郑州大学二附院产科科普号

凶险性前置胎盘是指孕妇既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘（往往同时为前壁胎盘），胎盘附着于原剖宫产子宫切口处，往往合并胎盘植入，甚至为穿透性前置胎盘，极易导致产科严重难治性出血。凶险性前置胎盘合并胎盘植入的病例中，约90%术中出血量超过3000ml，10%超过10000ml,手术操作及其困难，出血汹涌、迅速，止血困难，产妇极易发生出血性休克、DIC、子宫切除，泌尿系统和肠道损伤时有发生，甚至导致死亡。近年来剖宫产率的不断升高和经产妇人群的不断增加，凶险性前置胎盘的发生率明显升高，这将是今后产科面临的艰巨挑战！ 近日我院产科陆续收治了多例凶险性前置胎盘的孕妇，术前产科联合介入科、麻醉科、泌尿外科、儿科、输血科及重症监护等多个学科的专家会诊，决定剖宫产术前行低位腹主动脉球囊导管预置术，剖宫产术中暂时阻断腹主动脉，整个手术操作过程流畅，手术效果显著，有效减少了术中出血，术中平均出血800ml，降低输血风险，保留了子宫，术中、术后产妇生命体征平稳，无异常并发症发生。与同级医院在杂交手术室、DSA下开展同类手术比较，住院费用明显降低，大大减轻了孕产妇心理及经济上的负担，取得很好的社会效益。 这一手术方式为今后我院产科面对有大出血风险的高危孕产妇时，带来了新的治疗手段，改变了既往仅能依靠药物、输血和手术缝合治疗大出血的时代，为该类疑难危重病患开辟了新的治疗方向！

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多见于30-50岁妇女，发病率高达40%-60%。然而大多数子宫肌瘤患者并没有明显自觉症状，往往在体检时偶然发现；少数因为月经量增多、月经期延长，或因尿频、便秘、腰部酸胀感等症状以及自行扪及下腹部肿块而就医。分类： 根据子宫肌瘤生长的部位与子宫肌壁的关系，将其分为3类。最常见的是肌壁间肌瘤，这类肌瘤位于子宫肌壁间，周围被肌层包绕；其次是浆膜下肌瘤，位于子宫表面，向外突出；另外一种就是还有粘膜下肌瘤，这类肌瘤向宫腔内生长。这三种位置不同的肌瘤，临床表现各有不同。一般来说，粘膜下肌瘤及体积偏大的肌壁间肌瘤因为突向宫腔或者影响了子宫腔的正常结构，扩大了子宫内膜的面积，常出现月经量增多、月经期延长、周期缩短甚至贫血的症状；另一方面又因引起宫腔变形而导致不孕或者流产。而突向子宫表面的浆膜下肌瘤和肌壁间肌瘤，体积较小时可以没有任何临床表现，仅仅在超声检查下可见；体积巨大的子宫肌瘤，可出现下腹部包块、尿频、便秘、腰骶部酸痛等症状。孕期： 妊娠合并子宫肌瘤并不少见，两者可以互相影响。引起宫腔变形的肌瘤会导致不孕、流产及产后出血；肌瘤大，位置低，阻塞产道，胎位异常，引起难产，需进行剖宫产术；妊娠或产褥期的肌瘤可出现变性，引起急性腹痛，但一般保守治疗均有效。怀孕期间，机体雌激素水平较高，子宫血液供应增加，这会轻微刺激子宫肌瘤的生长，但一般不会出现迅速增大。总之，子宫肌瘤患者打算怀孕时，有必要做好孕前咨询及定期产检工作。处理： 不能单纯依靠子宫肌瘤大小来决定，是否手术须根据子宫肌瘤位置、数目及大小、性质等综合考虑。医学上一般界定子宫肌瘤的手术指征包括：子宫增大如怀孕3月大小（此时子宫长约11cm，可以触及到下腹部包块），月经量明显增多而导致贫血，定期复查发现子宫肌瘤生长迅速，以及排除其他导致不孕因素的子宫肌瘤患者。如果排除必须手术治疗的可能，则可观察随访，每3-6个月做妇科彩超及妇科检查即可。

随着“全面两孩”政策的放开，不少夫妇开始为再生一个健康的宝宝做准备。女性该如何做好充足准备迎二胎？处于35岁以后这个年龄经常控制不住自己的体重，但是过度肥胖和体重过轻都不太利于生育健康宝宝。所以，如果高龄妇女有了生育二胎的打算，就需要注意饮食和运动。为了保证一个健康的身体，高龄妇女在孕前需要做一次全面的的身体检查，排除一些妇科疾病、传染病及全身器质性疾病，并进行卵巢功能和子宫条件的评估。另外，怀孕前三个月前就需补充叶酸以预防胎儿畸形。男性该如果做好充足准备迎二胎？不孕症大概有一半的原因是男性的问题。并不是男性生育过孩子就代表他一直有生育能力，实际上，随着年龄的增长，男性的睾丸功能会随之减退，精子的质量也有所下降，很多精液参数指标也都下降了，与年龄相关的精子表观遗传学改变可能引起高龄男性子代易患精神分裂症，恶性肿瘤等疾病，而且一些流产和胎儿异常和男性也有相当的关系。因此生育二胎，高龄男性也需要有一个积极的准备过程，如：提前改掉抽烟、喝酒、熬夜等不良生活习惯，多锻炼。男性同样也需要进行健康体检和生育功能的检查，如精液参数的分析，性激素等以此来判断生育指标。

随着社会经济水平的不断提高,人类精神物质财富不断丰富，过去计划生育的政策导致当前社会人群结构及其不合理，人们的婚育观念也随之改变,尤其是我国“单独二胎”政策的放开实施, 多少期待着这个消息的家庭终于赶在“末班车”前获得了最后一张车票，导致大量的高龄经产妇有再生育愿望, 但符合条件的家庭喜忧参半，可喜的是当前的好政策，机不可失，忧的是高龄经产妇再次妊娠时妊娠并发症显著上升以及其本身生产的经历均会对再次妊娠的分娩方式造成影响,选择对再生育产妇及胎儿最为有利的分娩方式,对于降低高龄经产妇母婴并发症,提高围产保健水平具有重要的意义。近二十年来，中国曾经历并正在经历过一个剖宫产率升高的过程，“单独二孩”政策实施以来，首次妊娠以剖宫产为分娩方式的妇女，此次妊娠即为疤痕子宫，使得切口妊娠的现象也有所增多，切口妊娠的孕妇因孕卵着床于子宫剖宫产疤痕处，孕早期即引起出血或子宫破裂，危险极大。而切口妊娠在孕早期只有经验丰富的医生通过超声检查才能发现异常，因此，早诊断、早治疗显得尤为重要。剖宫产术后子宫瘢痕由纤维组织替代，拉伸能力远不及肌肉，缺乏弹性，再次妊娠的过程中随着子宫的增大这些组织拉伸后就有可能会造成子宫局部菲薄，甚至破裂、出血；而且前置胎盘、胎盘植入生长、侵透等比较严重的并发症相对较多，目前临床中因凶险性前置胎盘等因素造成产后大出血进行抢救的并不罕见，有的甚至最终接受了全子宫切除术。对此类瘢痕子宫再妊娠的孕妇，分娩前核对孕周，首选择期剖宫产术；对有临产征兆前次剖宫产指征依然存在、胎儿宫内窘迫等应选择急诊剖宫产术。另外还有一类妇女是首次妊娠经阴道分娩后，再生育前曾有子宫肌瘤手术史的，需了解肌瘤的位置、类型、剔除的方式、术后有无继发感染、子宫恢复的状况等综合评估，对浆膜下无论大小、肌壁间表浅瘤体较小者仍可尝试阴道分娩。瘢痕子宫再生育试图尝试阴道分娩者，需有高年资产科医师评估，行瘢痕子宫评分，但母婴安康是前提！与此同时，“高龄”也在一定程度上增加了妊娠合并症与并发症的发生概率。年龄超过35岁的孕妇更容易患妊娠合并心脏病、糖尿病、妊娠期高血压，子痫前期-子痫，妊娠期胆汁淤积等合并症；致孕妇心肺功能减退、极慢性心衰，羊水过多、胎儿巨大，胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、子痫抽搐、HEELP综合征等风险明显升高，产后出血、难产等并发症风险也明显提高；对有以上合并症或并发症者，无论首次妊娠是阴道分娩还是剖宫产，为提高生育质量，减少母胎病死率，剖宫产为首选分娩方式。因此，对于高龄女性而言，孕育二胎既是喜事，也是挑战，当我们满怀希望迎接第二个宝宝时，请慎重选择合理安全的分娩方式。本文系蔡大军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。