障碍的治疗方案的已经从经验性或理论化的描述性方案转向经过科学设计和验证的方案。但是，基本的吞咽康复治疗仍然可以划分为直接治疗和间接治疗两种。直接治疗是指利用食物进行的吞咽训练。间接治疗指的是没有用到食物的吞咽训练。1、直接吞咽训练直接吞咽训练需要满足一定的条件才能够进行，其基本指征包括：意识清醒、内科情况稳定、吞咽反射能引出、少量误咽或误吸能通过随意咳嗽咳出。（1）食物制备?1）食物性状选择：由于患者吞咽不同食物的能力不一，因此需要对食物的粘稠度和质地进行调整。粘稠度是指食物对剪切力的耐受力，其可以通过粘稠度检测仪来得到客观检测指标。临床上对粘稠度的描述是主观化的，质地是指可以通过舌部感觉到的与食物结构有关的一系列物理特性。人们习惯用“流质”“半流质”“糊状”“稠厚”“稀薄”“液体”和“固体”等词汇来描述食物的粘稠度和质地。例如人们通常将蜜汁、开水冲制的藕粉、番茄汁和布丁等食物视作液体食物。通常固体食物不易咀嚼，而稀薄的液体食物又容易呛咳。因此食物的给予顺序通常是：粘稠度方面为半流质流质最后可以喝水、质地方面为软食半固体固体。但是从另一个角度来看，固体食物有利于训练患者咀嚼和舌部研磨搅拌功能，而液体则有利于水分的摄入。因此，采用什么性质的食物应随不同的治疗需求和风险程度而有所不同。对于大多数吞咽障碍患者，容易吞咽的理想食物性质通常有以下特征：①柔软，密度及性状均一；②有适当的黏性，不易松散，在口腔内容易形成食团；③易于咀嚼，通过咽及食道时容易变形；④不易在粘膜上粘附滞留。可以将吞咽障碍患者的食物分为8个级别（如下表）。前七个级别均要求食物为均质单一性状，其中1～4级液体稠厚程度不同。表格?8?3?食物性状分级表级别12345678描述稀薄液体蜜汁样液体蜂浆样液体布丁样液体/胶状食物不要反复咀嚼的软食要反复咀嚼的糯性整块软食要反复咀嚼的松散块状食物多种性质混合的食物举例?茶、咖啡、橙汁。?奶油汤、番茄汁。?蜂蜜原浆一样的稠厚液体、开水冲制的藕粉。?香蕉糊、米糊、果蔬泥、?肉糜和鸡蛋搅拌后蒸制成的肉糕。?糯米蒸糕、馄饨皮或饺子皮、乳酪。?米饭、松糕、馒头和面包?普食。2）食物营养：脑卒中住院患者有?49%发生营养不良，而存在吞咽障碍的脑卒中住院患者中营养不良发生率高达65%。因此，应及时进行营养状态评估。许多患者由于经口摄食能力有限，导致营养不足，此时可选择商用的成品营养制剂，也可以与营养科合作进行饮食营养调配。在放弃经胃管营养补充和撤除非肠内营养途径的时候需要谨慎考虑营养摄入量问题。在临床吞咽障碍患者康复过程中尤其要注意以下几点：①水的出入量要平衡，脱水导致的唾液分泌减少和口腔干燥是肺炎的危险因素之一；②注意电解质平衡，许多患者由于长期摄食不足导致低钾低钠，要注意检测和补充③热卡供应要充足；③蛋白质营养状态易被忽视，尤其是当患者免疫力低下反复感染或存在压疮等并发症时，要注意及时检查患者的白蛋白和总蛋白水平；⑤不要忘记维生素和矿物质的营养问题。（2）进食体位和喂食在选择合适的食物后，治疗师需要自问以下三个问题：患者应该在什么体位进食？一口量有多少？要以多快的速度和频次喂食？体位选择应使得患者既能安全进食，又能有利于产生保护性反射和代偿吞咽动作的体位。最初的体位为：30?仰卧位、颈部前倾、肩背部垫高、健侧喂食。该体位利于重力作用下的食物摄入和吞咽；同时也可使颈前肌群放松，有利于吞咽；健侧喂食有利于将食物从健侧送入，减少患侧食物的残留或误入气道。一口量是指最适于患者吞咽的每次喂食量。一口量过多，食物易从口中溢出或在咽部滞留，增加误咽和误吸危险；一口量过少，则难以触发吞咽反射，容易引起误吸。应从小量（1～5ml）开始，逐步增加，掌握合适的一口量。进食速度应以较常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。通常一般每餐进食的时间控制在?45?分钟左右为宜。但是有许多患者无法坚持?45分钟，则可以采取少量多次的方式进行训练，逐步延长每餐进食时间，减少用餐次数。为了防止口咽部食物残留或进食后返流造成误吸，应在进食后检查口咽部，并继续保持喂食体位?15~30?分钟。（3）辅助吞咽和减少食物残留的代偿动作?1）空吞咽：每次吞咽食物后，再反复做几次空吞咽，使滞留的食物全部咽下，然后再进食；2）交替吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后饮少许水（1～2ml），这样既有利于激发吞咽反射，又能达到去除咽部滞留食物的目的；3）点头样吞咽：颈部后仰时会厌谷变窄，可挤出滞留食物，随后低头并做吞咽动作，反复数次，可清除并咽下滞留的食物。4）侧方吞咽：又称为转头吞咽（head?rotation），主要用于去除梨状隐窝内残留的食物。以颏部的指向作为头部转动的方向。单侧受损导致单侧梨状隐窝内残留的食物时，当头部向受损侧转动并做点头样吞咽动作的时候，同侧梨状隐窝受到挤压，而对侧喉部空间相对变大，利于食物从对侧通过；同时，同侧的受损声带也受到压力而向中线部位移动，有利于气道闭合。双侧受损时，通过反复的左右转动头部进行侧方吞咽，可去除并咽下滞留于两侧梨状隐窝的食物。5）倾斜吞咽（head?tilt）：主要是指向健侧倾斜头部并吞咽的动作，有利于食团随重力进入口腔和咽部的健侧，适用于单侧舌部功能障碍和单侧咽部功能障碍。6）屈颈缩下颌吞咽（chin?tuck）：让患者做屈颈同时头部后缩的动作，即通常所做的挤出双下巴的动作。这个动作缩短了舌根部与咽后壁的距离，也就增加了咽部期向下推挤食物的力量。同时，该动作还使气道更为狭窄，并且增加会厌部的空间，使食物可以在会咽部停留更长的时间，有利于吞咽反射迟缓的患者产生充分的吞咽，从而减少食物侵入气道的可能性。7）声门上吞咽（supraglottic?swallow）：又称作屏气吞咽，即由鼻腔深吸一口气，然后屏住气进行吞咽，吞咽后立即咳嗽。其原理是：屏气的?Valsalva?动作可以使声门闭锁，声门部位气压增大，吞咽时食团不易进入气管；吞咽后咳嗽可以清除滞留在咽喉部的食物残渣。该动作用于实际吞咽食物的前提是患者仅存在咽部期障碍，而口腔的准备期和转运期障碍轻微，从而能够经鼻吸气后屏气状态下能够经口置入食物下咽。如果患者无法达到上述要求，则可以采用屏气后做空吞咽的动作作为训练，而不实际进食，从而称为声门上吞咽训练。2、间接吞咽训练由于间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。其主要目的是防止吞咽功能因废用而下降，同时也能够改善吞咽相关肌群的力量和协调性，从而为经口摄食做好准备。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可合用间接训练。（1）针对口腔期的训练?1）口唇闭锁训练：口唇闭合运动训练可以改善食物或水从口中溢出的情况，同时也是触发进一步吞咽动作的重要条件之一。可以让患者面对镜子训练抿嘴动作，对无法主动完成动作的患者，可予以辅助。也可以让患者做鼓腮练习，并在鼓腮的同时使用适当阻力挤压两腮。另外还有吹口哨、做鬼脸或夸张表情等方式进行训练。需要注意的是，假性延髓麻痹的患者可能会伴有额页释放的吸吮反射和掌颌反射，并且可能会因为训练口唇部位动作而诱发强哭强笑动作，此时的口唇闭锁训练应注意避免过度强化局部肌肉的痉挛模式。2）下颌运动训练：主要是有三个方面的作用。一方面是训练颞下颌关节的活动，避免长时间不经口摄食而导致的颞下颌关节ROM?障碍。可以练习张口动作，然后松弛及下颌向两侧运动练习。对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冰棍刺激或轻柔按摩，也可在局部进行温热理疗，使咬肌放松，软组织伸展性得到改善。另一方面是由于患者长时间不进行咀嚼活动会导致下颌运动的本体感觉减退，唇、舌和下颌运动失协调。因此可以通过主动或被动的运动让患者体会咀嚼过程中开合下颌的感觉。第三个方面是维持和强化咬肌的力量。可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。需要注意的是，有部分存在颞下颌关节功能紊乱的患者会伴有下颌运动时的疼痛，应避免过度忍痛训练，必要时可予局部超短波理疗或注射治疗。3）舌体运动训练：可以舌部促进对食块形成、控制和向咽部输送的能力。可参考构音障碍训练中的舌体训练操，包括舌的前后伸缩训练、舌尖舔吮口唇周围和齿颊间隙的训练和舌根抬高抵抗压舌板训练。需要注意的是，有许多患者的舌体在开始吞咽治疗时已经萎缩，必要时可用纱布保护下进行适度的舌体牵拉，但始终强调患者自己主动活动的重要性。（2）针对咽部期的训练?1）冰刺激（ice?massage）：冰刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发，同时还能强化吞咽动作的力量。具体操作可以先用1～2根筷子将纱布缠在一头，呈约1厘米直径，湿润后冰冻制成冰棍。使用时先蘸少许凉开水，以使冰棍表面的冰棱化解，避免划上口腔粘膜或冻伤。刺激部位为软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。也可在做吞咽动作的同时刺激双颊部以及甲状软骨与下颌之间的皮肤，促进吞咽动作的产生。如出现呕吐反射则应终止刺激。如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激。3次/日，10分钟/次，可在进食前训练。每次训练至局部皮肤稍发红。尤其要注意的是，不熟练或暴力操作容易造成口角部位或口腔粘膜的损伤，也有可能会导致患者门齿受损。在操作之前要进行详细的口腔检查。2）声门上吞咽训练：该训练方法已如前所述。3）改良声门上吞咽训练：对于一些同时存在口腔转运期障碍的患者，可以采用改良声门上吞咽训练。具体操作方法是：先吸气后屏气向口腔中放入5～10毫升液体è继续屏气的同时将头部后仰，从而将液体流入咽部继续屏气的同时吞咽2～3次或更多次数，以尽可能地将液体全部咽下放开气道，咳嗽数次以清除残留液体。4）声带内收训练：通过声带内收训练，以达到屏气时声带闭锁，防止食物进入气管。操作方法：患者深吸气，两手按住桌子或在胸前对掌，用力推压，闭唇、憋气5秒钟。此法与声门上吞咽训练与改良声门上吞咽训练在使用时需要注意屏气不能过度，并且对于一些有心脑血管基础疾病患者需要在内科情况稳定时方可经有经验的医师或治疗师指导使用。（3）针对食管期的吞咽训练1）门德尔松吞咽训练法（Mendelson?maneuver）：患者做吞咽时喉部上抬动作，并在最高处维持?2～3?秒。此动作可以牵拉食管上括约肌，改善其松弛能力，从而使食物在吞咽时顺利进入食管期。治疗师或患者本人也可在做此动作的时候在甲状软骨或环状软骨位置给予一定的外力辅助上提。但是这种外力也有可能会诱发患者的咳嗽反射。2）沙克训练法（Shaker?exercise）：其主要目的是使颈前部肌肉等张/等长收缩，从而改善牵拉喉部上抬的肌肉的力量，并使得食管上括约肌更容易在喉部上抬时松弛。操作方法：患者去枕平卧，利用颈部力量将头抬离床面，直到正好能看到自己的脚趾的高度，同时要保证肩部不离开床面。这种颈部肌肉的等长收缩运动每次持续约?1分钟，每组3?次；每日3?组；一个疗程为六周。对最初不能完成此动作的患者，可予助力运动。3）海姆利希手法（Heimlich?maneuver）：是用于食物落入气道后患者无法自行咳出而采用的急救手法，又称为横膈下腹部推挤术。（4）其他间接方法?1）构音训练：吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。2）咳嗽训练：吞咽困难患者由于体力下降、呼吸肌肌力下降和声带麻痹，会出现咳嗽无力。可采用呼吸肌训练和声门闭合训练，并练习咳嗽动作。在做咳嗽动作时可由治疗者双掌部呈蝶形置于患者腹部试驾外力增加腹压。3）工具制作：摄食障碍的患者可以制作小工具（如带有辅助功能的长柄汤勺）辅助进食。3、物理治疗和传统治疗可应用低频电疗、中频电疗、调制中频电疗、肌电图生物反馈疗法等。其目的均为增强吞咽相关肌肉的肌力，促进吞咽动作的协调性，从而改善吞咽功能。还有一些调制中频电疗仪可以在进食吞咽的时候由患者自己控制开关，在口中含有食物的同时触发一次电刺激以使吞咽动作得以完成。针灸治疗可能对吞咽反射迟缓以及吞咽肌无力的患者有效。需要注意的是，当存在吞咽肌协调障碍、痉挛或其他明显的上运动神经元损伤表现时，使用电疗和针灸需要谨慎选择，以防痉挛加重，不利于吞咽障碍恢复。4、与吞咽障碍康复治疗相关的问题：（1）经管胃饲问题虽然在经管胃饲的长期使用还是短期使用方面存在争议，但对于那些神智不清、大量误吸、沉默型误吸、食道梗阻、反复肺部感染、不能经吞咽摄入足够水分和营养物质的患者而言，胃饲的仍然是临床方便实用的处理方式。其中常用的有鼻饲管（经鼻插入胃管）、经内镜胃造口术（食物不经过食管而直接从外界经胃管进入胃部）和口?食管胃饲（经口插入胃饲管）。在康复科临床工作中，最常见的是患者带有鼻饲管转入康复科病房。因此，康复医师遇到一系列亟需解决的问题：要不要拔管？什么时候拔管？怎样拔管？当患者神智清醒，能够配合喂食时，可考虑拔除鼻饲管。在拔除鼻饲管之前，可经口喂入表8?3?中的?3～4?级食物，评估患者经口进食的量、速度和耐力，以了解患者能否在拔除鼻饲管之后能否获得足够的营养和水分，并评估患者发生食物侵入气道的危险性。在拔除鼻饲管后进行吞咽康复训练。在患者吞咽能力很差时可考虑重置鼻饲管，也可考虑行口食管胃饲。口食管胃饲法最初是作为患者拒绝接受鼻饲和胃造口时的替代方法，并且常用于缺乏恶心反射的患者，其主要有三大优点：①没有长期留置鼻饲管的副作用；②喂食速度可以比鼻饲快，约50毫升/分钟；③经口插管还有利于刺激易化患者的吞咽反射。具体操作方法：将14F硅胶导尿管从患者口腔内经过舌旁插入，逐渐深入直到管末端靠近唇边，当确认软管位于胃中时，即可进行喂食。该方法局限性在于其需要较为熟练的操作，并且每日行?4～6?次插管，因此对临床操作而言会带来一定的不便。但是在拔除鼻饲管后的短期内，有经验的医生和治疗师可以尝试使用此法解决吞咽障碍恢复期的饮食补充。（2）药物治疗问题可以针对患者吞咽障碍的原发病选择相应的药物，但更重要的是要注意排除因药物使用而导致或加重的吞咽问题。例如服用抗胆碱能活性药物引起口干,是老年人发生药物性吞咽困难的常见原因。（3）气管切开与吞咽障碍的关系临床上往往会遇到气管切开患者。以往认为的气管切开并置管可以使患者免于误吸。现在这个理念已经被证实有误。因此，气管切开置管并不能成为防止患者误吸的手段，而只能是作为防止或处理患者发生窒息的手段。事实上气管切开患者的误吸发生率为超过50%。气管切开对吞咽功能的影响：有效咳嗽受限：气管切开导致声门下气压消失，吸气时间缩短，肺活量减小。喉部上抬受限：气管切开导管将喉部与周围颈部组织紧贴，从而导致喉部受限。喉内收反射受限：喉部和咽部下段的感觉受损，喉内收反射（声带内收）迟钝。肌群协调障碍：气流模式的改变导致原有的吞咽?闭气协调障碍，从而引起误吸。康复处理包括气管切开护理，堵管后进行吞咽训练，或使用小口径的气管套管，或者采用单向发音阀门增加声门下气压。针对气管切开的影响进行相应康复处理。（4）小儿吞咽障碍小儿的吞咽障碍康复治疗与成人存在很大差异。成人在发生吞咽障碍以前，其大脑皮层曾经拥有过正常的吞咽感觉和认知，并能完成适当的摄食吞咽技能。因此成人吞咽障碍的康复治疗是以过去的经验为基础。在小儿的吞咽障碍中，其大脑皮层未发展出正常的吞咽感觉和认知，正常的摄食?吞咽技能也并未习得。因此，小儿吞咽患者的康复治疗应以发育过程为指导。例如，小儿脑瘫患者通常存在头与躯干相对位置的控制问题，而该问题又与肢体和口部协调运动获取食物的技能习得密切相关。因此，婴幼儿和儿童吞咽障碍的康复治疗不仅仅是喂食训练，还包括了对认知、发育和行为等多种问题的处理。

四、吞咽障碍的康复评定（一）、吞咽障碍康复评定的意义?1．筛查：患者有无误吸或误咽的危险因素；2．诊断：吞咽障碍是否存在；3．鉴别：吞咽障碍的病理和生理因素，推荐辅助测试方法；4．预后：估计康复治疗效果。5．治疗：指导康复方案制定。（二）、吞咽康复评定的内容?1、一般评定以下方面多在前文述及，其大致可归纳为四个方面。①危险信号：在哪些情况下要警惕可能存在吞咽障碍？②基础疾病：吞咽障碍的原发疾病是什么？有无服用可能影响吞咽的药物？③全身状态：患者有无发热、脱水和恶病质？患者的体力和病情稳定性如何？患者适合采用肠内营养还是肠外营养？③意识状态：是否意识清醒？Glasgow昏迷量表评定。④脑高级功能评定：言语、认知、情绪、智力、注意力、记忆力。临床上常采用简明精神状态检查表(MMSE)。对于轻度认知能力损害的筛查可以采用比MMSE更为敏感的蒙特利尔认知评估量表(MoCA)中文版。2、摄食吞咽功能评定（1）口腔、唇、齿、软腭和咽部检查wwwww观察唇颊部闭合能力、舌部运动能力和力量、咀嚼能力、泌涎能力、味觉和口腔感觉。观察口腔粘膜和牙齿状况，及时发现粘膜破损或溃疡、龋齿和牙列问题。软腭上抬：观察发音时双侧软腭的对称程度和上抬情况。喉部上抬：用两指置于颈前喉部位置，感受吞咽动作时喉部上抬能力，如减弱或消失，提示吞咽时喉部闭合防止食物误入气管的保护机制减弱或丧失。恶心反射：通常用压舌板按压舌根部诱发。值得注意的是，恶心反射与吞咽障碍并不是一一对应的关系。恶心反射消失者可以没有吞咽障碍，而吞咽障碍患者也可以诱发恶心反射。但是，当发生恶心反射的时候观察到一侧软腭向侧方偏移时，往往提示对侧软腭无力，应考虑存在可能存在单侧延髓病变。吞咽观察：可采用床边目测筛查测试。（2）床边目测筛查测试一些经过设计和验证的测试方法简单易行，尤其适用于无法或不便进行影像学或其他器械检查的老年患者，也可用于预估患者发生吸入性肺炎的可能性。１）反复唾液吞咽测试（repetitivesaliva?swallowingtest，RSST）：主要用于吞咽障碍的筛查。操作方法是被检查者采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结和舌骨位置，让被检查者尽量快速反复吞咽。观察喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。计算?30?秒内完成的次数。健康成人至少能完成?5～8?次。如果少于?3次/30秒，那就提示需要进一步检查。２）饮水吞咽测试（water?swallowing?test，WST）：以吸入性肺炎为参照，诊断吞咽障碍的敏感性为77.8%，特异性为?68.1%。操作条件：患者?Glasgow?昏迷量表小于13分或即使在帮助下也不能维持坐位的患者不适于采用此法进行吞咽评估。具体操作方法分为两个阶段：第一个阶段：先用茶匙让患者喝水（每茶匙约5～10毫升），如果患者在这个阶段即发生明显噎呛，则无需进入下一阶段，直接判断为饮水吞咽测试异常。第二个阶段：如在第一阶段无明显呛咳，则让患者采取坐位姿势，将30毫升温水一口咽下，记录饮水情况。按照如下标准分级：I级：可一口喝完，无噎呛。5秒内喝完为正常，超过?5?秒，为可疑吞咽障碍。II级：分两次以上喝完，无噎呛。可疑吞咽障碍。III级：能一次喝完，但有噎呛。确定有吞咽障碍。IV级：分两次以上喝完，且有噎呛。确定有吞咽障碍。V级：常常呛住，难以全部喝完。确定有吞咽障碍。3）简易吞咽激发试验（simple?swallowing?provocation?test，S?SPT）：以吸入性肺炎为参照，诊断吞咽障碍的敏感性（94.4%）和特异性（86.4%）均比饮水试验要高，可用于筛查吸入性肺炎，尤其适用于卧床不起者。具体操作方法如下：将0.4毫升蒸馏水注射到患者咽部的上部，观察患者的吞咽反射和从注射后到发生反射的时间差。如果在注射后3秒钟内能够诱发吞咽反射，则判定为吞咽正常。如果超过3秒，则为不正常。由于该试验无需患者任何主动配合和主观努力，因而尤其适用于卧床不起者。4）咳嗽反射测试（reflex?cough?test）：将20%生理盐水酒石酸溶液2毫升置于鼻喷器中，患者吸入喷雾后导致喉部咳嗽感受器受到刺激，引发咳嗽反射。咳嗽反射的存在表示患者能够通过该反射防止食物进入气道深处。咳嗽反射的减弱或消失则意味着误吸或误咽的可能性大大增加。（3）量表法经过实验设计和验证的量表有两大用途：①筛查吞咽障碍和评估吞咽能力、②指导吞咽训练目标的制定和效果的评估。对于第一种用途，近年来国际上已经发展了多种评估量表用于吞咽能力，其中经过具有一级（最高级别）循证医学证据的吞咽障碍筛查量表为多伦多床边吞咽筛查测试（Toronto?BedsideSwallowingScreening?Test，TOR?BSST）。该量表仅占一页双面纸。检查者可以在十分钟内完成此筛查测试。但由于量表使用前需要经过四小时的培训，从而限制了其临床推广。对于第二种用途，实际上可以采用量表内的某些部分进行评估和指导吞咽治疗方案。通常可以采取?Frenchay构音障碍评定量表和和吞咽肌功能分级表。Frenchay构音障碍评定量表目前通常采用经过河北省人民医院修订的版本，包括反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌和言语8大项，细分为28个小项。每小项按从轻到重分为a至e五级。由于吞咽器官与发音器官的密切关系，因此在评定构音障碍的量表中往往会包括对吞咽功能的评定部分。可以参考构音障碍章节对此量表的介绍。例如：唇大项中有闭唇鼓腮小项。操作时让患者按要求完成下面的一项或两项动作，以评估闭唇鼓腮时能达到的程度：①让患者用气鼓起面颊并坚持?15s，示范并记录患者所用的秒数。注意是否有气从唇边漏出。若有鼻漏气，治疗师应该用拇食指捏住患者的鼻子。②让患者清脆的发出“P”音?10?次，并鼓励患者夸张这一爆破音，记下所用的秒数并观察发“P”音后闭唇的连贯性。分级标准为：?a?级：极好的唇闭合。能保持唇闭合?15s?或用连贯的唇闭合来重复发出“P”“P”音。?b?级：偶尔漏气。气冲出唇，在爆破音的每次发音中唇闭合不一致。?c级：患者能保持唇闭合?7?10s。在发音时观察有唇闭合，但不能坚持，听不到发音。?d级：很差的唇闭合。唇的一部分闭合丧失，患者试图闭合，但不能坚持，听不到发音。?13???南京医科大学第一附属医院康复医学科?peterduuslin@gmail.com?e级：患者不能保持任何唇闭合，看不见也听不到患者发音。如果某患者评定为?c级别，临床吞咽康复的近期目标就可以表述为“两周内，闭唇鼓腮功能达?b?级”或“一周内，唇部闭合时间达?10?秒以上”等具体级别或指标，有利于具体康复方案的制定和实施。吞咽肌功能分级表可参见下表（8?1）：表格?8?1?吞咽肌功能分级表?I级别?舌肌咀嚼肌及颊肌咽喉肌可紧抵上腭及左右牙龈II级?可紧抵上腭但不能抵左右牙龈III级?可上抬但不能达上腭鼓气扣不紧,?有咬合动作,?但力弱软腭上举无力IV级不能上抬鼓气完全不能,?咬合动作不能软腭上抬不能可左右充分偏口角,?鼓气可紧缩,叩颊漏鼓气叩颊不漏气,?气,上、下牙齿咬合上下牙齿咬合有力一侧有力,一侧力弱双软腭上抬有力一侧软腭上抬有力（4）分期评定法筛查法和量表法均存在一定的不足，两者通常只考虑固定的测评项目，而有时候并不能适合临床具体病例，也很难体现出医生和治疗师的经验价值。因此还可以采取根据吞咽生理的分期评定方法。这种评定需要检查者对吞咽生理和分期鉴别有充分的掌握。口咽性和食管性吞咽障碍的分期鉴别此前已经介绍。口咽性吞咽障碍的口腔期和咽期的常见表现如下：?1）口腔期（包括口腔准备期和转运期）：w无法在口腔前部保留食物，常见于唇部闭合不良。w无法形成食团或无法保持食团位于舌面中央，常见于舌部活动欠佳或不协调。w无法正常咬合，常见于颞下颌关节功能障碍。w食物嵌入颊齿间隙，常见于唇或颊部张力不足或舌部活动障碍。w食物不能得到充分碾压或粘附于硬腭部，常见于舌部无力舌抵上颚不能。w舌部在口腔内反复不停地滚动，常见于帕金森病患者，类似于静止性震颤。w食物向后运送启动吞咽的时间过长，常见于失用或口腔感觉障碍。?2）咽期：w咽反射延迟。w食物向鼻腔反流。w气道口、会厌谷或梨状窝食物残留而导致吞咽后吸气时发生误吸和呛咳。w吞咽时发误咽和呛咳。（5）辅助检查评定食道钡餐造影等多种实验室器械检查均有助于对吞咽障碍进行评估，但均不作为首选的康复评定手段。?3、误吸和误咽的评定正常人通常也会有微量的食物误入气道。吞咽障碍患者食物误入气道是死亡的显著危险因素。因此，有必要对此进行专门的康复评定。?14???南京医科大学第一附属医院康复医学科?peterduuslin@gmail.com?当同时描述涉及误吸和误咽情况的时候，可采用“侵入”一词。影响气道侵入的主要因素：侵入物性质、侵入的深度、呼吸能力和气道异物清除能力。大量和深度的异物侵入气道很明显比少而浅的侵入更危险。大块固体异物的侵入会引起气道阻塞，而酸性物质（包括呕吐的胃内容物）对气道刺激极为明显。侵入物还可能会造成气道抗感染能力的下降和反复发生感染。气道对异物的清除手段主要有两种：纤毛活动和咳嗽。当气道受到酸性物质或感染的反复刺激之后，其感受刺激诱发咳嗽的能力会下降，有可能出现更为危险的沉默型误吸。当需要进行更准确地描述时，需要对误咽和误吸加以区别。两者在动作形式上的差异已经在前文延髓麻痹鉴别诊断一节介绍：误咽为吞咽过程中气流停止状态下食物在舌根推动下主动落入气道的过程，而误吸则是在吞咽之后吸气过程中食物在气流带动下被动进入气道的过程。另外，两者在食物侵入气道的深度方面也有差异：误咽通常是指较浅的不越过声门的侵入，而误吸则是指较深的跨越至声门以下的侵入。误咽本身也可能造成进一步的误吸，因此两者又密切相关。较为实用的量表为误咽误吸评定量表（Penetration?Aspiration?Scale），分为八个级别。必要时可采用影像学或内镜等器械检查辅助康复评定。表格?8?2?误咽误吸评定量表（Penetration?Aspiration?Scale）级别1?2?3?4?5?6?7?8?描述异物未侵入气道。异物侵入气道，位于声带上方，可从气道中咳出，咳后没有残留。?异物侵入气道，位于声带上方，但不从气道中咳出，咳后可见残留。?异物侵入气道，触及声带，可从气道中咳出，咳后没有残留。?异物侵入气道，触及声带，但不从气道中咳出，咳后可见残留。异物侵入气道，到达声带下方，可咳入喉腔或咳出气道，咳后无声门下残留。?异物侵入气道，到达声带下方，如果不用力就无法从气管中咳出。无论患者如何努力，咳后都有声门下残留。?异物侵入气道，到达声带下方，用力也无法咳出，或者患者没有反应。误吸误咽?误咽/?误吸?无?

三、吞咽障碍的诊断（一）在哪些情况下要警惕可能存在吞咽障碍？当出现下列危险信号时，请警惕可能存在吞咽障碍，需要进一步检查。1、食物或药物无法下咽；2、吞咽时咳呛，喝水时尤为明显；3、吞咽后感到食物停顿在食道或胸口；4、在吃过东西以后口腔有食物残留或感到有食物返回口腔；5、经常有烧心感或口苦感；6、嗓音发生改变；言语交流时感到嗓音有一种湿润感或带有咕噜声；7、经常要做清嗓子的动作，尤其是在进食的时候更为明显；8、反复发生不明原因的肺炎；9、其他相关因素：持续体重下降和营养不良；10、相关疾病史：脑卒中、脑外伤、神经肌肉系统疾病、糖尿病、甲状腺疾病、痴呆、近期肉毒毒素注射史。需要警惕的是，有部分患者对吞咽障碍没有自我觉知，还有一部分患者没有明显的呛咳症状（沉默型误吸，?silent?aspiration）因此没有主诉和呛咳症状并不意味着不存在吞咽问题。（二）当怀疑有吞咽障碍时需要做哪些体格检查？1、一般查体，包括营养状态、体重、视觉等。2、觉醒程度检查和精神智能状态检查：判断患者吞咽时的危险性和配合治疗的能力。3、头颈部颅神经功能检查，尤其是V、VII、IX、X和XII对颅神经检查。4、口腔、唇、齿、软腭和咽部检查，具体参见下文康复评定。5、触诊颈部有无肿块、听诊局部有无杂音和检查甲状腺有无异常。6、听诊肺部有无干湿性啰音或哮鸣音等异常体征。7、神经系统体征还需要包括肌力、反射、运动协调能力和姿势体位的检查。（三）吞咽障碍的诊断性检查诊断性检查需要遵循以下两大类问题。1、是否存在吞咽障碍？2、吞咽障碍发生在哪个时期？明显的吞咽困难和呛咳通过病史和查体就可以诊断。但是，有些患者存在沉默型误吸。因此可能需要以下检查来进一步明确吞咽障碍的发生部位以及严重程度。1）吞咽造影（videofluoroscopic?swallowing?study，VFSS）：对咽期吞咽障碍的诊断最常用的是钡餐造影。当采取防误吸吞咽策略的时候，也可以用VFSS对其效果进行评估。2）纤维内镜检查（fiberoptic?endoscopic?evaluation?of?swallowing，FEES）：当患者受病情所限无法转运至放射科进行吞咽造影的时候，FEES是更为实用的检查方法。该方法可以用于探察包括鼻咽、口咽和喉咽在内的任何部位的异常。3）超声检查（ultrasonography）：用于了解口腔准备期、口腔转运期和咽期的软组织运动状况。超声检查尤其适用于儿童吞咽障碍患者的舌部协调运动障碍，而当其与纤维支气管镜联合使用的时候可以弥补纤维支气管镜无法发现壁下或壁外损伤的缺陷。4）经鼻食道镜检查（transnasal?esophagoscopy）：适用于食道检查（如肿瘤和憩室）。5）核素显像（scintigraphy）：通常让患者吞下放射性核素?99m?Tc标记的胶状显影剂。扫描的范围包括口腔部位、颈部和胸部。该检查的优点在于其可以定量测定误吸的速度和程度，还可以发现无呛咳的唾液误吸。6）同步钡餐压力梯度造影（manometric?fluoroscopy）：在造影的同时采用压力计检测咽部和咽食道结合部的压力梯度变化。7）肌电图检查（electromyography，EMG)）：主要用于单块肌肉的功能检查。8）颈部听诊：当没有其他检查设备的时候，最简便实用方法就是将听诊器置于颈部听诊典型的吞咽声。2、吞咽障碍的原发疾病是什么？以下检查可能对吞咽障碍的原发疾病有所帮助：1）血清学检查：维生素B12、促甲状腺素、肌酸激酶等多种血生化指标；2）头颈部CT或MRI；3）胸部Xray和肺功能检查；4）脑干听觉诱发电位和视觉诱发电位；5）某些神经源性的吞咽障碍只有通过神经定位诊断学检查才能确诊。（四）吞咽障碍的鉴别诊断吞咽障碍并不是疾病诊断，而是一种对系列症状描述的总称，或者说是一种功能诊断。因此，当在临床实践中得出吞咽障碍的诊断时，必须要进行以下鉴别。1、分期鉴别根据摄食吞咽的生理分期对吞咽障碍发生在具体哪个时期和部位进行鉴别。在临床实践中，首先区分摄食障碍、口咽性吞咽障碍和食管性吞咽障碍。这种区分往往通过详细的病史询问即可完成。病史采集一定要包括以下问题：①自觉吞咽困难发生的部位？②引发吞咽障碍的食物性状？③吞咽障碍是进行性还是间歇性？④症状持续多久？口咽性吞咽障碍患者对不适感的主诉多位于口咽部和颈部，常常表现为：无法进行咽下动作、有食物向鼻腔返流、吞咽时有咳嗽或憋气（但要注意有部分误吸无症状）、交谈时出现明显鼻音或构音不良、口腔异味、颅神经相关症状（如多发性硬化引起的神经源性口咽性吞咽障碍可伴有复视）。如果属于口咽性吞咽障碍，那么需要进一步鉴别口腔准备期、口腔转运期和咽部期吞咽障碍。食管性吞咽障碍对不适感的主诉多位于下颈部和胸部，少数患者有烧心感和胸痛，甚至误诊为心绞痛。如果患者对固体食物发生吞咽障碍，提示存在食管结构异常，可行消化道内镜检查。如患者主诉吞咽障碍进行性加重，喜食汤粥类食物，并伴有体重锐减，要警惕消化道肿瘤。此时必须触诊探察颈部和锁骨上淋巴结，并进行其他实验室和器械检查。如果患者对液体和固体食物都存在吞咽困难，症状间歇发作并伴胸痛，提示存在食管动力障碍，可行吞咽造影检查。2、病因鉴别（1）中枢神经系统疾病：脑卒中；脑外伤；帕金森病；阿尔茨海默病；肌萎缩性侧索硬化症；多发性硬化；脑肿瘤；吉兰-巴雷（Guillain?Barré）综合征；亨廷顿氏舞蹈病（Huntington?disease）中枢神经系统感染；脊髓灰质炎后综合征/肌萎缩。（2）神经肌肉接头疾病：重症肌无力（myasthenia?gravis）。（3）肌病：肌萎缩；脊髓性肌肉萎缩症；脊髓灰质炎；多发性肌炎；皮肌炎。（4）周围神经病变：例如累及喉神经的感觉神经病变。（5）内分泌系统疾病：由皮质醇增多症、甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退所导致的肌病；维生素B12缺乏导致皮质延髓束功能障碍，从而引起假性球麻痹。（6）医源性吞咽障碍：药物：抗精神病药物、中枢系统抑制剂、皮质类固醇类药物、降脂药、秋水仙碱、氨基糖苷类抗生素、抗胆碱能药物。尤其要注意H2受体拮抗剂与吞咽障碍的显著相关。手术：治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的腭咽成形术可能导致软腭功能障碍，颈动脉内膜切除术、颈椎融合术或甲状腺手术有可能损伤咽喉部神经丛。（7）其他严重疾病：消化道肿瘤，耳鼻喉以及纵隔部位肿瘤。硬皮病导致的?CREST综合征（皮下钙质沉着，雷诺现象，食管低张力，肢端硬化，毛细血管扩张）。（8）心因性吞咽障碍：是一种排除性的诊断，其特征为口唇失用，但言语交流能力和支配咽喉部的颅神经功能正常。通常伴有抑郁、焦虑、胃肠道不适、疑病或饮食行为异常。在胃中可能发现吞入的异物。3、特殊鉴别：真性和假性延髓麻痹中枢神经系统疾病引起的吞咽障碍中，尤其要注意鉴别延髓麻痹（又称为球麻痹）中的两种不同类型：真性延髓麻痹和假性延髓麻痹。在不接受治疗时，两者具有同等的危险性。但是假性延髓麻痹对康复治疗的效果要优于真性延髓麻痹。（1）解剖基础延髓位于脑干的最下端，连接脑桥和脊髓，全长约3厘米。延髓腹侧与脑桥腹侧之间以脑桥延髓沟为上界。延髓背侧与脑桥背侧之间以髓纹为上界。延髓下方与脊髓之间以枕骨大孔、椎体交叉和C1为下界。延髓上部还有一个由下髓帆形成的顶盖。下髓帆从延髓背侧的脉络丛移行处向髓纹方向延伸并隆起，构成第四脑室顶部的下半部分。延髓背侧髓纹以下部分与下髓帆之间围成的腔隙即为第四脑室腔隙的下半部分。延髓是机体的心血管、呼吸和消化中枢所在部位，对肌张力调节、睡眠和觉醒的维持也有重要作用。延髓与吞咽功能相关的解剖结构基础则有如下特征：从延髓本身来看，其中分布着与摄食吞咽功能密切相关的核团和纤维传导束。延髓腹侧：近中线处为双侧对称的延髓椎体，内含椎体系的同侧下行躯体随意运动纤维，即皮质脊髓束，其走行通过椎体交叉而进入脊髓后就成为皮质脊髓侧束。在延髓椎体的两侧为双侧对称的下橄榄，内含上行感觉传导纤维，从延髓内部交叉到对侧，通过位于延髓背部偏外侧的小脑下角进入小脑，属于随意运动的小脑调节环路的一部分。延髓外侧：三叉神经脊束核（第?V?对颅神经司痛温觉的核团，从脑桥延续而来）。延髓外侧的深部还有疑核（与第?IX、X、XI?颅神经的颅内根相连）。延髓背侧：内部从中线向两侧依次排列的核团为舌下神经核（第?XII对颅神经的核团）迷走神经运动背核、（第?X对颅神经的核团）孤束核、（接受第?VII、?IX?和?X?对颅神经的部分传入纤维）、前庭下核和前庭外侧核（与第?VIII对颅神经有关）。在延髓背侧与脊髓移行处的表面，从内向外分别有对称的薄束结节和楔束结节，其深部有与本体觉和精细触觉有关的薄束核和楔束核。网状结构：在延髓背外侧网状结构的最后区内有呕吐中枢；在迷走神经背核附近的网状结构中有吞咽中枢和恶心中枢。?从延髓相关的颅神经来看，第?VI~XII对颅神经均从延髓腹侧发出。第?VI、VII和?VIII对颅神经位于延髓腹侧上端的脑桥延髓沟：第?VI对颅神经位于内侧，第?VII和?VIII对颅神经位于外侧。第?IX、X、XI对颅神经在下橄榄外侧由上到下排列发出。第?XII在下橄榄和延髓椎体之间的沟内发出。从更高级的支配中枢来看：延髓内部的颅神经运动核主要受到由运动皮质下传的皮质延髓束的调节。（2）病理机制从延髓的解剖结构来看，其损伤可以导致V～XII对颅神经及其核团的所支配的功能发生障碍，从而导致延髓麻痹的两大特征：吞咽障碍和构音障碍。真性延髓麻痹主要是延髓及其发出的颅神经受损导致，属于下运动神经元损伤。典型疾病为由于吞咽中枢的受损，导致吞咽反射极其微弱甚至消失；由于吞咽相关肌群的失神经支配，导致肌肉萎缩，引起构音障碍。典型疾病为小脑后下动脉梗塞引起的延髓外侧综合征（Wallenberg综合征）。假性延髓麻痹主要是指支配延髓的皮质延髓束及其以上部分受损，属于上运动神经元损伤。最常见原因为多发性脑梗。由于延髓的运动神经核团受到双侧皮质延髓束的支配，因而单侧皮质延髓束损伤几乎不产生明显的延髓功能障碍，但是当双侧皮质延髓束受损的时候，延髓功能会发生严重障碍，同时还伴有其他上运动神经元损伤的表现。因此出现三大特征：吞咽和构音障碍。额叶释放症状：病理性脑干反射阳性，临床常用检查为吸吮反射和掌颏反射。情感障碍：发作性强哭强笑。另外，椎体外系（尤其是其主要成分基底核）受损也可引起假性延髓麻痹表现，但其可以伴有基底核受损的其他表现，诸如帕金森综合征、运动过多或肌强直。（3）症状鉴别从吞咽障碍的症状来鉴别两种延髓麻痹通常需要自问以下两大问题：①吞咽反射是否存在？②食物误入气道是由于误吸（aspiration）还是由于误咽（penetration）真性延髓麻痹在先行期、准备期和口腔期都无障碍或仅有轻微障碍，而咽部期障碍明显。吞咽反射消失：由于吞咽中枢受损，在食物通过腭舌弓之后，软腭反射和咽反射无法有效诱发。咽部期结束时喉部上抬不利，同时引起食管入口处扩张不良，从而使咽部期和食管期之间过渡障碍，食团滞留于咽部。张口检查时可见软腭低垂，并且刺激软腭和舌根部之后软腭收缩上抬无力。发生误吸。与假性延髓麻痹的误咽不同的是，真性延髓麻痹的误吸发生在吸气的过程中。食物进入气道的过程是被动吸入的过程。通常没有脑高级功能障碍，但由于咳嗽中枢也位于延髓，因此真性延髓麻痹有可能伴有咳嗽反射的迟钝或减弱，从而出现吸入物无法及时咳出或沉默型误吸。假性延髓麻痹在吞咽的准备期和口腔期有严重障碍，但是咽部期吞咽反射仍然保留。吞咽反射存在：食物咀嚼、食团形成和口腔转运障碍是由于皮质延髓束受损。张口检查可见软腭低垂不明显，刺激软腭和舌根部可诱发软腭上抬和吞咽动作。发生误咽。与真性延髓麻痹的误吸不同的是，假性延髓麻痹的误咽发生在食物下咽过程中。食物进入气道的过程是主动咽入的过程。主要是由于食物通过腭舌弓之后，软腭反射和咽反射虽然能够得到诱发，但其动作存在时滞，气道不能及时关闭，食物在舌根推动下主动落入气道。常伴有脑高级功能障碍，因此还可能存在先行期摄食障碍，例如持续现象、刻板行为、执行功能障碍、半侧空间忽略和咀嚼肌协调障碍等。