李大鹏医生的科普号

开放性手术因为术中视野良好，暴露充分，操作方便，目前是甲状腺癌、胸骨后甲状腺肿的标准治疗方法。但因其颈部切口及术后瘢痕增生的发生，也令广大患者尤其是年轻女性患者有所忌惮。目前虽然我们也开展非颈部入路的内镜下手术（如：腋窝入路，锁骨下入路，乳晕入路或经口腔前庭入路等），但需要强调的是，这些入路的手术并不“微创”。这些术式在规避了颈部切口的同时，不同程度的增加了远处部位的创伤，因此只适合部分甲状腺癌患者。对于大部分甲状腺癌患者的选择仍然是颈部开放性手术治疗。那么，精细减张美容缝合是什么？优势有多大？与皮内缝合的区别是什么？在介绍减张美容缝合之前，我们需要知道：什么因素影响着瘢痕的形成？瘢痕形成的原因较多，其中最主要的因素是：皮肤张力、皮肤感染、个体差异这三点。对皮肤伤口的牵拉的动作，即皮肤张力，是造成伤口增生的最重要的因素之一。皮肤张力大的部位，最容易出现瘢痕，比如：关节部位，胸廓，前胸，颈部等。因为这些部分皮肤总在不停的运动，被牵扯（比如：总抬头就会牵扯颈部切口）。人体非常的奇妙，如果伤口不停的感受到张力，它会不停的分泌东西保障伤口不被“扯开”，久而久之，生理性的疤痕就产生了。那么问题来了：切口瘢痕和增生就没有办法预防和减轻么？答案一定是：有办法！“减张美容缝合”是由美容整形医生在实践中慢慢形成的一套缝合方法，它不同于传统的“皮内缝合”：皮内缝合是目前全国99%以上的医院常规应用的缝合技术：术后伤口平整，不需要拆线；手术后初期的美观度较好。但是，30-50%的患者在术后2-3个月开始，会出现不同程度的增生，与先前刚做完手术以后的缝合样子有很大不同，极大的影响美观度（图1）。皮内缝合为什么出疤痕呢？因为普通皮内缝合从技术层面有一个弱点：正是因为平整，反而无法抗张力。因此，整形美容外科医生发明了减张美容缝合的办法来有效抵抗人体日常活动产生的皮肤张力。减张美容缝合的原理就是利用特定材质的缝合针线，加上的特殊的缝合方法，人为制造一定的皮肤“褶皱”余量，让张力不出现在伤口上。这样一来，伤口本身感受不到皮肤的牵扯，自然就恢复的非常从容。而减张美容缝合过程中需要逐层对齐皮肤，要求缝合的医生更加精细和耐心，对手技要求也较高（图2）。减张美容缝合的缺点：由于减张缝合的需要，伤口周围的皮肤被“纠集”起来，看起来十分不好看，甚至可以用“丑”来描述。但这都是暂时的，而且不会有任何的不适感。这种短暂的隆起的“纠集”状态，一般到了术后3-4个月就会恢复平整了（图3-5）。应该说，与普通皮内缝合相比，减张美容缝合的最终效果一定好于或者等于普通皮内缝合。写在最后瘢痕控制最主要的就是预防。减张美容缝合是医生可以把控的伤口恢复好坏的第一步。用“短暂的丑”，换长期伤口瘢痕的淡化相信是大多数患者能够接受的。后面有时间，我会再跟大家普及，术后伤口养护的其他知识。

根据伤口愈合的特点，大多数患者瘢痕的增生期在半年内会逐步结束。而瘢痕产生最重的时候是在术后1个月至3个月，少数患者甚至持续到1年以上。因此，预防瘢痕增生的关键时间，就是术后1-3个月这段时间。把前3个月管理好，可以达到事半功倍的效果。如果等瘢痕长起来再处理，花费的精力就更大了。1.佩戴减张器或减张贴对于接受的是普通的皮内缝合的患者，建议出院回家后一周后，能揭下伤口敷料的时候，就开始佩戴减张器或者减张贴。而接受了精细减张美容缝合后的患者在前2-3个月，伤口是鼓起来的，这个时候缝合的减张效果要大大优于减张器，因此反而不需要贴减张贴；这部分患者观察伤口快接近平整的时候（大约术后2-3个月后）再用减张器就可以了。减张器和减张贴是建议24小时佩戴的。一直使用到术后半年为佳。目前某宝上的种类有很多种，价格也不同。但只要患者用上去以后可以达到减轻伤口的张力的作用就可以。2.应用含硅酮成分的祛疤膏或祛疤贴如果大家在用减张器，那优先建议应用祛疤膏。因为减张器贴上去以后是不摘的，如果这个时候应用祛疤贴反而会非常不好打理，不如用祛疤膏外用涂抹方便。减张器+祛疤膏，二者双管齐下~3.夏天注意防晒！减少色素沉着。冬天注意避免衣领的摩擦！衣服的摩擦是可以增加瘢痕的产生的。4.饮食：虽然甲状腺术后对于饮食其实没有特殊忌讳，但想要减少瘢痕增生的几率，还是建议低脂、低糖饮食半年。这其中也包括减少高糖水果的过多的摄入。5.及时清理伤口和洗掉结痂。我们发现有部分病友出院后很长时间不敢清洗自己的伤口，甚至术后1个月来复查的时候都没有清洗过伤口，这样是不对的。一般来说，术后14天就可以慢慢用消毒液清理伤口周围的血痂、脏东西，保持伤口的清洁。术后3周在没有过伤口感染的情况下，是完全可以泡水洗澡并清洗伤口的。6.如果瘢痕已经增生如何处理？对于已经形成的瘢痕，应用单纯应用祛疤膏和减张贴就无效了。这个时候就需要去正规的整形科室进行相应的医疗干预。记住：早期干预（半年内），比后期干预效果要好

上次跟大家谈了关于甲状腺癌术后的饮食问题，总的来说：没有任何一种食物是不能吃的。具体详见我的【个人说说】：《甲状腺癌术后饮食》。但是发现身边的病友之中，仍然存在着很多误区，甚至连很多医院的宣传栏都不一致，有些居然都相反，令大家困惑。今天偶然看到了瑞金医院的同道们撰写的关于甲状腺饮食的文章，个人感觉跟我的观点非常的一致，干脆转载引用，并结合我自己的观点，跟大家聊一聊：甲状腺癌术后饮食的误区。说到误区，首先明确，以下的观点，都是误区，都是不应该出现的：误区一：不能吃海鲜？告诉你：甲状腺术后，可以吃海鲜！吃海鲜不等于吃碘！虽然碘和甲状腺的关系十分密切，所以很多患有甲状腺疾病的朋友们都谈“碘”色变，于是就出现了：“海鲜不能吃”的错误说法。其实罪魁祸首是：大家把“吃海鲜”，等同于“吃碘”，这是完全错误的，根本没有必要：你们只看到了海鲜中的那一点点“碘”，却忽略的另外的问题：宝贵的蛋白质。再说一遍：跟海中植物（海带、紫菜）不同的是，海中的动物（海鲜），高蛋白，含碘量其实不一定高哦~再说一遍：海里的动物，含碘量不一定高哦~比如带鱼，有学者研究过，一顿饭吃三斤半带鱼，才会碘超标：谁一顿饭吃的了三斤半的带鱼的，请举手！但是术后某些特殊情况，需要禁碘：碘131之前，伴有甲亢，等等。那还是暂时别吃了。。。误区二：牛羊等“发物”不能吃？告诉你：“发物”的说法，那是中医！西医没有发物的概念，讲究营养均衡。你跟老美谈“发物”，他问你“发物”是什么？请问谁给我翻译一下“发物”的英文怎么说？人家就根本没有发物这个词。而且，谁能告诉我，所谓的发物都具体包括些什么呢？鸭肉算不算？虾算不算？鸡肉呢？芒果呢？那这范围太广了，干脆都收起来送人好了。。。所谓“发物”，个人认为，其实是老百姓看到的生活中可能令人过敏的蛋白质，比如虾，羊肉，甚至芒果，有人吃完了以后出现皮肤风团，就认为是“发”起来了。但是不要忘记，过敏不过敏，跟甲状腺也没有关系，人家还有大量宝贵的蛋白质呢！因此，所有甲状腺疾病的朋友（过敏体质的稍微注意一下哈）都不需要对“发物”忌口，尤其甲状腺术后的朋友，需要保证充足的蛋白质供应来促进切口愈合，因此，大家不用担心，该吃就得吃！别过敏就行了。误区三：豆浆牛奶不能喝？告诉你：早餐跟优甲乐稍微隔开一会就行了，谁告诉你不能吃的？优甲乐说明书建议豆浆牛奶与优甲乐隔开的原因，是可能会影响优甲乐的吸收。这个的确存在。但是很多人夜里4点起来吃优甲乐，然后继续睡觉，就划不来了。影响吸收是个小事，咱影响了生活，影响了睡眠，就是大事了。误区四：西兰花不能吃？告诉你：扯淡的~这个不多说，具体想了解，自己去看那个原文，人家写得比我强太多。误区五：不能吃辣？告诉你：可以吃辣！在“传统”观念里，只要得了病，不管是啥，统统需要“忌辛辣刺激”，否则就会导致病情加重。其实呢，一点关系也没有。只要别超出自己能力范围的吃辣，吃得拉肚子，吃得咽喉肿痛，就不要紧。要是吃辣导致甲状腺癌，那四川、湖南的发病率不成全球第一了？最后，如果大家还想了解的细致一点，推荐大家读一读瑞金医院原始版的：《甲状腺患者饮食指南,这8大类食物要伸冤》本文系李大鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

针对晚期无法手术或已经发生远处转移的甲状腺癌，靶向药物目前已经成为延长患者生存期，提高生活治疗的重要手段。虽然国际上已经证实部分靶向药物对于晚期甲状腺癌患者有效，但目前所有针对甲状腺癌的靶向药物在国内还没有正式上市。很多患者只能通过个人渠道去国外购买药物。而且价格相对较高（4~5万元/月），一般家庭难以承受。临床试验为这部分患者提供了很好的机会和平台。临床试验的药物往往是国内外已经较为成熟的药物，有效性以及安全性已经得到国际上的一致认可，在国内正式上市之前参加这些药物的临床试验，可以节省这部分药物的费用。天津市肿瘤医院甲状腺颈部肿瘤科目前开展的针对甲状腺癌的靶向药物介绍如下：进口药物多中心项目：临床试验1试验名称：乐伐替尼（E7080）用于中国放射性碘131难治性分化型甲状腺癌患者的一项III期，多中心，随机，双盲，安慰剂对照试验研究类型：主办研究。国内牵头PI：高明教授 研究简介：本研究将入选研究的受试者以2:1的比例被随机分组至乐伐替尼组或安慰剂组，比较患有放射性碘131难治性分化型甲状腺癌（DTC）并且在前12个月内有疾病进展的影像学证据的患者在接受乐伐替尼与安慰剂治疗后的无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）、安全性和耐受性。此项目将已于2016年底于我科开始招募患者，目前正在招募患者。受试者要求：受试者（ECOG）体力状态评分在0-2分，必须有组织学或细胞学确诊的分化型甲状腺癌亚型，符合经中心影像评估证实的可测量的疾病，必须不具有通过手术治愈的可能性且必须患有131I难治性/耐受性癌症，必须在签署知情同意书之前12个月内有出现疾病进展的影像学证据（RECIST 1.1），受试者可接受0或1种既往VEGF/VEGFR-靶向治疗（例如，索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼等）。受试者必须接受甲状腺素抑制治疗，并且促甲状腺激素（TSH）不应升高（TSH应≤5.50mCi/mL）。国产药物多中心项目：临床试验2试验名称： 盐酸安罗替尼胶囊对于碘治疗抵抗的局部晚期或转移性分化型甲状腺癌患者的疗效与安全性的随机双盲、安慰剂对照、多中心II期临床试验研究类型：主办研究。国内牵头PI：高明教授研究简介： 甲状腺癌按照组织学特点，主要分为甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌、甲状腺髓样癌及未分化癌。甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌统称为分化型甲状腺癌。甲状腺癌治疗首选手术，并辅以促甲状腺激素治疗、放射性碘治疗等。对于无法切除、放射性碘抵抗及促甲状腺激抑制治疗无效的进展期或转移性甲状腺癌尚缺乏有效的治疗手段。远处转移的患者中有1/3最终发展为碘难治性分化型甲状腺癌。碘难治性分化型甲状腺癌患者生存时间缩短，平均生存期仅为3-5年，10年生存率约为10%。安罗替尼具有多靶点抑制特性，来影响肿瘤细胞的生长。本次对照临床研究进一步评价盐酸安罗替尼胶囊用于对碘治疗抵抗的局部晚期或转移性分化型甲状腺癌患者的有效性和安全性。目前正在招募患者。受试者要求：组织病理学确诊的局部晚期或转移性分化型甲状腺癌；至少具有一个可测量病灶（RECIST 1.1）；年龄18~70岁；ECOG PS评分：0~1分；且满足以下任意一条：（1）病灶不具有碘亲和性：低碘饮食、充分TSH升高（≥30 IU/mL）条件下RAI扫描后证实不存在RAI摄取；（2）RAI积累剂量≥600mCi或22GBq；（3）虽然RAI治疗时存在碘-131亲和性，但放射学检查证实RAI治疗后的18个月内出现疾病进展；临床试验3试验名称：盐酸安罗替尼胶囊对于晚期甲状腺髓样癌患者的疗效与安全性随机双盲、安慰剂对照的多中心IIB临床试验研究类型：主办研究。国内牵头PI：高明教授研究简介：甲状腺髓样癌（MTC）起源于分泌降钙素的甲状腺滤泡旁细胞，约占所有甲状腺癌的5%。局部晚期或转移的患者，其10年生存率下降至10%，甚至更低。放疗对晚期MTC的作用有限，而传统化疗没有证明其延长患者的生存期。手术仍然是可选择的治疗方法，但只有早期MTC才有可能治愈。在晚期、转移或复发患者中，化疗和放疗只是在无效控制手段下作为姑息治疗方法，应答率仅约3%，尚无标准治疗方案。盐酸安罗替尼是一个多靶点的受体酪氨酸激酶抑制剂，干扰或阻断酪氨酸激酶通路可以用来影响肿瘤细胞的生长。盐酸安罗替尼胶囊II期研究过程中，有一定的治疗效果，现设计大样本量随机对照临床研究，进一步评价盐酸安罗替尼胶囊用于晚期甲状腺髓样癌患者的有效性和安全性。目前正在招募患者。受试者要求：年龄18~70岁；ECOG PS评分：0~1分；无法手术的局部晚期或转移性甲状腺髓样癌（MTC），根据RECIST 1.1至少具有一个可测量病灶。即将在我科开展的靶向药物临床试验项目：1.甲磺酸阿帕替尼片治疗晚期分化型甲状腺的II期临床试验；2.索凡替尼治疗晚期甲状腺髓样癌的II期临床试验；我目前负责本科室安罗替尼项目的工作，对于靶向药物选择和副作用有一定应用经验，了解一部分我科其他靶向药物的入组和使用情况。有需要咨询靶向药物使用，或者临床试验入组的患者可以在每周五下午我的门诊挂号就诊咨询，或者在好大夫在线网站留言，同时接受电话咨询。鉴于晚期甲状腺癌临床试验入组的患者病情一般都较为复杂，最好门诊就诊或者电话咨询。

天津市肿瘤医院甲状腺颈部肿瘤科是我院一直以来的优势和强势学科，也是中国头颈肿瘤学的发源地之一。挂号以及手术预约较为抢手，如何挂号以及如何预约手术成为广大患者关心的问题。一、如何挂号：建议：提前网上预约挂号。不建议大家现场挂号，因为往往排了一宿却还是挂不到号。我院官方网上预约挂号的途径我做成了截图（详见下文），供大家参考。请注意：建议在放号的那个时间点，多找些亲戚一起帮忙挂号，抢手的专家往往在十分钟之内就约满了。想要挂我的号看病的患者：我的号是“甲状腺科普通号”，目前暂时还不能在网上预约。请于中午12点钟到门诊大厅现场挂号。一般来说，现场也基本上十分钟就挂满了，需要提前来。！重要提示：为了提高就诊效率，建议各位提前先在我院把该做的检查都提前做好，拿到检查结果以后，再找专家看病；避免出现“挂了专家号，专家只给开了检查，等检查出来了，专家也下班了”的尴尬情况，浪费了专家号的宝贵机会。因此：甲状腺疾病的患者，提前门诊大厅去挂“甲状腺便民号”或者“简易门诊”，然后到门诊二楼12或者11诊室，开：颈部彩超（必做！不需空腹）和甲状腺功能全套（选做，须空腹）。把颈部彩超做了以后，再去找专家看病。甲状腺便民号和简易门诊都是每天不限号的，15元。上午：8:00:--11:30（前220位患者），下午：1:30--4:30。1.打开官网网站：2.官网页面向下翻，找到：“预约挂号”3. 根据情况选择：电话预约，还是网上预约4.仔细阅读说明：不同的网站，预约放号的时间不同。二、如何预约我院手术？我院有十多位专家可以主刀甲状腺手术。您首先要确定想找哪位专家手术，然后按照上述方法预约这位专家的门诊号。专家门诊就诊以后，如果觉得病情需要手术，会跟你登记或者安排你住院。每位专家等床位时间不同，从两三天到两三周都有，个别专家非常抢手的专家手术可能得等一两个月。主治医生的普通号不能安排入院，只能看病。

关于甲状腺手术以后的饮食问题大家总是在不停的提问。而各位患者在网上搜出来的东西又说法不一致，甚至有的地方说的完全是相反的，令人疑惑。其实，术后饮食这种讲法是我们中国人的特色；因为中医中药的缘故，国人对于“饮食保健”特别重视，总是觉得饮食对于术后康复、长期复发有着非常大的影响。实际上在西方国家，没有针对饮食的特别的说法。目前的国际上的甲状腺癌诊治指南也没有对于术后的饮食有着任何规定。那么，究竟应该怎样掌握甲状腺癌术后的饮食问题呢？总的来说，目前没有任何的研究可以证明、任何一种食物/食品，会导致甲状腺癌术后的复发率增高。因此，不需要太过迷信所谓术后某某东西一定不能沾，吃了就会导致复发的假说。饮食分为：术后“短期饮食”注意事项和“长期饮食”注意事项两大类。术后短期饮食注意（手术后两周）：手术后的两周之内，建议两点：第一，以低脂饮食为主。所谓低脂饮食，就是暂时不要吃油腻、大荤的东西，诸如：肥肉、炒菜的油等等；另外一个就是注意相对的低蛋白饮食，主要包括：鸡蛋、牛奶、豆浆这类含蛋白较高的食物。上述建议的原因主要是由于：甲状腺癌患者手术往往伴随不同程度的颈淋巴结清扫术。这些食物的消化吸收可能加重淋巴漏甚至乳糜漏。长期饮食（手术后两周以后）一般手术后两周左右，如果没有其他并发症，可以逐步恢复到原来的正常饮食了。对于单侧腺叶切除的患者，由于保留了对侧甲状腺腺体。术后长期饮食需要平衡碘的摄入。一般建议少吃海带、紫菜等植物性海产品；而对于动物性海产品，如海参、带鱼等等，并不做硬性的要求。实际上，动物性海产品的含碘量并非很高。据统计，成人一天吃三斤半的带鱼才能达到每日“高碘摄入”的标准，这显然是不可能做到的。换句话说，动物性海产品的摄入含碘量不一定非常高。对于全甲状腺切除的患者，反而基本没有任何的忌讳。因为甲状腺腺体已经全部切除，食物对于甲状腺的影响已经微乎其微。牛羊肉、排骨汤、海鲜、辣椒等等常见的食物，都是可以食用的。另外，我的患者人群中很多人都购买一些补品：比如灵芝孢子粉、燕窝等等，问我能不能吃。其实这些东西本身不作为西方医学甲状腺癌治疗中的辅助治疗，这些都是中医的理论。这些东西是否有用，说实话作为西医大夫我没有研究过，确实不太清楚；可能也没有人能够讲清楚。我从来没有见到过正式的研究结论。总之一句话，西医治疗甲状腺癌，术后就是优甲乐为主，至于其他“补品”，作用大小，自己掌握。本文系李大鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我的此项研究发表于2013年10月的Clinical Immunology杂志（临床免疫学，IF=3.7）。主要研究内容为：碘剂如何促进桥本氏甲状腺炎的发病及其分子、免疫学机制。