西安交通大学第一附属医院骨科科普号

图片是从微信名是千里骏骨的公众号上摘录的，作者做了翻译工作，一并感谢！文章的内容主要来源于美国哈佛大学的 back pain 手册，手册的主要内容是患者的患教资料，先截取其中的插图，给需要的患者以有帮助。适用于有肌肉劳损性患者以及腰椎手术后期恢复的患者。说明：1. 此锻炼适用在疼痛急性期之后开始； 2. 锻炼以不引起明显的疼痛加重为原则；3. 锻炼需要坚持1月以上才有效果；4. 此锻炼方式与先前的手册并不冲突，更加简便一些。

随着老龄化加剧，老年骨质疏松性骨折发生率也逐步升高，给社会、家庭带来巨大挑战，西安交大一附院骨科创伤团队从“加速康复管理、骨折微创手术、骨松综合治疗”等三方面入手，为老年患者保驾护航。“重治病”更要“重防病”，下面我们将围绕“骨质疏松的相关问题”为大家进行分析和讲解。一、什么是骨质疏松？1.中老年人，如果出现乏力、腰背部、四肢或全身痛，特别是静息痛、翻身痛，或者出现驼背、变矮，轻微外力导致骨折等，这很可能就是——骨质疏松症。2.骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病，其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性增加，骨强度下降，易发生骨折。

第一阶段（2～4周）：炎症缓解、组织修复期1.请停止健身或锻炼（禁止在空中画圈或爬墙）。2.（晚上睡觉前）（以热毛巾）热敷、正红花油外敷、自己或家人轻度按摩。3.晚上睡觉穿一个棉护肩。4.在正规医院的理疗康复科做理疗康复。5.贴 泽普思 或 得百安（膏药凉，用前可用热水袋轻度加热一下）；服用筋骨痛消丸活血化瘀、西乐葆（磺胺类药物不过敏的话）或 依托考昔 消炎止痛。6.疼痛缓解后，每天以健身球、擀面杖、毛巾做打开肩关节活动范围的活动一次（每个动作只做一个，以逐步打开肩关节的活动范围为目的，万万不可反复做，会加重损伤、炎症和疼痛）。第二阶段（2～4周）：锻炼肩部向下的拮抗肌力向下肌力练习。在墙上钉一个挂钩（低于肩部平面），以皮筋或弹力带辅助，做向前下、体侧、后下的肌力练习。早、中、晚各一次，每次向前下、体侧、后下各10-20次。，目的是 锻炼并兴奋胸大肌的下份、前锯肌、背阔肌，增强肩部向下的平衡力，避免三角肌收缩引起的肩峰下撞击。第三阶段（2～4周）：肩袖肌力恢复期先做向下肌力练习，然后再做向上肌力练习。将皮筋或弹力带踩在脚下，手握弹力带，向前、体侧、体后侧抬起（低于肩部平面），持续用力抬起，不追求次数，只追求每天肌力增加一些。注：1.锻炼后肩部发热、疼痛加重，可以塑料袋装冰水混合物冰敷1-3次，每次5-10分钟，减轻肩关节周围炎症、水肿和渗出。2.疼痛严重的可在锻炼前半小时吃消炎止痛药1粒。3.锻炼后疼痛大于半小时则说明今天锻炼过度了，可休息1-2日后再开始康复训练。

长时间的弯腰工（劳）作，干家务会导致人的腰椎间盘退变。这是人类身体进化未完全适应人类工作、生活方式的后果。四足动物腰椎平行于地面，不需要承受弯腰时上半身的前倾力矩；而人类需要长期弯腰干活，腰椎间盘、关节突关节、韧带、肌肉要承受很大的前倾力矩，所以很早就发生腰椎间盘退变那么，一旦查出得了腰椎间盘突出症，如果不想手术治疗，该如何保守治疗呢非手术治疗的目的在于：消除神经根水肿，减轻局部的炎症；松弛腰段肌肉，减轻椎间盘内的压力；消除腰段肌肉内的炎症反应，打破恶性循环。对于“仅有腰痛症状，没有或有轻度腿麻症状”的患者，建议行非手术治疗。方法包括：一、休息但并非绝对卧床。急性发作时可考虑卧床，目的是放松痉挛的腰部肌肉，减轻椎间盘所受的应力。但长期卧床（2周以上）会导致腰部肌肉松弛，一旦起床难以发挥稳定腰椎的作用，进一步加重症状。国际上最新的观点是“动静结合”。即疼痛急性期休息制动，疼痛缓解后戴支具下床适当活动，以起到缓解腰部肌肉痉挛，重建人体腰部肌肉动态平衡的目的。二、保护性腰围应用。硬质腰围可以起到“体外韧带”的作用，协助稳定腰段脊柱并能缓解腰部疼痛。但长期佩戴腰围会导致腰部肌肉松弛，一旦去除腰围腰部肌肉难以维持腰部稳定，症状会进一步加重。三、通过甘露醇、激素消除水肿疼痛的急性期可以静脉应用甘露醇、激素，以消除神经根水肿，减轻症状。四、理疗（在正规医院内）理疗，推拿，按摩，热敷均可起到“活血化瘀，消炎止痛”的目的。五、牵引牵引对缓解腰部肌肉痉挛有效，是一种被动的缓解神经根压迫的措施，暂时有效。六、辅助药物治疗可以辅助以药物治疗，包括抗炎止痛-氟比洛芬凝胶贴膏（泽普思）/氟比洛芬巴布膏（得百安）等膏药和塞来昔布、依托考昔等口服药，消肿-迈之灵，放松肌肉-乙哌立松，营养神经-甲钴胺，活血化瘀-筋骨痛消丸等药物减轻症状。对于保守治疗3-6月无效；疼痛和神经根受损症状的进行性加重；且严重影响生活质量的患者，可以行椎间盘摘除等手术治疗。

50岁左右的人出现的肩膀疼要考虑有没有“肩周炎”。“肩周炎”俗称“五零肩”，也就是出现在人50岁左右的肩膀疼。常常没有受过明显的外伤，表现为一侧或两侧肩膀疼痛；活动受限，难以完成日常的生活动作，如梳头、穿（胸）衣，等；晚上不能向患侧卧睡觉；发展到后期，严重的会有患侧肩膀肌肉萎缩，肩膀严重活动受限，像僵住了一样，国际上通用的诊断名称叫“冻结肩”，或“粘连性肩关节囊炎”。肩周炎怎么治疗？1、让肩膀获得休息肩周炎在每个人都会或重或轻的发生，有的人在肩膀疼发作后好好休息，注意保暖肩膀疼就逐渐缓解了。但有的人不能停下来休息，或是不注意适当地让肩膀休息，就会使肩膀内部的损伤不能得到修复，肩关节内部和周围的炎症得不到消散，进而产生持续的疼痛；大多数人因为肩膀疼不愿也不敢多活动肩膀，久而久之，肩膀就僵住了，“冻”住了。多数人在40岁到60岁之间的时候，都会遇到肩膀疼的情况。如果排除了颈椎病，心脏病，胆囊炎等问题，多半会是肩周炎。肩周炎常常是干活，包括家务，还有锻炼、工作引起。在出现肩膀疼时首先要放下手里的活停下来，锻炼也要停下来，让肩膀获得休息的机会。2、防止肩部受凉可以做一个棉护肩（坎肩），晚上睡觉时穿着，防止肩部受凉，血管收缩。3、理疗、按摩其次可以理疗、热敷、红花油外敷、轻度按摩，促进肩膀周围的血液循环，新鲜的血液带来修复的细胞和养料，带走代谢废物和炎症致痛因子（前列腺素、白三烯，等），“通则不痛”。4、药物治疗再者可以外敷氟比洛芬凝胶贴膏（泽普思）/氟比洛芬巴布膏（得百安），口服消炎止疼药（塞来昔布，依托考昔，等），以及活血化瘀的中成药（筋骨痛消丸，独一味，复方三七片，等）促进“冻结肩”疼痛缓解。5、活动锻炼为了防止肩膀“冻住”，可以每天适当地被动活动肩膀，做四个动作，包括前屈推球，侧方推球，手持擀面杖内外旋，背后拉毛巾（图1，2，3，4），这四个动作对防止肩膀冻结，活动受限很有帮助。建议早上、下午各做一组动作；做被动活动前吃消炎止疼药，疼痛缓解后下面四个动作各做一个（不追求做多少个动作，追求的效果是今天的角度比昨天大一些），逐渐扩大肩关节的活动范围。这样既不加重肩关节组织炎症，又可以解决肩膀僵的问题。切忌两个肩膀画圈（太极拳里的“云手”），“打猴”（鞭子抽陀螺），不建议爬墙，因为这些主动活动可加重肩关节组织的炎症，会使疼痛无法缓解。图1.前屈推球——球向前滚，带动双肩被动前屈。图2.外展推球——球向外侧滚动，带动患肩被动外展。图3. 擀面杖引导下的被动内外旋——健侧（左肩）主动外内旋，带动患侧（右肩）被动内外旋转。图4. 背后拉毛巾——健侧（左手）向上拉毛巾，带动患侧（右手）被动后伸抬起。6、肩关节镜微创松解大多数患“冻结肩”的人通过消炎止痛、康复锻炼都可以获得缓解。但有的患者因为没有获得很好的止痛和康复指导遗留有关节功能障碍，活动受限的表现。表现为不能梳头，穿（胸）衣，甚至不能提裤子。这些患者在保守3月治疗无效后，可以考虑采用肩关节镜微创松解粘连增厚的肩关节囊，术后辅助以科学的康复计划，患者可以获得满意的疗效。

骨科医生办公室，李大夫给小张术前谈话已接近尾声。李大夫：你这种骨折适宜手术，目前有两种钢板可供选择，国产和进口的。小张：李大夫，你说钢板有国产的有进口的，哪个好？李大夫：国产和进口，没有哪种好，哪种不好之说，既然国家卫生监督管理部门能批准临床使用，那都是合格的，均可以用于手术治疗。小张：那我究竟应该用那种呢？究竟有哪些区别呢？进口的优质？国产的便宜……此刻，小张小陷入了茫然之中。李大夫给大家普及下钢板的知识吧。一、钢板的作用：骨折治疗三部曲：复位、固定、康复锻炼，在现代骨科中钢板尤为重要，它是复位、固定的“顶梁柱”，维持复位的状态，重建骨折部位的刚度而允许早起功能锻炼，减少由于骨折移位引起的疼痛。早期合理的康复锻炼可以促进患处血液循环，利于消肿，预防术后肌肉废用性萎缩，保持肌肉力量，防止骨质疏松，关节僵硬及促进骨折愈合。骨折治疗中复位是基础，固定是保障，功能的康复锻炼是治疗骨折的目标，都离不了这块钢板。二、钢板的种类及历史：本文所称的钢板泛指各种内固定物，包括接骨板（钢板）、螺钉、髓内钉、克氏针等等。钢板其实就是一种内固定，切开复位内固定手术经历了银丝缝合骨折，牛骨、象牙接骨用来做内固定的探索阶段，早期不锈钢钢板的尝试，那时候并发症多，效果并不佳。随着内固定材料的发展，还有对骨折的理论水平的提高，抗生素的出现，钢板治疗骨折的技术突飞猛进，成为骨折治疗中的重头戏。发展到今天，钢板的结构设计基本达到顶峰，很难有发展空间，只有材料的进步能引起这个学科的革命。三、目前目前钢板治疗失败会怎样？什么原因造成的？钢板并不是万能的正骨神器，偶尔也会见到钢板断裂、螺钉松动、骨不连及感染等问题，总的发生率在5%左右，这个数字在医学上一点都不低。而发生的原因据统计最多的还是术后过早负重及康复锻炼不当，其次有对钢板的选用不合适，这儿的不合适不是国产进口的问题，而是钢板的规格、螺钉数量等，还有就是患者骨折局部骨质缺损，全身骨骼的骨质疏松，也有极少见的钢板排异反应。综上所述，骨折治疗中复位内固定很重要，合理选用钢板及适时适当功能恢复锻炼是成败的关键。内固定技术是天时，合理选用是地利，适时适当的锻炼是人和，天时地利人和保障骨折治疗成功。四、哎？！说了这么多，国产和进口的钢板有什么区别，到底该怎么挑？早期医用的钢板多数都是进口的，因为当时我们经济、工业均落后，不能自产自足。后来我们逐步有了国产的钢板，以仿制进口产品为主，艰难起步，因受制作工艺及材料受限，种类少，应用范围小，那个时代部分国产钢板的并发症的确大于进口产品。现在我国科学技术飞速发展，骨折治疗也与世界医学前沿齐头并进。钢板材料目前更新换代到了钛铌合金阶段，其刚度、韧性、人体相容度都达到很高的水平，钢板的制作工艺也无多大区别，数控车床，铣出同样的形状。换句话说，对于大多数常用类型的钢板，国产产品完全值得信赖。那么价格更高的进口钢板有什么优势呢？通常来讲，进口钢板的生产厂家技术实力较强，主要体现在设计和研发，有极少数特殊类型的钢板国产是没有的，我们就只能选择进口产品，此外进口钢板的材质特别是钢板的表面处理工艺会稍好一些。有人把进口与国产钢板比喻成我们使用的手机，苹果与小米手机，使用上都可以打电话、发短信、上微信、玩微博，但苹果手机就是让人觉得漂亮些、制作更精良些。因此究竟用国产的还是进口的，选择权还是各位患者的，结合自己条件，完全没必要过度担心国产质量问题，怕对自己身体不好，更没必要盲目攀比，追求进口。至于钢板是否能报销和报销比例的问题，最好要与报销机构（医保合疗办公室、商业保险机构等）沟通、咨询，不同的保险类型（职工医保、居民医保、农村合疗、商业保险……），不同的地域，不同的年份，报销政策都有不同，只有核保的工作人员最清楚准确的报销情况。听罢这些，小张心里有数了。

踝关节扭伤是大家最常碰到的运动损伤（没有之一），常在运动或是走台阶时不慎扭伤。虽然不是很严重损伤，但是却十分影响人们的日常活动。近日自己在活动时不慎扭伤，经过近2周左右的恢复，能逐步自行走路，现将恢复的心里感受和治疗措施与大家分享一下，以便能在受伤后感同身受，了解自己的恢复过程。受伤过程：晚饭后去打羽毛球，接正手后场球，往后撤步并起跳，感觉脚没动身体往侧后倒，只听咔嚓一声，角感觉右踝部剧痛，一下子坐到了地上。脚当时是内翻受伤了，按学术的说法，应该是旋后外旋型损伤，应该就是图中距腓前韧带和跟腓前韧带的损伤。感觉脚的前外侧一下子肿胀起来了，疼痛明显，赶紧让人帮忙拿冰块冷敷，并回家休息。因为当初比较晚了，所以并没有急诊去医院。回去后待疼痛稍定，自己去检查了外踝尖部和第5跖骨基底部，没有特别明显的压痛，并检查了下内踝处压痛也不明显，心里放心了些，应该没有骨折，只是韧带损伤。当然将脚垫高，局部间断冰敷，局部有疼痛，但是能忍受，活动时疼痛明显加剧，不动时疼痛不明显。站立或体位改变时疼痛明显，躺着会好些。虽然自己给别人诊治过多次踝关节骨折或者扭伤，但是碰到自己头上还是成为医生来的首次。踝关节扭伤的诊治原则目前主流的是RICE原则，在网上一搜一大把。简单讲就是：休息，冰敷，加压包扎和抬高。随着网络的传播，大家对于损伤治疗都有的一定的了解，多数都会冰敷，但是对于休息、包扎和抬高理解的并不是很彻底。可能由于工作或生活的需要，很多人并不能得到很好的休息，也不去就医，所以可能就要忍受更果断痛苦，恢复更长的时间。我自己的恢复过程就是典型例子。受伤当天，周三：早期的冰敷有很重要的意义，自己当晚主要靠间断的冰敷，脚适当抬高，第二天早上，感觉肿胀没有那么明显，但局部有淤血形成。第二天早晨，右脚整体比左脚肿胀明显，不能触地，不能下垂，身体一起来或是脚下垂就疼的厉害，所以主要靠单脚跳，生活极其不便利。第二天，周四：我和大家一样遇到了相同的问题，第二天要上班。因为是医生嘛，大家都没有觉得扭伤是重大事，自己也觉得没有必要去休息请假；另外当天排了很多的手术，要分台做手术，所以我悲催地去做了一天的手术，而且主要是站着做手术。当天的脚疼痛很明显，手术时主要靠左脚支撑，右脚辅助着地，有时手术忙了，暂时忘记了损伤，但是一停下来，就感觉脚肿痛的厉害。走路主要靠扶拐一点一点走，走路颠的时候，感觉脚还是疼痛，一天下来，脚比昨日肿的更明显了。当然第二天，自己到了医院后踝部做了弹力绑带加压包扎，手术间隙仍然给间断冰敷。总体感受是：第二天，局部还是明显疼痛，不能站立，而且下垂和跳的时候，局部也很疼。不要作死的站立太久，不然会肿痛的很厉害，所以早期的休息和抬高很重要。第三天，周五：昨日夜里感觉还是肿痛的厉害，就算脚抬高翻身时还是感觉不方便，所以第二天就请假了。考虑到绑带固定不牢固，做了石膏固定，回家休息。感觉还是不能下垂太久，不然的话，局部有憋感，疼痛较前好转很多，仍不能站立负重，脚一挨地就感觉疼。继续扶拐杖活动，今日开始间断地给局部喷云南白药气雾剂，感觉有些许效果。总体感受：石膏或支具制动后，对局部疼痛症状有作用。但是仍需抬高，下垂是还有不适，负重脚疼痛明显。第四天，周六：依然是石膏固定，扶拐行走，间断的局部使用云南白药喷雾剂。感觉同前，不动不疼，仍不能负重，脚仍要抬高，不然会有局部肿胀加重。另外就是扶拐感觉真是不好，扶单拐不稳，扶双拐需要前臂用力很大，不然腋窝局部很疼，所以还是减少活动吧。回家后拿热水泡脚，感觉还是不错。第五天，周日：今日放假和家人外出，感觉坐车2小时后，脚就肿胀加剧，有憋胀感，所以到了目的地，只能在宾馆躺着，必要时扶拐下地活动，不敢走太远，因为对手部力量要求较高，太着急了容易摔倒。正好出发前，发现家里还有几贴消痛贴膏，贴在局部，感觉局部疼痛有明显好转，但是依然肿胀。今日脚可以触地了，仍然不能用力，会疼；脚要抬高，不然会肿。第六天，周一：转眼就到第六天了，感觉局部还是不得劲，佩戴石膏踩地，感觉疼痛明显，对比两侧，右脚还是明显肿胀。与前不同的是，早晨起来后，肿胀明显塌陷很多。今天继续热水泡脚，感觉很好。仍然使用云南白药喷雾剂，感觉有些效果。第七天，周二：早晨起来感觉同前，还是不敢负重，一负重局部就疼痛明显，只好扶着双拐凑活走了。假期结束了回家休息。等到下午的时候，感觉疼痛没那么厉害了，试着脚跟走路，好像可以间断地负重了，可以不扶拐，但是也只能走10多米。代价就是晚上感觉小腿后方的肌肉，还有跟腱的地方出现疼痛，可能还是由于走路姿势导致后方的肌肉受力较多导致。说明脚还是不能适应行走，肿胀好转很多，下垂憋胀感没有了，可以活动脚趾，脚踝部也可以活动了。第八天，周三：五一小长假已经休假结束了，但是自己感觉还不能自理，索性继续修完这周假。今晨感觉脚部外侧还是肿胀，局部仍有压痛，但是已经能弃拐跛行了，但需要走走要歇歇，自己感觉好多了，终于初步获得自由。今日回家后购买红花泡脚用。第九天，周四：感觉脚部疼痛和肿胀较前继续有好转，可以跛着走路，但是还是感觉不能吃劲，就是也不觉得疼，但就是不敢负重，可能就是所说的give out吧。这可能是韧带修复重建的过程，也是组织本体感受器建立的过程。走路感觉是好多了，脚部还有疼痛，不完全是损伤的部位疼，而是其余部位疼痛。不过总算能基本自理了，今日继续红花水泡脚治疗。以上就是自己踝关节扭伤的后恢复过程的记录，当然现在还没完全恢复。自己也会再记录以后的恢复感受，如果大家有兴趣的话，会继续分享。自己感觉：1.扭伤有时候会比想象的重，可以的话还是建议请假休息，患肢抬高，不要硬撑着去上班。2.早期的冰敷对抑制肿胀有很好的效果，条件允许的话早期石膏制动能够减轻疼痛。3.扶拐行走其实很不容易，要更多的使用上肢的力量，不然腋部会很痛。4.后期局部使用消痛贴膏效果真的不错，热水或中药泡脚也对后期恢复感觉良好。（不是做药品推荐，只是个人感受，请自行选择所用药物。）5.个体和损伤的具体情况会因人而异，我此次的损伤算是比较重的，脚部当初是完全肿胀起来了。可能有的人只是轻度扭伤，不需要恢复这么长的时间，大家因人，因病情不同去看待恢复和治疗的过程，不要教条的看待问题。以上就是我的踝关节扭伤后恢复之路，中间多亏了家人和同事的帮忙，希望通过我的描述，你能对自己扭伤后的恢复过程有个了解，也希望你能从中学到些许治疗的方法，当然最终希望你不要扭伤，这个真的比想象的要麻烦。

下图左边照片上显示的这个人，是理查德三世，英国金雀花王朝最后一任国王，在33岁时死于战争。右边的是2012年在英国的一处教堂墓地中发现的骨骼，经DNA确认为理查德三世本人，结合其死亡年龄，应该诊断为成人特发性脊柱侧凸。在照片上可以看到，颈椎区域有部分椎体缺失，但畸形的脊柱因为其僵硬的特点，历经500余年依然保存完好。图1一项来自日本的研究显示，在人群中有2%的人脊柱存在Cobb角小于11°的侧弯畸形，有0.3%-5%的人脊柱畸形角度大于20°，但是在正常人群中只有约有1-3‰的患者因脊柱畸形需要行手术治疗[1]。中国大陆的流行病学研究发现，存在不同程度和类型的脊柱畸形的患者在人群中约占1%，而其中的大多数都为青少年特发性脊柱侧凸(Adolescent Idiopathic Scoliosis,AIS)约占0.93%，在AIS患者中大多数患者仅为轻度畸形，只有极少数存在大于40°的脊柱畸形。AIS的男女比约为1:1.54，同时男女发病率的高峰也有所不同。在中国各省，AIS发病率存在一定差异，较高的为黑龙江、河北、云南、湖南，均为2.5%-3%。白色省份目前暂无流行病学资料[2]。图2在经历了长达一个多世纪的探索后，研究发现AIS有以下特点，①AIS是三维空间内的畸形(冠状位、矢状位的畸形和轴位的旋转)；②患者多数不合并其他系统疾病；③AIS多见于女性患者，且多发生于生长高峰期；④AIS目前没有能被广泛认可的病因。在临床工作中，我们观察到特发性脊柱侧凸的分型多种多样，同时严重程度各有不同，这也可能提示AIS是由多种病因引起的。虽然AIS具体的病因上不明确，但是有一些可能的致病因素正在被激烈的争论，下面我们来具体了解。一、神经和肌肉是导致AIS的元凶吗?肌肉作为神经的感受器和效应器两者关系密不可分，在AIS患者中，神经系统存在异常，主要包括解剖结构的异常和神经功能的异常。就肌肉而言，肌纤维形态、组织化学、肌肉力学及肌细胞的超微结构都可能与正常人群存在差异。1961年Le Febvre等人率先应用肌电图研究AIS患者双侧的肌肉和神经功能，肌电图提示双侧竖脊肌的信号存在一定差异。近期的研究发现，脊柱双侧肌肉电信号存在差异，表现为凸侧较强。同时作者还发现随着双侧肌肉不对称程度的升高，畸形的cobb角会变大、顶椎旋转更严重、胸椎的后凸会变小甚至会变成前凸，此外，作者还发现侧凸的严重程度和脊柱的剩余生长潜能也有一定相关性[3]。Pawel的团队应用超声评估71例AIS患者和71例正常对照的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的厚度，以及在直腿抬高试验下上述肌肉的变化情况。他们发现在静息状态下，AIS患者的上述三种腹部肌肉厚度平均值均小于正常对照，而在直腿抬高试验中右半边的腹部肌肉活动度均较正常者大，这一差异可能由于左弯和右弯的数量并不相等。基于这些结果，作者认为腹部肌肉的差异可能为探索AIS的病因提供新的思路[4]。邱勇教授团队发现褪黑素的作用是使肌肉细胞延长，作者通过检测脊柱双侧肌肉中褪黑素受体mRNA含量，发现受体的mRNA在双侧椎旁肌表达不对称，但作者推测这一结果可能是为了适应双侧肌肉不同的张力而产生的继发性改变。作者另一项关于细胞学的研究中发现，AIS患者凸侧和凹侧I型肌纤维凸侧与凹侧有明显差别，表现为凸侧肌纤维多，凹侧少。脊柱侧凸合并脊髓空洞患者虽然有差别，但无统计学意义[5]。图3图1下半部分为AIS患者凸侧和凹侧，左右有明显差别凸侧肌纤维多，凹侧少，图1上为脊髓空洞组患者虽然有差别，但不无统计学意义。对于特发性脊柱侧凸的神经系统功能方面的异常也有相关研究，Vesna等发现，AIS患者的本体感觉和姿势感觉普遍较正常患者弱，作者给出可能的解释为侧弯患者的由于躯体存在异常的运动导致的本体感觉异常[6]。还有一项类似的研究，作者将传感器放置在受试者主要关节和躯干处，通过使患者在跑步机上行走，上坡，下坡来观察躯体维持平衡的方式。作者发现AIS患者的躯体维持平衡模式与正常人相同，但是多数因患者存在前庭感觉的异常导致头不稳定从而可能导致脊柱出现畸形[7]。图4相似的研究发现，AIS患者足部需要更强的信号刺激来诱发躯体进行恢复平衡的动作，同时传导到AIS患者脑皮质的信号强度，在凸凹侧与存在差异，此外作者也观察到AIS双侧椎旁肌张力不同[8][9]。图5在神经的解剖结构方面，Winnie等应用MRI评估AIS患者的脊髓结构，作者发现，在AIS患者中，小脑水平明显低于正常人群，大于40%的患者小脑扁桃体位于枕骨大孔下1mm，同时作者还观察到AIS患者枕骨大孔也相对较大[10]。Li-Feng等指出，枕骨大孔前后径、横径、脊髓左右间隙在AIS患者中均较正常人群有所增加，而且这一变化与侧弯角度有明确的关系。作者还观察到AIS的患者小脑水平偏低，脊髓圆锥水平偏高。直观的看，脊髓被强制的拉长拉细导致出现这一变化[11]。 图6二、激素的变化会导致AIS发生和发展吗?众所周知，AIS患者多数为女性，且月经初潮时间较正常女孩提前，而这一差异和第二性征的出现均在生长高峰期出现，因此许多学者建议着重研究雌激素和其受体(EstrogenReceptor，ER)在AIS发病机制中的作用。有研究发现雌激素受体的mRNA在骨骼生长中起到了重要的作用，但雌激素与侧弯的关系仍然存在着不同的认识[12]。关于褪黑素在AIS病因中的作用一直存在着争议。既往有研究证实，切除雏鸡的松果体可以引起脊柱侧凸，而褪黑素是松果体产生的重要激素，因此有学者认为褪黑素缺乏可能是AIS的致病因素之一。有研究发现褪黑素能有效促进正常软骨细胞增殖，但是在AIS患者中，这一过程却无法进行。但是还有其他的研究发现，有相当数量的AIS患者并未发现血清褪黑素、尿褪黑素代谢产物的含量有明显的异常，提示褪黑素含量的降低可能不是AIS的致病因素[13]。图7钙调蛋白可以拮抗雌激素与受体的结合，褪黑素同时还可以调节钙调蛋。因此关于钙调蛋白在AIS发病中的起到作用也有不少的研究。下图说明，在AIS进展期患者血小板中钙调蛋白的活性明显升高，并且与脊柱侧凸的严重程度呈正相关，但而当侧凸稳定后，其钙调蛋白含量就恢复到正常水平[14]。图8此外，还有研究发现部分AIS患者体内维生素D及瘦素(Leptin)水平明显低于正常人群，而VitD、瘦素是参与钙磷代谢的重要激素，这些也是对AIS发病可能的解释[15][16]。三、AIS的发病基因和遗传起到了多大作用?评估环境和遗传各占某疾病致病因素比例多少，最合适的途径就是同卵和异卵双胞胎，对这些双胞胎的研究发现，基因及遗传因素与AIS的发病也有着密切的关系。根据一项来自瑞典的研究，遗传因素约占AIS致病因素的38%，而另外62%则与环境因素有关。而一项来自丹麦的问卷调查发现，同卵双胞胎的一致率明显高于异卵双胞胎，在所有2万多对双胞胎中，两人同时患AIS的均为同卵双胎[17][18]。在一项包括了202个家族的遗传学研究中，作者指出AIS更可能是X染色体连锁的显性遗传，在X染色体上存在着6个不同的AIS易感基因，这也从新的角度解释了为什么AIS在女性患者中更多见[19]。图9下图展示了目前研究发现的与AIS发病有关的多条染色体和相关基因，多数都直接或间接的影响肌肉骨骼的代谢或发育。其中包括CHD7基因，Matrilin-1(MATN1)，基质金属蛋白-3(MMP-3)，白介素-6(IL-6)，钙调蛋白1(CALM-1)，雌激素受体α(ERα)，G蛋白偶联雌激素受体-1(GPER)等。图10四、结缔组织的改变会导致AIS吗?椎间盘、韧带等组织是脊柱的重要组成成分，临床上许多结缔组织异常疾病如马凡综合症，成骨不全等可出现脊柱侧凸的表现，继而有学者推测结缔组织异常是AIS的病因之一。一项利用计算机数学模型模拟椎间盘纤维环异常的研究发现，椎间盘中胶原纤维起点和方向的不平衡、不对称，尤其是顺时针和逆时方向的纤维比例不同可以诱发椎体旋转，而且这一变化呈线形关系，作者推测多个节段旋转的累加导致了侧凸的发生和进展[20]。图11多聚蛋白糖是构成椎间盘的主要成分，多聚蛋白糖含量和成分的改变可直接影响椎间盘弹性、刚性等生物力学功能。有文章指出AIS患者侧凸顶椎区椎间盘组织凹侧多聚蛋白多糖含量明显低于凸侧。但是没有明确指出这是原发还是继发改变[21]。五、会不会是骨骼自身的生长发育不平衡导致了AIS呢?脊柱本身的机械性能及生长发育不良，即脊柱前缘及后方结构生长速度不同也可能导致AIS的发生，但这一学说通常得不到深刻的认识。但是当深入的研究文献后笔者发现不同于前述的四种学说多为对现象的描述，其可以对AIS的发生机制进行比较详细而且完备的叙述。简单的解释骨生长不协调，或者说是神经、骨骼生长失平衡的结果。下图红色的点是椎体中点，蓝色的点为双侧椎弓根的中点，多数AIS患者都存在不同程度的顶椎旋转，在X光片上，由于存在旋转，椎体的中心会比椎弓根的中心更偏离中线。如果将红点和蓝点各自连起来，直观的看红线长于蓝线，也可以说在部分AIS患者中脊柱前方的结构总长度要长于后方的结构。图12在Pubmed上检索到的仅有的两篇2017年的文献，都指出AIS患者椎体缘在数值上长于后方结构，但是一个有统计学意义一个没有，笔者推测可能是测量方法与角度不同导致的这一差异[22][23]。图13相关的组织学研究也发现，AIS患者椎体前缘软骨中板细胞增殖活跃，肥大细胞密集且较厚，而棘突软骨增生程度一般，肥大细胞层厚度较前柱低。绝对和相对高度及面积差异具有统计学意义。但先天性脊柱侧凸的患者前后柱软骨增殖层的面积没有差异。图14但脊柱前方的过度生长有没有可能是椎间盘引起的呢?在一项包括了数百位AIS患者的长期研究中，作者发现AIS患者青春期的脊柱生长主要由椎体延长引起，而椎间盘高度没有明显的变化[24]。下图上线为脊柱总高度，中线为椎体高度总和，下线为椎间盘高度总和[25]。图15那么脊柱前后高度失衡真的能导致侧弯吗?长海医院的李明教授发明的弹簧模型，很好的模拟了这一机制。如图，用弹簧模拟椎体，后方连接可以滑动的细铁丝，当短缩铁丝时，弹簧就出现了中间图形状的改变，类似于脊柱侧凸的X光正位片[26]。图16有的读者可能还有疑问，人类骨骼生长发育有两个高峰，为什IS多出现在第二个高峰?在胚胎及新生儿时期，人类的脊柱为大后凸，随着3个月抬头和1岁站立，出现了颈椎和腰椎的前凸，而前凸代表前缘长度变长，所以笔者推测潜在的过度生长可能会被两个前凸的出现所抵消。图17在深入解释这一学说的机制之前，需要复习类的脊柱功能，首先，直立时将上身重量经骶髂关节传向下肢，其次通过微调使人的重心始终落在双脚之间，保持稳定。临床上对这一过程简化的评估方法为C7PL和骶骨后上角的距离。如果脊柱的前缘生长过快，直接的结果，发生在胸椎就是后凸减小，发生在腰椎就是前凸增大。这两种改变都不可避免的会使躯干后仰，当这一改变超过骨盆，骶髂关节，髋关节等其他关节的代偿能力的时候，躯体就要寻找其他途径恢复躯干矢状位的平衡。图18如下图，脊柱后部结构张力高限制前方结构的生长，最初的改变为胸椎后凸减小或变为前凸，或腰椎前凸增大，躯干为了维持矢状位的平衡强制椎体前方结构产生压缩，脊柱前方受压力，后方受拉力。最初的改变为椎间盘变扁，当软组织的代偿达到极限时，骨骼作为刚性结构，短时间内无法发生迅速的形变，只能向侧方移位来获得更大的空间。而且随着生长失衡加重，这一改变还会持续进展[27]。图191984年Dickson等人率先提出这一理论，但数十年来相关的研究不多。基于这一理论，在X光片上观察到的椎体的楔形变可能也有部分是继发于这一变化。下图显示，椎管相对缩短导致顶椎旋转加重[28]。图20还有相似的研究从不同角度解释这一学说，即“串联概念(Cascade concept)”。简单的解释，在胚胎发育过程中，神经来源于外胚层而肌肉和骨骼来源于中胚层。故调控这两者发育的机制可能也存在一定差异。下图神经管发育成中枢神经，两侧的体节somite发育成骨骼和肌肉。AIS患者大多偏瘦，体内的脂肪和蛋白含量均较正常人群低，深入研究还发现AIS患者血中瘦素的含量也偏低。基于以下共识，可推测瘦素可以影响神经系统发育：①瘦素可以影响大鼠中枢神经系统发育，②瘦素可以调控大鼠大脑神经细胞髓鞘的形成，③灵长动物中脑细胞数量增加和脊髓神经数量增加正相关，④AIS患者存在脑皮质相对较薄，脊髓相对较短可以用瘦素相对不足来解释。基于这些，可以推测出是瘦素不足导致AIS患者脊髓相对短缩，产生了骨骼生长不平衡[29]。图21这一理论还有尚需完善之处。如前述，脊柱矢状位平衡改变和椎体旋转同为侧弯的代偿机制，那么这两者是否存在一定联系?这一改变是原发性还是继发性?在不同类型的AIS患者中生长不平衡这是否都存在，也需要更深入的组织学和形态学研究来证实。综上所述，AIS的病因多种多样。目前还没有一种学说可以完整解释AIS的临床特征，只能认为AIS是多因素的复合作用。探讨AIS的病因是一项长久的工作。找到了病因，针对病因进行治疗和预防，才是最有效的方法。

1岁以内：治疗原则是将两髋长期保持在外展位，保证股骨头复位，使髋臼后上缘和股骨头正常发育，达到关节稳定，不致再脱位。此期治疗简单，只穿连衣袜套（图1）即可；也可在襁褓外加塑料壳使成外展位，穿用时间需4个月以上。

每周进行2～3次的腰椎伸展运动和力量训练；久坐时可以站起来改变体位，并定时起身活动；学习正确的工作、生活姿势；学习并运用更多的脊柱肌肉锻炼方法；如果夜间痛醒，可以尝试改变睡姿，硬些的床垫或在膝关节下放置枕头会有所帮助；如果必须搬运重物，记得不要弯腰，屈膝保持脊柱直立，尽量抱住物品，使用下肢的力量而不是背部的力量；如果长时间站立，把一只脚放在凳子上；驾驶时不要“塌腰”或“弯腰”，保持直立坐姿，可以在腰部放一个靠垫支撑腰部；如果持续疼痛，则需要及时就诊。腰背肌锻炼方法图示