上海计生所医院妇科科普号

宫腔镜手术已经成为生殖领域不可或缺的治疗手段，很多反复移植不成功的患者需要宫腔镜检查排除宫腔内膜因素引起的胚胎不着床，B超提示宫腔粘连息肉纵膈的患者，更需要宫腔镜手术解决宫腔的异常，尤其是重度宫腔粘连的患者有可能需要2-3次宫腔操作才能解决问题，薄型子宫内膜的患者也是宫腔镜手术的指征，不孕不育的女性朋友更是宫腔镜手术的适应人群，手术不但可以检查宫腔情况，还可以同时B超引导下输卵管通液，检测输卵管的通畅情况，手术操作无辐射，术后即可备孕。宫腔镜操作也存在一定的并发症，宫腔镜操作时需要镜子通过宫颈进入宫腔，因为大多采用的宫腔操作镜比较粗，需要提前扩张宫颈或者宫颈准备，存在对宫颈损伤的风险，尤其是需要多次宫腔镜手术的患者，严重的会造成宫颈机能不全，引起中孕期、晚孕期的自然流产，给女性朋友造成巨大的痛苦。如何避免并发症的发生，充分发挥宫腔镜手术的优势呢？因此出现了不扩宫颈的宫腔镜手术，也就是免扩宫宫腔镜手术。最初的免扩宫宫腔镜仅用在门诊检查上，采用比较细的检查镜，只能检查发现问题。发现问题后，后续还需要换成粗一些的操作镜再次手术。随着科技发展，新型免扩宫检查操作一体镜出现了，检查宫腔的同时可以手术治疗发现的问题，此外免扩宫宫腔镜手术无需麻醉，当天可做，无需住院，术中医生可以和患者全程交流。既减少了患者的经济负担，也避免了麻醉风险，还没有大多数人担心的总是麻醉对大脑记忆力的影响问题。术中手术操作采用的是5Fr剪刀或钳子，先进的设计理念可以合理治疗宫腔粘连、纵膈、息肉等宫腔异常的同时，还能有效保护子宫内膜。当然任何事情都是两面性，免扩宫宫腔镜镜体相对较细，而且是无麻醉下不扩张宫颈操作，对于宫腔粘膜下比较大的肌瘤是不适合应用的。无麻醉手术，大多不建议手术时间过长，对于病变严重的患者，有可能需要麻醉下的二次手术。总的来说，新型免扩宫检查操作一体镜可以解决生育相关的大部分的宫腔问题，适用人群包括不孕症、宫腔粘连、轻中度子宫纵膈、子宫内膜息肉、小一点的粘膜下肌瘤等，此外对于流产后B超提示不是很多的宫腔残留也比较适用。术前准备需要的术前检查 3个月以内的乙肝、丙肝、艾滋、梅毒检查，一月以内的肝肾功能、凝血四项检查心电图（上述检查可以当地医院检查，如我院检查可以当日出结果），一周以内的白带常规、血常规和血hcg（我院检查）。如需手术即日起可以门诊就诊或好大夫在线咨询！！！

薄型子宫内膜，顾名思义就是子宫内膜薄，涨不厚。最初试管移植内膜小于8mm以下就认为子宫内膜偏薄取消移植，但现实中很多内膜小于8mm移植的患者也可以获得妊娠，文献有子宫内膜厚度4.2mm移植获得妊娠的报道，我个人在临床上看到的有内膜5.2mm，促排卵怀孕3胎受孕的情况，其中一胎胚胎停育，最后双胎分娩。目前对于薄型子宫内膜厚度阈值尚无统一共识，大部分研究认为内膜≤7mm可称为薄型子宫内膜，因为当子宫内膜厚度≤7mm的时候妊娠率显著下降。薄型子宫内膜的病因主要包括宫腔操作史（如人流、清宫、诊刮及既往宫腔镜手术史等）、宫腔炎症病史（子宫内膜炎、宫腔结核病史等），以及放疗和长期应用减少内膜的药物病史等。子宫内膜分为基底层和功能层，功能层也就是每月随着月经周期脱落那部分，基底层存在子宫内膜干细胞，当月经后子宫内膜功能层脱落，通过基底层干细胞的增殖分化形成完整的子宫内膜，当子宫内膜基底层受损后，子宫内膜增厚的基础就没有了，因此也就无法生长到一等的厚度。大多数薄型子宫内膜B超检查会提示子宫内膜线性，内膜回声不均，宫腔镜检测会看到宫腔内膜菲薄、宫腔光滑，个别患者由于长期大量雌激素治疗可能存在局部内膜增生病变可能。薄型子宫内膜怎么治疗？针对薄型子宫内膜的治疗，目前一般采用的是手术加药物的综合治疗。手术就是指宫腔镜手术，因为大多数的薄型子宫内膜是有宫腔操作引起的宫腔粘连引起，宫腔粘连又分为膜状粘连、带状粘连、瘢痕粘连等，膜状粘连和粘连带一般比较好处理，宫腔镜下剪开或者电针分泌粘连带或粘连膜即可，但是瘢痕粘连却不太容易处理，瘢痕粘连是薄型子宫内膜患者存在的最常见的粘连方式，子宫内膜基底层受损后达到肌纤维组织，纤维渗出机化最终形成瘢痕组织，覆盖在宫腔表面，影响残存的基底层内膜增殖生长。真正难治的薄型内膜大多数存在瘢痕粘连。机化的瘢痕组织比较韧，普通宫腔镜用的软性或半硬性微型剪刀很难剪的开，修剪的过程中极易损伤剪刀，另外由于瘢痕组织面积较大，修剪过程需要耗费大量的时间和精力，往往一个手术要做1个小时左右，大大增加后宫腔镜并发症的风险，一个医生一天也做不了几台严重的这类宫腔镜冷刀手术，目前到底是患者所做的宫腔镜冷刀手术多是采用这种方式完成。国内比较大的宫腔镜诊疗中心由于手术比较多，多选择宫腔镜电刀治疗宫腔粘连，通过电切针和电切环的配合有效的缩短了手术时间，但是因为电切会存在电热辐射的问题，存在损伤残存的内膜的风险。近年推出的U型平行宫腔镜操作系统，采用微腹腔镜硬性剪刀，有效改善了上述问题，3mm硬性操作剪刀可以快速有力剪开分离瘢痕组织，为残存基底内膜的生长爬行创造空间，冷刀操作充分保护了内膜，并改善内膜血供。药物治疗主要是雌激素配合各种改善宫腔血流的药物，目前临床上常用的大都是天然雌激素，包括补佳乐、芬吗通等，改善内膜血供的药物有很多，包括阿司匹林、己酮可可碱维生素C、维生素E、枸橼酸西地那非和中成药等，生长激素有直接促进细胞增殖的作用，临床上也常用，此外还有宫腔灌注集落刺激因子、宫腔自体富血小板灌注和干细胞治疗的研究报道。临床中发现，当内膜薄一点但是内膜血流很好的情况下，试管移植也可以达到很好的胚胎着床率，因此改善内膜血供的治疗越来越被普遍接受和应用。薄型内膜的患者往往都有多年就医经历，看过各种各样的医生治疗，做过多次宫腔镜手术，吃过各种药，深受其苦，那薄型内膜到底应该怎么治疗呢，目前没有统一的定论，也不存在特效药物和手到病除的医生。但是通过合适的宫腔镜手术、配合手术前后的药物治疗，可以帮助到大多数患者的内膜达到胚胎着床的标准。

先回答正常子宫内膜至内膜癌的发展过程是怎样的？ 正常子宫内膜→持续不排卵内膜缺乏孕激素作用→内膜增生→内膜不典型增生→内膜癌。 病因： 1、无孕激素拮抗持续性雌激素刺激子宫内膜。 2、肥胖（外周脂肪雄激素向雌激素转化增多） 3、多囊卵巢综合症 4、雌激素相关卵巢肿瘤（颗粒细胞瘤等，占40%）。 5、雌激素补充治疗（ERT）。 6、长期口服他莫昔芬。 临床表现： 1、子宫内膜增生临床表现： 最常见是异常子宫出血、月经过多、经间期出血不规则出血、MHT治疗期间不规则出血、绝经后出血等。 2、其他症状：阴道排液、宫腔积液、下腹疼痛等。 子宫内膜病变的危害：无非典型增生后续20年进展成子宫内膜癌风险低：

子宫内膜异位症是引起不孕的重要原因，估计30%-50%的子宫内膜异位症患者有不孕症，而在不孕妇女中25%-50%比例有子宫内膜异位症。目前为止内异症的病因还不明确，尚无特别有效的治疗，常用治疗手段包括手术及药物治疗，但无法彻底治愈，复发率高。内异症可以通过影响妊娠的各个环节引起不孕和自然流产，显著降低试管婴儿的成功率，此外胚胎着床后的早早期胚胎发育异常和胎停流产的几率也明显升高，成为目前生殖领域的热点和难点。目前内异症对生殖影响的认识主要集中在以下几个方面：1.卵巢内异症囊肿可能会直接侵蚀正常卵巢组织，引起卵巢功能减退，内异症病灶分泌的炎性因子可能会影响卵泡发育及卵子质量，排卵后引起黄体功能不足，上述因素均对受孕及怀孕后胚胎发育产生不利影响。研究已经证实内异症患者卵泡液内不利于卵子发育的炎性因子分泌明显增加，内异症患者试管促排取卵的获卵率、优胚率及后续胚胎植入率均降低，可能与内异症引起的卵子质量下降有直接关系。2.盆腔内异症病灶会导致盆腔黏连，影响输卵管功能，引起输卵管不通进而不孕，此外盆腔微环境也发生改变，炎性因子分泌增多，可能会影响到卵泡和胚胎的发育。3.子宫内膜异位症，是指子宫内膜异位生长到宫腔以外的地方，病因不明，但目前认为内异症可能与自身免疫细胞功能异常有关，异位的内膜不能被自身免疫细胞清除，在宫腔外组织存活生长，异位内膜再通过自分泌和旁分泌作用调节免疫促进自身的生长。内异症患者自身异常的免疫状态可能会对卵子生成和胚胎发育产生不利影响。4.子宫腺肌症是特殊的一类子宫内膜异位症，子宫内膜长入子宫肌层，导致肌层回声不均，子宫增大质韧，异位内膜会导致宫腔微环境明显改变，而在位子宫内膜也存在基因的异常表达，均不利于胚胎的发育。如何提高内异症患者的生育率，是生殖领域的难点。目前对内异症不孕的患者，一般建议腹腔镜手术，然后GnRHa降调2-3个月后促排治疗，3-6个与不孕的话可以转人工授精或试管助孕，但无论是手术后促排自孕，还是人授试管助孕治疗，成功率都不高。尤其是试管助孕的患者，会陷入反复取卵移植的困境，既产生了巨大的经济花费，也对患者及家属造成了严重的心理压力和困惑。基于目前对内异症引起生育下降的可能性机制的理解，都会落脚到一点，认为内异症患者自身炎性状态的改变通过各种机制最终可能会影响到卵子的质量，如何提高卵子质量可能才是问题的核心。因此无论是自孕还是试管，促排或取卵前2-3个月的合理治疗，让患者自身的免疫微环境转化为利于卵子发育的状态后再助孕治疗，可能更优于盲目的促排取卵，起到事半功倍的效果。

什么是生化妊娠呢？生化妊娠是指胚胎在早期已经着床了，但在着床晚期失败了。血内可以体现一定水平的HCG值，但最终没有形成妊娠囊。这就是生化妊娠。在胚胎移植后的相同天数内，HCG值越高，生化的风险越低，反之亦然。目前对于生化妊娠，有些观点将之归到流产范畴，有些不同意该观点。但不管怎样讲，生化妊娠确实给患者造成了伤害，尤其是多次生化妊娠带来的精神上的打击。到底哪些原因会导致生化妊娠呢？下面给大家列举一些业界认可的因素，大家可以初步认知和学习。生化妊娠的原因有哪些？1.胚胎因素：卵巢功能下降导致卵子质量下降。精子DNA完整性不好，碎片率过高。夫妇染色体异常。2.子宫因素：子宫息肉、粘连、内膜炎、子宫粘膜下肌瘤、纵膈等。3.输卵管积水：输卵管积水倒流释放炎性因子导致胚胎毒性等。4.内分泌、感染因素：糖尿病、甲减、甲亢、黄体功能不全、高泌乳素血症等生殖道病原体感染、弓形虫、风疹等病毒感染。5.免疫、血栓：抗磷脂综合征、血栓前状态等。

可能这就是天意，经促排卵药物治疗获得两个成熟卵泡—-B超下发现三个孕囊并且胎心、胚芽等一切指标正常！孕妈妈又惊又喜，惊的是因多种原因而引起的长期不孕症终于修成正果孕育了三胞胎！喜得是如愿以偿孕梦成真，可喜可贺[强][强][强][玫瑰][玫瑰][玫瑰]为准孕妈妈祝福[祝孕母平安、健康、快乐！愿所有要求怀孕都能如愿好运连连！

卵巢储备功能下降：FSH升高，两次FSH＞10U/L，月经规律，生育能力下降，促卵泡比促黄体大于1.5以上。卵巢功能早衰：FSH升高，两次FSH＞40U/L，月经稀发或闭经，生育能力下降，促卵泡比促黄体大于1.5以上以上所有情况都是综合判断，不能完全作为临床诊断依据。

对于己绝经期或者围绝经期女性用雌孕激素可以预防骨质疏松，减少钙流失。提高生活质量，延缓衰老及治疗更年期症状；如潮热、出汗、忽冷忽热、失眠多梦，易怒烦躁等。对于卵巢早衰，卵巢功能衰退、子宫发育不良、闭经，内分泌失调、不孕症等临床治疗专家共识

第一步“培育土壤”，使子宫内膜恢复对胚胎种植及生长发育的容受性；可通过雌孕激素序贯疗法先恢复激素平衡，维持正常月经周期；按月评估子宫内膜容受性恢复的指标。第二步“养卵”，促进“种子卵泡”初始募集，推进

输卵管积水是女性不孕的重要原因，不孕女性中超声检查的发生率多达10-13%，输卵管造影或者腹腔镜检查的发生率可高达30%。目前报道输卵管积水影响IVF治疗的胚胎着床率和妊娠率，活产率下降50%.输卵管积水为慢性输卵管炎症中较为常见的类型，在输卵管炎后，或因粘连闭锁，黏膜细胞的分泌液积存于管腔内，或因输卵管炎症发生峡部及伞端粘连，阻塞后形成输卵管积脓，当管腔内的脓细胞被吸收后，最终成为水样液体，也有的液体被吸收剩下一个空壳，造影时显示出积水影。研究发现输卵管积液具有胚胎毒性，含有生长抑制因子，还包含许多炎性因子，包括前列腺素、白三烯、儿茶酚胺等，这些对胚胎的生长发育会产生不利影响，同时使子宫内膜不利于胚胎的容受着床。输卵管积液流到宫腔时则对胚胎存在物理冲刷作用，当输卵管积液过多时会压迫输卵管局部血流，进而影响子宫内膜的血供，研究发现输卵管积液患者子宫内膜局部血流明显减少，针对输卵管积水的治疗，可明显提高IVF的妊娠率和活产率。此外输卵管积水的患者怀孕后，是否对胎儿的生长发育存在影响及影响有多大，目前还是未知。严重输卵管积液对输卵管局部血流的压迫也会影响到卵巢的功能，导致卵巢功能的下降，引起促排卵获卵数的下降及卵子质量的降低。为减少输卵管积水造成的影响，临床医生做了各种尝试，目前临床上常做的手术方式包括输卵管造口术、输卵管切除术、输卵管近端结扎或栓塞术、输卵管积水抽吸术等。在介绍治疗方案的选择前，首先讲解卵巢的血供，一般情况下卵巢的血供有50%来自于卵巢动脉、50%来自于子宫动脉的卵巢支，但约有10%的人单纯仅靠子宫动脉的卵巢支供应。（图1）传统的输卵管切除为什么会对卵巢储备功能造成影响，就是因为它有可能损伤到子宫动脉的卵巢支，来自于子宫动脉卵巢支的血供明显减少，卵巢功能就自然受到了损害，更惨的是那10%的患者，其卵巢功能损害将更为严重。针对有自然受孕打算的患者可选择单纯输卵管造口，虽然有再次粘连积水的风险存在，但如果患者本身盆腔粘连不严重，且为薄壁积水，输卵管粘膜破坏不严重，即便是行单纯的输卵管造口、粘膜外翻缝合，效果也是不错的，临床统计自然妊娠率可达40%左右；而厚壁积水效果就要差很多了，累计自然妊娠率不到20%。对于试管婴儿助孕治疗的患者存在输卵管积水，目前主要采取以下几种方式：传统的输卵管切除术优点：根除积水，不再复发；缺点：可能破坏同侧输卵管系膜间的血管和神经，降低卵巢储备功能，影响卵泡发育，使获卵数减少 。输卵管造口术优点：保留了同侧输卵管系膜间的血管和神经，对卵巢的储备功能无明显影响，对卵泡发育无影响，不影响获卵数；缺点：容易复发，导致手术失败和重复手术。输卵管近端结扎术优点：同输卵管造口术；缺点：使积水潴留于输卵管腔内形成较大输卵管囊肿而导致扭转、 输卵管囊肿压迫同侧系膜血管、导致卵巢血运受损, 获卵数目减少。输卵管近端堵塞术优点：操作简单，不用进行腹腔操作；缺点：需要特殊的器械与材料, 栓堵材料长时间滞留于人体内具有潜在危害，而且输卵管近端堵塞后同样可使积水潴留于输卵管腔内, 形成较大输卵管囊肿而导致扭转、输卵管囊肿压迫同侧系膜血管导致卵巢血运受损, 获卵数目减少。超声引导下输卵管积水穿刺术优点：损伤少、 操作方便、 病人接受性好；缺点：仅为对症治疗, 输卵管积水极易复发。抽芯法输卵管切除术：抽芯法输卵管切除术是在腹腔镜下依次打开包绕输卵管的脏层腹膜(浆膜层)至壶腹部，暴露输卵管组织后，钝性游离输卵管，于峡部切断，将输卵管近端电凝远端切除，双极电凝或缝合输卵管系膜出血点（图2）。与传统的输卵管切除术相比，抽芯法输卵管切除术最大限度地保留了输卵管系膜内血管网，使子宫动脉的卵巢支以及输卵管支血运不受影响，从而保证了手术对卵巢功能的最小的影响，做到微创中的微创。该术式特别适用于输卵管积水导致的反复IVF-ET失败的患者，同时对于宫外孕患者，需要患侧输卵管切除治疗时也是一个不错的选择。