上海市东方医院风湿免疫科科普号

直播时间：2023年06月28日19:30主讲人：黄新芳副主任医师上海市东方医院风湿免疫科问题及答案：问题：医生，您好，我的孩子抗核抗体今年4月份查是1：3200，6月份查是1：1000，但是其它的都正常，这吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，产后双手指的关节疼痛，有晨僵表现，是类风湿吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：黄主任，免疫17项，只有抗核抗体1:100，正常是小于1:100，现在怀孕一个月，要吃什么药吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：大夫你好，我父亲类风湿好多年了，想问下目前那个医院有什么好的药物治疗吗视频解答：点击这里查看详情>>>

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）：以支气管哮喘和嗜酸性粒细胞增多为最突出的临床特征，临床表现多种多样，可出现多器官多系统受累，神经系统受累在EGPA中很常见。本例病例分享，旨在增加对本类疾病的认识，分享对嗜酸性肉芽肿性多血管炎的诊疗经验。病案介绍患者为47岁女性，因“咳嗽咳痰伴四肢乏力8月”入院。患者入院8月前开始反复咳嗽、咳痰及发热，伴四肢乏力，下肢为著。既往有反复鼻出血史2年、高血压史。外院查血白细胞13.7310^9/L,嗜酸性粒细胞49.11%，嗜酸性粒细胞绝对值6.7410^9/L,CRP44mg/L,ESR44mm/h,抗PR3-ANCA抗体(+-)，抗MPO-ANCA抗体(+)；IgE1749mg/dL胸部CT提示两肺少量慢性炎症及纤维化灶，两肺微小结节；头颅CT提示副鼻窦炎；骨髓活检提示嗜酸性粒细胞偏多；气管粘膜活检病理表现为粘膜皮除局部粘膜鳞状上皮化生,其下间质见有多量嗜酸性粒细胞、较多的组织细胞、淋巴细胞、少量浆细胞浸润及较多的坏死物。诊断为“嗜酸性粒细胞肺炎，肺部感染”，先予抗生素抗感染治疗，疗效欠佳后加用糖皮质激素治疗，患者咳嗽、咳痰及乏力均有所好转。糖皮质激素逐渐减量至强的松40-50mg/天，随访发现嗜酸性粒细胞水平下降，维持在0.88-1.1710^9/L之间，ESR复查波动在44~59mm/H之间。 疾病进展3月后患者四肢乏力加重，行走不稳伴麻木感，起初为右手掌及左下肢膝关节以下，逐渐进展为双手手掌及双下肢膝关节以下，且麻木感逐渐加重，伴反复发热。前往上级医院查CT、MRI提示颈、腰椎间盘突出；肌电图、神经传导检查发现右侧正中神经感觉神经受损，左尺神经、双侧胫神经腓总神经及右腓肠肌神经受损，考虑为周围神经病。给予甲钴胺、贝前列腺素钠口服治疗后无明显好转。神经内科考虑免疫相关周围神经病再次收入院诊治，检查提示外周血嗜酸性粒细胞数量及比例仍有增高，抗MPO-ANCA抗体（+），因同时合并有低蛋白血症，低钾、低钠血症，高血压，贫血，肝肾功能不全，蛋白尿（24h尿蛋白1.29g），肾脏肿大，经多学科会诊后考虑诊断为嗜酸性肉芽肿性多血管炎可能性大，并且IgG4相关性疾病、淀粉样病变不能排除。治疗方案调整为丙种球蛋白20g每天冲击治疗5天，同时将糖皮质激素短期内减量并停用。因患者症状无明显缓解，收入我院进一步诊治。患者入院时无发热，右腕及双下肢无力，无法行走，右手垂腕(见上图)。查体：左侧上肢肌力5级，右侧上肢近端肌力5级，右侧垂腕，腕关节远端肌力0级，双侧下肢肌力3+级，双踝关节远端感觉减退，病理征阴性，四肢肌肉萎缩。辅助检查检验指标血常规示WBC10.4710^9/L,HB77.0g/L,嗜酸性粒细胞计数2.2110^9/L，ESR112mm/H,CRP121.47mg/L,白蛋白28g/L，肝肾功能正常，pro-BNP835.3ng/L，24小时尿蛋白0.56g/L，感染及肿瘤相关检查未见异常。自身抗体：ANA1:100（+），ENA阴性，p-ANCA(+)，抗MPO-ANCA抗体＞400.00RU/mL。C3、C4：正常，IgG20.47g/L，IgG44.01g/L。 检查提示1、胸部CT示双肺结节，双肺慢性炎症改变，双侧胸膜增厚2、副鼻窦MRT示左侧筛窦、上颌窦炎，左侧下鼻甲肥大3、腕关节超声示双腕关节退行性改变4、心超示左室各节段整体运动减低室间隔稍增厚三尖瓣少量反流肺动脉瓣少量反流5、肌电图复查示周围神经损害电生理表现，运动与感觉均受累，轴索性损害伴脱髓鞘改变6、心脏超声检查：左室各节段整体运动减低三尖瓣少量反流左室收缩功能明显减低微量心包积液7、左心声学造影检查声诺维心腔内声学造影:左室各节段收缩活动整体减低（LVEF=35%）左室各壁心肌灌注未见明显异常左室收缩功能明显减低 鼻黏膜活检病理见真皮内见皮肤附属器结构及少量炎细胞浸润。 诊断 该患者有肺部受累、上呼吸道受累、多发性单神经炎，心超及心脏超声造影提示左心功能不全，伴pro-BNP升高，考虑射血分数减低性心力衰竭；外周血及骨髓嗜酸粒细胞计数增高，抗MPO-ANCA抗体阳性，诊断嗜酸性肉芽肿性多血管炎，伴多系统累及。 治疗 治疗方案：糖皮质激素联合环磷酰胺（甲强龙最大剂量80mg/天），及其他营养神经、改善心功能等对症支持治疗。患者出院时，肢体乏力及右手垂腕症状好转，无发热，无咳嗽咳痰等不适。查体腕关节远端肌力3级，双下肢肌力4级；血常规WBC10.8710^9/L,HB100g/L,嗜酸性粒细胞计数从2.2110^9/L→0.0210^9/L；ESR从112→29mm/H，抗MPO-ANCA抗体滴度从＞400→21.81RU/mL，pro-BNP从835.3→179.9ng/L，LVEF值从35→40%。 出院后继续每月定期环磷酰胺冲击治疗，泼尼松逐渐减量。治疗3月随访，甲泼尼龙减量至12mg，患者四肢肌力恢复至V级，右手垂腕明显改善（见下图），无咳嗽咳痰，心功能恢复正常，治疗期间无感染等不良反应发生。感悟 1、嗜酸性肉芽肿性多血管炎的治疗以糖皮质激素联合免疫抑制剂诱导缓解为主，病情稳定后激素联合免疫抑剂维持缓解。本例患者外院治疗期间，糖皮质激素单药诱导缓解后，患者疾病一度有所好转。在激素减量过程中病情加重，未联合免疫抑制剂是患者病情未得到有效控制的主要原因。 2、嗜酸性肉芽肿性多血管炎患者周围神经受累主要表现为多发性单神经炎，中枢神经系统受累少见，多累及下肢，早期常呈不对称性、斑片状分布，随疾病进展，后期可以表现为对称性感觉运动障碍，常见的临床表现有“足下垂”、“腕下垂”、肌肉萎缩等。嗜酸性粒细胞分泌的颗粒蛋白具有直接的神经毒作用，直接损伤神经。另一方面，嗜酸性粒细胞可通过与神经细胞接触诱导神经轴突回缩。嗜酸性粒细胞浸润血管壁导致神经缺血。ANCA阳性的嗜酸性肉芽肿性多血管炎患者临床特点更接近其他ANCA相关性血管炎，以肾脏受累为主，还可出现癜、肺泡出血、鼻窦炎等，周围神经病变发生率较高。嗜酸性肉芽肿性多血管炎其临床表现多样且缺乏特异性，常被延误诊断。随着病情进展，可累及全身多个器官和系统并造成不可逆的器官损害，因此嗜酸性肉芽肿性多血管炎的早诊早治尤其关键。 3、外院诊断中提到IgG4综合征不能排除，IgG4综合征是一种罕见的免疫介导的慢性炎症伴纤维化疾病。其诊断除血清中IgG4升高以外，还需要有病理的支持。另外多种自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、感染等也可见到IgG4升高。

直播时间：2023年11月09日19:26主讲人：黄新芳副主任医师上海市东方医院风湿免疫科

近期风湿免疫科门诊也迎来了不少“阳康”后因为关节痛、持续低热等不适而前来咨询的患者。今天我们就和大家一起来聊聊“阳康”后风湿免疫方面的相关知识。一 “阳康”后的关节痛有相当一部分人在感染新冠病毒同时或后期出现头痛、腹痛、腰痛、关节痛、肌肉疼痛和或神经病理性疼痛等相关症状。据文献报道，新型冠状病毒感染引起肌痛、关节痛的比率从1.5%到61.0%不等，大部分病人在急性期后对症处理后疼痛症状可逐渐缓解。但有部分患者这种疼痛情况可以持续存在，并在感染后的一段时间内会有加重的趋势，从急性关节疼痛到持续慢性关节炎，关节受累主要集中在颈椎、腰椎、膝关节等处。新型冠状病毒导致关节炎的确切机制尚不完全清楚，据报道可能与分子模拟、炎症因子和肠道菌群失调等相关。那新冠后出现关节疼痛，我们该如何应对？ 如果是轻度关节疼痛，不影响日常活动以及睡眠，可以保持良好心态，多休息，减少关节负重，注意局部保暖，保证充足睡眠，促进机体自我修复，待新冠病毒感染好转后，关节炎症也可随之消退。若疼痛明显，可局部应用外用消炎止痛贴膏或口服非甾体抗炎药物如洛索洛芬纳、双氯芬酸钠、塞来昔布等治疗。 假如关节疼痛持续无缓解，需及时就医，建议风湿科门诊就诊，完善相关检查，排除有无继发性风湿病可能，给予相应的治疗，后续可行康复理疗帮助尽早恢复关节功能。二新冠后的自身免疫抗体阳性自身免疫抗体通俗来讲是指针对自身组织，器官，细胞及细胞外成分的抗体，某些原因造成免疫系统对自身成分的免疫耐受降低或者破坏，导致自身免疫抗体损伤自身组织器官而引起疾病，临床上最常见的就是风湿免疫性疾病，比如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。在正常人体中也可以有低滴度的自身抗体，如果自身抗体的滴度超过某个水平，就可能诱发疾病。随着新冠感染人数的上升，越来越多的研究报道在新冠感染患者中发现了自身免疫性抗体阳性，如抗核抗体、抗中性粒细胞抗体等，其中大多数是老年人。自身抗体阳性的患者神经系统和血栓事件发生率更高，住院治疗的概率更高，预后往往较自身抗体阴性患者更差。然而，这些自身抗体是否具有致病性，阳康后是否持续存在，仍需进一步随访研究。三 新冠与抗磷脂抗体自身免疫性抗体中有一类与凝血相关的抗磷脂抗体，现已在世界各地的COVID-19患者中观察到抗磷脂抗体的存在，最常见的抗磷脂抗体类型是：狼疮抗凝物和抗β2糖蛋白/抗心磷脂抗体IgA型。有一项研究报告血栓事件仅发生在抗磷脂抗体阳性的患者，但在大多数研究中没有观察到抗磷脂抗体与血栓事件的密切关联。因此目前关于抗磷脂抗体存在是否导致新冠患者高凝状态，目前仍存在一定争议。此外，随访发现抗磷脂抗体滴度在病程中波动，大多数抗磷脂抗体阳性患者1个月后可转为阴性。当新冠病毒感染后，如持续存在关节痛、反复发热等不适，有条件可完善自身抗体筛查，若出现低滴度自身抗体阳性，不要过于紧张，如果没有持续发热、关节痛、口腔溃疡、口干眼干、皮疹等风湿病临床表现，于风湿科门诊定期随访复查即可。若出现多项自身抗体阳性，且伴随相关临床症状，请及时于风湿科就诊寻求专科医生的帮助。参考文献：1.     解小丽,林永健,李斌飞等.新型冠状病毒感染相关疼痛[J].中国疼痛医学杂志,2022,28(10):733-738.2.       HuangC,WangY,LiX,etal.Clinicalfeaturesofpatientsinfectedwith2019novelcoronavirusinWuhan,China[J].Lancet,2020,395(10223):497-5063.       Fernández-de-Las-PeñasC,Navarro-SantanaM,Plaza-ManzanoG,etal.Timecourseprevalenceofpost-COVIDpainsymptomsofmusculoskeletalorigininpatientswhohadsurvivedsevereacuterespiratorysyndromecoronavirus2infection:asystematicreviewandmeta-analysis.Pain2022;163:12204.       FarisogullariB,PintoAS,MachadoPM.COVID-19-associatedarthritis:anemergingnewentity?[J].RMDopen,2022,8(2):e002026.5.       Fernandez-de-Las-PenasC,Fuensalida-NovoS,Ortega-SantiagoR,etal.PainExtentIsNotAssociatedwithSensory-AssociatedSymptoms,CognitiveorPsychologicalVariablesinCOVID-19SurvivorsSufferingfromPost-COVIDPain[J].JournalofClinicalMedicine,2022,11(15):46336.       LiuY,SawalhaAH,LuQ.COVID-19andautoimmunediseases[J].Currentopinioninrheumatology,2021,33(2):155.

风湿免疫科门诊经常会有因为体检发现类风湿因子（Rheumatoid factor,RF）增高而来咨询的患者，那么类风湿因子到底是什么，又有什么临床意义呢？下面为大家详细解答相关问题。类风湿因子是什么？ 类风湿因子是针对免疫球蛋白G Fc片段上抗原表位的一类自身抗体，可能参与类风湿性关节炎的发病，但类风湿因子并非类风湿性关节炎的特异性指标。类风湿因子增高，是得了类风湿性关节炎么？ 虽然在类风湿性关节炎患者中，类风湿因子的阳性率可高达90%。但除了类风湿性关节炎以外，还可见于以下疾病，如干燥综合征、混合结缔组织病、乙肝感染、结节病、恶性肿瘤尤其是B细胞淋巴瘤等。 尤其值得注意的是，在健康人群中，约4%的年轻个体可出现类风湿因子的增高，随着年龄的增长，类风湿因子阳性率可达3%-20%。所以，类风湿因子增高不等同于患有类风湿性关节炎。体检发现类风湿因子增高，我该怎么办？ 若体检中发现类风湿因子增高，也不必要过度恐慌。若合并有反复、持续的多关节肿痛、晨僵，或有免疫性疾病家族遗传史，应及时至风湿免疫科就诊，排除类风湿性关节炎等风湿免疫性疾病的可能性。 如果已排除相关疾病，则无需治疗。但类风湿因子阳性者，罹患类风湿性关节炎的风险较阴性者增加，所以需定期门诊随访观察。类风湿因子正常，是类风湿性关节炎患者治疗的目标吗？ 门诊常常有类风湿性关节炎患者询问：“治疗后我关节都不痛了，为什么类风湿因子还是这么高？” 其实，大多数患者经治疗后类风湿因子能有一定程度下降，但大多不能降到正常水平，且类风湿因子滴度下降和疾病缓解没有必然的联系，即使类风湿因子恢复到正常水平，也不意味着疾病的治愈。类风湿性关节炎是一种需要长期规范治疗的慢性炎症性疾病，目前还没有可以根治的方法，但是经过正规治疗，绝大多数患者能维持疾病缓解或低疾病活动度，防止远期的关节畸形及破坏，改善生活质量。总而言之，类风湿因子是一个诊断类风湿性关节炎的常见的实验室检查，但是类风湿因子增高并不等于可以诊断为类风湿性关节炎，未来也不一定会发展为这个疾病。因此，即便类风湿因子增高，如若没有相关临床表现，也不必过度担忧，建议风湿免疫科定期复查随访。

痛风是一种嘌呤代谢紊乱所致的代谢性疾病，多种原因引起血尿酸升高以及尿酸结晶沉积而引发疾病。哪些因素容易诱发痛风发作？1.饮酒2.高嘌呤饮食（海鲜、肉汤、动物内脏、油炸食物、豆制品等）3.其他：局部的关节损伤、过度疲劳、受凉哪些因素容易诱发痛风发作？1.饮酒2.高嘌呤饮食（海鲜、肉汤、动物内脏、油炸食物、豆制品等）3.其他：局部的关节损伤、过度疲劳、受凉痛风会有哪些临床表现？· 关节的红肿热痛，最常见的部位为大脚趾，也可累及脚踝、膝关节、手指、手腕等部位。· 若治疗不规范，痛风反复发作，可出现痛风石在全身各处的沉积，严重者有关节畸形。需要定期做哪些检查？痛风患者需定期监测血尿酸水平，药物治疗时需监测血常规及肝肾功能；同时行超声及痛风双源CT等检查，有助于发现尿酸盐的沉积。 如何进行规范治疗？· 急性发作时以消炎止痛为主，不建议在急性期进行降尿酸治疗。·慢性期治疗的重点是控制尿酸水平，目标为≤360 umol/l；有痛风石需更严格控制血尿酸水平至180-300 umol/L，可选择促进尿酸排泄或者抑制尿酸生成的药物。尤其值得注意的是痛风需要长期规律降尿酸治疗。日常生活小贴士(1)忌酒(2)减少高嘌呤食物的摄入(3)多饮水(4)减少富含果糖饮料的摄入(5)防止剧烈运动或突然受凉(6)多吃新鲜蔬果(7)控制体重(8)戒烟