一、现代医学对慢传输型便秘的认识(一)慢传输型便秘的定义慢传输型便秘(slow transit constipation,STC)是功能性便秘(functional constipation,FC)的一种,是由于各种原因导致的结肠传输功能出现异常,从而致使结肠蠕动减慢引起的结肠传输功能异常引起的便秘,属于慢性、原发性、功能性、结肠性和慢传输型便秘。据统计,慢传输型便秘占慢性功能性便秘的25%~45%[10]。所谓的结肠型主要是指病变部位局限在结肠,或是以结肠为主,区别于全胃肠道性动力障碍和出口梗阻型便秘。其主要症状为排便次数减少,便意减弱或便意消失,大便干硬难下,便时努挣,或便后解而不尽,常常伴有腹胀不适,多发于育龄期妇女,症状随着时间的推移逐渐加重,一部分患者最终须行手术治疗。(二)现代医学对于慢传输型便秘的发病原因的认识慢传输型便秘可分为原发性和继发性两种。原发性的慢传输型便秘病因至今尚不明确,一般病程较长,从小即开始发病,可能在短型巨结肠基础上长期使用刺激性泻药引起的肠道神经丛损伤引起的,也可能是属于内分泌失常;继发性者多是由于出口梗阻引起的肠道传输功能出现异常而致。我们这里研究的主要是原发性慢传输型便秘。据临床观察,本类型便秘一般没有结肠的器质性及解剖方面的异常。关于慢传输的原因其可能有以下几个方面有关系:1.精神、心理因素影响现代研究表明有部分便秘患者结肠功能与解剖等均无异常,却存在便秘的现象。研究发现,通常该类型的便秘常常伴有精神心理方面异常,比如儿童期不正常的抑制排便等。Dykes等[11] 研究表明慢传输型便秘病人比正常传输型便秘有更多的心理方面、精神方面的压抑。国内徐海珊[12]等研究显示功能性便秘患者中存在焦虑问题者占64. 2%,明显高于对照组。由此可见精神、心理因素在慢传输型便秘的发生产生了一定的影响。2.不良的饮食及排便习惯排便活动不光靠非意识性的反射活动,同时还受到大脑中枢的控制。直肠充盈后便发出一种神经冲动,该冲动经过传入神经通过神经通路上传至大脑中枢,引起便意。不同的环境下大脑通过神经通路传送不同的神经冲动,可以抑制排便活动,也可以产生排便活动。一部分便秘患者,由于长期有意识的主动收缩括约肌以忍便不排,逐渐会使得直肠对于粪便的刺激的敏感性下降甚至消失而引起便秘。另一方面,随着生活水平的提高,饮食越来越精细,食物中所含的膳食纤维越来越少,或是盲目随意控制饮食,使得肠道内容物产生不足,不能对肠道产生有效的刺激,致使结肠蠕动缓慢,久之则造成便秘。另外,平素不好饮水导致肠道内水分不足,不能润滑肠道亦可引起便秘。3.医源性因素临床对便秘患者观察发现,有相当部分的患者既往有服用泻药的病史,自诉使用的泻药效果越来越差,这就是提示泻剂结肠已经出现。所谓的泻剂结肠指的是长久的大量的使用刺激性泻剂(如蒽醌类泻药)对肠神经产生一定的损伤,从而导致结肠动力学改变,影响排便活动。早在1943年Heibrun首次提出“泻性结肠”[13]。刺激性泻药主要通过药物作用直接刺激肠道,从而增加肠道蠕动和粘液分泌产生通便的作用,这个过程中容易损伤肠道的粘膜、平滑肌及神经丛,久而久之就容易导致胃肠道动力学的改变。这样不仅不能从根本上治疗便秘,同时容易加重便秘。另一方面,长时间使用镇痛药(如吗啡、杜冷丁等)、抑酸药(如硫糖铝等)、解痉药(如阿托品等)、降压药(如可乐定等)、降血脂药(如消胆胺等)、止吐药(如胃复安等)、抗抑郁药(如盐酸丙咪嗪等)、抗精神药(如氯氮平等)、放射性造影剂(如硫酸钡等)、抗癌药(如长春新碱等)、收敛吸附药(如次酸铋等)、镇咳药(如可待因等)等药物容易诱发便秘的发生。同时有些手术如腰骶椎手术、盆腔手术或腹部手术均有可能会引起便秘。4.神经激素因素一些神经系统的病变如脑血管疾病、帕金森病、大脑或是脊髓等神经系统的肿瘤、外伤等因素因神经传导异常出现便意减弱甚至是消失,进而出现便秘的症状。另外,某些肠道激素如肠动素、肠抑胃肽(GIP )、血管活性肠肽(VIP)等胃肠道分泌的激素与慢传输型便秘密切相关。5.内分泌异常因素从临床上观察来看有某些内分泌疾病如甲减、垂体功能不足、糖尿病等可以出现便秘的表现。另外女性妊娠期也存在便秘的表现,主要与妊娠期体内黄体酮出现变化引起的。因此内分泌疾病与便秘的发生存在一定的关系。从流行病学来看,女性便秘发病率是男性的2.2倍。同时女性便秘患者与月经周期和妊娠有密切的关系。jung等[14]发现月经周期变化及妊娠均会对胃肠传输时间产生一定的影响,同时在月经和妊娠期间便秘发病率升高[15,16]。Preston等[17]发现慢传输型患者的血中胰多肽、促胃动素及胃泌素的释放均减少。Kamm等[18]在临床上观察中发现便秘的女性患者与其体内存在类固醇激素浓度的异常有一定的关系。其可能机制是通过过度表达孕酮受体来上调抑制性G蛋白及下调收缩性G蛋白,最终导致结肠动力障碍[19]。6.其它因素影响影响慢传输型便秘的因素中还有年龄及性别的不同。如便秘患者中女性比男性多,老年人及儿童患病率比成年人高。有研究显示[20]便秘患病率与年龄呈正相关。20岁以前占15.8%,30岁增至21.29%,60岁以后为25.50%。另外,加强运动锻炼及高纤维饮食可以改善便秘的症状。Pashankar[21]等研究显示便秘儿童较正常儿童肥胖。因此可认为便秘与肥胖有一定的关系,肥胖儿童便秘的发病率明显增高。(三)慢传输型便秘的治疗据统计,慢传输型便秘占便秘的25%~45%。治疗上尤为棘手[22]。目前认为,慢传输型便秘治疗原则多是先行内科保守治疗,包括饮食疗法、排便训练及使用泻剂等,大多数病人经内科保守治疗后,在近期往往有较好的疗效,但是远期疗效欠佳。如果是长期药物保守治疗无效,可考虑手术切除。综合近年来诸多研究成果,关于慢传输型便秘目前的治疗方式整理如下:1.一般疗法对于慢传输型便秘的一般疗法主要有饮食调节、肌力训练及改变与便秘相关的不良习惯。饮食调节就是通过平时多摄入高纤维素食物,注意多饮水。因为含纤维素高的膳食可以增加肠道内容物,从而刺激结肠的运动传输。一般要求成人每日饮水量约为2000-3000ml左右。每日进食粗纤维量约20-30g。有研究显示便秘患者如果每天定时食用小麦麸皮可以明显改善便秘情况。肌力训练主要是锻炼腹部肌群及膈肌,增强排便力量。对于便秘患者,平时更要养成良好的排便习惯,及时纠正忽视便秘的不良习惯,纠正坐便器上看书或是看报的习惯。排便按时间尽量选择在晨起后一小时左右,因为机体晨起后的直立反射及产后胃肠反射可以激发结肠的推进性蠕动,从而产生结肠高动力期,利于粪便的传输。2.药物治疗药物治疗适用于经一般治疗无效的便秘患者。慢传输型便秘患者可用的药物主要包括如下几种:(1)促动力药促动力剂可以促进胃肠道的正常推进运动,适用于慢传输型便秘。甲氧氯普安是最先应用于临床的促动力剂,为多巴胺受体拮抗类药物,其作用兼有外周及中枢双重作用,疗效率约为18%。西沙比利是另一类促动力剂,是一种5-HT受体激动药,可增加肌间神经丛节后神经末梢乙酰胆碱生理性释放,加快肠道蠕动。有文献报道其治疗便秘的有效率约50%~95%[23]。但临床上有少数患者服药后出现尖端扭转型室性心动过速伴QT间期延长情况。莫沙比利、普卡比利也是促动力药,但无导致尖端扭转型室速的电生理特性。另外还有一种促肠动力剂替加色罗,为5-HT4受体部分激动剂。研究表明该药可促进肠道分泌[24]。但是替加色罗有心脏不良反应,目前已经不用于临床。(2)微生物制剂微生物制剂可以明显改善因便秘引起的肠道菌群失调的状况。微生物制剂主要包括金双岐片、金双歧活菌胶囊、培菲康片或是威特四联活菌等。临床研究发现,金双歧片治疗慢传输型便秘,1周后总有效率为94%[25]。微生态制剂治疗慢传输型便秘主要是改善肠道内失调的菌群,使肠道内有害物质产生减少,促进肠蠕动,从而改善便秘症状。(3)泻剂一般根据泻药作用机理将其分为刺激性泻剂(如大黄、番泻叶、果导等)、盐类泻剂(如硫酸镁、硫酸钠)、溶积型泻剂(如车前子制剂、小麦麸皮、玉米麸皮等)、软便泻剂(如辛丁酯酸钠、辛丁酯酸钙等)、润滑缓泻剂(如液体石蜡等)、高渗性泻剂(如乳果糖、甘油、聚乙二醇制剂等)。对于慢传输型便秘,乳果糖和聚乙二醇制剂列为A类证据[26,27,28]。慎用含有蒽醌成分的泻药,以防止肠动力障碍的加重及大肠黑变病的出现,进一步加重便秘。3.生物反馈疗法1974年,生物反馈开始被应用于临床,目前已经成为功能性便秘的重要的无创性的治疗方式。生物反馈治疗具有无创伤、无痛苦、无不良反应的特点。它不仅是一种物理治疗方法,而且具有一定的心理治疗作用。有资料显示,生物反馈对60%的结肠慢传输性便秘治疗有效[29]。也有研究表明[30],生物反馈治疗可以改善70%的慢性特发性功能性便秘的症状,和便秘的类型关系不大。4.手术治疗由于导致结肠传输功能异常的发病机制尚不明确,手术切除只是切除传输功能异常的结肠,只能说是治“标”,并不是从根本上纠正病因,因此手术的适应征是需要严格控制的,对于内科保守治疗无效、病程较长、严重影响患者日常生活及工作、患者强烈要求手术的,可以行手术治疗。但是对于存在精神疾病或病情及症状不重的患者,尽量采取内科保守治疗。二、中医学对气阴两虚型慢传输型便秘病因病机及治疗的认识素体羸弱,或久病耗伤气血或年老体虚或产后体虚或过于劳倦或饮食不节等原因使得肺脾肾三脏损伤,引起气血精津损伤,肠腑传导失职。病位虽在大肠,但与肺脾胃肾等脏腑有密切的关系[31]。气虚则气之推动力量减弱,传导不畅,阴虚(精血津液不足)则肠道失去濡润,便行艰涩而燥结,而致使气阴两虚型便秘的出现。肺与大肠相表里。《灵枢经脉》曰:“大肠手阳明之脉,.....络肺,下膈属大肠”。肺主宣发,向外布散水液及通调水道,是大肠得以濡润的生理基础。肺之向下清肃通降,是大肠传导的动力。“肺藏魄”。而肛门在古文献中被称作魄门,是肺气下通的门户。由此可见肺与大肠关系紧密,肺气清肃通降,则肠腑通畅。肺失清肃通降则大肠腑气壅滞,可致便秘。当然,阴虚肺燥亦可导致大肠传输异常。正如“肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”脾主运化。运是转运传输,化就是消化吸收,合起来,运化就是转化传输水谷精微,以濡养脏腑。同时脾也运化津液,促进津液的布散。胃主受纳腐熟水谷,主通降,可见脾胃功能与大肠传导关系密切。《太平圣惠方》曰:“夫虚劳之人,脾肺损弱,谷食减少,气血阻隔,阴阳不和,胃气壅滞,上焦虚热,流注大肠,故令秘涩也。”肾主五液而司二便。大肠的传导功能的实现离不开肾。一旦肾阴亏虚,则水涸舟停,肾阳亏虚则推动无力,大便滞留肠道,均可引起大便秘结不通。正如《杂病源流犀浊大便秘结源流》曰“大便秘结,肾病者也。经曰,北方黑水,入通于肾,开窍于二阴,盖以肾主五液。津液甚,则大便调和。”李东垣云,“肾主五液,津液盛则大便如常......”。气血精津液是构成人体的基本物质,是机体脏腑及经络生理活动的物质基础。气阴两虚型便秘的发生即是由于气及津液精血的不足引起的便秘。《证治准绳杂病》曰:“血虚津液枯竭而秘结者.....大便虽软,努责不出”。《景岳全书》指出:“秘结证,凡属老人虚人、阴脏人,及产后、病后、多汗后,或小水过多,或亡血、失血、大吐、大泻之后,多有病为燥结者。盖此非气血之亏,即津液之耗。”关于气阴两虚型便秘的治疗,中医学认为“治病求本”、“辨证论治”。《圣济总录》云大便秘涩:“治法虽宜和顺阴阳......”。李东垣在《兰室秘藏》谓:“结燥之病不一,......又有年老气虚津液不足而结燥者。治法云:......如血燥而不能大便者,以桃仁、酒制大黄通之。......如气涩而大便不通者,以郁李仁、枳实、皂角仁润之。”中医学认为大便秘结证属气阴两虚型者不可妄用泻药。张景岳亦《景岳全书卷之三十四天集》曰“秘结证,凡属老人、虚人......,多有病为燥结者。盖此非气血之亏,即津液之耗,凡此之类,皆须详察虚实,不可轻用大黄、芒硝、牵牛、芫花、巴豆、大戟等药,及承气、神芎等剂。”三、组方依据导师在临床实践探索及翻阅大量古文献的基础上总结出:慢传输型便秘是属于中医“虚秘”的范畴。虽然致病因素颇多,但总以脾气亏虚为发病之本,大肠阴亏热结为标,致使大肠传导功能失职而致慢传输型便秘的发生,为本虚标实。发病部位在大肠,与肺脾胃肾等脏腑的功能失调及气血精津液密切相关。结合慢传输型便秘病程均较长来看,以虚证为多,但是临床证型分类复杂,可见寒热错杂及虚实夹杂等情况。治疗上不可单用通下泄热之剂,应针对脾气虚为本这一根本病因予以益气健脾,养阴生津,润肠增液之法。益气润肠导滞汤是根据慢传输便秘的临床特点,合理的运用古方补中益气汤、黄芪汤、五仁丸及增液汤而成。方中黄芪入脾、肺经,大补脾肺之气;玄参咸苦而凉,滋阴润燥,壮水制火,启肾水以滋肠燥。两药益气健脾,滋阴润燥,标本兼顾,使气津化生有源,共为君药。生地、麦冬壮水滋阴生津,以增强君药滋阴润燥之效。白术、党参、甘草健脾益气,增强黄芪的补气益气的功效;当归和营养血,与党参、黄芪同用以补气生血养血,共为臣药;佐以厚朴辛香而行,疏理气机、条畅中焦而使之升降有序,使补而不滞;枳实辛合厚朴行气散结,消痞除满,以消肠道积滞,使腑气得通;火麻仁、柏子仁、郁李仁、炒苦杏仁、炒桃仁、决明子、瓜蒌仁等集富含油脂的果仁于一方,同厚朴枳实同用,润下与行气相合,以润燥滑肠为用,增强肠道动力,以治津亏燥结之标。然祖国医学认为“脾以升为健”、“清气升则阴浊降”。因此佐以柴胡、升麻以升阳明少阳清气,使脾气血津液化生恢复正常,清气升则腑气通。白芍养阴和营,加强当归补血之效以润肠。甘草补脾益气,缓急止痛,调和诸药。以上诸药,共奏益气健脾,养阴生津,增液润肠之效。黄芪,甘、微温,归肺、脾经。善补肺脾之气。能健脾补中,升阳举陷,益卫固表。《本草汇言》记录黄芪为“补肺健脾,实卫敛汗,驱风运毒之药也。”《素问 五藏生成》曰:“诸气者,皆属于肺”。《素问 六节藏象论》“肺者,气之本”。《医学衷中参西录》:“能补气,兼能升气。”现代药理证实,黄芪可增强机体代谢、提高和调节机体免疫功能。玄参,甘、苦、咸,微寒,归肺、胃、肾经。咸寒入血分而能清热凉血;甘寒质润,可清热生津、滋阴润燥,为滋阴之要药;味苦咸寒,可清热凉血及泻火解毒。《本草纲目》曰:“滋阴降火,解斑毒,利咽喉,通小便血滞。”现代药理研究表明玄参可改善微循环、滋养补虚、增强免疫力[32]以增强胃肠动力。麦冬,归胃、肺、心经。味甘柔润,性味微苦偏寒,长于养阴生津,润肺清心。《本草汇言》中记载麦冬:“清心润肺之药。主虚劳客热,津液干少;或脾胃燥涸,虚秘便难... ”。现代药理作用证实,麦冬可提高机体免疫力及适应性,可显著提高实验动物耐缺氧能力。生地黄,入心、肝、肾经。其性甘寒质润,能清热生津。《珍珠囊》中记载本药可“凉血,生血,补肾水真阴。”有研究证实,在生地的黄根茎中发现β-谷甾醇与甘露醇[33]等成分,而甘露醇作为一种渗透性泻药在临床上应用广泛,具有渗透性泻下的功效[34,35]。党参,入脾、肺经。性甘平可补气,以补脾肺之气为主要作用,同时兼有生津补血之效。《本草从新》中记载党参可:“补中益气,和脾胃,除烦渴。中气微虚,用以调补,甚为平安。”现代药理证实,党参可调节胃肠的运动,增强机体免疫力。有研究表明,党参皂苷可调节胃肠道作用;能不同程度的对抗乙酰胆碱、5-羟色胺对肠道产生的影响[36]。白术,甘苦性温,归脾胃经。既长于补气以复脾之健运,又能燥湿、利尿以除湿邪。《本草通玄》中描述白术为:“补脾胃之药,更无出其右者。土旺则能健运.......土旺则清气善升,而精微上奉,浊气善除,而糟粕下输”。现代药理研究显示,白术主要含有挥发油。现代药理证实,白术能双向调结肠运动。其作用机制可能是通过纠正抑制性神经递质NO的过量表达而使结肠恢复正常蠕动[37]。当归,归肝、心、脾经。甘温质润,长于补血,为补血之圣药。补血以润肠通便,可用于血虚肠燥便秘。《本草备要》中描述当归可“润燥滑肠。”《医学启源》中亦有记载:“当归,气温味甘,能和血补血,尾破血,身和血。”现代药理研究证实,当归中所含中性油(如β-蒎烯、α-蒎烯、莰烯)成分可促进胃肠的收缩,增强胃肠分泌功能,促进胃肠活动,加速粪便排空。厚朴,苦燥辛散,可下气宽中,消积导滞,为消除胀满的要药。《名医别录》描述厚朴“主温中,益气,消痰下气,治霍乱及腹痛,胀满......厚肠胃。”现代药理研究证实,厚朴中的厚朴碱、木兰箭毒碱等能松弛横纹肌。对肠管,小剂量可出现兴奋,大剂量则变为抑制。有研究表明,厚朴具有缓解实验性胃肠动力障碍,降低胃内残留率、促进小肠推进率的作用[38]。枳实,辛行苦降,善破气除痞、消积导滞。归脾、胃、大肠经。《名医别录》:记载枳实具有“破结实,消胀满..... ”之效。现代药理研究证实,枳实可明显改善因氯化钡、乙酰胆碱等药物引起的小肠痉挛,增加胃肠收缩节律。火麻仁,归脾、胃、大肠经。性味甘平,有润肠通便的功效。《神农本草经》中记载火麻仁可:“补中益气,久服肥健”。现代药理研究表明,火麻仁中含约30%的脂肪油。火麻仁与肠液作用后的产物脂肪酸,刺激肠壁,产生泻下通便作用[39]。柴胡,归肝、胆经。味辛行苦泄,性善条达肝气,解郁疏肝。兼能升举脾胃清阳之气。《神农本草经》记载柴胡:“主心腹肠胃结气”。现代药理研究证实,柴胡及其有效成分柴胡皂苷,可较好的兴奋肠平滑肌。升麻,归肺、脾、胃、大肠经。入脾胃经,善引脾胃清阳之气上升,其升提之力较柴胡为强。现代药理研究证实,升麻可抑制氯化钡、乙酰胆碱或组胺等所致的肠管痉挛[40]。瓜蒌仁,味甘、微苦,寒。归肺、胃、大肠经。具有润燥化痰,润肠通便的功效,《本草述》:“栝楼实,阴厚而脂润..... ”。现代药理证实,瓜蒌种子富含脂肪油,皂苷等。其中的脂肪油及皂苷可促进胃肠道蠕动,有致泻的作用。白芍,归脾、肝经。其味酸配甘草之甘可缓急止痛,正如“甘酸相合,用补阴血”。同时白芍之酸性本身就具有敛阴的作用。现代药理证实,白芍和甘草中所含的甲醇复合物对醋酸扭体反应有协同镇痛作用。芍药中的主要成分芍药苷具有较好的解痉作用。决明子,性味甘咸寒,兼入大肠经而能清热润肠通便。《本草求真》描述:“决明子......按此苦能泄热,咸能软坚,甘能补血,力薄气浮.... ”。现代药理证实,决明子中所含的蒽醌类物质如大黄酸、大黄素等物质作用于肠神经丛,加强肠道平滑肌运动,同时减少肠内钠离子向体内转运,从而使肠内渗透压增高,水分增多,从而产生泻下的效果。 柏子仁,甘,平。归心、肾、大肠经。具有养心安神,润肠通便的功效。《本草纲目》:“柏子仁性平而不寒不燥,味甘而补,辛而能润,其气清香,能透心肾,益脾胃。”现代药理研究证实,柏子仁富含脂肪油,质润,可润肠通便。郁李仁,辛、苦、甘,平。归脾、大肠、小肠经。兼有行大肠之气滞之功效。《用药法象》:“专治大肠气滞,燥湿润不通。”《本草纲目》:“郁李甘苦而润,其性降,故能下气利水。”现代药理证实,郁李仁中的脂肪油等成分,具有润滑性缓泻作用。炒杏仁,苦,微温。有小毒。归肺、大肠经。本品因味苦而下气,故能润肠通便。《本草便读》云杏仁:“功专降气,气降则痰消嗽止。能润大肠,故大肠气秘者可用之”。现代药理研究证实,苦杏仁中的苦杏仁油成分,因质润多脂而具有润滑性通便作用。炒桃仁,苦、甘、平。有小毒。归心、肝、大肠经。具有活血祛瘀,润肠通便,止咳平喘的功效。《珍珠囊》:“治血结、血秘、血燥,通润大便,破蓄血。”现代药理研究证实,桃仁中所含脂肪油占45%,可润滑肠道,利于排便。同时,桃仁能促进初产妇子宫收缩及出血。四、结果分析(一)临床综合疗效比较分析根据综合疗效分析,治疗组与对照组在1个疗程(4周)后总有效率分别为93.33%、 73.33%。经Ridit检验,治疗组与对照组95%的CI无重叠,且治疗组总体R均数(0.4010)小于对照组总体R均数(0.5990),因此可认为治疗组中医症候疗效优于对照组。(二)对主要症状与体征的改善比较分析对于排便次数、排便费力程度这两个主要症状,治疗组疗效优于对照组。即治疗组在改善排便次数、排便费力程度的疗效优于对照组。对于大便性状的疗效上两组无统计学意义。即治疗组在改善大便性状的疗效与对照组相比无显著的差别。对于纳呆、排便不尽感、乏力、心烦少眠这四个次症状的改善疗效上治疗组优于对照组,存在显著性差异。纳呆、排便不尽感、乏力、心烦少眠的总有效率分别为86.21%、91.30%、96.67%、86.67%。说明治疗组在改善纳呆、排便不尽感、乏力、心烦少眠的疗效上优于对照组。对于腹胀的疗效两组无差异,说明治疗组和对照组在治疗腹胀的疗效相当。(三)慢传输试验中标志物存留数量的变化比较分析根据慢传输试验疗效进行分析,治疗组与对照组在1个疗程结束后总有效率分别为83.33%、56.67%。经Ridit检验,治疗组与对照组95%的CI无重叠,治疗组总体R均数(0.3882)小于对照组总体R均数(0.6118),因此可认为治疗组在慢传输试验疗效的改善优于对照组。(四)随访结果分析试验完成后随访3个月,未发现病情反复及药物依赖的情况。从以上的结果来看,益气润肠导滞汤口服在临床综合疗效、主要症状的改善、慢传输试验中标志物存留数量等均优于对照组,特别是在便秘所引发的次症状方面,治疗组疗效更具的优势。五、益气润肠导滞汤治疗气阴两虚型便秘(慢传输型)的机理研究益气润肠导滞汤是针对脾气虚推动无力,脾虚津液布散异常引起的肠道津亏燥结,腑气不通这一病机而组方,其根本在于脾气亏虚,津液布散功能失调,津亏燥结及腑气不畅是是致病之标。根据这一病机予以益气健脾,养阴生津,润肠通便理气治疗,从根本上解决因为脾气虚引起的肠道传输异常的问题,同时也兼顾了津亏燥结及腑气不畅这一致病之标。从而使得传输功能异常的肠道平滑肌恢复正常功能,改善结肠蠕动功能,缩短结肠传输时间。1.益气健脾以治本慢传输型便秘以脾虚为发病根本,祖国医学讲求“治病求本”,认为可从益气健脾方面进行辩证治疗,从根本上解决脾气虚的问题,临床疗效较好。现代医学研究证实,体内的胃肠激素与脾虚关系密切。益气润肠导滞汤可能通过黄芪、白术等增强兴奋性物质的分泌,减少抑制性的物质的分泌来发挥作用。2.养阴润肠,理气通便以治标慢传输型便秘是以阴虚燥结为发病之标,因此在治本的基础上需要兼顾“阴虚燥结”这一致病之标,以达到标本兼治的目的。慢传输型便秘主要是以结肠动力不足,结肠蠕动功能减弱为主要病因。针对这一病因就必须加强结肠平滑肌的动力,促进胃肠道蠕动。益气润肠导滞汤中的白术、党参、厚朴、枳实、升麻等能明显调节胃肠道平滑肌的运动,使得异常的平滑肌运动得以恢复,从而改善胃肠道正常的蠕动功能。结 语本研究组方是以中医学理论体系为基础,以中医学辨证论治为基本原则,同时根据管仲安副教授十几年的潜心研究与治疗经验而成。对于临床上多发的气阴两虚型便秘(慢传输型),以益气健脾,养阴增液生津,润肠理气通便为治疗大法。给予益气润肠导滞汤,以期恢复大肠正常的传导功能。通过本临床试验可知,益气润肠导滞汤在临床综合疗效、中医证候疗效、主要症状疗效、次要症状疗效均优于聚乙二醇4000散剂(福松)组。这足以证实其组方契合临床,能够调节异常的胃肠运动使之恢复正常,能够消除或改善相关的临床症状及体征。同时证实本方在短期随访(3个月)中,未出现复发者。本法可明显改善患者的便秘所引发的一系列的痛苦,临床疗效明显,且治疗中为出现一例不良反应,用药比较安全,是治疗气阴两虚型慢传输型便秘的有效方法,值得临床进一步深入研究及临床推广。但由于研究经费及时间的不充足,本研究中尚存在一定的改进,应进一步进行实验研究,增加样本总数量,同时应使观察指标更进一步标准化及客观化,以充分证实治疗气阴两虚型便秘(慢传输型)的治疗机理。参考文献[1] 罗金燕.慢性便秘诊治的新概念[J].中华内科杂志,2003;42(2):75-76.[2] 张谊,张秀娟.滥用泻药可致生命危险[J].首都医药,2005;12(15):35.[3] 罗马委员会.功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准[J].胃肠病学,2006;11(12):761-765.[4] 中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南中医病症部分[M].北京:中国中医药出版社,2008,第1版:86.[5] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002,第1版:139-143.[6] 李实忠,喻德洪,屠岳.顽固性便秘的结肠运输试验[J].中国肛肠病杂志.1990;10(2):9-10.[8] 1993年卫生部药政司制定.[7] KlauserAG,Voderho1zerW,HeinrichCA, et al.Behavioralmodification of colonicfunction.Can constiPation be learned[J],Dig Dis Sci,1990;35:1271-1275.[9] 石学敏.针灸推拿学.北京: 中国中医药出版社.1996,第一版.227-280.[10] 郭晓峰,柯美云,潘国宗,等. 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引 言近年来,随着环境的污染、饮食结构的改变、人口的老龄化及生活习惯的改变,便秘已成为影响人类尤其是老年人生活质量的重要因素之一。便秘既是一个症状,也是一种疾病。随着研究的加深,人们对于便秘有了进一步的认识。现代便秘涵义,除一般认为的大便干结外,还包括大便频率减少,排便时间过长,排便不适感等。通常便秘分为器质性便秘和功能性便秘。其中功能性便秘按照结肠动力学特点可分成出口梗阻型、慢传输型及混合型。其中慢传输型便秘是一种因为结肠传输功能异常,致使肠内粪便通过缓慢而导致的便秘,约占功能性便秘患者的45. 5 %[1]。这种类型的便秘多是存在结肠动力不足,致使结肠蠕动功能减弱的表现。其主要症状表现为:排便间隔时间延长,每周排便频率2-3次甚至是更少,大便干结,腹部胀满不适,伴有排便不尽感,肠鸣音减少等症状。目前对于慢传输型便秘的认识尚不完善,一般认为慢传输型便秘的发生与精神心理因素、饮食习惯改变、排便动力学异常、遗传因素、神经传导中释放的神经递质异常、体内释放的激素异常及其他调节因子异常等有一定的关系。在治疗上以合理调理饮食、口服泻药为基本治疗方式。但是长久的大量使用泻药,往往会并发许多不良反应,如产生电解质紊乱、加重便秘、引起结肠黑变病甚至可以危机生命等[2]。导师管仲安副教授对慢传输型便秘的诊疗方面经验丰富,认为慢传输型便秘的总病机为脾气虚结肠推动无力,脾虚布散津液功能失常,致使肠道津亏燥结、腑气不通、大肠传导功能失职。据此宜以益气健脾、滋阴增液生津、润肠通便理气为主要治法。临床疗效甚佳,患者依从性高,改善症状明显。本研究旨在从临床角度观察益气润肠导滞汤的疗效并初步探究其作用机理。临床研究一、临床资料(一)诊断标准1.西医诊断标准(1)临床表现参照国际上对于功能性便秘通用的罗马Ⅲ诊断标准[3]制定如下标准:①必须符合以下两项或两项以上a.至少25%的排便感到费力。b.至少25%的排便为干球状便或硬便。c.至少25%的排便有不尽感。d.至少25%的排便有肛门直肠阻塞感/梗阻感。e.至少25%的排便需要手法帮助(如用手指助便、盆底支持)。f.便次每周<3次。②在不使用泻药时很少出现稀便。③没有充足的证据诊断肠易激综合征。患者须符合在诊断前症状出现至少已有6个月,且近3个月符合以上2个或2个以上的症状即可诊断。(2)慢传输试验阳性,即72小时标记物(带有一个结的标志物)排出<80%。(3)相关检查(包括大便常规、直肠指检、排粪造影和电子结肠镜检查)无异常。2.中医证候诊断标准依据《中医内科常见病诊疗指南》[4]和《中药新药临床研究指导原则》[5]便秘诊断标准,拟定中医辨证属气阴两虚型便秘:主症候:①排便间隔时间3天以上;②大便干结如栗状;③大便并不干硬,但排便无力,需用力努挣。次症候:①便后解而不尽;②纳呆腹胀;③神疲倦怠懒言;④头晕气短乏力;⑤心烦少眠。舌脉象:偏红少苔,脉细弱。证型确定:具备主症候第一项加主症候的其他任意一项及一项以上加次症两项或两项以上者;或主症第一项加次症三项或三项以上者。3.检查方法a.电子结肠镜检查所有入选病例均行电子结肠镜。电子结肠镜检查可以排除肠道内器质性的病变,如结肠肿瘤、结肠炎症、结肠溃疡等可影响结肠传输运动的疾病。b.排粪造影对于出口梗阻性便秘的诊断意义最大,通过该项检查可以排除肛门直肠器质性病变和功能性便秘中梗阻性便秘。c.结肠传输试验适合于经上述检查排除肠道器质性病变和功能性便秘中梗阻性便秘的患者。本试验要求检查者至少在检查前3天及检查期间停止使用各种可导致胃肠运动异常的药物及食物,同时必须保持原来的饮食习惯,排便要求自然,不可使用药物或是手助排便。检查开始第一天指定时间口服两粒胶囊(每一粒胶囊均内含有10个带有一个结的不透X光的线条,线条长约1厘米,直径约0.5毫米);第二天在同一时间(即24小时后)继续口服两粒胶囊(每一粒胶囊均内含有10个带有两个结的不透X光的线条,线条长约1厘米,直径约0.5毫米);第三天同样在指定时间(即48小时后)口服两粒胶囊(每一粒胶囊均内含有10个带有三个结的不透X光的线条,线条长约1厘米,直径约0.5毫米)。于第4天指定的时间(即72小时后)行腹部平片。腹部平片要求上至双膈缘、下至耻骨联合、两侧至双侧腹脂线。诊断为慢传输型便秘的标准[6,7]:72小时(即三天后)带有一个线结的标志物至少排出16粒(即80%以上)为正常。(二)病例纳入及排除标准1.病例纳入标准(1)符合罗马Ⅲ诊断标准者。(2)中医辩证为气阴两虚型者。(3)病程在1年以上者。(4)同意行电子结肠镜及排粪造影检查且结果均无异常者。(5)遵医嘱坚持治疗并定期复诊者。(6)年龄在45岁到75岁之间者。(7)能耐受中药口服者。(8)试验开始前停用一切其它药物至少一周者。(9)慢传输试验阳性者。2.排除标准(1)便秘的其他中医辨证证型。(2)年龄过大、过小及依从性差者。(3)治疗期间自行使用其它可使胃肠道传输功能异常的药物。(4)合并有重要脏器(如心、脑、肝、肾、肺等)的严重病变者。(5)明确诊断结直肠器质性患者。(6)严重的精神疾病。(7)妊娠或哺乳期妇女。(8)治疗期间随意停药或自行使用其它药物或是不按医嘱治疗,或资料不全,影响结果、安全性及疗效性判定者。(9)出口梗阻性便秘为主症者。(10)合并内分泌及代谢性疾病等内科疾病。(11)有腹部手术史。(三)主症候和次症候评分量化标准中医主症候和次症候轻中重分级及记分标准:依据《中药新药治疗便秘的临床研究指导原则》[8]制订。主症候根据无症状、轻、中、重度的分类,分别记为0、 2、 4、 6分(见表1);次症按无症状、轻、中、重度的分类,分别记为0、 1、 2、 3分(见表2);以上各个主症候和次症候的计分之和为慢传输型便秘的临床症状总积分,将临床总积分为轻、中、重度,分别为:0-11分记为轻度,12-22记为中度,23-33分记为重度。表1 气阴两虚型便秘主症候症状体征分级量化表症 状无(0分)轻度(2分)中度(4分)重度(6分)排便频率≤3次/天或>3次/周3-4天1次5-6天1次>6天1次粪便性状无明显稀便或为质软成形呈条有裂纹硬块成条块状便或硬便如羊粪样排便无力程度不费力用力即可排便努挣才可排便辅助药物才能排便表2 气阴两虚型便秘次症候症状体征分级量化表症 状无(0分)轻度(1分)中度(2分)重度(3分)纳呆无食量减少25%以下食量减少25%-50%食量减少50%以上腹胀无每天偶有,持续1h可自行缓解每天经常,持续1-3小时可缓解每天持续>3小时,服药才可缓解便秘不尽感程度无轻微明显难忍乏力无可维持轻体力劳动勉强维持日常生活不能维持日常活动心烦少眠无睡后易醒,睡眠时间5-6小时入睡困难,睡眠时4-5小时难以入睡,睡眠时少于4小时(四)病例一般资料1.研究对象本研究病例采集2011年9月至2013年1月之间的山东中医药大学附属医院肛肠科住院及门诊患者。入组患者均行直肠指诊、大便常规、排粪造影、电子结肠镜检查及结肠传输试验等检查,入组病例均按照要求用药,患者依从性好。2.病例分组根据纳入标准筛选60例,按随机数字表法随机分成两组。治疗组予以益气润肠导滞汤内服,共30例;对照组予以聚乙二醇4000散剂(福松)口服,共30例。3.基础数据可比性分析选择符合纳入标准的患者60例,对照组和治疗组均30例。经SPSS 11.5软件分析后,治疗组和对照组在性别、年龄、发病病程、病情、中医证候总积分、主症积分及72小时时结肠内存留标志物(带有一个结的标志物)的数量等方面均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。表3 两组性别比较组别合计(N)男女治疗组301317对照组301119注:X2检验,P=0.598>0.05,可认为治疗组和对照组在性别上无显著性差异。表4 治疗组与对照组年龄分布组别例数(N)年龄分布(岁)平均年龄(±s)45~6061~75治疗组30141659.97±8.84对照组30131760.90±9.58注:X2检验,P=0.795>0.05,可以认为治疗组和对照组在年龄分布上无显著性差异。表5 治疗组与对照组病程分布组别例数(N)病程分布(月)平均病程(月)12~3637~60>60治疗组30813949.30±21.92对照组306141051.93±21.21注:经Ridit检验,治疗组=0.4823,的95%的CI为(0.3790,0.5856),对照组=0.5177,的95%的CI为(0.4185,0.6169),两组95%的CI有重叠,按α=0.05水准不认为治疗组和对照组有差别。表6 治疗组与对照组病情比较组别例数(N)轻度中度重度治疗组308184对照组305205注:经Ridit检验,治疗组=0.4723,的95%的CI为(0.3760,0.5687),对照组=0.5277,的CI为(0.4384,0.6169),治疗组与对照组两组95%d的CI有重叠,按α=0.05水准不认为治疗组和对照组有差别。表7 治疗前两组中医证候总积分比较(±s)组 别例数证候总积分比较(±s)治疗组3017.03±5.25对照组3017.27±4.98注:配对t检验,双侧P=0.854>0.05,可认为治疗组和对照组无显著性差异。表8 治疗前两组排便次数积分比较(±s)组 别例数排便频率积分比较(±s)治疗组303.73±1.46对照组303.93±1.44注:配对符号Ridit检验,双侧P=0.592>0.05,可认为治疗组和对照组无显著性差异。表9 治疗前两组粪便性状积分比较(±s)组 别例数粪便性状积分比较(±s)治疗组303.73±1.80对照组303.73±1.62注:配对符号Ridit检验,双侧P=0.980>0.05,可认为治疗组和对照组无显著性差异。表10 治疗前两组排便困难程度积分比较(±s)组 别例数排便费力程度积分比较(±s)治疗组303.67±1.83对照组302.93±1.87注:配对符号Ridit检验,双侧P=0.189>0.05,可认为治疗组和对照组无显著性差异。表11 治疗前两组慢传输试验72小时时全结肠内存留标志物(带有一个结的标志物)数量积分比较(±s)组 别例数全结肠内标志物数量比较(±s)治疗组309.97±3.51对照组3010.10±2.59注:配对t检验,双侧P=0.219>0.05,可认为治疗组和对照组无显著性差异。二、研究方法(一)治疗方法1.治疗组益气润肠导滞汤药物组成:党参12g,生黄芪12g,升麻4g,柴胡4g,白术 12g,蜜当归9g,全瓜蒌 6g,白芍 6g,草决明4g ,火麻仁4g,玄参12g,麦冬6g,生地15g,柏子仁4g,郁李仁4g,炒杏仁4g,炒桃仁4g,枳实6g,厚朴6g,甘草3g。将上述中药倒入锅内,加水盖过药面即可,浸泡半小时;头煎武火煮沸,保持微沸再用文火煎煮20分钟,倒出药液约200ml;二煎加水量为头煎的一半即可,武火煮沸,保持微沸再用文火煎煮30分钟,倒出药液约200ml。将头煎和二煎药液混合,分早晚两次于餐前一小时温水口服。每日1剂,4周为一疗程。2.对照组聚乙二醇4000散剂(福松);进口药物注册证号:H20030123;生产企业:Beaufour Ipsen Industrie 博福-益普生工业公司;规 格:10克/袋;用量用法:每次1袋,每天2次,早晚各一次,饭后口服。4周为一疗程。3.治疗中所有入组病例均停止使用对本研究能够产生影响的药物。治疗组与对照组均于1疗程(即4周)后观察临床效果并对其效果进行评估。(二)观察项目1.安全性项目观察a.一般体格检查(主要包括体温、血压、脉搏、呼吸)。b.三大常规(包括血常规、尿常规、大便常规)检验。c.心电图、肝功能(AST、ALT)、肾功能(Cr、BUN)。d.记录用药过程中出现的不良反应,如药物过敏及其他相关不适等。2.疗效性观察(1)中医症状及体征变化情况对大便频率、粪便性状、排便费力程度、便后不尽感、纳呆、腹胀、懒言乏力、心烦少眠等相关症状在治疗前后分别进行评分。(2)结肠传输试验:在治疗前后各行一次慢传输试验检查,分别观察治疗前后留在全结肠内的标志物的数量。并根据慢传输试验中全结肠标志物存留的数量的不同分为轻度、中度、中度,并分别记为0、1、2、3分。具体如下:表12 慢传输试验分级评分标准症状无轻中重计分(分)0123存留于全结肠的标志物(带有一个结的标志物)数量(个)≤4(20%)≤8(40%)≤12(60%)>12(60%)(三)临床疗效判定标准1.主症状疗效评定标准临床治愈:疗程结束后,症状积分减为0分,症状消失。有 效:疗程结束后,症状积分减少至少2分,同时症状尚存在。无 效:疗程结束后,症状积分不发生改变或积分增加者。2.中医总证候疗效判定标准临床治愈:症状及体征基本消失或消失,总证候积分至少减少95%。显 效:症状、体征明显改善,证候积分至少减少70%。有 效:症状、体征均有好转,证候积分至少减少30%。无 效:症状、体征均无改善,甚至出现加重,证候积分减少≤30%。注:采用(尼莫地平法)[9]进行计算,计算公式是:[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100% 3.慢传输试验疗效标准显效:①治疗后慢传输试验72小时停留在全结肠的标志物(带有一个结的标志物)数量≤4。②治疗后慢传输试验72小时停留在全结肠的标志物数量(带有一个结的标志物)减少达两级及两级以上。(>12减少到≤8或≤12减少到≤4)有效:治疗后慢传输试验72小时时停留在全结肠的标志物(带有一个结的标志物)数量减少达1级以上。(>12减少到≤12或≤12减少到≤8)无效:治疗后慢传输试验72小时停留在全结肠的标志物(带有一个结的标志物)数量无变化甚至增加者。4.安全性判定标准1级:安全,无任何不良反应。2级:比较安全,如有不良反应,不需做任何处理,可继续给药。3级:存在安全性的问题,治疗中出现中等程度的不良反应,但经处理后可继续用药治疗。4级:因不良反应严重需终止试验。(四)统计学数据处理方法所有数据采用SPSS统计学软件(SPSS11.5)进行分析,计数资料采用X2检验,等级资料用Ridit检验,计量资料如符合正态性及方差齐性可使用t检验,若不符合,采取配对计量资料比较的符号Ridit检验。所有计量资料均用±s表示。三、治疗结果(一)常见症状和体征的变化1.主症候的变化(1)排便次数的比较:根据治疗后两组进行统计学处理,方法采用Ridit检验,治疗组与对照组在改善排便次数的疗效上存在显著性差异(P<0.05)。因治疗组小于对照组,因此可认为治疗组在改善排便困难的疗效优于对照组。(见表13)注:治愈率=×100% 总有效率=×100%表13 两组治疗前后排便次数的比较组 别例数治愈有效无效治愈率(%)总有效率(%)治疗组(N)30215470.0086.67对照组(N)301081233.3360.00注:因两组例数均<50,小样本宜用Ridit检验。治疗组:=0.4010,的95%的CI为(0.3151,0.4868)。对照组:=0.5990,的95%的CI为(0.5006,0.5973)。(2)粪便性质的比较:根据治疗后两组进行统计学处理,方法采用Ridit检验,治疗组与对照组在改善粪便性状的疗效上无显著性差异(P>0.05),治疗组在改善粪便性质的疗效与对照组相比无显著的差别(见表14)。表14 两组治疗前后粪便性质的比较组 别例数治愈有效无效治愈率(%)总有效率(%)治疗组28186464.2985.71对照组291091034.4865.52注:因两组例数均<50,小样本宜用Ridit检验。治疗组:=0.4170,的95%的CI为(0.3222,0.5119)。对照组:=0.5801,的95%的CI为(0.4784,0.6818)。(3)排便费力程度的比较:根据治疗后两组进行统计学处理,方法采用Ridit检验,显示治疗组与对照组在改善排便费力程度的疗效上有显著性差异(P<0.05),因治疗组小于对照组,因此可认为治疗组在改善排便困难的疗效优于对照组(见表15)。表15 两组治疗前后排便困难程度的比较组 别例数治愈有效无效治愈率(%)总有效率(%)治疗组27195370.3788.89对照组2086632.0056.00注:因两组例数均<50,小样本宜用Ridit检验。治疗组:=0.3951,的95%的CI为(0.3079,0.4823)。对照组:=0.6133,的95%的CI为(0.5039,0.7227)。2.次症的变化按照主要症状疗效评定标准,经SPSS11.5检验后,两组在纳呆、排便不尽感、乏力、心烦少眠等症状的改善的疗效上存在显著性差异(P<0.05)。因治疗组小于对照组,因此可认为治疗组在改善纳呆、排便不尽感、乏力、心烦少眠症状的疗效优于对照组。两组在腹胀的症状改善的疗效上无显著性差异(P>0.05),因此可认为治疗组在改善腹胀症状的疗效与对照组无显著性差异(见表16)。表16 两组治疗后次症候的比较组别症状总数有此症状例数消失减轻无效治愈率(%)总有效率(%)治疗组纳呆3018134172.2286.21腹胀3018151283.3388.89排便不尽感3023174273.9191.30乏力3030263186.6796.67心烦少眠3030206466.6786.67对照组纳呆302369826.0965.22腹胀3025125848.0068.00排便不尽感302278731.8268.18乏力30301281040.0066.67心烦少眠30301081233.3360.00注:以上各组数据因例数均<50,小样本应用Ridit检验。a.纳呆:治疗组:=0.3559,的95%的CI为(0.2508,0.4610)。对照组:=0.6128,的95%的CI为(0.5010,0.7246)。b.腹胀:治疗组:=0.3992,的95%的CI为(0.3012,0.4971)。对照组:=0.5726,的95%的CI为(0.4648,0.6804)。c.排便不尽感:治疗组:=0.3919,的95%的CI为(0.2964,0.4874)。对照组:=0.6130,的95%的CI为(0.4976,0.7284)。d.乏力:治疗组:=0.3777,的95%的CI为(0.3183,0.4371)。对照组:=0.6223,的95%的CI为(0.5240,0.7205)。e.心烦少眠:治疗组:=0.4059,的95%的CI为(0.3186,0.4933)。对照组:=0.5941,的95%的CI为(0.4945,0.6936)。(二)中医证候疗效比较根据中医证候疗效判定标准,经数据统计,治疗组总有效率为93.33%,对照组总有效率为73.33%。统计学方法采用Ridit检验,治疗组与对照组在改善中医症候的疗效上存在显著性差异(P<0.05);因治疗组小于对照组,治疗组中医症候疗效优于对照组(具体见表17)。表17 两组中医证候疗效比较[n(%)]组别例数痊愈显效有效无效痊愈+显效率(%)总有效率(%)治疗组3014410260.0093.33对照组304414826.6773.33注:因两组例数均<50,小样本宜用Ridit检验。治疗组:=0.3916,的95%的CI为(0.2950,0.4881)。对照组:=0.6084,的95%的CI为(0.5146,0.7022)。(三)症状积分的变化治疗组治疗前后进行积分比较,经配对t检验后,治疗组治疗前后差异极显著(P<0.01);对照组治疗前后积分进行比较,经配对计量资料比较的符号Ridit检验后,治疗组治疗前后存在差异极显著(P<0.01);治疗后治疗组与对照组进行成组t检验,两组差异极显著(P<0.01)(见表18)。从以上结果来看,治疗组及对照组均可显著的改善气阴两虚型慢传输型便秘的体征及症状,从治疗后治疗组与对照组进行组间对比,P<0.01,说明治疗组疗效明显优于对照组。表18 治疗前后两组症状积分的变化[±s]组 别例数治疗前积分治疗后积分治疗组3017.03±5.254.47±5.67对照组3017.27±4.989.00±6.05注:a.治疗组治疗前后对比,使用配对t检验,双侧P=0.00<0.01。 b.对照组治疗前后对比,使用配对计量资料比较的符号Ridit检验,双侧近似率P=0.00<0.01。c. 治疗组及对照组治疗后疗效对比,使用成组t检验,P=0.004<0.01。(四)慢传输试验疗效比较经Ridit检验后,治疗组与对照组在慢传输试验疗效的改善上存在显著性差异(P<0.05)(见表19);因治疗组小于对照组,说明治疗组慢传输试验的疗效明显优于对照组。表19 两组患者结肠传输试验疗效比较(例)组 别例数显效有效无效总有效率治疗组30178583.33%对照组305121356.67%注:因两组例数均<50,小样本宜用Ridit检验。治疗组:=0.3882,的95%的CI为(0.2919,0.4846)。对照组:=0.6118,的95%的CI为(0.5209,0.7026)。(五)安全性观察项目结果两组病例在治疗中均未观察到任何不良反应,未出现药物依赖性。治疗后复查三大常规及肝功能(AST、ALT)、肾功能(BUN、Cr)等均未见明显异常改变。(六)随访停药后第一个月、第二个月、第三个月后进行随访,未发现病情反复及药物依赖,疗效确切。
MT液在痔术后长效镇痛效果临床分析武国亮 管仲安山东省千佛山医院肛肠科山东中医药大学附属医院肛肠科 (联系方式:武国亮山东省济南市经十路16369号,邮编:250014)【摘要】目的:观察MT液(亚甲蓝联合曲安奈德及0.9%氯化钠注射液)在痔术后长效镇痛的效果。方法:选择混合痔140例,随机分为治疗组70例和对照组70例,治疗组采用MT液创面皮下、皮内、基底行点状注射,对照组术后不做处理,从术后创面静息下疼痛情况及排便、换药等刺激后创面疼痛情况进行观察。结果:MT液在痔术后疼痛的临床止痛效果明显。结论:治疗组具有较好的临床镇痛效果。【关键词】亚甲蓝;曲安奈德;痔术后;镇痛MT liquid hemorrhoid long-acting analgesic effect after clinical analysis Wu Guoliang Guan Zhong AnShandong University of Traditional Chinese MedicineAnorectal Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine【Abstract】Objective: hemorrhoid postoperative long-acting analgesic effect observed MT liquid (methylene blue combined with triamcinolone acetonide and 0.9% sodium chloride injection). Methods: 140 cases of mixed hemorrhoids were randomly divided into a treatment group of 70 patients and a control group of 70 cases, the treatment group MT liquid wound subcutaneous, intradermal, base line point-like injection, the control group were not treated from postoperative wound resting blood pain situation and defecation, dressing, wound pain stimulus were observed. Results: MT liquid in the hemorrhoid postoperative pain clinical analgesic effect is obvious. Conclusion: The treatment group with better clinical analgesic effect.【Key words】Methylene blue; triamcinolone acetonide; hemorrhoid after surgery; analgesic 混合痔作为肛肠科常见的疾病,虽然治疗方式多样,但绝大部分往往需要手术治疗才能治愈,同时手术方式虽多,但往往会处理外痔部位,因此术后绝大多数患者疼痛难忍,特别是换药或是首次排便时疼痛更为厉害,自2011年9月至2012年11月,我们采用MT液于创面皮下、皮内、基底行点状注射,对痔术后长效疼镇痛效果显著。现回顾性总结分析140例临床资料将治疗体会报告如下。 1资料和方法 1.1一般资料:本组共140例均为混合痔患者。治疗组70例中男31例,女39例;年龄18~60岁,平均40岁;病程7天至40年,平均9年。对照组70例中男28例,女42例;年龄18~68岁,平均39岁;病程3天至36年,平均10年。实验组与对照组相比,无显著统计学意义,具有可比性。1.2病例纳入标准:(1)符合混合痔的诊断标准;(2)年龄在70岁以下;(3)手术麻醉为硬腰联合;(4)手术方式为传统的外剥内扎术;(5)自愿参加临床实验。1.3病例排除标准:(1)合并有严重心血管、肝肾等器官和造血系统等严重原发疾病;(2)对亚甲蓝、曲安奈德过敏的患者。(3)哺乳期或是妊娠期女性(4)参加其他临床试验。(5)活动胃溃疡、糖尿病、结核病、精神病、急性肾小球肾炎等。 1.4治疗方法:完成术前准备(术前6小时禁饮食、备皮等),所有的病例均采取硬腰联合麻醉方式,麻醉成功后,手术方式均采用传统的混合痔外剥内扎术,术中彻底止血,术毕治疗组使用MT液于创面皮下、皮内、基底行点状注射,一般5~l0mL,术后用无菌敷料轻揉注射部位,使药物分布均匀,对照组术毕不做处理,两组均采取丁字带塔形包扎,术后拆敷料时间均一致,术后恢复饮食时间及饮食要求均一致,术后熏洗及换药均一致。1.5疗效评定标准:术后疼痛评分,采用VAS(Visual Analogue Scale/Score)法,以完全无痛为0分,疼痛最剧烈为10分:显效:术后静息下创面完全不痛,排便、换药时亦无疼痛;有效:术后创面静息下基本不痛,排便、换药时疼痛,但可耐受,无需用止痛药;无效:术后创面仍有疼痛,排便、换药时则疼痛更甚,需口服止痛药或是肌注吗啡方能止痛。1.6统计学方法 采用SPSS 19.0软件处理数据。数据分析采用检验。设P<0.05为差异有统计学意义。2结果 表一:两组混合痔术后镇痛效果比较组别 显效 有效 无效治疗组 46(65.71%) (34.29%) 0(0%)对照组 24(34.29%) 3424(48.57%) 12(17.14%)注:与对照组同时间点比较,p=0.01<0.05。 治疗组显效率65.71%,有效率34.29%,总有效率100%;对照组显效率34.29%,有效率48.57%,总有效率82.86%。经统计学χ2检验,P=0.01<0.05, 见表一。两组镇痛有显著性统计学意义。3讨论术后疼痛从病理基础来看主要有:手术中切割切口时组织和神经的损伤;组织损伤后释放的炎性介质,即“致痛因子”,这些致痛因子主要由肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等释放,如钾离子、缓激肽、P物质、组织胺、氢离子、嘌呤等,这些炎性介质一方面作为化学感受性刺激传入,另一方面使外周和中枢神经敏感化,导致痛觉超敏。从解剖角度来看,齿线以下受骶2、3、4脊神经前跟组成的阴部神经支配,对痛觉极为敏感,齿线上区神经对疼痛感觉迟钝。故手术损伤对于疼痛敏感性很强,加上术后肛管经常处于收缩状态,因而排便时可引发撕裂性的剧痛,并造成恶性循环。这都是导致混合痔术后疼痛比较严重的问题的原因,疼痛往往会影响术后预后及手术治疗,因此解决术后镇痛问题是迫在眉睫的,目前大多数患者尤其是对疼痛敏感性强的患者均要求使用止痛泵,但止痛泵价格偏高,往往使患者不能接受,如果寻找经济实惠的解决方式是急需解决的问题。近几年来国内出现了将亚甲蓝阻滞神经传导而达到止痒止痛效果的研究,并将其引起临床,效果满意。亚甲蓝是一种碱性染色剂,对神经组织有较强的亲和力。局部注射后,对切口及切口周围皮下末梢髓质产生可逆性损害,导致神经传导阻滞,使局部疼痛减轻或消失,这种可逆性神经损害一般15 d左右消失,恰可以满足创口生长的要求。亚甲蓝作用约有4h潜伏期,此期间局部亚甲蓝刺激性的灼痛反应明显。硬腰联合麻醉可以很好的解决烧灼痛问题,同时应用曲安奈德能减轻充血,降低毛细血管的通透性,抑制炎症细胞(淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞等)向炎症部位移动,阻止炎症介质如钾离子、缓激肽、P物质、组织胺、氢离子、嘌呤等发生反应,抑制吞噬细胞的功能,稳定溶酶体膜,阻止补体参与炎症反应,间接起到减痛作用。亚甲蓝、曲安奈德、0.9%氯化钠注射液(MT液)联合在术后镇痛中起到良好的效果。相对于应用镇痛泵更为经济,而且通过临床观察不仅可起到缩短创面愈合时间,减少瘢痕形成的作用,更重要的是具有较好的临床镇痛作用。参考文献1荣文舟.现代中医肛肠病学[M].北京:科学技术文献出版社,2000:83.2黄乃健主编,中国肛肠病学.济南:山东科学技术出版社,1996.423.3 sutherland AD ,Faragher IG,Frizelle FA,et al,intradermal injection of methylene blue for the treatment of refratory pruritusani,colorectal Dis,2009,11:282-287.4 Castro FA,schumacher Js,Pauwels F,et al,A new approach for perineural infection of the lateral palmar nerve,in the horse。Vet Sury,2005,34:539-542.5 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].第15版.北京:人民卫生出版社,2003. 792.