曹莉明医生的科普号

患者男性，63岁，五年前发现慢性乙型肝炎性肝硬化，一年前出现上消化道大出血，大量呕血、黑便，就诊于当地医院输血、止血治疗好转，半年前再次出现大出血，后就诊于北京某医院止血、输血治疗好转出院，一周前再次因呕血、黑便就诊于我科，出血量约2000ml，血压最低降至80/50mmHg，入院明显贫血貌，神志清，仍有间断便血，血红蛋白51g（正常值120-140g），肝功能Child B级，影像学检查门静脉显影可，急诊行TIPS，手术过程如下：1.经颈静脉穿刺置入RUPS-100穿刺套装系统，经肝静脉穿刺门静脉分叉部位（这一步是手术的关键步骤和最难点），幸运穿入门静脉分叉后，引入导管进行造影，发现门静脉明显增粗，还好未见血栓形成，另外，可见粗大的胃冠状静脉显影（此乃引起患者大出血的“犯罪”血管）， 手术方案如下：分流+胃冠状静脉栓塞，既要降低门脉高压，同时也要封堵出血静脉，达到一石两鸟的效果。2.栓塞胃冠状静脉后，球囊扩张分流道，如下图：3.置入第一枚支架（8mm*6cm Fluency覆膜支架）造影胃冠状静脉（犯罪血管）分支闭塞4.置入第二枚，使得支架与门静脉更加平滑、顺畅，防止门静脉“盖帽”，即防止堵塞手术完成后造影：胃冠状静脉被完全栓塞，肝内分流道通畅，手术顺利按原计划完成。治疗效果：患者术前门脉压力30mmHg，术后18mmHg，完全达到美国指南中门静脉压力降低20%的标准。血压也回升到126/78mmHg。术后饮食小贴士：1、减少产氨物质的摄入（主要是蛋白类失误），记住是减少，不是不能吃，只要控制好每日蛋白的摄入总量——即低蛋白饮食2、促进体内血氨的排泄，多吃新鲜蔬菜水果。

什么是TIPSS手术： TIPSS手术，全称是经颈静脉肝内门体支架分流术(transjugular interhepatic portosystemicstent-shunt，TIPSS)，是近年发展起来的，并逐步成熟的，用于治疗肝硬化门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹水的一种手术技术。TIPSS手术成功，门静脉血流可迅速减少，门静脉高压可立刻得到缓解，其疗效已得到国内外学者广泛肯定。 【适合人群】 经颈静脉途径肝内支架门体分流术适用于肝硬化门脉高压、上消化道出血等。 1.门静脉高压症伴胃食管静脉曲张破裂出血（含急性大出血）。 2.反复发作性静脉曲张破裂出血且经内科治疗无效者。 3.门静脉高压症致顽固性腹水。 4.布加氏综合征合并门静脉高压。 5.肝移植术前的过渡治疗。 【手术原理】 该手术采用介入方法穿刺导管，首先，经皮进入颈内静脉，然后，依次进入上腔静脉、右心房、下腔静脉和肝静脉，通过穿刺导管，将细针插入，进行肝实质穿刺，在肝静脉和门静脉之间建立一个通道，该通道通过一个可扩张的金属支架保持通畅。打个形象的比喻，门静脉高压好比江河水位暴涨，已经有决口的风险，而TIPSS手术就像给河道上打了一个分流渠，可以理解降低水位，避免决口。 【手术优势】 此手术具有创伤小、操作时间短、肝功能损害轻微、门脉分流量易于控制、并发症少、受肝功能程度影响小、术后患者恢复较快等优点。

下肢静脉曲张在人群中发病率大概在7％左右。下肢静脉曲张最主要的发病机制是大隐静脉汇入深静脉处的瓣膜发生关闭不全，导致血液倒流，使得静脉压力增加，日积月累后引起静脉扩张扭曲，称为静脉曲张。一般位置低的地方容易先发生静脉曲张，如小腿。 静脉曲张可以在发病数年，甚至十多年内无明显临床症状。但是这不代表静脉曲张没有危害。当病情进展到一定程度，可以发生静脉内血栓形成、无菌性炎症(静脉炎）、色素沉着、溃疡、淤积性皮炎、破裂出血等并发症。 过去的观念，对于无症状的静脉曲张或者是老年病人可以先采用保守治疗，包括药物或者弹力袜治疗。这种观点具有一定的普遍性，是基于手术创伤大、经济负担重、病人高龄手术风险等原因考虑，也是有一定的道理。 然而，医学发展到今天，对于静脉曲张是“早期手术治疗还是先保守治疗好？”这个问题的回答，发生了微妙的变化。越来越多的静脉曲张患者选择了早期微创手术治疗。 首先，药物和弹力袜作为静脉曲张保守治疗的主要手段，只能延缓病情的发展而不能治疗静脉曲张的病根。因此，药物只能作为下肢静脉曲张手术后的辅助治疗。而弹力袜虽然治疗效果确切，但是需要终身穿戴，而且使用麻烦、费用不菲。目前绝大部分起初穿戴弹力袜的病人最后还是选择了手术治疗。那么。既然最后还是需要手术，那么前面用于保守治疗所花费的时间和精力就显得浪费了。 医学的发展也使得下肢静脉曲张的手术越来越微创。微创手术的采用，使过去需要住院一周时间缩短到只需要两天之内。 静脉曲张发展的其中一个后果是：由于深静脉的血液回流到了病变大隐静脉的开口处，又倒流到浅静脉系统，形成了无效循环，加重了深静脉的负担，久而久之，导致或加重了深静脉瓣膜病变的程度。而深静脉的病变严重程度是静脉曲张手术后复发几率的重要因素。 一旦病情到了静脉血栓性炎、水肿、色素沉着、淤积性皮炎或着溃疡时，手术的效果就大打折扣。比如，手术不能消除皮肤的变黑状况，手术对于水肿的效果很差，手术对于淤积性皮炎的治疗效果不到80％。静脉炎也需要很长时间才会消退。 老年病人随着年龄的增加，全身状况愈下。如果早期不接受微创手术而以后发生静脉曲张并发症时，往往因为无法耐受手术而无法治疗。

患者男性，53岁，发现乙肝病史十年，一个月前出现呕血黑便，于外院套扎及保守治疗好转，经人介绍过来咨询，门脉直径18mm，我向他做了简单的介绍提供建议其可以考虑早期做TIPS，因其门脉压力很高，肝硬化较重，且其目前的肝功能属于A级，根据我们的经验预后获益较多，患者也根据自己的情况做了及时的决定，术后情况很乐观，没有出现肝性脑病及其他并发症，目前国际越来越重视早期TIPS的重要性，也有很多患者费用问题望而止步，其实我经常跟患者讲长远来看这是性价比最高的，因为疗效显著，复发率低，而相对其它治疗方式的反复复发以及因病情拖累整个家庭不能正常运转而言，TIPS是多么的廉价。

男性，50岁，乙肝病史20年，反复消化道出血一年半，多次内镜下硬化治疗仍反复出血，行颈内静脉肝内门体分流术

肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤，临床上以海绵状血管瘤最多见，病人多无明显不适症状，常在B超检查或在腹部手术中发现。尚无证据说明其有恶变可能。 目前肝血管瘤的治疗方法主要有血管瘤切除术、血管瘤缝扎术、肝动脉结扎术等，手术创伤极大，恢复期长，对于一个良性肿瘤患者我不推荐。 2.介入治疗 （1）肝动脉栓塞术（TAE） TAE治疗肝血管瘤基于肝血管瘤主要由肝动脉供血，栓塞动脉后瘤体内可形成血栓，血栓机化、纤维化使瘤体形成纤维瘤样结构而达到缩小、硬化血管瘤的目的。该患者就是采用这种方法治疗，使肿瘤明显缩小。 （2）肝血管瘤微波及射频消融治疗 肝血管瘤微波固化术及射频治疗，微波可转化为热能而使周围组织凝结，使瘤体局部萎缩、变硬，达到固化肿瘤的目的。我推荐患者进一步采用局部消融治疗，完全彻底去除肿瘤。

患者男性，50余岁，肝炎后肝硬化，反复上消化道出血病史四年，于当地医院反复行套扎，硬化治疗多次，仍反复多次出血，几经周折来到我们科室行TIPS治疗 术后饮食小贴士： 1、减少产氨物质的摄入（主要是蛋白类失误），记住是减少，不是不能吃，只要控制好每日蛋白的摄入总量——即低蛋白饮食 2、促进体内血氨的排泄，多吃新鲜蔬菜水果。

脑梗塞既人们常说的“中风”的主要原因是脑供血动脉的狭窄和闭塞。据统计，60%以上的脑缺血病人是由颈动脉狭窄引起。 颈动脉是人脑的主要供血动脉之一，当出现不同程度的狭窄时，大脑也就出现不同程度的缺血。主要的表现为：耳鸣、视物模糊、头痛、头晕、记忆力减退、乏力、嗜睡、失眠以及多梦等。也可以出现眩晕、眼前发黑（黑矒），重者可以出现反复的晕厥，甚至偏瘫、失语、昏迷，少数人可以有视力下降，偏盲、复视，甚至突发性失明。 颈动脉狭窄的治疗方式有三种:药物治疗、颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架植入术。 药物治疗是长期服用抗血小板药（如常规服用阿司匹林、或新的强效抗血小板药物氯吡格雷），但仅适用于狭窄程度不超过50％的患者，对于超过70％狭窄的患者一般建议手术治疗。 颈动脉开刀手术的基本方法是内膜切除，解除动脉狭窄和粥样硬化斑块，恢复大脑血供，消除脑梗塞栓子，该手术的缺点是需要全身麻醉，颈部切口及创伤大，恢复慢，优点是完全切除增生内膜和硬化斑块，再发生狭窄的机会较小，不需要终身服用抗血小板及抗凝药物。 颈动脉支架植入术具有创伤小、操作简单、起效快、恢复快、疗效确切、可重复操作的优点。只需要局部麻醉，在大腿根部穿刺，将一根直径在2毫米左右的导管放置入股动脉，将导管输送到颈动脉狭窄部位，选准位置后将支架释放出来就完成了对颈动脉硬化狭窄部位的扩张成型，改善大脑血流供应。 当出现以下情况时需进行手术或腔内治疗：1、颈动脉狭窄程度超过70％；2、颈动脉狭窄程度小于70％，但头晕、黑矒等脑缺血症状典型，或者硬化斑块不稳定，容易脱落；3、药物治疗效果不佳，有中风发作史，或脑梗塞后仍有小中风发作。 病例介绍如下： 女性，69岁，主主因间断性黑懵，头晕入院，无四肢肌力、肌张力障碍，既往无糖尿病病史，高血压病史多年口服降压药物控制平稳，当地医院彩超提示双侧颈内动脉重度狭窄就诊我院，头颈部CTA显示右侧颈内动脉长段闭塞，左侧颈内动脉起始端极重度狭窄，右侧椎动脉起始端重度狭窄。治疗策略先行右侧椎动脉支架植入，目的防止因颈动脉支架植入过程中血压波动造成后循环梗塞可能，而后再行左侧颈动脉支架植入，过程如下图所示： 颈动脉狭窄行支架植入术的效果鼓舞人心，患者的接受程度也很高，国际上很多对比内膜切除术和支架成型术试验的结果表明，颈动脉支架成型术较内膜切除术安全、创伤小、恢复快。 对于接受颈动脉支架植入的患者而言，金属支架是异物，在体内与血液接触时有血小板聚集和形成血栓的可能，因此术后需正规口服抗凝、抗血小板药物。通常用药为阿司匹林100mg，1次/日，口服终身，波立维（氯吡格雷）75mg，1次/日，口服3－6个月。术后1，3，6，9，12个月时复查颈动脉超声或CT，以后每年复查一次。术后维持良好的生活习惯：严格戒烟、清淡低盐低脂饮食；积极活动锻炼身体；积极控制好血压、血糖及血脂水平。

对于肝硬化，门静脉高压，上消化道出血的患者而言，每个患者都有其相似的路程，国内超过90％都是因肝炎引起肝硬化，最终导致门静脉高压，上消化道大出血，其次是酒精性肝硬化，药物性肝硬化，自身免疫性肝硬化以及不明原因肝硬化，患者通常反复多次出现呕血，黑便，经多次保守或者内镜套扎治疗因没有从根本上降低门静脉压力仍存在反复出血，而TIPS途径进行治疗不仅能够降低门静脉压力，同时可以对出血静脉栓塞止血，达到了双重目的，但因其未被大众了解（包括医疗人士）而不能广泛开展。 这个患者同样也是反复呕血，多次保守治疗无效，最多一次呕血量约3000ml，其就像是一个不定时炸弹让整个家庭始终处于紧张状态，不仅个人受累还拖累整个家庭，后通过当地医生介绍来到我科进行手术治疗，过程如下： 治疗效果：患者术前门脉压力27mmHg，术后17mmHg，完全达到美国指南中门静脉压力降低20%的标准。 术后饮食小贴士： 1、减少产氨物质的摄入（主要是蛋白类失误），记住是减少，不是不能吃，只要控制好每日蛋白的摄入总量——即低蛋白饮食 2、促进体内血氨的排泄，多吃新鲜蔬菜水果。

男性，五十余岁，反复多次呕血黑便，辗转几家医院未见好转，偶然间听到TIPS治疗方案，通过好大夫平台找到我们辗转来到我科，今日为其做了经颈内静脉肝内门体分流术及胃冠状静脉栓塞术，做到了双重保障，既栓塞了出血静脉同时做了分流，降低了门静脉压力。 什么是TIPSS手术： TIPSS手术，全称是经颈静脉肝内门体支架分流术(transjugular interhepatic portosystemicstent-shunt，TIPSS)，是近年发展起来的，并逐步成熟的，用于治疗肝硬化门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹水的一种手术技术。TIPSS手术成功，门静脉血流可迅速减少，门静脉高压可立刻得到缓解，其疗效已得到国内外学者广泛肯定。 【适合人群】 经颈静脉途径肝内支架门体分流术适用于肝硬化门脉高压、上消化道出血等。 1.门静脉高压症伴胃食管静脉曲张破裂出血（含急性大出血）。 2.反复发作性静脉曲张破裂出血且经内科治疗无效者。 3.门静脉高压症致顽固性腹水。 4.布加氏综合征合并门静脉高压。 5.肝移植术前的过渡治疗。 【手术原理】 该手术采用介入方法穿刺导管，首先，经皮进入颈内静脉，然后，依次进入上腔静脉、右心房、下腔静脉和肝静脉，通过穿刺导管，将细针插入，进行肝实质穿刺，在肝静脉和门静脉之间建立一个通道，该通道通过一个可扩张的金属支架保持通畅。打个形象的比喻，门静脉高压好比江河水位暴涨，已经有决口的风险，而TIPSS手术就像给河道上打了一个分流渠，可以理解降低水位，避免决口。 【手术优势】 此手术具有创伤小、操作时间短、肝功能损害轻微、门脉分流量易于控制、并发症少、受肝功能程度影响小、术后患者恢复较快等优点。