荆州第一人民医院科普号

关于肺癌的治疗，很多患者和家属都有许多问题来不及问医生，一位肿瘤医生将患者家属问的10个问题回答成文，都是非常好的问题，其中一些内容也是我每天都要回答病人的问题。我在这里逐一回答！ 1、化疗与不化疗对病人的病情有多大影响？ 答：肺癌病人有3种以下情况需要化疗，理由如下： 1) 术前化疗：IIIA期患者化疗后手术优于单纯手术，ⅢA期患者的诱导化疗后手术，生存期明显长于单纯手术。 2) 手术后辅助化疗：非小细胞肺癌术后的化疗能有助于控制原发灶和微小转移灶。研究发现，术后化疗能使IB期（复发高危者）、II期和部分III期患者的5年生存率提高约5%。 3) 晚期非小细胞肺癌治疗：随着不断有新药出现，使患者生存期得以逐渐延长。上一世纪70年代只有顺铂用于肺癌治疗，晚期患者的中位生存期只有2-4个月，以后随着新药不断地问世（速度越来越快），生存期逐步延长，目前所有晚期患者的总生存期已超过了一年。（如果靶向治疗有效，中位生存期已可达3年）。 2、术后恢复情况与术前有好转吗？ 答：这个问题有点怪，那就按照我的理解回答吧，他意思是手术有效吗？到目前为止，外科手术治疗是唯一让部分肺癌病人获得临床治愈的治疗手段。即使是局部晚期肺癌，也可先通过其他治疗手段使癌灶缩小，然后争取手术切除。如病变范围较小，术后合理安排综合治疗，绝大多数可延长患者生存期。 早期肺癌病人，如IA期肺癌通过外科手术即可达到临床治愈，无需化疗、放疗等手段。有些肺癌病人合并肺外综合征，如最常见的肺性骨关节病、杵状指，常有关节疼痛,甲床周围常有红晕,手术后关节疼痛就完全缓解，杵状指也会逐渐消失。 3、病人晚期还有多长时间？ 答：当患者家属问我答案，我的回答是不知道！说实话，说一个肺癌患者可以活多久就像预测一个人可以活多久一样难。肺癌患者到底可以活多久，因素很多，最重要的因素是患者的分期，分期越晚生存期越短，其次与是否合并有其他疾病，家属是否全力支持，治疗是否规范等等有关，肺癌的治疗日新月异，新的治疗手段越来越多。 IA期肺癌手术治愈率可达95%，上一世纪70年代晚期患者的中位生存期只有2-4个月，以后随着新药不断地问世（速度越来越快），生存期逐步延长，目前所有晚期患者的总生存期已超过了一年。（如果靶向治疗有效，中位生存期已可达3年）。 4、中药治疗对病人有帮助吗？ 答：我给病人和家属的回答其实很简单，戒烟戒酒不要乱吃中药，再加上高蛋白低脂蔬菜水果饮食。现代医学也被称为循证医学。所谓的循证，就是要有证据。诊断上讲证据，治疗上更要有证据。在证据面前，很多想入非非的治疗方法，就露丑了。 至今为止，绝大多数（激进的人甚至认为100%），中成药基本上都没有经过严格的检验，连有效、无效都不知道，很多人劝人家使用中药的一个主要原因，就是所谓的中药无毒副作用。其实，中药不仅有毒，而且很多毒副作用被有意或无意的视而不见。任何药物都是有毒副作用，但在使用中，权衡利弊是医生的最低行为准则。在任何药物上写上“毒副作用不明”，就违背医学行为中的最低伦理原则，所以必须禁止。 5、化疗的成功率有多大？对病人的帮助有多大？ 答：这个问题与第一个问题是一样的意思，我这里回答一下哪些病人应该化疗吧！ 1) 1.PS评分≤2分的晚期NSCLC患者（尤其是EGFR和ALK靶向治疗敏感突变阴性者），也就是说，PS评分>2分者，不可以化疗。 2) II期以上的NSCLC术后患者的辅助治疗，也就是说，术后诊断为IA期和部分IB期NSCLC的患者无需化疗，化疗有害无益。 3) 具有高危因素（低分化肿瘤，包括神经内分泌肿瘤，但除外高分化的神经内分泌肿瘤；脉管癌栓；脏层胸膜受侵；楔形切除；肿瘤≥4 cm；不完全的淋巴结取样）的Ib期NSCLC的患者考虑术后辅助化疗。 4) T4、N3期NSCLC的根治性同步放化疗；也就是说，部分病人同期放化疗效果更好。 5) N2（T1-3）期患者的新辅助治疗。也就是说部分ⅢA 和ⅢB非小细胞肺癌手术前需要化疗 6、病人病情还有恶化的可能吗？ 答：有可能的，即使是肺癌根治术的病人，术后依然有可能复发转移。 7、病人出院后的复查以及护理饮食需要注意些什么？ 8、家属应该做些什么？ 答：其实，家属有时候更需要帮助，这个时候，家属可以寻求一些专业的心理咨询师得到专业指导。7、8两个问题一起回答，分为3类情况。 （1）第一种：肺癌术后的注意事项： 离开医院前与经治医生讨论有关出院后的恢复及下一步的可能治疗计划，下次来院随诊的时间。刚出院时体力及活动均较差，呼吸时仍感不适甚至气短，当有疲乏感时应及时休息。 活动有助于循环、呼吸肺功能及体能的恢复，要做到及早开始，循序渐进，量力而行。出院头几天在他人的照料下下地活动并服用止痛药物缓解疼痛，在医生的指导下只要你自己觉得可以恢复工作就应及时恢复。 在西方只要上肢无疼痛能自如的活动，感觉坐下无不适时即可恢复驾车。在医生的指导下只要可能就应逐渐尽快地恢复各项日常工作、体育锻炼和性生活。如果进展良好术后两个月可恢复轻体力活动，但总的来说恢复较慢，甚至术后6个月患者的活动仍然因气短受到限制。 6～8周以内应避免剧烈甚至是突然的剧烈运动。注意伤口护理，出院后即可淋浴，但忌用过热过冷的水、过于刺激的肥皂。6～8周伤口轻微的肿胀、瘙痒、疼痛及麻木是术后的正常表现。遵医嘱按时服用医嘱药尤其是止痛药，这有助于呼吸功能和体能的恢复，止痛药一般不会形成所谓的依赖，不要等到疼痛明显时才服用。 （2）第二种：肺癌化疗后注意事项： 1) 出院后注意多休息，多饮水，适当锻炼增强体质。 2) 避免劳累，特别注意在白细胞减低期间避免受凉感冒，尽量少去人口拥挤的公共场所。 3) 合理膳食，多进食高蛋白、高纤维素易消化食物，少食油腻、辛辣食品。 4) 定期复查血常规，如有白细胞、血小板降低，及时门诊处理。①白细胞下降多开始于化疗停药后5-7天，应开始监测血常规，至10天左右达到最低点，在低水平维持2～3天，即开始回升，历时5-7天恢复至正常。可口服药物，或皮下注射粒细胞集落刺激因子升高白细胞。如果出现明显发热，需及时就诊，必要时给予抗生素治疗。② 血小板下降时注意有无皮肤出血点，牙龈出血及鼻出血，避免摔倒、磕碰，必要时输注血小板治疗。 5) 遵医嘱按时服用出院所带药物，不可自行停药、换药及增减药量，如有问题及时与医生联系。 6) 从化疗用药第一天算起，一般化疗周期为21~28天，按照病房主管医生约定您预约的时间继续住院治疗。 7) 如需就诊如复查血常规、CT，或门诊取药等，可至当地医院门诊就诊；住院前至门诊开取住院证明。 8) 如出现突发病情变化，应尽快急诊科就诊，如白细胞减低出现发热，需给予抗生素治疗。 （3）第三种：肺癌术后化疗后或者晚期肺癌治疗稳定之后的注意事项： 1) 禁止患者吸烟，以免促进复发；有肺功能减退的，要指导病人逐步增加运动量；术后要经常注意病人恢复情况，若有复发，应立即到医院请医师会诊，决定是否行放射治疗或化疗； 2) 要经常注意病人有无发热、剧咳、痰血、气急、胸痛、头痛、视力改变、肝痛、骨痛、锁骨上淋巴结肿大、肝肿大等，发观上述症状，应及时去医院就诊；同时，病人应定期去医院作胸透视检查，并留新鲜痰液查癌细胞； 3) 患者一定要保持乐观开朗的心态，坚信肺癌是完全有可能治愈的，正确对待自己的病情和治疗期间的副反应，积极配合治疗。 9、根据病人的身体素质有专门的化疗方案吗？ 答：这是目前诊断不同病理类型的化疗方案。 1) 对于腺癌及大细胞癌患者，培美曲塞疗效优于多西他赛，而毒副反应低于多西他赛。 2) 对于非鳞癌患者，顺铂+培美曲塞疗效优于顺铂+吉西他滨，毒性低于顺铂+吉西他滨。 3) 两药方案被接受，加用第三种药物上升了反应率，但没有提高生存率，单药可以选择性应用于某些患者。 4) 一线化疗1-2周期后评价疗效，然后每2-4周期评价。 5) 维持治疗：连续的维持治疗是指使用4-6周期的一线方案后，选择一线治疗中的一种药物维持至疾病进展或不能耐受；更换药物维持治疗指未选择一线治疗方案中的药物。 6) Nivolumab与多西他赛相比，能够延长生存期。 7) Pembrolizumab在PD-L1阳性肿瘤中，能够提高总反应率。 8) 多西他赛优于长春瑞滨或异环磷酰胺。 9) Ramucirumab+多西他赛与多西他赛相比，能够延长生存期。 10) 厄罗替尼优于最佳支持治疗。 10、最后希望医生给病人一些好的引导、建议，减少心里压力。 答：从3个方面给予一些建议： 1) 心态：经过外科手术等治疗措施，肺癌是完全有可能治愈的，因此您对自己的病情和治疗期间的副反应要有正确的认识，务必保持乐观开朗的情绪，坚信自己一定能够战胜疾病。只有调整心态，树立信心，积极配合治疗，才能调动身体内部的抗病机制，消极悲观对康复是非常不利的。 2) 饮食：维持正常饮食，不要忌口，各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，不吃或少吃辛辣刺激的食物，禁烟酒。 3) 保养：您要重视呼吸道的保养，注意气候冷暖变化，尽量避免感冒，如果发生上呼吸道感染，应及时就医用药，彻底治疗，以免发生肺炎。不要在空气污浊的场所停留，避免吸入二手烟。

65岁男性患者，右侧肢体偏瘫，肢体肌力0级，昏睡状态，首次头颅CT显示左侧基底节区脑出血，出血量估计35毫升，头颅CTA检查排除颅内动脉瘤后行锥颅血肿清除术治疗，效果良好，锥颅后第二天患者神志逐渐清醒。锥颅前后CT片如下。

近年来缺血性卒中采用溶栓治疗取得良好效果, 但有严格的治疗时间窗,且存在脑出血等严重不良反应,临床应用受到限制。而多数大面积脑梗塞患者就诊时已超过溶栓时间窗，不适合溶栓治疗。注射用尤瑞克林,通过催化激肽原产生胰激肽,之后在激肽酶-1的作用下产生一个九肽调节物,从而靶向性的作用于缺血(损伤)特异性诱导产生β受体,引起血管平滑肌舒张等效应。药效学试验显示尤瑞克林有两点突出于其他药物的作用: ①在临床剂量下选择性扩张缺血部位动脉,增加缺血脑组织血流量,改善脑微循环,改善梗死灶内供血, 对正常区域动脉影响不大； ②促进损伤部位新生血管的生成,改善红细胞变形能力和氧解离能力,促进组织对葡萄糖的利用,另外还能抑制血小板聚集亢进、血液凝固亢进。尤瑞克林作为一种脑梗死治疗的新药,因其独特的作用机制,能明显提高脑梗死患者的神经功能缺损评分。尤瑞克林治疗大面积脑梗塞安全、效果较好，为超过溶栓时间窗的大面积脑梗塞患者治疗的可用药物，促进神经功能的恢复，降低致残率和致死率。

帕金森病（Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ’ｓ ｄｉｓｅａｓｅ）是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，主要以黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变，震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状的临床表现为显著特征。 帕金森病的特有表现：面具脸（表情呆板）、搓丸手（手指不自主颤抖）、机器人步伐（启步难，突然停下来也不容易）、写字过小征（字越写越小）。

带状疱疹（Herpes zoster, HZ）及带状疱疹后神经痛（Postherpetic neuralgia, PHN）是皮肤科门诊和疼痛临床较常见的疾病，带状疱疹发病率为人群1.4‰-4.8‰之间，并且有逐渐增加的趋势。约有10％带状疱疹患者可并发带状疱疹后神经痛，而以60岁以上老年患者带状疱疹后神经痛发生率为最高,可达50％-75％。随着人口的老龄化，带状疱疹和带状疱疹后神经痛的发病率会显著增加。带状疱疹急性期约80％以上患者伴有疼痛，而带状疱疹后神经痛的异常性疼痛和痛觉超敏的治疗更加困难。 【带状疱疹后神经痛发病机理】?带状疱疹后遗神经痛PHN的发病机理目前尚不清楚，根据带状疱疹发病期的临床表现与病理学研究，大致可概括为以下三方面。 一、周围神经病变: 带状疱疹发病期可引起周围神经病变及带状疱疹性神经痛。有人对PHN皮区行热刺激试验，发现热刺激引起的痛觉过敏(hyperalgesia)以疼痛最严重的皮区最为显著，且热刺激痛觉过敏病人的疼痛分级和痛觉超敏的严重程度都显著增高，且一些非伤害刺激（如温热、微冷）即可引起严重疼痛。上述结果提示，周围神经功能缺失与自发痛或唤起痛之间并不是简单的关系，带状疱疹后神经痛病人的疼痛皮区内可能存在着多种感觉方式，最初的伤害感受器传入刺激使周围神经与中枢之间发生持续联系，由此促成带状疱疹后神经痛的持续疼痛。其他原因也可能是PHN疼痛的机制，PHN局部应用某些药物能产生良好的效果也说明了这一点，例如局部应用辣椒素，与P物质耗竭有关；局部应用氯胺酮，与非竞争性NMDA受体有关。总之，带状疱疹后神经痛可能由多种原因综合而引起，具体方式有待于进一步研究。 二、中枢神经异常: 因带状疱疹并发症之一是无菌性脑膜炎，说明带状疱疹在引起周围神经病变的同时，也可能累及中枢神经系统。临床采用神经根切断术治疗难治性带状疱疹后神经痛，但带状疱疹后神经痛依然存在，也可说明其中存在中枢性原因。有人对慢性疼痛病人脑活动程度，用放射性同位素PET技术(阳电子放射X线体层扫描照像，positron emission tomography, PET)进行对比研究，发现疼痛病人患肢对侧的丘脑活动降低明显，认为丘脑对疼痛调制环路的功能改变，可能是导致慢性疼痛的重要原因。三、精神因素 带状疱疹并发症之一的有些精神症状，可始终伴随着带状疱疹后神经痛，如25%病人伴有失眠，20%伴有精神痛苦(无助和沮丧)；大于50岁的老年病人中伴失眠者更多，占30%，明显多于40岁以下的年轻病人。Soldlovicstajic报告一例老年带状疱疹后神经痛PHN病人伴有严重精神消沉，既往并无精神病史和家族史，提出对带状疱疹后神经痛患者采取精神治疗是十分必要的。精神症状是否与中枢神经病变有关，有待进一步研究。有些疼痛症状可能与精神状态有直接关系【带状疱疹后神经痛临床表现】带状疱疹后遗神经痛多见于机体免疫力低下与年老体弱者，在临床上，带状疱疹消退以后半年或更长时间仍持续神经痛者并非少见。当三叉神经(第五脑神经)眼分支受累，可累及角膜，影响视力；侵犯面神经(第七脑神经)和听神经(第八脑神经)可导致面瘫和听觉症状；在骶部(S3神经元)可致神经性膀胱，出现排尿困难或尿溺留等，但可康复。如属年迈老人，患病后因治疗不当，往往可遗留严重的疱疹神经痛，轻的刺激即刻引起疼痛发作，有的患者为减少衣服刺激，竟不敢穿衣服，有的患者为避免衣服刺激引起疼痛发作，还时常把衣服撑起来。这种痛觉超敏反应，有的还表现为自发性的疼痛，没有东西碰到患部也时常发生痛疼。有的患者因为疼痛使精神和心理受到很大伤害，甚至饭不原吃，夜不能眠。还有的患者因长期疼痛而情绪过度紧张，有的精神抑郁绝望。【带状疱疹后神经痛的治疗】 目前国内外西医认为，带状疱疹后神经痛患者的疼痛和感觉异常完全恢复正常是极其困难的。迄今，大量的各种疗法都已试用于带状疱疹后神经痛，但是仍然没有找到一种起决定性作用、长期治愈的治疗方法。对难治性带状疱疹后神经痛的治疗主要在于缓解疼痛、改善睡眠，提高生活质量对较轻的带状疱疹后神经痛则力争促进其完全恢复。一、口服药物：目前口服给药仍是治疗带状疱疹后神经痛PHN的首选方法。药物治疗主要包括：非甾体消炎镇痛药、阿片类药（缓释剂）、抗抑郁药、抗癫痫药、镇静药等二、神经阻滞：在带状疱疹后神经痛的早期，神经阻滞有一定效果。星状神经阻滞、硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞及神经干阻滞均可依据疼痛部位的神经支配而选择应用。有报道，带状疱疹发病后3个月内，70％-80％的病人用交感神经阻滞可使疼痛减轻，但持续时间较长的难治的带状疱疹后神经痛患者，神经阻滞效果明显降低。三、神经毁损疗法； 对难治的带状疱疹后神经痛患者，采用各种方法效果不佳或疗效不能维持时可采用神经毁损方法，以达到较长期疗效的目的。乙醇、酚甘油是常用的神经毁损药物以及相应的神经根及神经节毁损治疗总之，早期确认带状疱疹后遗神经痛非常重要，一旦带状疱疹后神经痛确诊且超过6个月就成为一种难治性疾病。患者及家属必需有充分的思想准备。西医认为要完全消除带状疱疹后神经痛的疼痛非常困难，因此，及早选择治病求本的中西医治疗，不仅对减轻患者难以忍受的疼痛有较大优势，切又无不良副作用。

穿刺方法：1、T12-L5椎间盘的穿刺方法(1)：患者取俯卧位，常规消毒，计数T12/L1至L5/S1 椎间盘以确定可疑间盘。可疑间盘及其相邻上下间盘均应进行造影以便更准确发现致痛椎间盘。在拟穿刺侧X线球管成一定倾斜角度，角度在偏离后正中线的过程中逐渐增大，直到射线所在平面越过关节突关节的前方，达到椎间隙的平分线为止。然后沿头尾方向调整球管的角度以“打开”椎间隙，最理想的情况是椎间盘下方的软骨终板的前后缘呈一条直线。用不透X线的物体标记进皮点，选择合适的穿刺针。在进皮点做局麻，根据患者体形选择22G 16~20cm 长的穿刺针。遵循“深度、方向、深度”的原则，在X线监视下，穿刺针针尖正好经过上下关节突结合部的腹侧指向进盘点。穿刺针经过进盘点到达盘内注射点时注入非离子水溶性造影剂欧乃派克240（Omnipaque240）1-2ml。填写椎间盘造影记录。术后给予抗生素预防感染。（2）L5/S1椎间盘的穿刺方法：L5/S1椎间盘的穿刺较为特殊。髂嵴和巨大的L5横突使得穿刺非常困难。通常选用同轴技术。患者俯卧位，常规消毒。在前后位透视下，沿棘突排列方向画一条与双侧椎弓根距离相等的线。然后调整X线球管的方向直至射线方向与椎间盘下面的软骨终板前后缘在一条线上。在前后位透视像上，用不透X线的物体标记穿刺引导针的进皮点，此点应恰好位于上下关节突的侧方，在侧位透视像上此点应位于通过椎间孔下1/3和间盘中心的连线上。在侧位X线透视下，导引针应经过椎间孔的侧方。进穿刺针时，一定要使穿刺针的曲度正好与导引针的斜口吻合，这样才能保证穿刺针能够按照导引针的方向和斜口的曲度进针。到位后注射造影剂并进行相关记录。另外，可以选用小关节内侧缘的穿刺进路（2）。患者取俯卧位，X线下确定L5/S1间隙及相应的腰椎小关节内侧缘体表投影处。常规消毒，小关节内侧缘体表投影处稍内侧1-2mm垂直皮肤进针，再稍向外倾斜5-10°缓慢进针，遇到骨质即为关节突，稍调整方向，紧贴骨面向内进针，X线引导下垂直直接进入椎间盘内。这种穿刺方法虽然简单实用，成功率高，但是相对损伤神经根的几率较大，应该选择CT显示侧隐窝比较宽大空虚的病例。穿刺时一定要缓慢进针，如果遇到有神经根刺激症状，应及时停止操作。

目前医学界对骨关节炎的诊断已基本明确，制定的诊断标准为大多数医生所接受并在临床工作中采用。但对骨性关节炎的治疗，分歧仍然较大，治疗方式也有很多种，但疗效均不是很满意。髋、膝关节是人体重要的关节,它起着负重、下蹲和行走等重要功能。我国骨关节炎患者很多是从事重体力劳动的农民和工人这类人群的经济收入又低，关节置换对他们是一个很大的经济负担，而且多数人即使行关节置换术后仍要从事重体力劳动，人工关节使用寿命短，日后的关节翻修将更困难。迄今为止还没有一种方法能有效阻断OA的病理进展过程，治疗目标也主要是止痛和改善功能。针对目前的治疗目标，我科较轻患者使用关节冲洗、关节松解、关节药物注射、关节功能锻炼等保守治疗，而对于保守治疗效果差的患者我疼痛科治疗方法-高选择性去神经化术及射频靶点治疗，来减轻或阻滞膝关节、髋关节OA患者的疼痛。射频热凝消融治疗慢性膝关节痛具有微创、疗效确切、安全的各种优点。

“电视看多了会让你变傻！”这是一句父母经常“威胁”子女的警告。目前看来，这个说法是有科学依据的。 当然，也有好消息，我要告诉您:运动可以改善脑功能，降低痴呆风险。并且，不仅跑步算运动，走路?，日常家务也算，所以，不要久坐，动起来！

病例:前天急诊收住一患者，解黑色大便三天，胃有点不舒服，没在意。昨天吐血二三百毫升，人都一踢糊涂才急诊120送来。一到病房又吐了三百毫升。昨天急诊胃镜看到十二指肠球部有一个大溃疡。 敬告: 1.如果大便呈黑色，尤其是稀糊状，要考虑胃出血。要及早上医院。 2.如果吃了鸡血、猪血和一些可使大便变黑的药物（胶体果胶铋、活性炭），可停止再吃，看大便是否变黄。 3.有胃病的，吃感冒药、止痛药和拜阿司匹林容易诱发出血，要谨慎，或加用护胃药一起吃。 4.有胃溃疡，建议每年吃一个月奥美拉唑或泮托拉唑，以避免再发。

痛风是一种慢性代谢性疾病。有些人知道自己尿酸高也不管，只知道手脚关节疼痛就去止痛，输液，其实，手脚肿痛容易发现，痛风对肾脏伤害是不疼的，所以，有些老痛风不知不觉就出现了肾功能不全，甚至尿毒症，那就可惜了。 管控痛风要注意以下几点: 1.管住嘴，这四样要禁止:啤酒?、海鲜、动物内脏、熬的高汤。 2.多饮水 3.规矩用药，把尿酸控制在安全水平。要把控制尿酸像控制高血压病一样，吃药并定期检测血尿酸水