北京复兴医院血管外科科普号

老钱刚过60岁，从经理的位置上退下来以后才有时间锻炼身体，每天早晚散步进行运动锻炼，但他发现不停地走路半个小时就觉得左腿酸痛无力，只好停下来休息，休息一会儿就好了还能继续行走。如此走走停停，老赵自认为平时经常坐车缺乏锻炼，也就未在意，想着以后加强锻炼就会好起来。谁知以后走路的距离越来越短，到附近的医院去看一看，又是照X光又是拍腰部的CT，都没有发现什么毛病。只好认为是年老体弱，继续进行锻炼。有一天晚上突然觉得左腿剧痛难忍，急忙被送到医院，以为是锻炼扭伤了，治疗几天不见好转，却见左脚皮色青紫发暗，诊断为“脉管炎”，经治疗无效，足部逐渐发黑坏死。后经介绍转到东方血管病医院诊治，确诊为左下肢“动脉硬化闭塞症”，经治痊愈出院。老钱百思不解：只听说过脉管炎可引起脚的发黑坏死，动脉硬化可以引起冠心病、脑中风偏瘫，谁知道动脉硬化咋会影响到脚？后来经过医生的详细解释他才解开了疑团：脉管炎和动脉硬化都可引起脚的发黑坏死，表现类似，因此有许多人甚至医生也常将动脉硬化引起的脚部的发黑坏死诊断为“脉管炎”，实际上这是两个不同的疾病，虽都是引起血管闭塞，症状表现相似，但病因不一样、病变特点不一样、治疗也不同。就象自来水管使用日久会长水垢一样，动脉硬化也是由于有害物质在动脉壁上沉积使血管壁增厚变硬，失去弹性，进而发生狭窄甚至闭塞，使远端的血液供应减少甚至中断，引起相应组织器官的缺血甚至坏死。动脉硬化是人类最常见的血管病变，可发生在许多部位，即可引起冠心病及脑血栓，也可引起下肢的缺血坏死。那么下肢动脉硬化有什么表现呢？医学上将下肢动脉硬化闭塞症从轻到重分为四期，每期有不同的特点：第一期可没有任何不适症状，但通过仪器检查已可以发现动脉有硬化性改变。第二期主要表现为运动后疼痛，医学上称间歇性跛行，主要特点是在休息时没有症状，行走一段距离后出现下肢的酸痛无力，休息后可缓解。同时常伴有足部的发凉、怕冷、趾甲增厚变形等。第三期则在安静的状态下也出现疼痛，夜晚加剧，常因疼痛而难以入睡。第四期则出现足部的溃烂坏死，患者多因剧烈的疼痛而彻夜难眠，呻吟哭叫，涕泪交流，其状惨不忍睹！有不少的患者因难以忍受痛苦的折磨而想到自杀，也有一些患者不得不截肢而留下终身残疾。如果能在第一、二期发现并施以正确的治疗，患者多可避免肢体溃烂坏死的巨大痛苦，早期发现早期治疗是防止出现严重后果的关键。动脉硬化闭塞症需做的检查四肢缺血性疾病患者都急于弄清以下问题：是不是缺血？缺血的严重程度如何？缺血的部位在那里？血管有病的范围有多大？血管是狭窄还是闭塞？狭窄或闭塞的长度是多少？引起血管闭塞的原因是什么？是血栓还是动脉硬化？也只有这些问题搞清楚了才能制定针对性的治疗方案，并通过治疗前后的对比判断治疗效果。要搞清楚这些问题需要借助仪器做一些必要的检查。常用的检查方法有：(1)多普勒(Doppler)超声血流体积描记仪(PVG)这种方法可以听到四肢甚至直到指尖的血流声音，并可以描记出动脉搏动的波形。如果某处供血减少则动脉波幅降低，如果血管闭塞则听不到血流声、脉波呈一直线。这是最简单的检查方法，缺点是不能定量。（2）光电体积描记仪(PPG)测定：这种方法可以敏感地测出手指和脚趾尖的血流情况，并可根据所描记的动脉波情况判断缺血的程度以及血管的弹性情况，这种方法可以用于缺血性疾病的早期检查，并可早期判断有无动脉硬化。（下图从正常至严重缺血时的PPG特点）（3）踝/肱指数检查血压和血流量有一定关系。四肢动脉正常的人，足踝部的血压比上肢肱动脉血压（平时所量血压）要高，踝部的血压和上肢的血压比值称为踝肱指数，正常人踝肱指数大于1。一般认为：踝肱指数1.0~0.8是轻度缺血，0.8~0.5是中度缺血，0.5~0.3至之间是严重缺血，低于0.3是极严重缺血，将要发生坏死。踝肱指数是检查缺血的一个定量指标。可以判断缺血程度、病情发展情况及治疗效果。是脉管炎必须的一个检查项目。如果同时进行上肢或下肢不同阶段的血压测定，对于判断血管阻塞的部位也很有帮助。(4)皮肤测温仪、氧分压测定仪和热象图可间接地反映组织供血情况。(5)血液流变学等化验检查，包括血液的粘稠度、纤维蛋白原以及D二聚体等，可以了解血液粘滞度、血小板聚集性能以及是否有血栓形成，有助于指导治疗。对动脉硬化患者还要检查血脂等情况，还必须做心电图等检查，因为动脉硬化是全身性疾病，一定要查清相关部位的血管情况。(6)彩超：彩超可直观地观察血管的管腔、血流状态及血管内是否有血栓形成、有无动脉硬化斑块。对诊断疾病很有帮助。缺点是只能选择几个部位，不能得到连续的影像，不能看到血管的全部情况（如下图：左下图为正常的管壁，有点状斑块，右下图为动脉硬化严重的血管狭窄）。(7)动脉造影：可明确血管阻塞的部位、范围、远端流出道和侧支循环情况，是最可靠的检查方法，并且在造影后还可以留置导管直接动脉内给药，增加治疗的针对性（如左图）。缺点是有一定的创伤。下肢动脉硬化的治疗必须强调地是：应该到专科医院求医，根据病人的具体情况选择合适的治疗方案：对早期患者治疗的目的是防止病情进展，维持良好的生活质量；对中期的患者力争尽快地恢复血液供应、及早消除痛苦的折磨，并争取恢复日常的生活和工作；对晚期患者则争取尽快减轻痛苦并力争将残废程度降至最低。且在制定治疗方案时还必须考虑患者的经济承受能力，尽可能地降低患者的经济负担。时常遇到有些患者由于早期没有到专科医院看病，辗转多处求医，花了很多钱、耽误了很长时间，病不仅没看好还越来越重，最后才到我们专科医院。在我们看来还是比较简单的问题，根本不用截肢，但患者却无能力再坚持治疗而强烈要求截肢，此情此景，病人和医生心中的痛苦都难以诉说！目前治疗下肢动脉硬化闭塞症的方法：1.中药治疗由于动脉硬化是一个慢性过程，中药根据不同的阶段、不同的类型进行治疗，贯穿整个治疗的过程。中药可以活血化瘀、改善血液循环，并可消除炎症水肿，减轻复发，局部外用可促进疮面愈合。 2.西药根据病人的不同情况，可选择降血脂、扩张血管、抗血小板聚体、降纤、抗感染等药物。3.血液净化疗法病人之所以会发生血管内血栓形成，主要是血液的成份发生了变化，凝血物质增多，使血液处于高凝状态。通过血液净化治疗，可祛除血液中的有害成份，改善血液的流动状态。4.臭氧疗法这是近几年在国外兴起的一种新疗法。血管闭塞性疾病主要是引起远端的组织缺血缺氧，臭氧对血液进行处理后可直接增加血液中的含氧量，肉眼就可见原来黑紫的血液变成了鲜红色。因此可直接改善组织缺氧。且有疏通血管、调节免疫、消炎止痛等作用。可采用静脉输注臭氧化生理盐水、臭氧大自血疗法，甚至直接动脉内注射。有伤面者还可局部外用。臭氧疗法综合应用常可收到令人惊奇的良好效果。5.手术治疗下肢动脉硬化闭塞症的病人症状明显、经药物治疗效果不佳者，如想尽快取得疗效，则需行动脉造影以明确近侧动脉的阻塞部位、流出道情况，选择合适的手术方式。目前主要的手术方法如下：(1)动脉旁路移植术：俗称血管搭桥手术。对于短段的主干血管闭塞、远端有较正常的血管者可做此术，但术后仍需要长期的巩固治疗以防再形成血栓。尤其对于严重缺血将要发生坏死者更需尽快恢复血液供应，如果适合做这种手术，常可收到立竿见影的效果。（左图为血管搭桥示意图）。动脉硬化闭塞症比脉管炎病人更多地适合做这种手术。(2)干细胞移植术：对于血管病变广泛、不适合做主干血管手术而且病情严重需要尽快缓解严重缺血的病人，可做干细胞移植术，此手术创伤较小，有助于改善侧支循环。(3)动脉注射术：对于严重缺血的病人，在行血管造影后可留置导管进行动脉内注射，可根据情况选择抗凝、扩张血管、改善微循环、溶栓、抗感染等药物，或注射臭氧。由于治疗直接作用于有病部位，针对性强，见效快。也有以注射针头直接穿刺动脉进行药物注射的方法。此方法由于需要反复穿刺动脉，有可能造成动脉的损伤，目前已较少采用。(4)血栓内膜切除术：此术式在动脉硬化闭塞症患者中较为适用，血栓闭塞性脉管炎患者适合做此术者甚少。脉管炎病人发生急性血栓形成时虽可手术取出血栓，但术后非常容易再形成血栓，远期效果不佳。但有时在肢体严重缺血将要发生坏死时为了争取保住肢体仍不得不做此术（左图为手术取出血栓）。(5)大网膜移植术：适应症为重度肢体缺血，又不能做血管搭桥的病人。目的是缓解静息痛和治疗肢端溃疡，手术方式分为带蒂移植或游离移植。由于需要开腹剪裁大网膜，创伤较大，现应用的较少。(6)球囊扩张术：对于短段的主干血管的狭窄，球囊扩张术是一个微创介入治疗方式。近期疗效满意。(7)激光血管成形术也为介入性治疗的一种，为近年来用激光汽化动脉粥样硬化斑块的一项新技术。将特制的光导纤维导管送入动脉粥样斑块处，然后将激光能量输入病变处，短时间内粥样斑块即被蒸化，而使狭窄的管腔再通。由于激光可损伤动脉壁，动脉穿孔率还较高，且术后由于再通的血管不光滑，易继发血栓形成，故目前该项技术仍在不断改进。(8)静脉动脉化术：此手术适用于膝下及远侧动脉不可搭桥的严重缺血的病人。现在认为低位静脉动脉化手术对合适的患者疗效较好，高位效果差甚至会加重病情。手术如何破坏静脉瓣膜使血液顺利地流向远侧是个问题，如何防止动脉化的深静脉向浅静脉逆流而形成事实上的“动-静脉瘘”也是一个问题。以上多种方法，在具体的治疗过程中常需根据病人的情况选择几种方法联合应用，以争取在最短的时间内取得最好的效果，及早解除病人的痛苦。(9)足趾切除缝合术：对于仅一个或几个足趾（手指）部分坏死的病人，时机成熟可采用足趾（手指）切除缝合术。一般术后两天疼痛即消失，两周后拆线伤口愈合即可出院，可明显缩短治疗过程，降低医疗费用，对功能的影响也不大。需要强调的是这个小手术需要专科医生来做，关键是掌握合适的时机和方法，不是专科医生做这个手术相当多的伤口不能一期愈合而使坏死范围扩大。（左图为足趾切除缝合术后） (10)截肢术：对整个脚或手大部分坏死无保留的希望时则需要行高位截肢。手术原则是在切口有可能一期愈合的前提下尽量保留肢体更多的功能，以期将残废程度降至最小。动脉硬化闭塞症病人的自我防护①合理的膳食。除家族性高脂血症外，合理的膳食对预防或降低血脂均有疗效。膳食的总热量勿过高，热量过高，超过机体需要,则可导致肥胖。一般来说,要避免过多食用动物性脂肪及含胆固醇或热量高的食品，如肥肉、动物内脏、蛋黄、奶油、无鳞的鱼类、巧克力等，而且要限制碳水化合物入量，包括米、面、糖类制品、淀粉等。摄入过多，在体内可转变成脂肪而存积于组织内，或造成高脂血症。应提倡经常食用蔬菜、瓜果、豆类食品。食油应选用豆油、菜子油、玉米油、麻油等含大量不饱和脂肪酸的植物油，这样可促进胆固醇代谢，降低血胆固醇含量。②戒烟是防治动脉粥样硬化的重要措施。还要防止过量饮酒，特别是烈性酒类。经常饮用淡茶对预防动脉粥样硬化有帮助。③避免过度精神紧张，经常保持精神愉快。特别是中老年患者应妥善安排工作。④坚持有规律的体育锻炼。体力活动有助于降低血压，降血脂，增强纤维蛋白溶解，增进血液循环，减少血栓形成，对肥胖者尚可减轻体重，但已有冠心病者，其体力活动应量力而行。注意保暖，在冬季患肢尤需适当保暖，但不宜加热，更不能用热水烫洗。加强患肢的保护，避免任何形式的外伤。勿穿过紧的鞋袜。修剪趾甲一定要小心。如果出现肢体的轻微的外伤也要及时到专科医院去处理，否则可能导致严重的后果⑤治疗高血脂、高血压、糖尿病等易致动脉粥样硬化的疾病。另外须要定期到医院检查，根据情况进行巩固治疗。尤其当病情出现反复时一定及时来医院复诊，及时的治疗可将痛苦降到最小！

30多岁的姜先生是一位司机，时常跑运输熬夜，20岁以前就有吸烟的习惯。这年冬天感觉左脚发凉怕冷，晚上睡觉一夜都暖不热。这并没有引起他的注意。后来又发现走路时左腿容易累，走约1公里左右就感觉左腿酸沉无力，实在走不动了就休息一会儿，休息几分钟就好了。他仍然未在意。以后逐渐发展到行走不了100米就走不动了，他就到医院去看病，医生一看五大三粗的小伙子会有什么大毛病？走路没劲可能是坐的时间长了，缺乏锻炼。再后来发展到晚上脚冰冷，疼痛的睡不着觉。由于脚冰凉，想着用热水烫一下会好点，结果用热水一烫更不得了，堂堂五尺男子汉竟忍不住哭爹喊娘、一把鼻涕一把泪。第二天一看几个脚趾头都发黑了，再到医院一看，医生诊断为“脉管炎”，经介绍到东方血管病医院治疗后痊愈出院。这就是一个典型的脉管炎的例子。那么什么是脉管炎呢？脉管炎的学名叫血栓闭塞性脉管炎，是一种血管的炎症，这种炎症并不是细菌感染所引起的，主要是形成血栓阻塞血管，使血管闭塞不通、血流减少。以下肢为主，全国各地都有发病而以北方多见，95%以上都是男性青壮年，并且多是烟瘾很大的吸烟者。如果是女性，或年龄较大而出现类似脉管炎的表现，多是动脉硬化、糖尿病、大动脉炎、动脉栓塞、血管炎等其它疾病所引起。脉管炎后期可引起手足的发黑坏死，痛苦异常，有些甚至要截肢。但这个病的发生发展是一个比较缓慢的过程，如果在早期能明确诊断并得到及时正确的治疗，就可避免发生严重的后果，因此了解脉管炎的早期表现非常重要。脉管炎的主要症状1.疼痛疼痛是较早出现的症状，同时也是后期病人最难以忍受的痛苦。发病早期患肢发凉、麻木或足底紧感。当行走一段距离后，小腿或足部肌肉发生胀痛或抽痛，或感觉酸困无力难以抬步，被迫止步不前，休息片刻，疼痛缓解，则又可走同上距离，症状又重复出现，这个特点医学上称为间歇性跛行。这是脉管炎病人较早出现的特征性的表现，可惜在这个阶段很少有病人到医院来看病，更为不幸的即使病人到医院看病，但是许多不是血管病专科的医生也认识不到这个症状，从而错失治病的良机！随着病情的发展，无痛性行走的距离逐渐缩短。当缺血进一步进展到在休息状态时仍感疼痛则称为静息痛。在万籁俱寂的深夜，此种疼痛更为难熬，病人常抱足而坐，或悬足于床前，企图借“水往低处流”来增加脚部的供血量。情绪刺激和寒冷都可使疼痛加剧。当发生溃疡而继发感染后，更将加重疼痛的程度。患者常呻吟不止，彻夜难眠，生活如同在地狱里一般，身心受到严重折磨。2.发凉和感觉异常可见脚或手发凉、怕冷，对外界寒冷十分敏感，这是血栓闭塞性脉管炎常有的症状，随着病情的发展，发凉程度也随之加重。有时还可出现针刺感、奇痒、麻木、烧灼等异常感觉。3.营养障碍常见皮肤干燥、干裂、汗毛脱落、趾甲增厚变形或停止生长、肌肉松驰或萎缩。手指缺血可使指尖瘦削呈“削竹”状改变。4.浅静脉炎约50％的病人早期或整个病程中反复出现足背或小腿的一段或数段浅静脉发炎，表现为发红、疼痛的硬结或呈索条状。一次发作持续时间约1～3星期，消退后往往残留色素沉着痕迹。5.皮色改变在病变早期，缺血的趾（指）皮色可呈苍白色，后期可出现皮色紫绀（如下图）。晚期患者足趾常呈暗紫红色，光薄发亮。6.溃烂和坏疽这是脉管炎后期严重的表现，可自行溃破，也可因局部加温、药物刺激、拔甲或损伤等原因诱发。有时表现为一个或多个小的疮口久不愈合，有时表现为一个或多个足（手）趾发黑坏死（如右图）。脉管炎病人需做的检查脉管炎病人自己也急于弄清以下问题：是不是缺血？缺血的严重程度如何？缺血的部位在那里？血管有病的范围有多大？血管是狭窄还是闭塞？狭窄或闭塞的长度是多少？引起血管闭塞的原因是什么？是血栓还是动脉硬化？也只有这些问题搞清楚了才能制定针对性的治疗方案，并通过治疗前后的对比判断治疗效果。要搞清楚这些问题需要借助仪器做一些必要的检查。常用的检查方法有：(1)多普勒(Doppler)超声血流体积描记仪(PVG)这种方法可以听到四肢甚至直到指尖的血流声音，并可以描记出动脉搏动的波形。如果某处供血减少则动脉波幅降低，如果血管闭塞则听不到血流声、脉波呈一直线。这是最简单的检查方法，缺点是不能定量。（2）光电体积描记仪(PPG)测定：这种方法可以敏感地测出手指和脚趾尖的血流情况，并可根据所描记的动脉波情况判断缺血的程度以及血管的弹性情况，这种方法可以用于缺血性疾病的早期检查，并可早期判断有无动脉硬化。（下图从正常至严重缺血时的PPG特点） （3）踝/肱指数检查血压和血流量有一定关系。四肢动脉正常的人，足踝部的血压比上肢肱动脉血压（平时所量血压）要高，踝部的血压和上肢的血压比值称为踝肱指数，正常人踝肱指数大于1。一般认为：踝肱指数1.0~0.8是轻度缺血，0.8~0.5是中度缺血，0.5~0.3至之间是严重缺血，低于0.3是极严重缺血，将要发生坏死。踝肱指数是检查缺血的一个定量指标。可以判断缺血程度、病情发展情况及治疗效果。是脉管炎必须的一个检查项目。如果同时进行上肢或下肢不同阶段的血压测定，对于判断血管阻塞的部位也很有帮助。(4)皮肤测温仪、氧分压测定仪和热象图可间接地反映组织供血情况。(5)血液流变学测定，包括血液的粘稠度、纤维蛋白原以及D二聚体等，可以了解血液粘滞度、血小板聚集性能以及是否有血栓形成，有助于指导治疗。(6)彩超：彩超可直观地观察血管的管腔、血流状态及血管内是否有血栓形成、有无动脉硬化斑块。对诊断疾病很有帮助。缺点是只能选择几个部位，不能得到连续的影像，不能看到血管的全部情况（如下图：左下图为正常的管壁，有点状斑块，右下图为动脉硬化严重的血管狭窄）。(7)动脉造影：可明确血管阻塞的部位、范围、远端流出道和侧支循环情况，是最可靠的检查方法，并且在造影后还可以留置导管直接动脉内给药，增加治疗的针对性。缺点是有一定的创伤。脉管炎的治疗必须强调地是：脉管炎的治疗目前仍是世界医学的难题，用于治疗脉管炎的方法有很多，但还没有一种方法可以治疗所有的脉管炎，应该到专科医院求医，根据病人的具体情况选择合适的治疗方案：对早期患者治疗的目的是防止病情进展，维持良好的生活质量；对中期的患者力争尽快地恢复血液供应、及早消除痛苦的折磨，并争取恢复日常的生活和工作；对晚期患者则争取尽快减轻痛苦并力争将残废程度降至最低。且在制定治疗方案时还必须考虑患者的经济承受能力，尽可能地降低患者的经济负担。时常遇到有些患者由于早期没有到专科医院看病，辗转多处求医，花了很多钱、耽误了很长时间，病不仅没看好还越来越重，最后才到我们专科医院。在我们看来还是比较简单的问题，根本不用截肢，但患者却无能力再坚持治疗而强烈要求截肢，此情此景，病人和医生心中的痛苦都难以诉说！目前治疗脉管炎的方法：必须强调地是：脉管炎的治疗目前仍是世界医学的难题，用于治疗脉管炎的方法有很多，但还没有一种方法可以治疗所有的脉管炎，应该到专科医院求医，根据病人的具体情况选择合适的治疗方案：对早期患者治疗的目的是防止病情进展，维持良好的生活质量；对中期的患者力争尽快地恢复血液供应、及早消除痛苦的折磨，并争取恢复日常的生活和工作；对晚期患者则争取尽快减轻痛苦并力争将残废程度降至最低。且在制定治疗方案时还必须考虑患者的经济承受能力，尽可能地降低患者的经济负担。时常遇到有些患者由于早期没有到专科医院看病，辗转多处求医，花了很多钱、耽误了很长时间，病不仅没看好还越来越重，最后才到我们专科医院。在我们看来还是比较简单的问题，根本不用截肢，但患者却无能力再坚持治疗而强烈要求截肢，此情此景，病人和医生心中的痛苦都难以诉说！目前治疗脉管炎的方法：1.中药治疗由于脉管炎是一个慢性过程，中药治疗根据不同的阶段、不同的类型进行治疗，是脉管炎的基础治疗，贯穿整个治疗的过程。中药可以活血化瘀、改善血液循环，并可消除炎症水肿，减轻复发，局部外用可促进疮面愈合。本院全国著名的脉管炎专家孙万才主任医师经过数十年的临床实践研制的纯中药制剂-脉管炎冲剂是治疗脉管炎的特效药。经河北医科大学药理教研室签定证实该药能扩张血管、溶解血栓、降低血液粘稠度、改善微循环，增加肢体末梢的血液供应，特别是对因四肢血管病引起的肢体发凉怕冷、麻木疼痛、走路跛行等症状的改善有独特效果。（右下图：脉管炎左脚严重坏死。左下图：治疗后伤面愈合）2.西药根据病人的不同情况，可选择扩张血管、抗血小板聚体、降纤、抗感染等药物。3.血液净化疗法病人之所以会发生血管内血栓形成，主要是血液的成份发生了变化，凝血物质增多，使血液处于高凝状态。通过血液净化治疗，可祛除血液中的有害成份，改善血液的流动状态。4.臭氧疗法这是近几年在国外兴起的一种新疗法。脉管炎等血管闭塞性疾病主要是引起远端的组织缺血缺氧，臭氧对血液进行处理后可直接增加血液中的含氧量，肉眼就可见原来黑紫的血液变成了鲜红色。因此可直接改善组织缺氧。且有疏通血管、调节免疫、消炎止痛等作用。尤其治疗脉管炎，可采用静脉输注臭氧化生理盐水、臭氧大自血疗法，甚至直接动脉内注射。有伤面者还可局部外用。臭氧疗法综合应用常可收到令人惊奇的良好效果。5.手术治疗脉管炎病人适合手术者约三分之一左右，因此要严格掌握手术适应症。症状明显、经药物治疗效果不佳者，如想尽快取得疗效，则需行动脉造影以明确近侧动脉的阻塞部位、流出道情况，选择合适的手术方式。目前主要的手术方法如下：(1)动脉旁路移植术：俗称血管搭桥手术。对于短段的主干血管闭塞、远端有较正常的血管者可做此术，但术后仍需要长期的巩固治疗以防再形成血栓。尤其对于严重缺血将要发生坏死者更需尽快恢复血液供应，如果适合做这种手术，常可收到立竿见影的效果。（下图为血管搭桥示意图）(2)干细胞移植术：对于血管病变广泛、不适合做主干血管手术而且病情严重需要尽快缓解严重缺血的病人，可做干细胞移植术，此手术创伤较小，有助于改善侧支循环。(3)动脉注射术：对于严重缺血的病人，在行血管造影后可留置导管进行动脉内注射，可根据情况选择抗凝、扩张血管、改善微循环、溶栓、抗感染等药物，或注射臭氧。由于治疗直接作用于有病部位，针对性强，见效快。也有以注射针头直接穿刺动脉进行药物注射的方法。此方法由于需要反复穿刺动脉，有可能造成动脉的损伤，目前已较少采用。(4)血栓内膜切除术：此术式在动脉硬化闭塞症患者中较为适用，血栓闭塞性脉管炎患者适合做此术者甚少。脉管炎病人发生急性血栓形成时虽可手术取出血栓，但术后非常容易再形成血栓，远期效果不佳。但有时在肢体严重缺血将要发生坏死时为了争取保住肢体仍不得不做此术（下图为手术取出血栓）。(5)大网膜移植术：适应症为重度肢体缺血，又不能做血管搭桥的病人。目的是缓解静息痛和治疗肢端溃疡，手术方式分为带蒂移植或游离移植。由于需要开腹剪裁大网膜，创伤较大，现应用的较少。(6)腰交感神经节切除术：腰交感神经节切除后能缓解肢体血管张力，促进侧枝循环的建立，从而改善患肢血供，但主要改善皮肤血液循环，而对下肢肌群的血液循环改善较少。此术对早期血管痉挛为主时效果明显，如果血管已发生闭塞则效果有限，而早期症状不重，药物治疗也多可收到良好效果，因此行此手术者亦不多。对适合做此手术的病人目前可采用微创的方法损毁腰交感神经节。(7)联合交感神经节切除和同侧肾上腺大部切除术：国内有的学者提倡此法，但争议很大，目前已罕有采用者。(8)静脉动脉化术：此手术适用于膝下及远侧动脉不可搭桥的严重缺血的病人。现在认为低位静脉动脉化手术对合适的患者疗效较好，高位效果差甚至会加重病情。手术如何破坏静脉瓣膜使血液顺利地流向远侧是个问题，如何防止动脉化的深静脉向浅静脉逆流而形成事实上的“动-静脉瘘”也是一个问题。以上多种方法，在具体的治疗过程中常需根据病人的情况选择几种方法联合应用，以争取在最短的时间内取得最好的效果，及早解除病人的痛苦。(9)足趾切除缝合术：对于仅一个或几个足趾（手指）部分坏死的病人，时机成熟可采用足趾（手指）切除缝合术。一般术后两天疼痛即消失，两周后拆线伤口愈合即可出院，可明显缩短治疗过程，降低医疗费用，对功能的影响也不大。需要强调的是这个小手术需要专科医生来做，关键是掌握合适的时机和方法，不是专科医生做这个手术相当多的伤口不能一期愈合而使坏死范围扩大。（下图为足趾切除缝合术后）(10)截肢术：对整个脚或手大部分坏死无保留的希望时则需要行高位截肢。手术原则是在切口有可能一期愈合的前提下尽量保留肢体更多的功能，以期将残废程度降至最小。

李老今年65岁，平素爱好抖空竹，3年前他觉得左手没劲，在中医科把脉时，医生发现他左手脉象无力，测量一下双侧的血压，左胳膊也比右胳膊低一些，他自己也没当回事，心想肯定是左胳膊受风了。结果近1年，他发现左手的脉搏越来越弱，左手怕凉，最让他心烦的是，稍微在家里摘摘菜、洗洗碗，就觉得头晕眼花，更别说抖空竹了，难受的时候走路像踩着高跷，一脚高一脚低，有几次差点摔跟头，头总是昏沉沉的。到了社区卫生所，医生一测血压，左胳膊居然比右边低了将近一半，高压不到60mmHg，社区医生跟李老说左胳膊血管肯定是堵了，让他赶紧去看血管外科。到了诊室，血管外科医生问了问症状，给他做了彩超和CT，才发现供应左胳膊的左锁骨下动脉从开口就重度狭窄，不仅如此，左胳膊还从供应脑子的左椎动脉“窃血”，导致小脑缺血，原来左锁骨下动脉狭窄是李老头晕的罪魁祸首。医生采用微创技术，用导丝通开血管，置入了1枚支架，打开了左锁骨下动脉的狭窄，手术后李老双的脉搏就一样了，血压对称，头晕眼花的症状也消失了。李老一直按照医生要求服用抗血小板药物，控制血压和血糖，烟也戒了，术后每年复查，支架一直通畅，李老现在的空竹抖得可棒了，今年参加社区运动会还拿了奖。 患者问题：什么是锁骨下动脉？ 出诊医生：心脏发出主动脉后，主动脉分出两个重要分支分别供应双上肢血运，称为锁骨下动脉，锁骨下动脉在通向双上肢的路径上，又分别发出分支血管向上进入脑部供应小脑，这两个分支被称为椎动脉。 患者问题：什么是锁骨下动脉狭窄？ 出诊医生：动脉硬化或动脉炎症造成锁骨下动脉管腔变细，影响远端血流被称为锁骨下动脉狭窄，一般最容易发生在双侧锁骨下动脉的起始部位，往往都在分出椎动脉之前。发生狭窄后如不及时治疗，狭窄程度会逐渐加重，甚至发展至血管完全闭死，一旦锁骨下动脉出现严重狭窄超过70%，双上肢以及小脑部位的血流就会明显减少，出现缺血症状。患者问题：为什么会出现“窃血”？出诊医生：锁骨下动脉开口部位狭窄或闭塞后，上肢和小脑的血流就会减少，当上肢运动量增加时，无法通过锁骨下动脉起始部位获得足够的血液供应，就会通过锁骨下动脉的分支椎动脉向小脑“窃取血液”，椎动脉的血流不仅不流向小脑，甚至调转方向，改为从小脑部位“窃血”，小脑不仅得不到血供，有限的血流还被胳膊这个“邻居”偷走了，导致小脑严重缺血，这种现象被称为“锁骨下动脉窃血”。患者问题：锁骨下动脉狭窄会出现什么症状？出诊医生：锁骨下动脉狭窄的临床症状大致分为两类，一类是因为上肢供血不足引发的上肢缺血症状，表现为上肢无力、发凉、麻木，特别在上肢活动量增加后明显，出现上肢活动后易疲劳，患者在摸脉搏时会偶然发现两侧脉搏不对称，患侧脉搏弱，对侧脉搏强，量血压会发现双侧上肢血压不对称，患侧血压低于对侧，收缩压可能会比对侧低20mmHg甚至更多；另一类是椎动脉供血不足引发的小脑缺血症状，主要表现是眩晕，看东西有重影、复视，手的活动不协调，走路不平稳，有一脚高一脚低的感觉，有时候还会突然晕倒，有些患者病变严重，上肢活动量增加后还通过椎动脉“窃血”，导致小脑缺血的症状更重，上述症状可能会更明显，长此以往，可能会对脑组织的健康产生不良影响，少数患者甚至会突然出现小脑梗塞。患者问题：怎么样能知道我得了锁骨下动脉狭窄呢？出诊医生：通过检查双侧脉搏，测量双上肢血压，就可以初步发现锁骨下动脉狭窄，如果双侧收缩压相差超过20mmHg，往往提示锁骨下动脉狭窄严重，需要进一步检查了。通过彩色多普勒超声可以方便快捷的发现是否存在锁骨下动脉狭窄。超声检查有赖于超声科医生的临床经验，可作为初步筛查手段，进一步通过头颈部动脉的CT重建检查，可以更准确的发现锁骨下动脉有无狭窄，狭窄程度、部位、范围，为手术治疗提供必要的信息。经颅血管超声检查可以发现椎动脉有无“窃血”，如果椎动脉血流不向小脑方向流动，而是反向流动，往往提示“锁骨下动脉窃血”严重，脑血流严重下降，需要更积极的手术治疗。患者问题：什么时候需要手术治疗呢？出诊医生：锁骨下动脉狭窄严重，超过70%，或者通过检查发现存在“锁骨下动脉窃血”，临床上肢缺血症状和小脑缺血症状明显，就需要积极手术治疗。治疗宜早不宜迟，早期治疗，狭窄病变通过微创介入技术，在狭窄部位置入支架扩张病变，就可以获得满意的治疗效果，如果病变发展至晚期，狭窄程度严重，甚至闭塞，有经验的血管外科医生仍然可以尝试采取微创介入治疗，但如病变很硬，导丝无法通过，就只能为患者施行锁骨下动脉搭桥手术了。患者问题：手术危险吗，术后还需要注意什么？出诊医生：早期病变通过微创介入技术，只需要在大腿根部或上肢穿刺，置入导丝，通过导丝放置支架就可以治疗病变，手术创伤很小，术后1-2日就可以康复出院。如果病变严重，已发展至闭塞，仍然可以首先尝试支架治疗，经过有经验的血管外科医生反复尝试，导丝仍不能通过病变时，就必须采取开刀手术，通过颈、锁骨下动脉搭桥或者双侧锁骨下动脉搭桥，开通锁骨下动脉闭塞，术后需要1周左右拆线。无论是微创手术，还是开刀手术，都是业已成熟的治疗方式，在有经验的血管外科中心均可完成，手术风险往往来自患者的全身情况，患者高龄、高血压、糖尿病、动脉硬化等因素会造成围手术期心、脑、肺等器官的潜在风险，需要密切观察。无论是微创手术，还是开刀手术，术后都需要定期复查，长期服用抗血小板药物，有些患者还需要服用抗凝药物，另外，戒烟，严格控制血压、血糖、血脂，是维持支架或人工血管通畅的重要措施。患者问题：锁骨下动脉狭窄可以通过药物治疗吗？出诊医生：到目前为止，仍然没有一种药物可以消除斑块，打开血管狭窄，恢复血流通畅。但是，通过一些措施可以控制动脉硬化，延缓锁骨下动脉狭窄的病情进展。患者往往需要好好调整生活方式，注意控制动脉硬化的危险因素，比如增加运动，戒烟，少饮酒，积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等，改变不合理的饮食结构，少吃高脂类食物，如猪肉、牛肉，适当吃些家禽类和鱼类食品，少吃油炸食品，多吃健康食品。已经有动脉硬化和锁骨下动脉轻度狭窄的，需要及时看血管外科医生，遵医嘱服用抗血小板药物以及其它相关药物，定期检查，预防狭窄的进一步发展。