布加综合症是肝后型门脉高压,伴或不伴下腔静脉梗阻的一组疾病。经常表现为肝大脾大,腹水,可以有上消化道出血,黄疸表现不重。一些病例可以继发于肝小静脉闭塞或肝静脉血栓形成,另有一些病例可以由隔膜导致肝静脉和下腔静脉梗阻。许多病例可以通过微创介入的方法处理,微创介入主要是有三条通路:经股静脉通路,经颈静脉通路,和经皮经肝穿刺通路
间歇性跛行是下肢动脉缺血的重要临床表现,表现为行走一段距离后出现小腿肌肉痉挛性疼痛,患者不得不停下来休息片刻才能继续行走。一部分患者可能维持这种情况很长时间,一部分患者可能恶化,出现不运动的时候也疼痛,甚至趾端坏死。北京大学人民医院血管外科张学民也有一些其他原因可以导致间歇性跛行,比如最常见神经原因——腰椎管狭窄,症状容易和动脉性跛行混淆,主要表现是行走一段距离后出现腿疼,站立也不能缓解,需要蹲或者坐下才能缓解。而且每次发病行走的距离可长可短。这种改变体位才能缓解的症状是腰椎管狭窄的特征性症状。此外患者可能有沿着大腿外侧从臀部放射到小腿外侧的疼痛,这个行程是坐骨神经的走行,也可以帮我们判断是神经源性的跛行。还有一种跛行是静脉性跛行,往往见于深静脉血栓患者,在行走一段距离后出现下肢沉重感,行走距离也是不一定的,最重要的是,医生查体会发现有下肢静脉曲张,下肢水肿、色素沉着等静脉瘀滞的表现,而且触摸足背动脉和胫后动脉搏动正常。
前两天门诊,遇到一个患者家属拿着片子咨询。是个50多岁男性,双下肢行走后腿疼已经有5-6年时间了,每次大概能行走200多米,就出现双小腿疼痛,一直以为是腰椎间盘突出,看骨科,也做过检查,提示有一些轻微的腰椎管狭窄,医生也觉得病情没那么严重,给与对症治疗。2年前曾经突发脑梗,左半身不利,经治疗好转。3个月前,外出旅游,突发呼吸困难,在当地医院紧急住院,经查,发现为尿毒症给与插管透析。稍缓,回到北京继续求治,为长期透析,准备做造瘘手术,术前检查,医生发现其可能存在血管问题,做了增强CT,证实为主髂动脉闭塞。近来跛行距离明显缩短至40-50米。患者家属于是拿着资料开始多方咨询。仔细询问过病史,我查看家属拿来的CT血管造影,可见腹主动脉自肠系膜上动脉下缘以下闭塞,腹主动脉管壁多发钙化,双侧肾动脉近端不显影,但双肾皮质有增强。双下肢股动脉以远有显影,但腘动脉附近短段闭塞。主髂动脉闭塞是下肢动脉粥样硬化闭塞的一部分,其发病仅次于股腘动脉硬化闭塞。由于主髂动脉闭塞,缺血的部分不仅包括双下肢,还包括髂动脉供血的部分区域,因此患者可能因为供血不足导致阳痿,或出现行走一段时间后腿抬不起来,这主要是臀肌供血不足的表现,专业上称为臀肌跛行。血管性跛行的特点是运动诱发的条件基本一致,就是每次开始行走到出现症状被迫停下来的距离是差不多的,而且,只要停下来,症状就能很快缓解,之后可以继续行走同样距离。主髂动脉闭塞最初往往发生在双侧髂总开口附近,一旦动脉完全堵塞,血流停滞,在腹主下段形成一个盲端,血液不流动的结果就是迅速形成血栓,而血栓的形成可能诱导一些炎症反应,刺激血管外膜的神经,引起各种疼痛或不适,因此一些患者早期可能表现为下腰部疼痛或不适,而腰腿疼大多是骨科腰椎病导致的,因此一些患者可能会在骨科治疗很长一段时间,效果不一定好,有些可能会怀疑与风湿免疫病有关,而激素类药物的使用也可以促进血栓形成。通常血栓会从髂总动脉开口开始向两端蔓延,到血流量大的分支血管开口附近停留下来,所以临床上我们多见到这类患者闭塞平面是平齐肾动脉开口的。图1. 典型主髂动脉闭塞的CTA表现但如果血栓表面不时形成新的小血栓,这些血栓又被冲入肾脏,就会导致肾动脉血流阻力逐渐增加,最终血栓平面有可能蔓延超过肾动脉开口。此例患者就是这种情况,由于双肾动脉被血栓遮蔽,患者出现肾功能不全、尿毒症。那么有没有可能早期发现血管性跛行呢?有个爱丁堡跛行调查问卷可能有帮助。表1.爱丁堡问卷阳性的答卷应当是问题1.是,2.否,3.是;5.通常10分钟或更短时间消失;4.否——1级;4.是——2级。如果达到这些标准,患者标记疼痛部位有小腿肚,则不论是否标记了其他部位的疼痛,就是确定的跛行;如果疼痛在大腿或臀部,而没有小腿跛行,就是不典型跛行。如果腿筋、脚、胫骨关节出现放射性疼痛而不伴有任何小腿肚疼,就不算跛行。老年人腿脚不好的,不妨对号入座。腰腿疼患者,最好在看骨科医生的同时,也找血管外科医生看一下,因为腿上那点事,除了骨科就是数血管科的问题多见了,尤其是老年人同时有冠心病、脑梗、高血压、高血糖、高血脂的情况下,下肢动脉闭塞的可能性就大大增高了。血管疾病的共同点就是,早发现,治疗容易,花费少,预后也好。主髂动脉闭塞如果能早发现,早治疗,效果都是不错的。张学民医生专家门诊时间:每周一下午擅长:主动脉瘤主动脉夹层和下肢动脉疾病的诊断和治疗,内脏血管疾病和疑难病例的诊断治疗,血管瘤和血管畸形的治疗,肿瘤侵犯血管的手术治疗
间歇性跛行是下肢动脉缺血的重要临床表现,表现为行走一段距离后出现小腿肌肉痉挛性疼痛,患者不得不停下来休息片刻才能继续行走。一部分患者可能维持这种情况很长时间,一部分患者可能恶化,出现不运动的时候也疼痛,甚至趾端坏死。
2019年11月3日,也就是上周日,我终于回到了我的高中母校,北京师大二附中。那一天是我们94级高中2班相识25年,毕业22年后首次大规模的聚会,见到了班主任胡金凤老师、数学蒋人凤老师和化学白无瑕老师,也见到了许多经年未见的老同学,事过两天,心中的波澜仍不能平静。 我们这拨学生是1985年入学,1991年小升初,那时候升初中也是要报志愿、进行升学考试的,凭本事上好学校,也公平。小升初我的第一志愿就是师大二附中,是我姨父建议我报考的,他单位在北京邮电学院,离二附中不远。他说二附中是离家最近的市重点。可惜事与愿违,小升初考试考砸了,数学100分,语文只有84分,连第二志愿都上不了,直接大拨哄进了家附近的一所三类校。初中三年,边玩边学,有苦有甜,又到了报志愿的时候,这次是中考。家长告诉我这是非常关键的一次考试,能不能上重点中学、上什么样的重点中学,除了学习成绩,填报志愿也很重要,不能再失误了。我的第一志愿还是报了师大二附中,除了不甘,还有向往。 幸运的是,这次我成功了,以我所在初中年级第一的成绩顺利考入了我心念念的二附中。拿到录取通知书的一刻,我人生中第一次体会到得偿所愿的味道,绝不仅仅是开心、快乐那么简单。 1994年8月25日,开学了。我被分到高一(2)班,拿到了自己的学号,33号(我的入学成绩排在全班第33名,中等靠后),我很喜欢这个学号,3是我的幸运数字。新的学校、新的班级、新的环境,我见到了班主任胡金凤老师和今生都产生紧密关联的50名其他同学,大家为了新的共同的目标——3年后的高考,开始了新一轮的奋斗。 胡金凤老师是我们的班主任,正直、严格、行动力强,就像船长,引导我们度过高中那躁动、探索、又不乏勤奋的三年。胡老师常说我们是她带过的第一个,也是唯一一个高中班,她是真的把全部身心投入到我们身上了的。虽然她不任课,但她带领我们开拓视野,引导我们学会思考,指导我们处理学习上、生活中、心理上的各种问题。她是我们的老师,我们心里也当她是我们的大朋友。聚会宴上,胡老师带给我们这些学生一份特殊的礼物,25年前我们自己写的周记。拿到周记的一刻,心里是兴奋、激动、感动,我想,要不是胡老师,我不会有机会再次面对少年的自己。回到家里,迫不及待地翻看一页页的周记,高中生活的点滴一点点又浮现出来,高中生活是精彩的,我们有艺术节、科技节,有话剧表演,更有破记录总分夺得全校第一的运动会,胡老师总是默默地在身后给我们最大的支持;高中生活也是波折的,有学习过程中的挫折和起伏,有为人处世中遇到的各种问题,情窦初开时的种种烦恼,胡老师总是能或严厉批评或循循善诱,引导我们通过思考,自己找到解决问题的方法,帮助我们实现自我成长。看着胡老师在周记后密密的批语,心里只有感激。 高一开学没多久,我被胡老师任命为班里化学课代表。高二时,白无瑕老师开始担任我班化学任课老师,一直到我们高三毕业。白老师是我高中三年里最喜欢,也印象最深刻的一位任课老师。初中时从初二起我就一直保持年级第一的成绩,从未旁落,心中是有一分自负的。入学到二附中才知道什么是天外有天,在班里我才排第33名,后来才知道隔壁有个1班,是理科实验班,都是从小学起逐年选拔出来的理科尖子,终我高中三年,我成绩最好时也排不进他们班前十。所以入学后我的学习是有困难的,一个是基础薄、底子差,另外就是心中的那份自负和骄傲被彻底打碎了,整个高一其实挺挣扎的,成绩始终中游。高二开始白老师任教化学课开始,情况有了些转变,我越来越喜欢听化学课,不只是因为白老师仪态端庄、温文尔雅,而是借着化学课代表的便利,通过课上课下的交流,白老师让我真正喜欢上了化学。课上的内容吃不饱,我就四处找更深入的教材学习,我现在还留着白老师“借”我的一本化学教材呢,这次聚会忘了还给她。对化学的兴趣使我的化学成绩有了显著提高,经常能拿到班级第一,有时在全年级也是前几名,这使我学习的信心逐渐恢复了起来,逐渐带动其它各科的成绩,高三后期,我的总成绩基本可以稳定在班级前几名了。这可是师大二附中啊。初中时我喜欢生物,高中时对化学更偏爱,这对我最终报考大学的专业方向也起到了很深的影响。我最终成为一名外科医生,我觉得是应该特别感谢高中的白老师和初中的崔老师的。高中毕业后我偶有机会再见过白老师,她还记得我,关心我的工作和生活,给我鼓励。这次聚会再次见到她,虽然她比我记忆中老了,但坐在她身边感到的那份开心和温暖,没有改变。 我们97届高三(2)班的特点就是热情、活跃、凝聚力强。高中毕业22年,大家各自忙学业、忙工作,然后结婚、生子,转眼青春少年也都两鬓斑驳,人到中年了。刚毕业时聚会稍多一些,主要是胡老师组织大家,然后就是哪位同学结婚,能就势凑个一桌半桌,聊聊现在,聊聊将来。慢慢的该结婚的都结完了,大家见面就更少了,偶尔有事可能打个电话、约个见面吧。但其实心里,对二附中、对高三(2)班始终都有一分眷恋。有了微信,有了班级群,短暂喧嚣后,群也恢复了沉寂。平时我除了自发微信和工作群,各种群聊是不关注的,但每次高三(2)班这个群上亮起了小红点,心里都会莫名地兴奋一下,迫不及待地点开查看,尽管点开往往也没什么特别的消息。今年7月份的群聊里,班长沈津提到了年底聚会,终于提上日程了。每日多一点关注,多一点期盼,慢慢地,时间确定了,地点确定了,参加聚会的同学名单越来越丰满,聚会前3天,得知除了胡老师,蒋老师、白老师也能参加。聚会当天得知老校领导陈如林老师还特意从家里赶来,帮助我们实现了重返母校校园的心愿,一切都太完美了。老师们都已远不再年轻,蒋老师不再运算如飞,白老师的脸上也有了皱纹,胡老师声音依然洪亮,但对我们说话的语气已不再似当年。看着自己的老师慈祥、欣慰的眼神,听到她们再次唤出自己的名字,心里只有幸福。同学们分别廿载后再相聚,仿佛只是一个暑假没见,没有推杯换盏,只有重逢的喜悦。 再次步入校门,走在二附中的甬道上,仿佛看见了1994年开学第一次踏上这甬道的那一天。走进教学楼,走过校园,走过祖冲之亭,走过操场,同学们纷纷议论着校舍巨大的变化,追忆着当年校园的模样,校园里发生的往事。是的,22年,我们的生活发生了巨大的变化,我们的母校也同样快速发展,面貌日新月异,但在我们心中,她始终是我们第一次见到她时的样子,是我们跟她告别时的样子,因为那里有我们最宝贵的花季年华。 愿我们的母校始终保持她的荣耀,愿我们的老师能一直健康、快乐,愿我的同学们能一直保有高三(2)班的热情和凝聚力,期待我们下一次的团聚。 北京师范大学第二附属中学 97届毕业生 焦洋 2019年11月5日
腹主动脉瘤是老年人常见的主动脉疾病之一,这是一种主动脉扩张性病变,有可能导致动脉瘤破裂,患者猝死,随着人口老龄化,患者数量逐渐增多。 通常情况下,正常人的腹主动脉直径小于2厘米,腹主动脉瘤的患者,直径大多在3厘米以上。通常3至5厘米范围内可以定期观察,五厘米以上应尽早手术。 手术包括外科开腹人工血管置换手术和腔内覆膜支架植入术。开复手术创伤大,需要输血。腔内手术的优点是降低围手术期死亡率,可用于合并疾患多的需要手术的腹主动脉瘤患者。潜在优点包括降低手术耗时、减轻疼痛和创伤、缩短住院时间和外科监护时间、减少输血。 缺点包括:长期并发症和由于内漏一移位和器械毁损导致的再干预率,以及需要终身随访。
注意控制高血压等基础疾病; 术后1/6/12个月复查主动脉CTA,再以后每年一次,应注意肾功能肌酐水平;肾功能不全者考虑彩超检查或核磁(不锈钢支架一般不适用)。 定期门诊复查,如有不适,及时就诊。
今天上午,医院药房的拜瑞妥调价,从原本80多元一片,降为27元多一片,原先因为自费,承担不起的患者有福了,这样的价位大多数患者可以承担的起。这种新型抗凝药使用方便,不需要每周抽血化验,省去患者车马劳顿,而且再也不用担心吃点什么菜可能导致抗凝不达标或者超标出血的风险。
古人云“人生七十古来稀”,但随着社会的发展,人均寿命逐渐延长,老年患者越来越多,现在在三甲医院的心脑血管病房,70岁都算年轻的了,80、90岁的患者比比皆是。社会的进步使居民生活越来越富裕,饮食结构逐渐从以碳水化合物为主转向脂肪和蛋白质为主,高血压、高血脂、糖尿病、动脉硬化越来越多。 医学的发展、血管外科专业知识的普及,使越来越多的基层医院医生具备了血管外科的专业知识,各种动脉病变的检出率越来越高。其中最主要的包括主动脉瘤、主动脉夹层、下肢动脉粥样硬化闭塞。 近些年,腔内介入技术的普及推广和介入器材的革新进步,使各种动脉疾病的治疗转向微创介入手术为主。其中最主要的器材是各种球囊和支架。球囊用于扩张狭窄或闭塞的动脉管腔,扩张后撤出体外,支架用于永久性植入,以维持管腔或作为覆膜支架的骨架,将人工血管膜固定在特定的血管部位,封堵动脉瘤体或动脉破口。 作为人造物体,都是有使用寿命的,而支架一旦植入人体,极少患者会面临再次冒险手术取出的结局。一些反对支架植入的“砖家”以此作为攻击血管支架这种手术方式的重点,反复对患者灌输相应观点,一些患者在面临手术选择的时候难免犹豫不决。那么我们应当怎么看待医疗器械的使用寿命呢?面对不同手术方式,应当如何选择对自己最有利的方式呢? 首先,我们要认识到任何事物都有矛盾的两个方面,任何医疗行为,在治病救人的同时,都可能有各种副作用,其中一些副作用可能是致命的(图1,图2)。这一点,中国古人早有认识,“是药便有三分毒”说明了在七分药效之外,还要三分毒副作用。所以任何只强调效果否认副作用的都是骗子。对待血管外科疾病,外科开刀手术已经发展了数十年,有取栓、搭桥等治疗方法。各种方法的优缺点已有定论。介入手术作为后起之秀,近些年有了长足进步,其微创的优点,使各种并发症率、手术死亡率有明显下降,大有将外科手术取而代之的意思。 相比外科开刀手术,介入手术出血少,手术时间短,对患者打击小,术后患者恢复快。但介入手术需要在导管机透视下进行,操作部位远离病变部位,对术者的经验和技术依赖程度高,一些并发症不同于开刀手术,需要术者有足够的经验和技术能力。 我们看问题,要抓主要矛盾,介入技术之所以在许多方面逐渐取代开刀手术,说明其优点是主要的,缺点和不足是次要的。 其次,要认识到支架作为一种人造物品,有其自身的使用寿命,任何事物都有其自身规律,有新生、成熟、衰老、破坏的过程。这方面,欧美有完善的法律法规,各种介入器材的生产厂家都有严格的质量控制体系和产品测试。以主动脉覆膜支架为例,美国FDA要求支架的随访期限至少达到5年,美国某著名支架厂家从100多种材料中挑选原材料(图3,图4),支架成型后再各种力和扭曲状态下模拟4亿次心动周期(相当于体内10年)。国内一些大的厂家也开始关注产品的疲劳试验,因此产品质量也是可靠的。我们自己一些早期治疗的患者也已经经历了15-16年的随访,至今产品仍然是完整的。 再次,既然支架有寿命,我们为啥还要选择支架呢?介入支架手术和传统开刀手术相比,并发症率和死亡率明显降低,比如,传统开刀手术治疗主动脉夹层,围手术期死亡率5-10%,截瘫率接近15%,而介入手术,手术相关死亡约2%以下,永久截瘫率0.6%。更何况,开刀手术术后也有需要二次手术的。而且医学技术近年来的发展日新月异,外科医生的技术也在前人的基础上飞速进步。我上学的时候,我们的师爷辈的老大夫做普外科最大的常规手术——胰十二指肠切除术经常是要做一整天以上的,现在我的老师最快1.5-2.5小时完成,并发症还比以前明显减少了。所以,要相信医学,相信科学,可以先平安活过10年,相信今后会有更先进的设备,医生的经验也更加丰富。所以如果经济上不成问题,开刀手术和介入手术都适合的情况下,选择并发症少的安全的手术方式(通常是介入)。 最后,尽管微创介入大多数情况下比外科开刀手术有明显优势,但其对医生个人的技术要求较高,如果你的主管医生手术很棒,介入技术很柴,你还是让他开刀,不要选择让他给你做介入了。