北大人民医院血管外科科普号

先讲两则小故事：去年的一天门诊，一位老先生来到诊室，高兴的对我说，张大夫，谢谢您，由于您的提醒，我老伴去做胃镜检查，发现了胃癌，刚刚在胃肠外科做完手术，是早期的，医生说手术根治了。原来，一个多月前，老两口来我门诊，说老太太突然腿肿了。经过检查发现是下肢深静脉血栓，我在开出常规检查治疗的单子的同时，要求老人家做肿瘤筛查，结果发现了早期胃癌。有一天，门诊来了个中年女性，突然左脖子根部和左上肢肿胀，做了个静脉超声，提示左锁骨下静脉血栓。患者拿着报告找到我，我不禁警觉起来。详细询问了最近一段时间是否有饮食二便的改变，有没有消瘦乏力？患者都说没有，妇科也没有什么特殊状况。我一边询问，一边开始查体，发现左颈根部肿胀，可以摸到一些小疙瘩，质地偏硬。随即进行腹部查体，没有发现异常。根据我多年的经验，我要求病人进行肿瘤筛查，开出了肿瘤标志物的抽血化验和腹部彩超，并建议病人去胃肠外科和妇科进行检查。一周后病人拿着报告回来，肿瘤标志物有两项增高，腹部超声发现腹膜后多发淋巴结肿大。要求病人尽快做胃肠道检查。又一周，病人的肠镜发现回盲部肿物。至此，深静脉血栓的原因终于清楚了，是来自胃肠道的肿瘤引起的。随着医学知识的普及，现在越来越多的人知道静脉血栓和肺栓塞的危害。但却不知道深静脉血栓的另外一层含义——肿瘤标志物。深静脉血栓的成因很多，但大体上可以归类为三大类：血液停滞、血液成分改变、血管损伤。长途旅行导致的经济舱综合征是由下肢深静脉血栓导致的，主要的成因就是下肢缺乏运动，血流瘀滞。外伤或手术以后，机体会调动凝血反应，血液成分会发生改变，外伤或手术也可能造成血管的直接或间接损伤，参与血栓形成。肿瘤发生后，其自身可以分泌一些物质，导致血液成分发生改变，此外肿瘤引起的免疫机制的反应，也可以产生一些物质，如：白介素1和肿瘤坏死因子可以通过血管内皮细胞的促凝表达和纤溶抑制联合诱导纤维蛋白沉积，肿瘤坏死因子更可以通过促使内皮血栓调节素表达的向下调节使最重要的自然发生的抗凝机制失效。肿瘤本身或其转移的淋巴结也可以压迫静脉导致静脉血回流障碍，血流停滞，进一步促进血栓的形成。国外教科书中明确指出：超过50%的静脉血栓病人有潜在的恶性疾病。许多医生也都听说过这句话：深静脉血栓是一种肿瘤标志物。在我看来，岂止是一种标志物，更贴切点应当说是机体发出的可能是最后的求救信号。也许之前有大便发黑，乏力、消瘦、贫血……都没能引起你的重视，现在通过肢体的高度肿胀疼痛再次提醒你，如果还不重视，可能就失去了最后一次治愈肿瘤的机会了。但受到目前临床诊断技术的限制，有时不一定能及时查出微小的肿瘤病灶。对于老年人，一次筛查阴性还不能高枕无忧，一定要在之后的一段时间再次复查。作为血管外科医生，不能只满足于深静脉血栓的诊断，要多问几个为什么，尤其是对老年病人，对深静脉血栓成因的追究应当是临床诊断的重点。作为病人，要充分相信医生的判断，积极配合检查，才可能及时抓住这稍纵即逝的机会，挽救自己的健康。本文系张学民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一般不需要住院治疗。治疗包括以下几点：1、压力治疗：弹力袜，中压22mmHg以上。2、药物：改善静脉回流，迈之灵2片每日2次，可加 爱脉朗2片每日2次。还可以考虑羟苯磺酸钙 1片每日3次，改善微循环。3、伤口局部换药护理，门诊换药即可，可用盐水、碘伏，油纱保护创面。4、特殊情况下如果溃疡底部存在功能不全的交通静脉，可以予以手术处理。

布加综合症是肝后型门脉高压，伴或不伴下腔静脉梗阻的一组疾病。经常表现为肝大脾大，腹水，可以有上消化道出血，黄疸表现不重。一些病例可以继发于肝小静脉闭塞或肝静脉血栓形成，另有一些病例可以由隔膜导致肝静脉和下腔静脉梗阻。许多病例可以通过微创介入的方法处理，微创介入主要是有三条通路：经股静脉通路，经颈静脉通路，和经皮经肝穿刺通路

许多患者朋友都有感觉，到大型公立医院看病非常困难，因为就诊病患多，往往看个病要用一天时间，有时挂的号不对，还要再重新排队挂号，排队等待就诊，浪费钱不说，还耽误时间。有些看似简单的症状，具体到了医院，该看哪个科室连导医护士也很难准确判断，患者及家属就更不知该如何就诊了。腿疼是个常见症状，同时又是许多病都可以表现的症状，同样一种刺激，在某些病人表现为剧烈疼痛，有些人可能只感觉模糊的不适。有些人是静卧或休息时疼痛，有些人是运动后疼痛，具体如何就诊就需要细说了。人的下肢我们大体上可以分为臀部、大腿、小腿、足部，大腿和腹部相连的部位叫腹股沟。小腿前面的骨头，老百姓俗称迎面骨，医学上叫胫骨。最简单腿疼的是外伤引起的腿疼，有近期明确的外伤经历，有些人还有皮肤的伤口，一般这种情况要看骨科，某些综合医院分科更细，就要看骨创伤科。坐骨神经从腰椎发出后，沿臀部和大腿外侧向下走行，当它受压或其他原因受到刺激的时候引起的疼痛或不适主要表现分布在从臀部、大腿外侧到小腿外侧的范围，该处没有重要的血管，所以该区域的症状一般需要看骨科。带状疱疹是一种病毒感染，当发生在腰际的时候俗称缠腰龙。偶尔也会发生在下肢。引起沿着神经分布走行的剧烈疼痛，甚至触碰皮肤都感觉烧灼样剧痛，这叫痛觉过敏。而表面没有红肿，发热，医生检查可能也没有什么特殊发现，只有当疱疹出现时才得以确诊，有经验的医生，可能在水泡出现前就考虑到这个诊断。这种病症要看皮肤科。关节附近的疼痛，尤其和运动相关的疼痛一般要看骨科，或骨关节科，但有些踝关节的红肿疼痛，或足趾小关节的红肿疼痛，要查血液中尿酸含量，如果升高可能属于痛风，要看内科。也有些可能是类风湿的一种表现，需要看免疫科。有些下肢疼痛伴有明显的大片红肿、用手指按压，红肿可以褪色，局部发热伴明显触痛，这种往往是有炎症的表现，临床上叫网状淋巴管炎，又名丹毒，这是一种外科感染，可以看普通外科或血管外科。有时候红肿沿着下肢内侧成线样分布，触摸红线处可触及皮下索条，触痛明显，这是浅静脉血栓性静脉炎的表现，可以找血管外科看。下肢疼痛有的跟下肢活动有关，当行走一定距离后出现疼痛不适，最终患者被迫停下才能好转，这样的疼痛叫间歇性跛行。此种疼痛可见于动脉病变、静脉病变或腰椎管狭窄患者。动脉狭窄或闭塞导致的间歇性跛行，一般每次诱发症状行走的距离大致相等，停下来休息片刻就能好转，之后还能再走差不多的距离，此类患者往往伴随一些患肢缺血的表现，如皮色苍白、皮温发凉、足背动脉搏动消失，肌肉萎缩等；静脉原因导致的间歇性跛行每次发作行走距离不一定一致，主要感觉是胀痛，伴随有下肢水肿、沉重、足踝上方发黑，有些伴有明显的静脉曲张；椎管狭窄导致的跛行行走距离不一，发作时需要蹲下或坐下才能缓解。动脉和静脉性跛行需要找血管外科看，椎管狭窄找脊柱外科或骨科看。有一些下肢疼痛与运动无关，患者在卧床休息时疼痛明显，临床上称为静息痛。往往和严重的下肢缺血有关。由于组织供血差，患者往往在卧床时需要将下肢垂到床下（如此可以少许提高血液灌注压力），或无法卧床休息，必须端坐。止痛药这种缺血性的疼痛效果也不好。一些人还伴有下肢的坏死。这类患者肯定是要找血管外科医生看了。总之，下肢疼痛虽然表现比较多，本文涉及内容不一定全面，但由于下肢组织结构相对简单，主要涉及的科室是血管外科、骨科（关节/脊柱）、皮科，部分涉及内科。

主动脉缩窄包括先天性和后天性。先天性主动脉缩窄主要病变集中在动脉韧带附近（在胚胎期连接肺动脉和主动脉的管道残迹），是主动脉发育异常导致。后天性往往由动脉炎症或动脉硬化引起。由于动脉缩窄，导致缩窄近端压力高，而远端压力低。临床表现为上肢和头颈部血压高，搏动感强，下肢疲乏无力或间歇性跛行。查体可以发现下肢动脉搏动弱，上肢血压明显高于下肢血压，在肩背部可以问及血管杂音。由于长期加重心脏负担，一些病人可以导致心衰。CT和核磁可以明确诊断。以往对先天性主动脉缩窄多采用外科手术的方法，创伤大，有的需要术中低温，死亡率高，并有一定的截瘫率。近年来出现的新型支架使这类患者有机会通过微创方式得到治疗。治疗中只需在大腿根穿刺或切开一小口，将支架送至预定位置扩张起来就可以。而且这种支架有裸的，也有带膜的，可以反复扩张，其体内粗细由球囊大小而定，从而对一些年轻患者也无需担心日后发育管径不能增长。我本人采用这种方法治疗过几个病人，治疗效果不错

间歇性跛行是下肢动脉缺血的重要临床表现，表现为行走一段距离后出现小腿肌肉痉挛性疼痛，患者不得不停下来休息片刻才能继续行走。一部分患者可能维持这种情况很长时间，一部分患者可能恶化，出现不运动的时候也疼痛，甚至趾端坏死。北京大学人民医院血管外科张学民也有一些其他原因可以导致间歇性跛行，比如最常见神经原因——腰椎管狭窄，症状容易和动脉性跛行混淆，主要表现是行走一段距离后出现腿疼，站立也不能缓解，需要蹲或者坐下才能缓解。而且每次发病行走的距离可长可短。这种改变体位才能缓解的症状是腰椎管狭窄的特征性症状。此外患者可能有沿着大腿外侧从臀部放射到小腿外侧的疼痛，这个行程是坐骨神经的走行，也可以帮我们判断是神经源性的跛行。还有一种跛行是静脉性跛行，往往见于深静脉血栓患者，在行走一段距离后出现下肢沉重感，行走距离也是不一定的，最重要的是，医生查体会发现有下肢静脉曲张，下肢水肿、色素沉着等静脉瘀滞的表现，而且触摸足背动脉和胫后动脉搏动正常。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者男，77岁，是黑龙江省密山857农场患者，患有冠心病，心肥大，心衰。10月25日检查出1、腹主动脉瘤，2、右肾动脉上前段动脉瘤，3、腹主动脉及分支多发斑块形成北京大学人民医院血管外科张学民：老人全身情况比较复杂，但是否应当手术应当看瘤体的大小，如果瘤体直径超过5公分就应当积极治疗，首选腔内隔绝术。患者：CT影像诊断报告：腹主动脉全程及分支内壁凹凸不平，血管壁内侧可见低密度及高密度影斑块影，部分分支粗细不均。腹主动脉下段至分叉部管腔明显扩张，范围约6cm，较粗层管径约4.5*4.0cm，血管壁可见环形低密度影，右肾动脉上前段可见类圆形高密度影，大小约0.8*1.2cm 这是我们在密山裴德中心医院做的加强CT 另外我想问一下：我父亲做这个手术有多大的危险？患者：我父亲现在血压高压110、120，130。低压70、80、90。北京大学人民医院血管外科张学民：手术目前主要有两种方法：1。是开刀手术，该方法已存在数十年，比较成熟，将病变血管置换成人工血管，手术比较彻底，一般一旦康复不会有内漏之类的问题。但该手术必须全麻，只有在有经验的医院才有较高的成功率。例如我的老师——安贞医院的吴庆华和陈忠主任那里死亡率大约只有1%，接近阑尾炎的死亡率，把一个非常大，非常凶险的手术变得非常安全；一般有经验的医生做这个手术大约2-3小时，我一般在我们医院做是2个小时左右，我们医院最快一次的几率是1小时，在外院会诊一般3-4小时可以完成手术。2。是介入手术，也就是俗称的支架手术，该手术比较安全，不用开大刀，可以在局麻下完成，腹股沟开1-2个5cm长切口就可以完成，在一些基层医院就可以开展这类手术。但该术式对解剖条件要求较高，有些勉强做支架还不如开刀好做，而且花费高昂。但对于心肺功能和全身状态不好的病人，首选还是介入。

前两天门诊，遇到一个患者家属拿着片子咨询。是个50多岁男性，双下肢行走后腿疼已经有5-6年时间了，每次大概能行走200多米，就出现双小腿疼痛，一直以为是腰椎间盘突出，看骨科，也做过检查，提示有一些轻微的腰椎管狭窄，医生也觉得病情没那么严重，给与对症治疗。2年前曾经突发脑梗，左半身不利，经治疗好转。3个月前，外出旅游，突发呼吸困难，在当地医院紧急住院，经查，发现为尿毒症给与插管透析。稍缓，回到北京继续求治，为长期透析，准备做造瘘手术，术前检查，医生发现其可能存在血管问题，做了增强CT，证实为主髂动脉闭塞。近来跛行距离明显缩短至40-50米。患者家属于是拿着资料开始多方咨询。仔细询问过病史，我查看家属拿来的CT血管造影，可见腹主动脉自肠系膜上动脉下缘以下闭塞，腹主动脉管壁多发钙化，双侧肾动脉近端不显影，但双肾皮质有增强。双下肢股动脉以远有显影，但腘动脉附近短段闭塞。主髂动脉闭塞是下肢动脉粥样硬化闭塞的一部分，其发病仅次于股腘动脉硬化闭塞。由于主髂动脉闭塞，缺血的部分不仅包括双下肢，还包括髂动脉供血的部分区域，因此患者可能因为供血不足导致阳痿，或出现行走一段时间后腿抬不起来，这主要是臀肌供血不足的表现，专业上称为臀肌跛行。血管性跛行的特点是运动诱发的条件基本一致，就是每次开始行走到出现症状被迫停下来的距离是差不多的，而且，只要停下来，症状就能很快缓解，之后可以继续行走同样距离。主髂动脉闭塞最初往往发生在双侧髂总开口附近，一旦动脉完全堵塞，血流停滞，在腹主下段形成一个盲端，血液不流动的结果就是迅速形成血栓，而血栓的形成可能诱导一些炎症反应，刺激血管外膜的神经，引起各种疼痛或不适，因此一些患者早期可能表现为下腰部疼痛或不适，而腰腿疼大多是骨科腰椎病导致的，因此一些患者可能会在骨科治疗很长一段时间，效果不一定好，有些可能会怀疑与风湿免疫病有关，而激素类药物的使用也可以促进血栓形成。通常血栓会从髂总动脉开口开始向两端蔓延，到血流量大的分支血管开口附近停留下来，所以临床上我们多见到这类患者闭塞平面是平齐肾动脉开口的。图1. 典型主髂动脉闭塞的CTA表现但如果血栓表面不时形成新的小血栓，这些血栓又被冲入肾脏，就会导致肾动脉血流阻力逐渐增加，最终血栓平面有可能蔓延超过肾动脉开口。此例患者就是这种情况，由于双肾动脉被血栓遮蔽，患者出现肾功能不全、尿毒症。那么有没有可能早期发现血管性跛行呢？有个爱丁堡跛行调查问卷可能有帮助。表1.爱丁堡问卷阳性的答卷应当是问题1.是，2.否，3.是；5.通常10分钟或更短时间消失；4.否——1级；4.是——2级。如果达到这些标准，患者标记疼痛部位有小腿肚，则不论是否标记了其他部位的疼痛，就是确定的跛行；如果疼痛在大腿或臀部，而没有小腿跛行，就是不典型跛行。如果腿筋、脚、胫骨关节出现放射性疼痛而不伴有任何小腿肚疼，就不算跛行。老年人腿脚不好的，不妨对号入座。腰腿疼患者，最好在看骨科医生的同时，也找血管外科医生看一下，因为腿上那点事，除了骨科就是数血管科的问题多见了，尤其是老年人同时有冠心病、脑梗、高血压、高血糖、高血脂的情况下，下肢动脉闭塞的可能性就大大增高了。血管疾病的共同点就是，早发现，治疗容易，花费少，预后也好。主髂动脉闭塞如果能早发现，早治疗，效果都是不错的。张学民医生专家门诊时间：每周一下午擅长：主动脉瘤主动脉夹层和下肢动脉疾病的诊断和治疗，内脏血管疾病和疑难病例的诊断治疗，血管瘤和血管畸形的治疗，肿瘤侵犯血管的手术治疗

下肢动脉硬化闭塞症，范围包扩髂总动脉、髂外动脉、股总动脉、股浅动脉、腘动脉及其分支胫前动脉、胫后动脉、腓动脉。根据病变程度和范围，总体包括三类治疗：1、药物保守治疗，结合锻炼，建立侧枝改善血运。常用输液药物包括凯时（前列腺素E1）、马来酸桂哌齐特、银杏叶注射液等扩血管药物，口服拜阿司匹林、西洛他唑（培达）、安步乐克（盐酸沙格雷酯）、德纳、金纳多等。以西洛他唑（培达）、安步乐克（盐酸沙格雷酯）效果较好。2、介入腔内治疗：穿刺血管建立通路，导管导丝通过狭窄或闭塞段后，球囊扩张，植入支架，再通血运。优点是避免大的手术创伤，复发后可再次介入或搭桥手术。3、搭桥手术：可选用自体大隐静脉或人工血管，根据病变范围施行不同术式。优点是治疗方案已存多年，再闭塞率等相对确定。但对于膝下分支流出道较差的患者，介入或搭桥存在较高的再闭塞风险。专科医生会根据具体情况推荐治疗方案。介入或搭桥术后药物治疗：一般给予低分子肝素抗凝7-10天，口服拜阿司匹林100mg 每日一次为基础，加用氯吡格雷50-75mg 每日1次，或西洛他唑50-100mg 每日2次，或盐酸沙格雷酯 100mg 每日2次。辅以规范的锻炼：每周3-4天，每天3-4次，每次步行至下肢疲劳或出现症状3-4次。原发基础疾病如高血压、糖尿病、高脂血症等，控制危险动脉硬化的危险因素。此为所有治疗的根本所在。以上个人见解，仅供参考。