熊娜群医生的科普号

2017年7月31日，葛兰素史克公司（GSK）宣布，国内首个获批的二价宫颈癌疫苗（HPV疫苗）希瑞适正式上市，以满足适龄女性通过疫苗接种来预防宫颈癌的健康需求。一时间，关于宫颈癌疫苗的话题成为舆论的热点，我的不少患者也纷纷问及相关问题。在这里，我罗列了一些常见的问题，为大家一一解答。1.HPV疫苗有传染性吗？目前研发的HPV疫苗是预防性疫苗，是利用病毒上的一种特别的蛋白质外壳，装配成病毒样颗粒，其表面结构、形状、大小类似于HPV病毒，保留了免疫原性，却不含病毒DNA，故没有传染性和致癌性。2.HPV疫苗免疫接种的程序是怎么样的？我国对二价疫苗“希瑞适”的临床研究证据显示，采用3剂次（第0/1/6月分别接种一剂）的免疫接种程序在我国女性人群中可产生良好的保护效果。四价与九价均采用（第0/2/6月分别接种一剂）。3.HPV疫苗接种有哪些不良反应？不良反应包括：注射部位反应疼痛、发红、肿胀；疲乏、肌痛、头痛、发热；关节痛及胃肠道症状。以上反应均轻到中度，且短期内可以自行缓解。我们必须认识到接种疫苗带来的获益远大于不良反应的风险。4.听说还有九价疫苗，二价和四价疫苗是不是已经过时了？“价”代表了可以预防的病毒种类。各价疫苗的VLP（HPV病毒样颗粒）型别分别为：二价（16/18），四价（6/11/16/18），九价（6/11/16/18/31/33/45/52/58）。无论是世界范围还是我国各地区，HPV16/18型依然是宫颈癌的最重要型别，所以不存在过不过时问题，而在于有没有用，对于预防宫颈癌前病变及宫颈癌，二价疫苗一样是非常可靠的选择。5.接种HPV疫苗后，是否意味着就不用筛查，以后不得宫颈癌了？它的保护时限多长？答案是否定的。因为宫颈癌并不是100%和HPV病毒感染有关。现有的疫苗，甚至9价疫苗也不能预防所有的高危型HPV病毒。无论接种哪一种类型的HPV疫苗，都不能100%的预防宫颈癌，仍然需要定期筛查。临床随访数据显示，HPV疫苗保护作用至少持续10年，有待更长时间的观察。6.什么年龄接种HPV疫苗最好？WHO（世界卫生组织）相关文件指出，该疫苗主要目标人群（发生在性行为之前的女孩，年龄范围9-13岁）；次要目标人群（超出最佳年龄的青春期女孩和年轻妇女）。我国建议的主要目标人群（13-15岁女孩）；次要目标人群（16-26岁女性）；自愿可接种人群（9-45岁女性）。“希瑞适”二价疫苗在中国获批上市的适应接种年龄是9-25岁之间。7.有性生活以后还可以接种 HPV疫苗吗？有性生活后不是接种HPV疫苗的禁忌症。因为第一，性生活后可能存在未感染HPV者；第二，感染的HPV病毒不是疫苗覆盖的高危病毒类型；第三，研究表明，HPV疫苗对18-25岁年龄段的女性也有良好的保护效力。接种前也无须进行HPV检测。8.感染过HPV或得过宫颈病变，但现在治愈了，可以接种疫苗吗？HPV感染后仅有50%的人群可以产生抗体，且该抗体的水平不足以预防HPV再次感染，接种疫苗后可提供的高水平的保护，可以防止再次感染。9.计划妊娠或妊娠期能否接种HPV疫苗？虽然不是接种的绝对禁忌症，但目前尚无足够的数据支持接种的安全性，因此不建议计划妊娠或妊娠期的女性接种。10.刚注射完HPV疫苗后发现怀孕了，该怎么办？目前没有证据证明HPV疫苗对妊娠有害，但应该将后续的注射推迟至产后。哺乳期女性可以接受免疫接种，疫苗的VLP(HPV病毒样颗粒)不影响母乳的安全。11.男孩和成年男性可以接种HPV疫苗吗？目前尚无关于二价HPV疫苗（希瑞适）预防男性HPV相关疾病有效性数据，故不推荐二价疫苗用于男孩和男性人群。在预防男性生殖器疣安全性和有效性数据基础上，基于预防2级和3级肛门上皮内瘤变（AIN2/3）的新数据，以及疫苗安全性、HPV导致疾病和癌症的估量、成本-效益及规划性考虑，2009年与2014年FDA分别批准四价和九价疫苗用于9-26岁男性，以预防HPV相关的疾病。熊娜群

目前高危型HPV检测越来越多的应用到女性宫颈癌筛查中，在门诊常常有女性患者拿着HPV阳性的一张筛查报告单，焦虑甚至眼泪汪汪的说是“很危险，有癌细胞！”真的是“有癌细胞，得了宫颈癌吗？”那么这些担心到底有没有道理呢？对于HPV感染的女性患者应该了解以下这些问题，才不至于“谈HPV色变”。问题1：HPV到底是啥东西呢？HPV(人乳头瘤病毒)是环状的双链DNA病毒，分为低危型HPV和高危型HPV。低危型6、11型HPV主要引起约90%的外生殖器、阴道、及子宫颈外生性尖锐湿疣，其他低危型如53、61、70、71主要与下生殖道低度鳞状上皮内病变（LSIL)有关。高危型HPV类型是诱发宫颈癌的非常重要的因素，特别是16、18型感染。目前，毫无疑问，已发现特定的高危型HPV与近100%的浸润性子宫颈癌有关。这些便是引起感染HPV女性患者担忧恐慌的地方。问题 2：感染HPV≠宫颈癌？其实HPV感染非常普遍，只要开始性生活，被感染HPV的概率就非常高。用一个不太恰当的比喻，可以看成是发生在女性下生殖道的一次“感冒”而已，防不胜防。终其一生，有70%-80%的女性至少会发生1次HPV感染，且绝大数HPV感染者是可以自愈的，不会以宫颈癌作为最后结局，因为宫颈癌在人群中的发生比率平均仅有十万分之十几，85%-90%的被感染者会自动清楚病毒。所以感染HPV≠宫颈癌。但对那些持续同一型别的高危型HPV阳性的患者要引起重视，要严密有效的随访。问题3：筛查报告提示HPV阳性后您能做些什么？这时不是让您彷徨不安，而应该去医院宫颈科医生处就诊。医生会结合一些些其它的情况，如TCT等结果来决定是否做阴道镜检查及活检，以进一步寻找有无宫颈病变，特别是高级别病变甚至是宫颈癌。如果您的病理报告告诉您只是感染了HPV病毒，没有病变，那就不需要手术治疗，只需密切定期随访即可。定期随访！定期随访!定期随访！重要的事说三遍。问题4：对于单纯的HPV感染如何治疗呢？以锻炼身体、规律作息、保持单一性伴侣等为主。到目前为止全球还没有发现针对治疗HPV感染的特效药，很多的学者专家也正在进行努力的探索着，更多是建议“治病不治毒”。如果仅仅是单纯HPV感染，特别是持续性的高危HPV感染，请务必做好定期的有效随访。问题5：HPV感染可以预防吗？没有性生活的人，几乎从来都不会感染生殖道的HPV；性生活之前接种HPV疫苗,可以减少疫苗中所囊括的HPV各类型的感染风险；避孕套在一定程度上对宫颈的HPV感染起到保护作用。熊娜群2016.5.26本文系熊娜群医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在临床工作中很多女性患者对“宫颈糜烂”的认识有很深的误区，认为“宫颈糜烂”就是“宫颈烂掉”了，甚至与宫颈癌症联系在了一起，造成了不必要的恐慌。所以有必要重新认识一下所谓的“宫颈糜烂”。宫颈糜烂（cervical erosion）,是一种误称，指在宫颈阴道部分出现宫颈管粘膜或分泌粘液作用的上皮。真性糜烂是指鳞状上皮的丢失、缺如、溃疡，上皮基质暴露，临床上极少见。传统的宫颈糜烂含义：宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈红色的细颗粒状，称为宫颈糜烂。糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖，因柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色。同时也应认识以下这些术语的含义，不能将所有不同于正常宫颈的改变都诊为“宫颈糜烂”，以减少治疗不足，甚至宫颈癌的漏诊。宫颈外翻：宫颈管内膜向宫颈外突出外翻，可见纵形皱襞，可先天性或损伤所致。急性宫颈炎：镜下见血管充血，粘膜及粘膜下组织、腺体周围大量中性粒细胞浸润，腺腔内可见脓性分泌物，需要治疗。慢性宫颈炎：镜下见粘膜及粘膜下组织有中等量淋巴细胞浸润，被覆上皮可发生鳞状化生，无明显临床意义。应该树立一个概念，“宫颈糜烂”是没有发生上皮的糜烂，只是覆盖的柱状上皮，在女性的一生中，因雌激素水平的改变，鳞柱交接会发生移位，从某种意义上“宫颈糜烂”是年轻女性的“资本”。应该逐步废弃宫颈糜烂这一名词。宫颈柱状上皮异位：宫颈管单层柱状上皮暴露在宫颈阴道部。是一种生理改变，反映了体内的雌激素水平。但在平时的临床工作中，柱状上皮是很难光用扩阴器用肉眼就能观察到的，需在阴道镜下涂以3%-5%的醋酸液才可以观察到。正常的生理状态勿过多干预。干预的必备条件为：①有明显的临床症状；②排除宫颈恶性病变，可通过宫颈癌筛查，如宫颈细胞学检查、高危型HPV DNA检测和阴道镜检查，确认无恶性变的可能后才能干预，干预以物理方法为宜；③治疗特异性病原体感染；④患者的知情同意；⑤减少过度治疗。所以在做好宫颈癌筛查的同时，对于真正的生理性的宫颈糜烂，不要干预过多，特别是那些年轻的未生育的又没有临床症状的女同志，国内一位有名的宫颈专家曾打过这样的比喻：“宫颈糜烂”像是长在年轻女性宫颈上的一颗颗小珍珠，等你老了你想“糜烂”都不能轻易糜烂了。本文系熊娜群医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

人乳头瘤病毒（HPV）是环状的双链DNA病毒，是诱发宫颈癌的非常重要的因素。自从它的地位确定以来，HPV感染就引起了人们的极大恐慌。美国阴道镜及宫颈病理协会认为，如果没有足够的对患者的心理辅导，HPV检测会增加女性的焦虑，这样会使女性接受阴道镜检查和其他不必要的治疗，换言之，这些筛查与收益相比将会带来更大的伤害。因此，对于HPV知识的普及是非常重要的工作。HPV感染的自然史至今尚不十分明确，这种不明确体现在若干病毒学经常使用的术语在HPV中无法清晰定义。这些术语包括自我清除、潜伏感染以及持续感染。最近成果显示：连续的同一型别高危型HPV感染所形成的持续HPV感染更容易造成宫颈癌进展。和下生殖道疾病相关的HPV感染，主要通过性行为或皮肤（生殖道）的亲密接触传播。空气、日常生活的简单接触，诸如握手是不能传播的。 避孕套有一定的保护作用，但由于它不能覆盖全部的生殖器，因此不能完全防止感染。如果发现感染了HPV通常会让女性患者产生各种情绪：迷惑、恐惧、不安、羞耻（由于这是一种性传播疾病）甚至生气（也许责怪配偶或伴侣）。所有这些情绪都是正常的。HPV在女性下生殖道的感染，用一个不太恰当比喻，可以看成发生在女性下生殖道的一次“感冒”。这是因为其下生殖道HPV感染的概率较高，同时，终其一生，有70%-80%的女性至少会发生1次HPV感染。然而，宫颈癌在人群中的发生比率平均仅有十万分之十几。这就是说，虽然HPV感染在人群中比较高，但绝大数HPV感染者是可以自愈的，不会以宫颈癌作为最后结局。对于尚无性生活的女性，用HPV疫苗预防感染。有性生活女性的下生殖道HPV感染十分普遍，用局部免疫增强剂增加局部的抵抗力并消除感染因素对于尽快消除HPV感染或许有一定的帮助。HPV感染不等于宫颈癌！患者应养成良好的生活习惯，定期进行宫颈癌的筛查，健康饮食，保证各种营养素的平衡摄入，可以对HPV消退有帮助，对HPV感染既要防范又不需要过度恐慌。

“宫颈糜烂”是体检报告中最常提到的词汇。由于受到某些不正规医疗宣传的影响，许多女性在得知自己有宫颈糜烂后过于紧张，急于治疗，给自己的日常工作生活带来不必要的影响。 实际上，“宫颈糜烂”是已婚育龄女性的宫颈柱状上皮在女性雌激素作用下外翻而呈现出鲜嫩红润、细颗粒状的外观，这是一种正常生理性改变。就像一朵花，她还在花骨朵儿的时候是粉白光滑的；但是怒放成一朵成熟鲜花的时候，外翻的花瓣就会变得鲜艳欲滴且表面也有细颗粒凸起。 鉴于“宫颈糜烂”其实就是一种正常生理表现，如果宫颈刮片或TCT检查结果正常，就无需治疗，除非有明显的临床症状（如：阴道分泌物过多、有明显异味等），则可在医生指导下选择性的接受阴道栓剂药物治疗或冷冻、激光等物理治疗。 宫颈癌筛查有必要吗？需要每年都做吗？ 从宫颈癌前病变到发展为宫颈癌的过程是循序渐进的，通常要经历5~10年的时间，对已有性生活的女性进行宫颈癌筛查能早期发现癌前病变，通过简单治疗和定期随访就完全可以痊愈，预防癌症发生。 那么，是不是已婚女性每年体检时都要接受宫颈筛查呢？并非如此，最新的宫颈癌筛查指南建议： 1、21－29岁：每3年子宫颈刮片细胞学检查（如：TCT）。如有异常，则根据情况接受相应治疗。 2、30－65岁：每5年子宫颈刮片细胞学检查和人乳头状瘤病毒（HPV-DNA）联合筛查，如果选择单一筛查则间隔时间为3年。如有异常，则根据情况接受相应治疗。 3、65岁以后：如以往检查都正常，停止上述筛查；如有癌前病变，从发现病变开始继续20年。 注意哦，即使接受过HPV疫苗，也一样要定期接受宫颈癌筛查！ 本文系刘瑛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。