郑大一附院郑东院区感染性疾病科科普号

很多病友都对乙肝“大小三阳”的认识存在一定的误区，有的病友认为“大三阳”传染性强，病情进展快，发展为肝硬化肝癌的几率较高，而“小三阳”病情稳定，相当于携带者，可以与正常人一样的工作和生活，根据我的临床经验，这种认识存在于广大患者的人群中不占少数，其实“大小三阳”对于病情的评估价值相当有限，大三阳也有终身不发病的，小三阳也有病情进展快，发展为肝硬化肝癌的，具体要参考什么呢？肝功能是一项重要的参考指标，肝功能是否正常，直接反映了最近肝脏是否处于炎症期，是否有损伤，以及是否需要进行治疗，这项指标的参考价值远远高于乙肝五项，但并不是所有的乙肝病友肝功能不正常都需要进行抗病毒治疗，要进行鉴别，肝功异常可能由多方面引起，乙肝患者也不例外，酒精、劳累、药物等其他因素同样可引起升高，这需要临床医生的鉴别。乙肝病毒定量（HBV-DNA）的第二项重要的参考指标，病毒含量的高低反映了传染性的强弱，“小三阳”的乙肝患者病毒同样可以很 高，必须进行严密的定期复查，并不是所有的“小三阳”患者病毒都是低的，反之，“大三阳”的乙肝病友病毒量高也不一定需要进行临床干预，具体还要参考肝功能及其他指标。肝脏彩超是最廉价最普通的肝脏影像学检查，所有的乙肝病友都要定期复查彩超，以尽早发现病情进展，但肝脏彩超检查有一定的局限性，不一定能够发现微小病灶，所以有肝硬化的病友，必要时要进行更进一步的CT或者MRI检查，避免遗漏病情。甲胎蛋白是一项筛查肝细胞癌的指标，但并不是所有升高的甲胎蛋白都意味着罹患肝癌，这也需要进行一定程度的鉴别，有时候，甲胎蛋白高并不是一件坏事情，一定程度上有利于病情的恢复，当然，定期监测甲胎蛋白还是有必要的临床意义。总之，无论是“大三阳”或是“小三阳”，都代表乙肝的慢性携带状态，要做到定期复查，遵守医生的嘱托，对自己负责，对病情负责。本文系邢霁远医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在临床工作中，我们碰到一些病人，吃比较硬的食物后出现消化道出血等并发症，这种情况一旦发生，需尽早就医，且容易危及生命。很多病人朋友咨询他们如何注意饮食，简单说起来就是不要进食坚硬的食物，但如何细发起来，需要注意的也比较多。总结了一下，主要有以下方面：肝硬化病人，在后期大多会出现食管胃底静脉曲张，这时有血管破裂出血的风险，所以需要特别注意不要进食坚硬食物，如坚果、带尖、带刺、油炸的食物，这些食物容易划破曲张的血管，造成消化道出血。一些水果等食物有籽，食用的时候不要咽籽，以免划破血管。另：不要吃胶囊药物。因胶囊在分解过程会粘连到血管。肝硬化病人胃肠道同时也较差，所以伤胃的食物也尽量少吃，一些食物刺激胃酸分泌，常引起反酸烧心，主要有辛辣刺激、太酸、太甜、太辣的食物，生冷的葱姜蒜、韭菜、薄荷、咖啡、巧克力、浓茶，尤其是绿茶、清茶，如毛尖、龙井茶。多吃弱碱性的食物，苏打水、稀饭可加适量食用碱，同时可以吃水果、黄瓜等补充维生素。不要吃太咸的食物，尤其存在胸腹水的肝硬化病人，食用盐过多会引起身体水钠潴留，加重胸腹水，低盐饮食有利于胸腹水的消除。注意少食多餐：避免出现腹胀、恶心、呕吐的情况，少放油，以防恶心。肝硬化病人容易出现便秘，在保持大便通畅的情况下可进食肉类、豆制品、牛奶等蛋白制品，注意不要多吃，否则会出现腹胀、大便干结，晚期病人可引起血氨升高导致肝昏迷。若有大便干结、便秘情况出现，应用乳果糖口服液软化大便，可预防肝昏迷的发生。肝硬化病人出现腹泻、腹痛时要及时服用抗生素控制感染，常见的抗生素有氟哌酸、左氧氟沙星。否则易出现腹膜炎。注意观察大便颜色，若有黑便出现，建议及时就医，出现胃痛、胃酸、烧心时可给予奥美拉唑口服治疗。很多药物都经肝脏代谢，平时注意少吃药，降低肝脏负担，多咨询医生，注意自身健康。

对于患有慢性乙型肝炎的女人来说，分娩出一个健康的宝宝是梦寐以求的理想，而这渐渐变为现实，现阶段，我国新发的乙肝患儿，乙肝病毒感染的几率低于千分之一，这对于广大乙肝母亲是好消息。一、如何进行乙肝母婴阻断，乙肝母婴阻断成功率是多少？目前我国已经实施免费进行乙肝母亲宝宝的免疫阻断，阻断效率可达95%，效果相当理想，具体实施如下：胎儿娩出后，尽早注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，并于1个月、6个月分别注射乙肝疫苗。实施简单，效果明显（如表1）尽管如此，很多条件差的医院并未广泛开展这项国家政策，这导致我国的乙肝患儿仍具有一定比例。二、乙肝母亲传播给胎儿的几率的影响因素有哪些？首先可以明确的是乙肝病毒定量（HBV-DNA）是绝对影响因素，许多母亲都是大三阳携带者，肝功能虽然正常，但病毒量较高，这类母亲传播给胎儿的几率相对较高，但也不是100%，在这种情况下，应充分咨询感染科医生，指导抗病毒治疗，此时的抗病毒治疗并非为病情治疗需要，而是暂时降低病毒量，降低传播几率。一般来讲，产妇在孕7月开始服用“替比夫定或替诺福韦酯”进行抗病毒治疗，生产后胎儿进行免疫阻断，此时阻断效率更高，在胎儿分娩后慢慢可尝试停药。三、乙肝母亲在怀孕期间是否需要注射乙肝免疫球蛋白？在原来的指南中，建议乙肝母亲在孕晚期注射乙肝免疫球蛋白，用以降低母婴传播的几率，现在已被否认，这种母亲注射乙肝免疫球蛋白无任何意义，所以不需要注射。四、乙肝母亲生产时选择剖腹产还是顺产？哪种方式更安全？答：乙肝母亲生产方式的选择依据妇产科医生的判断，假如允许顺产，则可选择顺产，假如剖腹产较安全，则应听取妇产科医生的建议。不同的生产方式与胎儿垂直传播的几率无明显关系。但若存在产程延长、产道撕裂出血等情况，则传播几率可能较高，所以生产前还是应充分咨询产科医师的意见，并做出合理选择。五、乙肝母亲是否可母乳喂养？答：几乎所有母亲都有这方面的顾虑，可以肯定的是经过正常免疫阻断的胎儿，可以接受母乳喂养，目前被证实是安全的。但若出现乳头出血、破裂情况出现，建议暂停母乳，因为血液的暴露可加大传播几率。而在孕晚期服用抗病毒治疗的药物的同时，由于药物可以通过乳汁分泌，所以建议服用抗病毒治疗药物的妈妈避免母乳喂养，可从停药后进行母乳喂养。

目前，针对围产期HBV垂直传播的免疫阻断，在我国不同科室专家的指南中，叙述是有所区别的，对于大多数肝病专家来讲，根据最新的《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）是这样说的：妊娠中后期如果HBV DNA载量＞2×10IU/ml，在与患者充分沟通、知情同意基础上，可于妊娠第24～28周开始给予TDF、LdT或LAM（A1）1。而对于多数妇产科专家来讲，《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》(第1版)是这样描述的：HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有5%～l5%发生慢性HBV感染。虽然，有报道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播，但这些研究有的病例数很少，有的对照组新生儿可能没有正规预防，也有经治疗后仍发生母婴传播的情况。因此，目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证2。那么到底围产期是否应用抗病毒治疗药物呢？现实情况是：妇产科的就诊患者一般不应用抗病毒治疗药物预防，而肝病科的患者都按专家推荐进行了药物预防。这种较为混乱的情况是出自双方专家依据的指南不同的原因。关于在围产期应用替诺福韦加强免疫阻断的数据，有以下两篇著名的文章。来自首都医科大学北京佑安医院的段钟平教授在2016年于《新英格兰杂志》上发表了一篇关于高病毒载量母亲应用替诺福韦阻断母婴传播的文章3。该临床研究选取了200名病毒载量在200,000IU/ml的女性，1:1比例分为2组，1组给予替诺福韦300mg/d,1组不进行抗病毒治疗，给予替诺福韦药物的时期是妊娠30-32周至产后4周停药，随访至产后28周。通过意向处理分析的统计方法，得出结论，应用替诺福韦组（5/97）较对照组（18/100）有差异，P=0.007，能够提高免疫阻断成功几率。2018年3月份同样发表在《新英格兰杂志》上的一篇题为《Tenofovir versus Placebo to Prevent Perinatal Transmission of Hepatitis B》的文章，该研究由泰国一家医院收集了331例E抗原阳性的乙肝伴妊娠患者，其中168例病人应用替诺福韦进行预防性抗病毒治疗，163例病人给予安慰剂处理，给予替诺福韦或安慰剂的时期是妊娠28周到产后2月停药，随访终点是发现婴儿乙肝表面抗原阳性，6月龄时DNA阳性。通过统计分析，得到的结论与2016年度的临床研究不同，发现替诺福韦组（0/147）较安慰剂组（3/147）无明显差异，P=0.12，不能够有意义提高免疫阻断成功几率。两类临床研究设置的对照不同，研究采用的统计学方法不同，得到了2种不同的结论。具体围产期是否应用替诺福韦进行预防性抗病毒治疗，能否提高免疫阻断成功的几率，还有待于更大样本的临床研究和数据统计分析。参考文献：（1）中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）[J].中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905（2）中华医学会妇产科学分会产科学组.乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)[J].中华妇产科杂志,2013,48(2):151-154（3）Pan CQ,Duan Z,Dai E,Zhang S,Han G,Wang Y,Zhang H,et al.Tenofovir to PreventHepatitis B Transmission in Mothers with High Viral Load.New England Journalof Medicine 2016;374:2324-2334（4）JourdainG,Ngo-Giang-Huong N,Harrison L,Decker L,Khamduang W,Tierney C,SalvadoriN,et al.Tenofovir versus Placebo to Prevent Perinatal Transmission ofHepatitis B.New England Journal of Medicine 2018;378:911-923

对于患有慢性乙型肝炎的女人来说，分娩出一个健康的宝宝是梦寐以求的理想，而这渐渐变为现实，现阶段，我国新发的乙肝患儿，乙肝病毒感染的几率低于千分之一，这对于广大乙肝母亲是好消息。目前我国已经实施免费进行乙肝母亲宝宝的免疫阻断，阻断效率可达95%，效果相当理想，具体实施如下：胎儿娩出后，尽早注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，并于1个月、6个月分别注射乙肝疫苗。实施简单，效果明显（如表1）尽管如此，很多条件差的医院并未广泛开展这项国家政策，这导致我国的乙肝患儿仍具有一定比例。在日常的工作中，经常遇到准妈妈咨询相关的问题，我大概整理了一下，就一些热点的问题一一解答。问：乙肝母亲生产时选择剖腹产还是顺产？哪种方式更安全？答：乙肝母亲生产方式的选择依据妇产科医生的判断，假如允许顺产，则可选择顺产，假如剖腹产较安全，则应听取妇产科医生的建议。不同的生产方式与胎儿垂直传播的几率无明显关系。但若存在产程延长、产道撕裂出血等情况，则传播几率可能较高，所以生产前还是应充分咨询产科医师的意见，并做出合理选择。问：乙肝母亲传播给胎儿的几率的影响因素有哪些？答：首先可以明确的是乙肝病毒定量（HBV-DNA）是绝对影响因素，许多母亲都是大三阳携带者，肝功能虽然正常，但病毒量较高，这类母亲传播给胎儿的几率相对较高，但也不是100%，在这种情况下，应充分咨询感染科医生，指导抗病毒治疗，此时的抗病毒治疗并非为病情治疗需要，而是暂时降低病毒量，降低传播几率。一般来讲，产妇在孕7月开始服用“替比夫定或替诺福韦酯”进行抗病毒治疗，生产后胎儿进行免疫阻断，此时阻断效率更高，在胎儿分娩后慢慢可尝试停药。问：乙肝母亲是否可母乳喂养？答：几乎所有母亲都有这方面的顾虑，可以肯定的是经过正常免疫阻断的胎儿，可以接受母乳喂养，目前被证实是安全的。但若出现乳头出血、破裂情况出现，建议暂停母乳，因为血液的暴露可加大传播几率。而在孕晚期服用抗病毒治疗的药物的同时，由于药物可以通过乳汁分泌，所以建议服用抗病毒治疗药物的妈妈避免母乳喂养，可从停药后进行母乳喂养。问：乙肝父亲与健康母亲生出来的孩子是否需要进行免疫阻断？答：我们知道，孩子生出来感染乙肝病毒这种途径叫做母婴传播，从字面意思理解，就是母亲传给胎儿。目前可以基本确定，乙肝父亲传播给孩子乙肝的几率非常低，几乎可以忽略不计。所以，分娩出的胎儿不需要进行免疫阻断，但需要接受国家的疫苗接种。问：乙肝母亲在怀孕期间是否需要注射乙肝免疫球蛋白？答：在原来的指南中，建议乙肝母亲在孕晚期注射乙肝免疫球蛋白，用以降低母婴传播的几率，现在已被否认，这种母亲注射乙肝免疫球蛋白无任何意义，所以不需要注射。大家若有其他的一些问题，上面没有提到的，欢迎在评论区备注，我将定时更新。希望能够帮助广大家庭，生出健康宝宝。本文系邢霁远医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。