李超医生的科普号

患者，男性，58岁，因“排尿不畅1周，阴囊肿胀2日”就诊，患者于入院前7日前无明显诱因下出现排尿不畅情况，诉尿量减少，下腹部胀感，当时未进一步就诊，近2日出现阴囊及会阴部肿胀情况，伴排尿困难，遂就诊于当地医院，予对症治疗后告知患者家属病情危重存在全身多发感染可能，需要转院处理，送至我院急诊外科就诊。查体：可见阴囊明显肿胀伴恶臭味，部分阴囊皮肤破溃伴有脓性分泌物。彻底清创引流术后，患者转至ICU进一步治疗，术后给予抗生素抗感染，每天接入VSD负压口吸入氧气，每次约15分钟，一天三次，同时每周更换VSD。10天后患者拔出气管插管，2周患者转出ICU回至普通病房，3周后拆除VSD后见创面新鲜肉芽组织生长，同时给予皮肤缝合，行清创缝合术后第4周，创面愈合，患者带膀胱造瘘管康复出院，拟择期行尿道重建术。术后半年，患者回院进一步诊治，可见阴囊部皮肤恢复良好，柔软。行尿道造影显示阴囊段尿道缺损。患者包皮组织尚有富余，故考虑行包皮带蒂皮瓣卷管重建缺损段尿道。于充分术前准备后，做会阴切口，游离出阴茎段残存尿道近端，及球部尿道远端，测量缺损段尿道长约12cm，取包皮环形带蒂皮瓣，长约12cm，宽约3cm，自皮下转移至阴囊尿道缺损处，包绕F18号硅胶导尿管，卷管缝合呈管状，远端与阴茎段残存尿道近端以斜面吻合，近端与球部尿道远端以斜面吻合，重建尿道，尿道管腔内留置F18号硅胶导尿管，手术顺利。术后3周，拔除导尿管，排尿通畅，体表未见漏尿；随访至今半年余，排尿通畅，无尿瘘发生。

一年半援疆工作结束，返沪回归正常工作。同济大学附属同济医院尿道疾病诊治中心

尿道狭窄的诊断不仅要明确有无尿道狭窄，还应进一步明确尿道狭窄的部位、数目、程度、狭窄长度、狭窄周围疤痕组织情况及有无并发症如细菌感染、尿道直肠瘘、假道、结石、憩室，既往手术史及失败的原因等。因此尿道狭窄的术前检查包括详细询问病史、尿道触诊、尿道探子检查、膀胱尿道造影、尿培养+药敏，必要时行尿道镜检查以了解尿道狭窄远段情况及狭窄的程度，同时近年来发展起来的尿道超声显像、尿道磁共振成像、尿道CT成像等检查为尿道狭窄的诊断提供了更多、更好的检查方法。

主诉、病史>患者，男，半年前发生创伤，伤后即出现排尿困难情况，当地医院诊断为“尿道损伤”， 术后自觉排尿情况无明显改善，用力排尿尿线滴沥，后行耻骨上膀胱造瘘术，为进一步治疗收入院。◆查体、辅查>尿道造影显示后尿道狭窄 患者勃起功能障碍，但仍有轻度勃起◆诊断、治疗>后尿道狭窄，择期行后尿道端端吻合术，术中患者狭窄段较短，约2cm，考虑患者年轻，仍有性功能，最大程度保留患者性功能，故选择行尿道海绵体非离断的尿道端端吻合术。◆随访、讨论>术后1月，拔除尿管，排尿通畅，仍有勃起功能。尿道海绵体非离断的尿道端端吻合术，是徐月敏教授在长期的尿道手术实践中摸索出来的一种新的手术方式，国内尚无报道，该种手术方式可最大程度的保留尿道海绵体的完整结构，从而最大程度的保留患者性功能。作为徐月敏教授第一个博士，李超副主任从六院调入上海同济医院后，目前已有近10例患者采用此种手术方式治疗，术后均恢复满意。该手术方法值得大家借鉴和推广。

◆主诉、病史>患者于13月前因外伤致骨盆骨折，当时予留置导尿失败，遂行耻骨上膀胱造瘘术，10月前在外院予经尿道镜下内切开术，术后拔除导尿管后出现不能排尿，7月前再次予冷刀尿道内切开术，后予尿道扩张术失败，遂行耻骨上膀胱造瘘术，予出院，为进一步治疗收入院。◆查体、辅查>尿道造影：后尿道闭锁。勃起功能障碍◆诊断、治疗>后尿道闭锁，择期行后尿道端端吻合术，行会阴部倒Y型切口，以2根F20尿道探杆分别经尿道口及膀胱造瘘口探查尿道，见球膜部约5cm长尿道狭窄，切除狭窄段尿道及周围瘢痕组织，耻骨下缘部分切除，扩大操作空间，尿道两断端背侧均纵行切开5mm，间断预置8针4-0进口可吸收线，插入F18双腔导尿管，再结扎预置缝线，使尿道两断端形成端端吻合，检查吻合口无张力，再以3-0进口可吸收线间断缝合尿道海绵体，进一步减张，逐层关闭切口，置F20双腔导尿管作膀胱造瘘。◆随访、讨论>术后1月，拔除尿管，患者排尿通畅，这是一例常规后尿道闭锁手术，但因患者行尿道内切开2次，术中疤痕明显较重，增加了手术难度，因此尿道内切开的指证应严格把握，轻率的行内切开会给后续的治疗带来很多不必要的麻烦。

患者，男，45岁，因外伤至骨盆骨折尿道断裂，于我院行尿道端端吻合术，术后排尿通畅，尿道造影显示尿道通畅。

患者，男，57岁，因外伤导致尿道断裂，排尿不能。于我院行耻骨下缘切除，尿道端端吻合术，术后排尿通畅，尿道造影显示;尿道通畅。

◆主诉、病史>患者，男，20岁，外伤后排尿困难16年。 患者16年前曾发生外伤，至排尿不能情况，外院诊断为创伤性尿道闭锁，曾性膀胱造瘘术后，先后行3次尿道端端吻合术（最近一次手术为2008年），术后效果不佳，仍有排尿困难情况，后行尿道会阴部造口术，术后膀胱留置导尿管，曾拔除导尿管后尿液不自主从尿道会阴部造口处漏出◆查体、辅查>患者尿道开口于阴囊下，会阴部，无法控尿，尿液自行流出 尿道造影仅显示假道，正常尿道仅存留阴茎短尿道，约5cm长◆诊断、处理>择期行耻骨下缘切除+阴囊皮瓣代尿道成形+尿道膀胱拖入术 手术过程：行会阴部倒Y形切口切口，切口包括会阴部尿道造口处，术中见阴茎部尿道存在尿道-阴茎皮肤瘘道，予切除瘘道。分离后尿道，探查见后尿道疤痕明显，并且于耻骨相连，局部粘连严重。考虑有假道存在可能，遂做耻骨上纵行切口4cm，探查膀胱发现距目前尿道口处1cm处前方存在另一内口，为盲道，盲端被变形耻骨完全遮挡。遂使用骨刀劈凿穿耻骨并切除耻骨下缘，凿通至膀胱盲道，将盲端断断显露，使用膀胱镜探查盲道，见盲端口膀胱肌肉括约功能较好，推断为真性尿道，使用左侧阴囊及大腿根部皮瓣约8cm*3cm大小，分离皮瓣下组织血管形成血管蒂，翻转皮瓣形成尿道，将皮瓣尿道近端拖入膀胱，与真性尿道膀胱黏膜处直针缝合。另将皮瓣尿道远端与阴茎部正常尿道粘膜缝合，留置F14号导尿管，假道处尿道予留置Foley14导尿管。◆随访、讨论>术后6周拔除尿管，患者排尿通畅，无尿失禁，尿流率17ml/s, 术后8周拔除假道内导尿管，拔管后2周假道自行闭合。 该患者尿道缺失长，且尿道断裂处被变形耻骨完全遮挡，故外院手术时，从骨头下方吻合，形成假道。 本次手术后，恢复正常的尿道结构，和尿道内口位置，故尿失禁症状消失。 但手术难度极大，缝合时没有操作空间，凿去骨头后，仍仅能行直针拖入缝合。但吻合较确切，故术后效果良好。

患者，男性，35岁，因留置导尿管后排尿困难6年，行膀胱造瘘，曽行尿道扩张数次，效果欠佳，来我院就诊，行尿道造影显示前尿道狭窄，行阴茎皮瓣代尿道成形术，术后3周，拔除尿管，排尿通畅，尿道造影显示尿道通畅。勃起功能也保留良好。