吉俊医生的科普号

接到这个求助电话，我心里会不由自主地“咯噔”一下。不过，我“咯噔”的原因跟电话那头焦急万分的患者及家属可能完全不同，我担心的是号称“腹透患者生命线”的导管会不会出现问题，而患者焦虑的往往是一肚子“脏水”无处可去，会否导致严重后果。这种情况我们医学上统称“腹透液引流不畅”，包含透析流出液量减少、流速减慢甚至停止，可伴或不伴灌入障碍。事实上，腹透液引流不畅非常多见，在漫漫透析历程中，从未碰到如此尴尬局面的都不好意思说自己是腹透病人了，但最常发生的还是在刚刚接受腹膜透析的3个月内的患者中。那么，究竟是什么原因会导致透出液突然“卡壳”呢？分析下来，原因还真是五花八门。引流不畅常见原因1.外接透析管路异常：包括腹透管腹外段、整个连接系统出现受压、打折，蓝夹子夹闭错误，开关未打开或损坏等等，偶有因废液袋质量问题导致引流障碍的报道。2.空气进入导管过多：此种情况不少见，是因为患者近次操作动作不熟练，接口暴露空气过久，导致空气过多地进入导管。我们知道，腹透液引流的原理就是物理学上简单的“虹吸原理”，当导管内被空气部分或全部占领时，腹内液体是不能被引流出来的。3.腹腔中没有液体：此种情况虽然罕见，但也确实遇到过几例。可能原因是：①前次操作失误，腹透液根本未进入腹腔或已被引流；②前次透析留腹时间过长且灌注量较少（如<1L），导致腹透液大部分已被腹膜吸收。4.堵管：腹透管腹内段（主干或侧孔）被腹腔内不速之客堵塞时，会造成腹透液灌入和（或）引流障碍，医学上简称堵管。这些不速之客包括：①纤维蛋白，就是患者常常抱怨的有棉絮状物质的析出；②血凝块，因部分病人之前曾有腹腔内出血导致；③腹腔固有内容物，包括肠道、肠系膜、大网膜、脂肪组织等等。5.导管功能障碍：这是医护人员最最担心的事情，常见是导管移位（又称漂管），由于不同原因导致导管移出真骨盆腔，导管头端不在液平面以下，当然引流不出液体。6.腹膜炎：腹膜炎一般不至于导致腹透液完全引流不出，但当炎性分泌物多且黏稠时会导致堵管，患者可以“腹透液引流不畅”作为唯一主诉而就诊。临床上还有一种情况是超滤减少甚至负超滤，这种情况跟患者求助的“不出水”是两个概念，造成的原因与引流不畅有交叉，但更为复杂，有待今后在其他专题继续讨论。引流不畅应对策略遇到腹透液突然引流不畅，患者首先不用慌乱，只要没有容量严重超负荷，腹腔中的透析液会慢慢被腹膜吸收，通常不会引起严重后果。作为腹透自我管理的一部分，患者应有一定应对策略。1.检查管路：确保连接系统完全正确。2.改变体位：包括可以取卧位、坐位、立位，并可做扭腰、行走等动作，部分患者问题可迎刃而解。3.灌注尝试：通过反复挤压透析液袋灌注后，再次尝试引流。有些腹透患者甚至可尝试用充满生理盐水的注射器加压冲洗，但这项操作仅限于经过该项技能培训过的“老司机”。4.暂停腹透、观察：通便、继续运动，有时下一袋腹透液的引流会令人惊喜。 5.求助医护：经以上处理并无丝毫改善的患者需及时咨询医护并就诊，特别是前次引流液有浑浊，无论多少必须携带整袋腹透液来院化验检查，以防腹膜炎漏诊。

随着组织配型技术的提高、器官保存技术的改进、移植外科技术的娴熟、新型免疫抑制剂的临床联合应用，术后管理经验的丰富，肾移植已成为当今终末期肾病最成功、最根本的临床治疗方法。然而供肾短缺仍是影响肾移植开展的主要障碍，许多终末期肾病患者在等待移植的过程中死亡，故增加供器官来源是当前普遍关注的热点问题，而亲属活体供肾肾移植因众多优点正在为人们所接受，是缓解供肾短缺的重要途径之一。一、 亲属活体供肾肾移植的回顾和现状自1954年12月23日，Murray等首次对一对同卵孪生兄弟间成功实施了肾移植，开创了医学史上首次对一名健康个体进行非治疗性的重大手术的先河，移植供者肾脏冷缺血时间 82min，手术后肾移植功能良好，健康存活 8 年后因心肌梗塞死亡。目前，亲属活体供肾移植在欧美国家占相当重要的地位，移植效果也优于尸体肾移植。据美国国立网络器官分配中心(UNOS)2005 年1月至11月资料显示，全美共行肾移植15209例，其中活体移植6021 例，占移植总数的 39. 6 %。我国亲属活体供肾移植起步较晚，发展缓慢。据中华器官移植杂志登记处资料显示，1972至2005年底全国共施行亲属活体供肾移植539 例，亲属活体供肾移植还不到肾移植总数的1%。近年来国内学者在活体亲属供肾肾移植面也做了大量工作，活体亲属供肾肾移植呈现逐年增多的势头。二、 亲属活体供肾移植的优点活体供肾多来源于与受者有三代以内血缘关系的亲属或配偶，活体供肾移植有如下的优点：①可择期手术：术前充分准备，等候供肾时间缩短；②活体供肾热、冷缺血时间较尸体供肾短；③移植效果好：大部分活体供肾者由于有血缘关系，HLA 配型的组织相容性佳，术后排斥反应发生率低，移植后免疫抑制剂用量较尸体移植后的用量少，治疗所需费用减少；④术前可诱导受者对供者特异性免疫耐受：如可对受者进行移植前预治疗，如给予免疫抑制剂、供体特异性抗原输注受者（输血、输骨髓细胞或造血干细胞），更有利于长期高质量的存活。三、捐献一侧健康供肾供者安全性的循证医学证据正常人的两侧肾脏约有170～240万个肾单位。临床上当肾小球损害达到60 %以上时，才会出现肾脏功能失代偿和明显症状。从生理学上讲，正常健康人捐献出一侧肾脏相当于减少约50 %肾脏单位，捐献者还有10 %的储备和应急能力，理论上是安全的。临床实践表明：①大量终末期肾脏疾病患者在行肾移植后移植肾功能长期正常，而先天性孤立肾的患者肾功能长期正常，证明一个肾脏完全能够满足正常的生理需要；②临床中对因肾脏肿瘤、外伤性肾脏破裂、复杂性肾脏结石、多囊肾等切除一侧肾脏的大宗病例进行长期观察，结果表明其肾功能衰竭发生率及死亡率并不高于正常对照人群。四、 亲属活体供肾移植的伦理学原则在亲属活体供肾中，为了保证效果必须遵守7条原则：“非不得已，不得为之”；知情同意原则；绝对自愿原则；生命自主原则；“无害自上论”原则；有利原则；互惠互利原则。其中最为重要的是绝对自愿原则和生命自主原则。捐献者应为18岁以上完全有自主行为能力的公民，且不受来自家庭内外的劝导和压力而最终作出本人自愿捐献的决定。医生在供受者选择时应从免疫遗传学角度综合考虑：首选同卵孪生，其次为两条HLA单倍体相同的兄弟姐妹、父母与子女，再次为一条HLA单倍体相同的兄弟姐妹，第四为无HLA单倍体相同的兄弟姐妹，第五为血缘关系较远者。在我国，目前应力推“家庭内自救”方案，不应急于提倡非亲属活体捐献，其理由为：1 . 鉴于目前我国的现状，非亲属活体器官捐献极易给器官买卖和犯罪可乘之机。2 . 医疗机构没有足够的人力资源负责对非亲属活体捐献者的身份和真实动机进行一一审查、 侦缉和追踪。3. 医疗保险和社会福利制度不健全，不能从制度上保护非亲属活体自愿无偿捐献者的长期健康和利益。也就是说，在捐献者健康利益保障机制尚未健全之前，不能开展非亲属活体器官捐献。对极少数长期强烈要求者应由相关医学伦理委员会严格审批，以保证非亲属活体无偿捐献者的强烈意愿得以实现。五、供肾者的评估：包括临床医学和心理学，临床上包括供者的一般健康状况、移植常规检查、肾功能和影像学检查，特别是双侧肾动静脉检查对于供肾的选择、植肾手术血管的设计和降低供肾手术的风险均至关重要。较之有创的肾动脉血管造影或数字减影血管造影(DSA)检查，多层螺旋CT血管三维成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）更具有优势。至于左右肾脏的选择原则则依据同位素肾动态检查评估两侧供肾的肾小球滤过率，将更好的肾脏留给供者。六、 免疫抑制剂方案与尸体肾移植的方案无差别，绝大多数移植中心仍以钙调磷酸酶抑制剂环孢霉素 A（CsA） 或 他 克 莫 司（FK506） + 酶酚酸酯（MMF）+ 泼尼松（Pred）为主的三联治疗。由于亲属供肾在免疫学上的优势，多数中心CsA 或Fk506的剂量较尸体肾移植的方案中的低。七、 加强供体的长期随访目前国外大多长期随访数据尚不完整，但报道的资料显示，与供肾摘除相关的肾功能恶化风险很低。我国目前尚未见此方面的文献报道，虽然亲属活体供者近期恢复顺利，但加强长期随访既是对供者的负责，又能在长期观察供者肾功能、高血压、蛋白尿等方面积累我国的科学数据信息。

常有患者拿着B超报告忧心忡忡地来找医生：“我查出来有个肾囊肿，要不要紧啊？”本文就此给大家简单介绍下肾脏囊肿有关的知识。囊肿性肾脏病简述囊肿性肾脏病是肾脏内出现大小不等的与外界不相通的囊性肿块的总称，常见的肾囊肿可分为单纯性肾囊肿、成人型多囊肾和获得性肾囊肿。 单纯性肾囊肿最常见，可单发也可多发，大多数无症状，囊肿较大或合并感染时可有腰痛。一般发展缓慢，不影响肾功能。成人型多囊肾多为双侧性多发性囊肿，常有家族史，为先天遗传性肾脏疾病。一般在35－45岁时才出现症状，可有腰痛、血尿、蛋白尿、夜尿多、高血压、心衰，可并发尿路感染、结石、梗阻及腹膜后出血，少数有恶变的可能。获得性肾囊肿，主要是因尿毒症或透析治疗后才发生的。与年龄无关，而同血液透析的时间有关。肾脏原本没有肾囊肿，据文献报道，透析时间超过3年的，大多数病人会出现囊肿，它的一个肾内可以有3、4个囊肿，直径多为2～3公分，有些囊肿可以发生感染，而且癌变机率也增加许多。发现肾脏囊肿后该怎么办很多患者是在体检时或因为其它症状检查发现肾脏囊肿的，发现肾脏中有囊肿后，首先要明确肾脏囊肿是属于上述囊肿性肾病的哪种？目前有多严重？然后才能确定目前需不需要对肾脏囊肿进行特殊的治疗。一般而言，B超对于肾脏囊肿的诊断价值很大，稍有经验的医生就能够根据B超的结果将上述三种囊肿性肾病区别开来，但是有些囊肿需要和肿瘤及其它疾病区别时，可能还需要进行静脉肾盂造影、CT或核磁共振等检查。确定肾脏囊肿性质后，需要做的最好是检查一下尿液常规及肾功能情况，测量一下自己的血压，对肾脏情况进行相对全面的了解评价。有助于日后的随访和治疗。肾脏囊肿如何治疗肾脏囊肿治疗，应该根据肾脏囊肿性质不同区别对待。一般来讲，单纯性囊肿直径小于4cm时，没有发现肾实质或肾盂肾盏明显受压以及感染、高血压或恶变表现时，可以不需要做任何治疗，但要每6个月～12个月定期复查一次，观察囊肿是否继续增大，并进行尿液和肾功能检查。由于感染是本病恶化的重要原因，所以若非十分必要，不要进行尿路创伤性检查。如果发现囊肿的体积逐渐增大，一般是囊肿直径最少超过5cm，或有明显腰背酸痛等症状影响日常生活时，就应该及时治疗。最简单的方法是在Ｂ超引导下作肾囊肿穿刺 ,抽出液体后再往囊肿内注入无水乙醇 (酒精 )。由于Ｂ超穿刺探头可以非常准确地将穿刺针导入囊肿内进行操作，因此，这种手术安全性高，损伤也不大，效果也较好。此外 ,还可采用腹腔镜手术，通过腹腔或腹膜后间隙切除囊肿的顶部，也能收到良好的疗效。比较特殊或怀疑有恶变时最好选择传统的手术治疗。成人型多囊肾是最常见的一种多囊肾。由于成人型多囊肾多数为常染色体显性遗传型疾病，有着如下的遗传规律：（1).男、女发病机率相等；(2).父、母有一方患病，子女50%获得囊肿基因而发病，如父、母均患病，子女发病率增加到75%；(3).不患病的子女不携带囊肿基因，如与无ADPKD的异性婚配，其子女不会发病，亦不会隔代遗传。一旦患者发现自己患有多囊肾后，除了更应该全面评价自己的病情外，也应让自己直系亲属间进行检查。过去对多囊肾的治疗，大多数是手术去顶减压，但现在认为去顶减压后其深部小囊肿由于表面压力下降而快速增大，并且手术对肾脏也是一种打击，所以现在不主张过于积极的手术治疗，不过囊肿太大时也可以经皮穿刺减压，需要注意容易并发感染。目前多囊肾的治疗主要是控制感染、预防感冒、控制血压，同时有些抑制囊肿的增生的药物正在进行一系列的临床试验，不过尚没有确定的特效药物。不少多囊肾的患者肾功能逐渐恶化进展，药物虽然可以治疗，但最终发展至尿毒症时需行血液透析或肾移植治疗。此外，从优生的目的考虑：(1).婚前检查应包括肾B超，并避免双方患本病者婚配（增加子女发病率）；(2).多囊肾患者妊娠第10周应作羊水或绒毛细胞的“囊肿基因”检测。由于本病呈50%的遗传规律，分子遗传学的检查可以帮助多囊肾家庭选择一个健康的孩子，而且这个孩子将不再会携带遗传基因影响后代。可以说本病是能够预防的。综上所述 ,一旦Ｂ超检查发现肾囊肿，最常见可能是单纯性肾囊肿，如果囊肿不大，又无任何症状，不必惊慌失措，一般无需任何治疗，可以定期到医院复查。

提要：随着腹膜透析龄的不断延长，患者腹膜功能将逐渐减退，表现为对溶质转运加快，水分超滤逐渐减少，直至发生超滤衰竭；一旦发生超滤衰竭，将直接导致腹透失败。腹膜炎、生物不相容透析液、残余肾功能、长透析龄是腹膜功能减退的影响因素。腹膜平衡试验是目前评价腹膜功能的最常用方法，但应结合临床动态分析。规范防治腹膜炎、制定合理透析处方、保护残肾功能、应用新型透析液等是保护腹膜功能切实有效的干预策略。关键词：腹膜透析；超滤衰竭；腹膜炎；葡聚糖Influencing factors and interventions for the deterioration of peritoneal function in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. DING Xiao-qiang, JI Jun.Department of Nephrology,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 200032 ,China.Summary：In patients on peritoneal dialysis, the peritoneal function deteriorated with the prolonged dialysis time, characterized with the acceleration in solute transportation, decrease in fluid ultra-filtration and development into ultra-filtration failure in the end stage. The ultra-filtration failure is the direct cause of the failure of peritoneal dialysis. The influencing factors include peritonitis, bio-incompatible peritoneal dialysis solutions, residual renal function and long time of dialysis. Peritoneal equilibration test is commonly used in evaluation of the peritoneal function, of which the results should be interpreted with the clinical conditions. Standardized prevention and treatment of peritonitis, proper dialysis prescriptions, reservation of residual renal function, application of novel dialysate may be effective strategies in protecting peritoneal function.Key words: peritoneal dialysis; ultra-filtration failure; peritonitis; icodextrin随着腹膜透析技术的不断提高，患者腹膜透析龄不断延长。然而，患者腹膜的结构也在发生渐进性变化，其功能也会逐渐减退，表现为对溶质转运加快，水分超滤逐渐减少，直至发生超滤衰竭（Ultrafiltration Failure，UFF)；一旦发生UFF，将直接导致腹透失败。切实有效地保护腹膜功能，是提高腹膜透析技术生存率和患者生存率的重要前提。1 腹膜功能减退的影响因素1.1腹膜炎 腹膜炎是引起腹膜功能减退最直接、最快速，也是最严重的影响因素，但如治疗及时也是可逆的。发生腹膜炎时，腹膜毛细血管在炎症介质诱导下管腔舒张、血管表面积增加，溶质转运增加，超滤显著减少，即发生Ⅰ型超滤衰竭。反复发作或严重的腹膜炎时，腹腔内的纤维蛋白聚集能引起广泛的腹膜粘连。腹膜粘连不仅会对腹膜脏层和壁层造成损害，还限制了腹膜透析液在腹腔的流动，从而使腹膜的有效表面积和通透性严重下降，导致Ⅱ型超滤衰竭。反复发作的腹膜炎能引起单核巨噬细胞等炎症细胞的聚集并释放TGF-β，它通过诱导上皮细胞间充质转化，引起腹膜纤维化，使腹膜功能永久性丢失[1]。1.2生物不相容透析液 目前国内常用的是以不同浓度葡萄糖为渗透剂的乳酸盐透析液，当这种非生理性的腹透液大量灌入腹腔内，腹膜长期浸泡在含低pH、高糖、乳酸盐和葡萄糖降解产物（GDPs）的腹透液中，改变了腹腔原来的生理状态，降低了腹腔的防御功能，同时损伤了腹膜间皮细胞，最终导致腹膜纤维化的发生[2]。透析液剂量越大，葡萄糖浓度越高，这种损伤作用表现得愈加明显。1.3残余肾功能 残肾功能对腹膜功能减退的作用是间接的，即随着残肾功能减退，残肾对溶质和水分的清除率下降，为了维持机体容量平衡和毒素清除充分，临床上往往被迫增加透析液的剂量和浓度，加重了生物不相容透析液对腹膜的损伤。此外，残肾功能的存在可以降低PD患者体内的氧化应激水平，减少脂质过氧化物的生成，而残肾功能的丢失是引起PD患者炎症发生的独立危险因素。有研究显示[3]，炎症可加剧对腹膜的损伤，但这一观点尚有争议。1.4透析龄 随着腹膜透析时间的延长，UFF的发生率逐渐增加。据统计，腹膜透析患者UFF第1年的发生率＜3%，3年为9.5%，4年以上UFF的发生率高达36%。在长期腹膜透析患者的腹膜组织中可以观察到，持续性改变是间皮下层的厚度逐渐增加，同时伴随着腹膜纤维化和新生血管形成[4]。2 腹膜功能的评估目前有多种方法可以评价腹膜功能，临床使用最广泛的是腹膜平衡试验(PET)。将2.5％腹膜透析液2升灌入腹腔，留腹4h，分别测定0h、2h、4h腹透液中的肌酐和血中肌酐的比值(D/PCr)以及2h、4h葡萄糖与0h葡萄糖的比值(D/D0)，并计算净超滤量。D/PCr越高、D/D0越低，其转运特性越高。通过对PET的系列观察发现，随着腹膜透析龄的延长，患者的D/PCr逐渐升高，超滤量逐渐下降。大量研究表明，高转运与患者的预后差相关[5]。PET也有不足之处，如难以真正区别究竟是由于血管表面积增加、淋巴回吸收增加、水通道异常还是腹膜粘连所导致的腹膜的功能异常。2000年ISPD提出采用4.25％透析液来进行改良腹膜平衡试验(Modified PET)，用D/PCr和肌酐的MTAC来反映血管表面积，用lhD/PNa(钠筛)来反映水孔蛋白的功能。UFF即定义为用4.25％腹透液留腹4h，超滤量<400ml。需要强调的是超滤量下降并不必然意味着腹膜功能减退，当患者严格控制摄入量、尿量不少、经粪便及不显性失水较多，或者存在机械因素（如腹透管移位、堵塞、包裹、疝及皮下渗漏等），都会出现净超滤量减少，临床必须仔细鉴别，故PET必须结合临床，定期评估，动态分析。发生腹膜炎时，透析液渗透梯度迅速消失，溶质转运增加，超滤显著减少甚至负超滤，因此，腹膜炎未愈时行PET是不合适的。3 腹膜功能减退的干预策略3.1 规范防治腹膜炎3.1.1培训与再培训 加强对患者的定期宣教和管理有利于预防腹膜炎发生，这需要有一个团队满腔热忱地致力于这方面的工作。PD操作看似简单，但任何环节的疏忽都可引发腹膜炎。有些操作不当造成的腹膜炎完全可以避免，除常见的碘伏帽复用、环境卫生欠佳或个人无菌观念不强等情况外，近来我们发现：①部分患者腹透短管与钛接头连接处容易松脱；②钛接头与腹透管交界处容易打折，长期会造成腹透管疲劳性损伤甚至断裂。不少患者就是因为这两个原因造成腹透液漏液，密闭系统遭到破坏，从而导致腹膜炎。故平时要告诫所有病人注意上述部位的检查，及时纠正，防患于未然。3.1.2腹透液细菌培养 提高腹膜炎的细菌培养阳性率，是腹膜炎治疗成功的前提条件。腹透液留取后应立即送检，若不能及时送检，可放入＜4℃冰箱，但不应超过6h，避免嗜菌作用（即细菌在腹膜透析液中逐渐死亡)；避免将透析液标本注入普通试管或咽拭子培养管中，而应是直接注入血培养瓶中[6]。2005年ISPD指南中提出，标准的细菌培养方法是腹透液离心后将沉淀物接种到固体培养基和标准血培养基中，其培养阴性率应在5%以下[7]。3.1.3腹膜炎抗生素应用 强调在留取标本后应立即开始治疗，可尽快缓解症状，保护腹膜。不推荐病人居家治疗腹膜炎，但特殊情况下（如病情较轻、夜间或节假日且患者有一定经验时），在医护人员通讯指导下，可进行经验性给药。给药途径强调必须腹腔注射，静脉给药与否示病情决定，残肾功能较好者还应酌情增加剂量，疗程也必须足够。随着耐甲氧苯青霉素金葡菌（methicilin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)感染发生率的明显增加，万古霉素可作为一线经验性治疗方案应用。2010年ISPD也专门修订 PD相关感染治疗指南，若致病菌株为MRSA，必须首选万古霉素，可在腹腔给药的同时酌情联合利福平口服[8]。近年来有一些针对G+菌感染新型抗生素陆续进入临床，如利奈唑胺(linezolid)、替加环素( tigecycline)、达托霉素(daptomycin)，这类药物对腹膜炎治疗的经验尚须不断总结积累。3.1.4拔管 2010年ISPD腹透相关感染治疗指南指出，出现难治性腹膜炎时应拔管以减少死亡率，并利于保存腹膜功能以备将来的腹膜透析[8]。所谓难治性腹膜炎，指合适的抗生素治疗5d腹透液转清。事实上，临床常常遇到的情况是，治疗5d患者症状减轻但腹透液仍有浑浊。因为腹膜炎临床疗效与病人原发病、年龄和透析龄、营养状况、既往抗生素应用、腹膜炎发生频度均密切相关，除反复评估、调整抗生素使用外，支持治疗不可忽视，不少患者经延长疗程仍可获治愈，故拔管时机的掌握也不能完全照搬指南。但如确诊为真菌性腹膜炎，必须当机立断尽快拔管。事实上对于一位有经验的医生来说，拔管手术简单易行，对难治性腹膜炎的治疗往往可起到事半功倍的效果。3.2制定合理透析处方腹膜透析过程中，应遵循剂量递增原则，即开始透析时给予较小的剂量，并注意水盐的控制，随后再根据残余肾功能的丢失逐步增加透析剂量，这样既能保护残余肾功能，又能防止过度超滤[9]。腹透处方应以持续非卧床腹膜透析（CAPD）为主，如患者腹膜高转运且容量过负荷，或残肾功能相对较好，可选择日间非卧床腹膜透析（DAPD）[10]。容量监测应结合患者主诉、体重、血压、水肿程度、白蛋白、脑钠肽（BNP）、胸部X线、心超等多项参数全面评估，以作出容量不足（或过多）及其程度的准确判定。高浓度葡萄糖透析液应慎用（尤其对于糖尿病或糖耐量受损患者），而4.25%透析液除了在改良PET或急性左心衰短时应用外，一般不应用于常规透析过程中。在腹透过程中，除了严格进行饮食管理外，还要十分关注患者的通便情况，理想情况每日大便2~3次，性状为软便，可给予适量泻剂进行调整。大便通畅对腹透患者的毒素清除、水平衡和预防腹膜炎发生都十分重要。有些长期无尿、超滤亦不足的尿毒症患者，通便甚至与腹透本身同样重要。3.3 新型透析液的应用新型透析液包括氨基酸透析液、白蛋白透析液、碳酸氢盐透析液等均有其优势的一面。目前，临床及研究应用最多的是葡聚糖透析液(icodextrin，艾考糊精)，艾考糊精是以淀粉类多糖为渗透剂的一种新型透析液，它具有等渗、非高糖、GDP和AGEs低的特点，极大地避免了葡萄糖透析液对腹膜的损伤，并在欧美许多国家得到广泛应用。艾考糊精透析液的超滤量随腹膜转运特性不同而不同，但其变化趋势与葡萄糖透析液相反，即高转运患者使用艾考糊精后超滤量明显增加，而低转运患者却增加不明显[11-12]。我国的多中心研究显示使用icodextrin后，患者长留腹的超滤量与4h D/PCr呈正相关，显示在腹膜高转运的患者中艾考糊精透析液的超滤效果尤佳[13]。换言之，icodextrin的应用将使腹膜高转运患者的长期预后大为改善。3.4保护残肾功能快速或过多超滤、糖尿病、高血压、慢性心功能不全、高体重指数、蛋白尿、氨基糖甙类抗生素以及造影剂的使用等均为加速患者残肾功能丢失的危险因素，应积极处理。其中，尤其要预防心血管并发症（包括急性冠脉综合征和充血性心衰）的发生。因为相较HD 患者，PD患者更易发生严重的心肌肥厚、心室腔扩大以及收缩期或舒张期心功能减退，而心血管事件一旦发生，将对残肾功能造成极大威胁；另一方面，少尿又可加重容量负荷过载，是导致心血管事件发生的重要因素。由此形成恶性循环，可引起患者残肾功能迅速减退，直接导致患者退出腹透甚至死亡。因此，对于PD患者的治疗，肾脏科、心脏科医生应该通力协作，共同参与。3.5药物防治腹膜纤维化高糖能使腹膜间皮细胞表达血管紧张素Ⅱ、TGF-β水平增加，诱导腹膜纤维化，ACEI 和ARB类药物可降低其表达水平，对腹膜功能具有一定的保护作用[14]。另外，国内一些小样本临床研究显示[15]，在腹透液中加入可保护腹膜的添加剂有利于保护腹膜功能，主要包括在腹透液中加入生脉液、黄芪、入参总皂甙等。研究发现这些中药能降低人腹膜间皮细胞LDH的产生，拮抗乳酸盐腹透液对人腹膜间皮细胞的损伤和抑制作用，但在临床应用尚需进行大样本的临床试验。3.6腹膜休息为数不多的研究证实[16]，腹膜透析并发超滤衰竭时，可暂停腹膜透析，临时转为血液透析，以使腹膜得到休息，多数患者腹膜功能能够恢复，这是CAPD并发超滤衰竭的有效治疗方法之一。然而，腹膜休息疗法的最佳时机、持续时间、具体方案、适用人群及远期疗效尚有待进一步研究。综上所述，腹膜功能减退的速度、程度、是否可逆受多种因素影响，PET是评价腹膜功能的常用方法，但应结合临床动态分析。规范防治腹膜炎、制定合理透析处方、保护残肾功能以及应用新型透析液等是保护腹膜功能切实有效的干预策略。参考文献[1] Aroeira LS, Aguilera A, Sánchez-Tomero JA, et al. Epithelial to mesenchymal transition and peritoneal membrane failure in peritoneal dialysis patients: pathologic significance and potential therapeutic interventions[J]. J Am Soc Nephrol,2007,18: 2004-2013.[2] Flessner MF. Peritoneal ultrafiltration: physiology and failure[J].Contrib Nephrol, 2009,163:7-14.[3] Lai KN, Leung JC. Inflammation in peritoneal dialysis[J].Nephron Clin Pract,2010,116: c11-c18.[4] Smit W, Sehouten N, Van Denberg JW, et a1.Analysis of the prevalence and causes of ultrafiltration failure during long-term peritoneal dialysis：A cross-sectional study[J]. Perit Dial Int,2004,24:562-570.[5] Davies SJ, Mushahar L, Yu Z, et al. Determinants of peritoneal membrane function over time[J]. Semin Nephrol, 2011,31(2):172-182.[6] Chow KM, Chow VC, Szeto CC, et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis peritonitis:both inoculation culture versus water lysis method[J].Nephron Clin Pract, 2007,105:c121-c125.[7] Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, et al. ISPD guidelines/recommendations. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update[J]. Perit Dial Int,2005,25: 107-131[8] Li PK, Szeto CC, Piraino B, et al.Peritoneal dialysis related infections recommendation:2010 update.Perir Dial Int,2010,30:393-423.[9] Sajwani SH, Bargman JM. Novel ways to preserve the peritoneal membrane[J]. Adv Perit Dial,2012;28:37-41.[10] 吉俊，丁小强，方艺，等.小剂量日间非卧床腹膜透析对残肾功能较好糖尿病终末期肾病患者的疗效研究[J].中华肾脏病杂志，2010，26(11)：824-828.[11] Wolfson M，Piraino B，Hamburger RJ，et a1．A randomized controlled trial to evaluate the efficacy and safety of icodextrin in petitoneal dialysis[J]．Am J Kidney Dis，2002，40：1055-1065．[12] Han SH, Ahn SV, Yun JY, et al. Effects of icodextrin on patient survival and technique success in patients undergoing peritoneal dialysis[J]. Nephrol Dial Transplant,2012,27(5):2044-2050.[13] 钱家麒，林爱武.全国艾考糊精腹透液全国多中心临床试验组考糊精腹透液单袋长时间留腹在CAPD患者中的安全性和有效性评估[J].中华肾脏病杂志, 2008, 24 (2) : 80-85.[14] Nessim SJ, Perl J, Bargman JM. The renin-angiotensin-aldosterone system in peritoneal dialysis: is what is good for the kidney also good for the peritoneum[J]? Kidney Int, 2010, 78: 23-28.[15] 杨琼琼, 叶任高, 阳晓, 等. 川芎嗪对慢性腹膜透析大鼠腹膜功能及间皮细胞形态的影响[J]. 中华肾脏病杂志,2000, 16(3):143-146.[16] Rodrigues A, Cabrita A, Maia P, et al. Peritoneal rest may successfully recover ultrafiltration in patients who devlop peritoneal hyperpermeability with time on continuous ambulatory peritoneal dialysis[J]. Adv Perit Dial,2002,18:78-80.

慢性肾炎是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为主要临床表现的疾病。慢性肾炎患者的饮食治疗原则包括限制食物中蛋白质的摄入量，有水肿及高血压者应限制盐和水的摄入量，同时应限制食物中的胆固醇、饱和脂肪酸和磷的的摄入。而能量的摄入应充足，并充分补充钙剂、各种维生素及叶酸。人体每天需要摄入蛋白质从而修复组织，构建肌肉。蛋白质在体内分解，产生的废物为尿素。肾脏病患者的肾功能受损，尿素就无法及时从体中清除，从而产生氮质血症。所以，肾脏病患者需要控制蛋白质的摄入量，从而避免尿素过多的蓄积。食物含蛋白质的情况分为两类：一类为高生物价蛋白质，又称优质蛋白质，能提供最完全的量和比例适当的必需氨基酸谱，合成人体蛋白质的利用率高，产生代谢废物少。这类食物有蛋清、牛奶、牛肉、家禽、猪肉、鱼等；另一类为低生物价蛋白质，又称非优质蛋白质，含必需氨基酸较少，如米、面、水果、豆类、蔬菜中的植物蛋白质。轻度血尿、蛋白尿的患者，肾功能损害不严重，则不必严格限制蛋白质的摄入量，但每天不宜超过1克/千克体重，总量应比健康人略少；大量蛋白尿、肾功能中重度损害时（肌酐清除率<60毫升/分），应按病情限制蛋白质的摄入量，一般0.6克～0.8克/千克体重为宜。以后者为例，血肌酐为200微摩尔/升的患者，体重60千克，每天蛋白质的摄入量则应控制在36克～48克，其中优质蛋白质至少在20克以上，大致可以摄入1个鸡蛋＋1瓶牛奶+1份肉类（100克），其余由植物蛋白质提供。如果可以耐受更严格的蛋白质限制，蛋白质摄入量还可减至0.4克/千克体重左右，并每日补充复方α酮酸制剂0.20克/千克体重。肾脏病人由于需要限制蛋白质的摄入，机体需要通过摄入其他类型的食物如脂肪和碳水化合物保证能量的摄入。能量的摄入和消耗应保持动态平衡。如果能量长期不足，会造成骨骼的退化、营养不良、贫血、抵抗力下降，影响生活和工作。如果能量摄入过多，则会在体内转变为脂肪沉积造成肥胖，容易导致高血压、冠心病、脂肪肝、痛风、胆石症等疾病。能量是由食物中的蛋白质、脂肪和碳水化合物经过分解代谢所释放出来的。每克脂肪产热9大卡，而每克蛋白质和碳水化合物产热均为4大卡。以下方法可以增加能量的摄入同时保证限制蛋白质摄入：增加不饱和脂肪（植物油、橄榄油）的摄入；增加糖类（砂糖、水果糖、蜂蜜等）的摄入。不同的患者其病因不同，肾脏病变程度不同，肾功能不全的程度不同，其代谢状况也不同，需要制定个体化的治疗方案，而不能用一个标准方案来代替。慢性肾炎患者不能吃盐吗？慢性肾炎患者往往会出现高血压和水肿的情况，这是由于肾脏排泄钠盐的能力下降引起的。钠盐潴留在人体内的同时水分也会留在血液中，会引起血容量增加和血压升高。肾炎可导致高血压，而血压增高又常常加重肾脏负担。高血压的出现往往是肾病恶化的重要信号，加速肾脏的破坏。血管中过多的水分还可以自血管中漏出而形成水肿，如眼睑水肿、下肢水肿，甚至腹水、胸水、心包积液等。为了控制高血压和水肿，慢性肾炎应限制食盐和水分的摄入。如果尿量较多，没有出现高血压、水肿的情况，可以适当放宽食盐的摄入，每日不超过6克。而那些已经出现24小时尿量少于1000毫升或出现明显水肿和高血压的患者，必须要做到严格限盐限水，每日控制在2～3克。水肿严重时，每天食盐更要严格控制到2克以下，甚至给予无盐饮食。除了食盐以外，含钠高的食物也要少吃或不吃，主要是酱油、咸菜、泡菜、咸蛋、腌肉、烧碱制作的馒头、糕点等。可用糖、醋、番茄酱等代替食盐来进行调味。慢性肾炎患者能不能吃豆制品？慢性肾炎患者需要控制蛋白质的摄入量，其中优质蛋白的比例应超过50％，而不宜摄入过多的植物蛋白。大多数医生和患者因此认为豆制品也不能吃。那么，慢性肾炎患者到底能不能摄入豆制品呢？大豆蛋白属于植物蛋白的一种，但是它的营养价值却远远高于植物蛋白。大豆中蛋白质含量高达40%左右，氨基酸的组成也较为全面，含有人体所必须的8种氨基酸，属高质量蛋白。其含量和质量远远高于小米、大米、面粉等植物蛋白，也比一般的猪肉、牛肉蛋白高。对于儿童，组氨酸也是必需氨基酸，其在大豆中的含量也很高。大豆中还含有丰富的多肽，其氨基酸组成几乎与大豆蛋白完全一致，可由肠道直接吸收，而且吸收速度比氨基酸快。大豆中脂肪含量高达18%～22%，其中不饱和脂肪酸占85%左右，包括亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸三种人体必需脂肪酸，不含胆固醇。大豆中含有1.2%-3.2%磷脂，主要有磷脂酰胆碱（俗称卵磷脂）、磷脂酰肌醇（俗称肌醇磷脂）、磷脂酰乙醇胺（俗称脑磷脂）和磷脂酰丝氨酸。大豆中含有蛋白酶抑制物、皂苷、植物血球凝集素、植酸、异黄酮等营养因子，对预防肿瘤和心血管疾病等起重要作用。大豆中还含有丰富的纤维。2007年美国农业部修改了居民膳食指南，将豆类和豆制品与肉类归为一类，表明对大豆营养价值的重视。目前并无充分的证据说明慢性肾炎患者摄入大豆蛋白（而不是其它植物蛋白）的危害性，相反，大豆蛋白是高生物价的优质蛋白，大豆蛋白及大豆异黄酮有降血脂、抗氧化、抗癌等作用，这些作用对延缓肾功能的进展、减少肾脏病的并发症无疑是有帮助的。正确的做法并不是不吃豆制品，而是限制豆制品的摄入总量。慢性肾炎患者饮水要限制吗？水是机体赖以生存的必要物质，约占体重的60％。机体失水5％以上，就会感到乏力，失水20％以上就会死亡。水分在体内既是营养成份运输的载体，也是代谢产物排出体外的媒介。水也有利于血液循环和调节体温。水是指饮用水、食物、水果、饮料、补液等所有进入体内的液体。冰、牛奶、饮料、粥、汤等也是入水量的一部分。成人每日所需水分约为2500毫升，其中1200毫升来自饮水，1000毫升来自食物，300毫升来自食物代谢后产生的水。而水的排出主要依靠肾脏，可达1000～2000毫升，粪便中排出约200毫升，汗液排出约500毫升，肺呼出约300毫升。每日需水量应随气温、活动强度、身体状况的不同而调整。不能等到口渴时才想起去喝水，应保证每日充足的水量。大多数慢性肾炎患者不需要限制入水量。轻度水肿的患者应适当降低饮水量。出现明显水肿和高血压的慢性肾炎患者则必须要严格限制水分的摄入，同时限制钠盐摄入。尿量减少的患者需要量入为出，根据24小时的尿量决定饮水的量，通常每日总入水量为前一日尿量＋500毫升。常见食物的含水量见表1表1 常见食物的含水量主食菜类其他含水90%粥豆腐和各种新鲜蔬菜水果含水70%米饭、红薯、土豆、山药、芋头肉类、鱼类、蛋类、豆腐干含水30%馒头、饼、面包、油条各种熟食粉丝、腐竹、干货、点心

慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）并不是一个单独的疾病，它包括了一大类疾病。区分急性肾炎或慢性肾炎并不单纯通过发病时间的长短来衡量的，除少数患者的慢性肾小球肾炎是由于急性肾炎未彻底治愈转化而来外，大多数患者起病时即为慢性的。虽然慢性肾小球肾炎包括许多疾病，但它们的共同特点是临床上可出现肉眼或镜下血尿、颜面或下肢水肿，较多蛋白尿、相当一部分患者伴有肾性高血压，疾病后期可以出现肾功能减退，最后发展至尿毒症。 我国最常见的慢性肾小球肾炎为IgA肾病，其它常见的慢性肾小球肾炎类型有系膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病等。各种不同类型的慢性肾小球肾炎无论是在疾病的诱因、发病机制、患者的临床表现、实验室检查、肾脏病理改变、疾病进展的速度及对治疗的反应方面都是极不相同的，因此在治疗中必须分清患者是哪一类型的慢性肾小球肾炎，从而根据不同的疾病进行不同的治疗。虽然各种疾病差异很大，但彼此之间的临床表现又互相交叉，难以单纯凭临床表现、实验室检查完全准确诊断疾病。因此对于该类患者在治疗前强调行肾活检以了解患者具体为哪一类型的肾脏疾病，由此根据各种疾病的性质及病变的程度采取相应的治疗方法，从而延缓疾病的进展。

肾脏的基本结构和功能单位是肾单位。肾单位由肾小球和肾小管组成。病变主要发生在肾小球的肾脏疾病称为肾小球疾病。笼统地讲肾小球肾炎包括急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎。急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）主要是指急性感染后肾小球肾炎。最典型的是链球菌感染，其它病原体如病毒、寄生虫、真菌、支原体、衣原体也可引起不典型的急性感染后肾小球肾炎。感染后患者体内产生对链球菌或其它病原微生物的相应抗体，与致病菌的抗原作用生成复合物，沉积于肾脏，激活补体，最终导致免疫损伤。急性感染后肾炎多发生于小儿及青少年，婴儿及60岁以上老人较少出现。患者发病前1～3周往往有呼吸道或皮肤感染表现。该病起病急，50%左右的患者尿色可呈洗肉水样或象隔夜的浓茶水颜色，即我们通常所说的肉眼血尿。肉眼血尿持续一天或几天后消失，尿色转成正常的黄色，但此时在显微镜下仍可见每高倍镜视野中有大于3个以上的红细胞，就是所谓的镜下血尿。同时大多数患者可出现水肿，主要以晨起眼睑及颜面部水肿多见，病情较重的也可出现全身的水肿，甚至出现胸水、腹水。患者的尿量一般没有明显的减少，但严重水肿时可以出现尿量减少甚至出现少尿（尿量<400ml/24h）。急性肾炎时，肾脏滤过水分的功能受损，重吸收钠的功能正常，因此水钠在体内潴留，容量增加，约80%的患者可出现轻至中度的高血压，部分患者在起病早期还可出现一过性肾功能损伤。随着疾病的恢复及利尿治疗后，体内积存的水、盐及代谢产物不断排出，患者的血压及肾功能逐渐恢复正常。急性链球菌感染后肾小球肾炎的实验室检查具有一定的特异性。在起病的3～5周，患者血中抗链球菌O抗体明显增高，血清总补体、补体C3在起病2周时降低，至起病4～8周后补体水平逐渐恢复正常。绝大多数的急性感染后肾小球肾炎可以自行恢复，因此治疗时主要是根据患者发病不同时期的不同特点给予对症支持治疗，减轻患者的症状，防止出现其它病变，一般不需应用免疫抑制剂。例如在疾病的急性期应该休息，清淡饮食，如果有明显水肿则应限制盐及水份的摄入；有明确的皮肤感染、扁桃体炎症等感染的患者，可以应用青霉素或头孢类抗生素抗感染治疗。在整个疾病过程中都应该积极控制高血压。降压药物可以选择血管扩张药或钙离子拮抗剂，水肿明显时可应用利尿剂，但要注意不要出现低血钠、低血钾的情况。疾病开始恢复时，水肿逐渐消退，尿蛋白减少至消失，血压、肾功能恢复正常，但镜下血尿可以较长时间存在。该病虽然自愈率高，但仍然有少数患者会迁延不愈发展至慢性肾小球肾炎，极少数患者会复发。若疾病不恢复甚至出现持续的肉眼血尿、高血压、肾功能快速恶化或出现肾脏以外脏器的病变，都需立即至肾脏病专科诊治，必要时行肾活检术明确病变性质。

随着高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等疾病发病率的升高，以及人口老龄化，终末期肾病 (end stage renal disease，ESRD) 的发病率也明显升高。据有关资料不完全统计，目前全国每百万人口中约有ESRD患者 150～200 例。所谓“ESRD一体化治疗”是指：及时、早期诊断 ESRD，适时开始肾替代治疗，保护残余肾功能，延缓病情发展，预防和治疗其并发症，同时进行有关疾病知识的教育和指导，使 ESRD患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力。1. 及时和早期诊断普及肾脏病知识，一旦发现有肾脏病变进展，就应将患者转诊到肾脏专科治疗。对于慢性肾脏病患者，给予早期治疗、教育、指导，以延缓慢性肾衰竭的发展；当发展至ESRD阶段，及时给予肾替代治疗。目前我国普遍存在开始肾替代治疗过迟的现象，以致 ESRD患者各种并发症 (如感染、心力衰竭、营养不良等) 发生率增高、住院率增高、总医疗费用增多，患者的生存率和生活质量也得不到保障。2. 完善肾替代治疗前的准备患者及其家属教育，使他们了解肾脏替代疗法的必要性及各种疗法的优势和缺点，从心理上、生理上准备并接受替代疗法。建立透析通路，准备腹膜透析者，最好在植管术后2周再开始透析；准备血液透析者，最好在建立动静脉内瘘术后2个月开始透析。3. 适时开始肾替代治疗关于肾替代治疗开始时间，国外学者提出“适时、较健康时开始”的概念，即在患者出现明显尿毒症症状前即开始肾替代治疗，目的是提高患者的健康状况，减轻因尿毒症引起的并发症。4. 肾替代治疗方式的选择目前，肾脏替代疗法有透析疗法（血液透析、腹膜透析以及其它血液净化疗法)和肾移植。腹膜透析利用患者的腹膜作为半透膜，借助血浆与腹膜透析液间的溶质浓度梯度与渗透梯度来清除毒素，纠正水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱。相对血液透析来说，ESRD患者早期进行腹膜透析能有效清除中分子物质，保护残存肾功能，保持心血管功能稳定。因此，ESRD患者透析治疗应将腹膜透析作为第一选择。开始透析治疗的前 2 年，采用腹膜透析治疗的患者的生存率高于血液透析患者。但值得注意的是，腹膜透析治疗的生存率目前仍低于血液透析，在退出腹膜透析治疗的原因中，腹膜炎是最主要的因素，其次是透析不充分（包括溶质清除不够和水清除不足）。近几年有关腹膜透析的研究热点是如何改善透析液的生物相容性、提高透析效率。血液透析随着现代科学技术与医疗相结合，血液透析装置逐步改进，如透析膜生物相容性的提高以及高通量滤器的使用，使得透析的效果越来越好。每周 3 次、每次 4～5小时血液透析治疗具有短时高效的特点，能将体内累积的大部分小分子毒素以及一部分中、大分子毒素排出体外。目前血液透析模式有血液透析、血液透析滤过、连续性血液透析滤过等多种方式供不同病情患者选用。但血液透析也存在一些问题，如：①即使是最有效的血液透析治疗也只能相当于10 %～20 %正常双肾对小分子溶质的清除效率，而对大分子量溶质的清除则更加不充分；②透析中存在血压的不稳定，对残余肾功能保护较差；③透析患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染的感染率较高；④血管通路的建立对血流动力学和心功能的影响较大等。肾移植对于 ESRD患者来说，肾移植是恢复健康而有活力生命的最佳选择。成功的肾移植受者在生活的满意度、体力和情感的舒适性，以及重新工作的能力等方面均显著优于透析患者，并且肾移植能够纠正或改善透析治疗不能完全逆转的尿毒症的合并症，如贫血、周围神经病变、自主神经病变及性功能障碍等。目前，肾移植外科技术已基本成熟，移植免疫学也有了较大进步。各种新型免疫抑制药的临床应用，使肾移植病人肾1年和 5年存活率分别达到 90 %和 70 %以上。如以环孢素或他克莫司 (FK506) 加麦考酚吗乙酯 (骁悉, mycophenolate mofetil , MMF) 加泼尼松的新三联治疗方案，明显减少肾移植术后急性排斥反应的发生率；生物免疫抑制药如抗胸腺细胞球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白用于治疗急性排斥反应，其逆转率达70 %～100 %。但肾移植也存在一些不足：①肾源明显缺乏，ESRD患者等待肾脏移植的时间延长；②目前主要的免疫抑制药服用量均接近毒性，因此必须合理使用，并定期测定其血中浓度，以调整用量；③机体的免疫抑制状态引起术后感染、肿瘤的发病率增加；④肾移植术后存在原发病复发、慢性移植肾病等影响移植肾长期存活率。总之，医生应根据患者情况（包括疾病情况、身体状况、血管条件、工作情况和生活习惯、经济条件等），结合当地医疗技术条件，选择最符合患者情况的肾替代治疗方式。若患者的临床和实际条件许可，应将腹膜透析作为第一选择，随着残余肾功能的逐步减退，逐渐增加透析剂量以替代残肾功能的不足；以后随着透析时间的延长，根据患者情况的变化可改变透析方式，从腹膜透析改为血液透析或进行肾移植；也可以由血液透析改为腹膜透析或进行肾移植；若移植失败还可再改回透析的一体化治疗。5. 加强 ESRD 患者管理及并发症的处理提高ESRD患者的生存率是一项以肾替代治疗为中心的全面、长期的系统工程。但目前仍有相当一部分医务人员缺乏ESRD治疗一体化的观念，把肾替代治疗简单看成为一种技术操作，而不能从临床治疗的高度来看待，对病人缺乏全面的医疗管理和指导。各种慢性肾脏病患者当发展至 ESRD 阶段，将发生代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调以及消化系统、血液系统、心血管系统等多系统功能损害表现，如肾性贫血、肾性骨营养不良、高血压、心力衰竭等。合理纠正ESRD的并发症，能明显提高患者的生存率，改善患者的生活质量。6. 加强 ESRD 患者的心理健康指导维持性透析治疗的患者由于疾病、家庭和社会因素，容易出现各种心理问题，如抑郁、焦虑、沮丧、绝望、逆反行为，常使患者生活质量下降，个别患者会中止透析，甚至自杀。这就要求肾脏及心理专科的医护人员为患者提供心理指导。当务之急是：广大医务工作者需加强 ESRD一体化治疗的意识，认清治疗目标，争取病人及家属的支持和配合，协作攻坚，为提高 ESRD患者的生存率、生活质量和社会回归率而共同努力!

两千多年前，《黄帝内经》中提出“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，即医术最高明的医生并不是擅长治病的人，而是能够预防疾病的人。“治未病”针对的是广大健康或自诩为“健康”的人群，而慢性肾脏病由于具有起病隐匿、发病率高、病程漫长的特殊性，如果没有权威医疗机构的参与宣教和公众的积极响应，“上医治未病”将会变成纸上谈兵。一、慢性肾脏病的医学知识普及化迫在眉睫世界卫生组织最新数据显示，40岁以上的人，慢性肾脏病患病率约为7%～10%，不亚于糖尿病和高血压的发病率，成为威胁全世界主要疾病之一。目前全世界已有100多万人靠透析生存，并且以每年平均8%的速度增长，此外，慢性肾脏病发病还呈现出年轻化趋势，二三十岁的透析患者越来越多，年龄最小的甚至不到10岁。2010年全球用于尿毒症和透析治疗的费用已攀升至10，000亿美元，而在中国，2011年不完全统计的透析患者总数已超过10万人，且只占需要透析病人总数的10％。目前每年用于透析治疗的费用已超过96亿元，若所有尿毒症患者均能接受透析治疗，其耗费将超过国家卫生总支出的50％。如此触目惊心的巨额花费将对国家公立医院改革的顺利实施造成潜在威胁，然而事实上，广大民众对慢性肾脏病的防治知识却却十分匮乏。慢性肾脏病具有患病率高、合并心血管疾病率高和死亡率高的“三高”以及知晓率低、防治率低和合并心血管疾病认知率低的“三低”特点。由于慢性肾脏病起病隐匿，大多数患者早期几乎没有任何症状；即使有症状，也可能不是肾脏病所特有的症状，因此容易被患者忽视，贻误治疗时机。而早期慢性肾脏病的发病率比肾功能衰竭的发病率高100倍，如果进行早期有效干预、治疗，控制危险因素，就能延缓肾脏病进展，甚至降低肾衰竭的发病率。因此，医生应通过各种途径和方法，有效提高人们对肾脏病的知晓率。临床工作中，医护人员的作用不仅是给病人开药，更重要的是教给病人恰当的知识和改变生活方式的一些技巧，让病人主动参与到治疗自我管理的各项决策中来。要从根本上扭转慢性肾脏病防治中“三高”“三低”的状况，全社会都需要像防治心血管病、肿瘤、糖尿病一样，积极主动地防治慢性肾脏病。进行全社会普及教育和慢性肾脏病患者群体教育。应加强早期防治，防止慢性肾脏病的发生。加强慢性肾脏病的三级预防。所谓一级预防，不仅是指对已有的肾脏疾患（如慢性肾炎）极其危险因素（如高血压、蛋白尿）进行及时有效的治疗，而且包括对可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压病等）和危险因素（如吸烟、高脂血症等）进行及时有效的治疗或控制，防止慢性肾脏病的发生和发展。所谓二级预防，是指对已有的慢性肾脏病就其进展的危险因素及时治疗，延缓或逆转慢性肾脏病的进展。所谓三级预防，就是指对尿毒症患者各系统严重并发症，尤其是心血管并发症的防治，其目的是降低尿毒症的病死率，提高其长期存活率。二、科普教育和社区医生首诊制度可缓解日益突出的看病难、看病贵矛盾 慢性肾脏病的研究近年来发展非常迅速，许多新理论、新技术甚至在国家高等学校教材中没有任何阐述。受经济水平、地域开放度、医生继续教育和能力培养等因素影响，各地区的诊治水平也有较大差异，出现当前三级医院人满为患，而一、二级医院门可罗雀的现象。为了不至于漏诊、误诊或某些经济利益驱使，很多医生会自觉或不自觉的进行大量重复检查或升级检查，无形中增加了“看病贵”，也容易被指责为“过度医疗”。卫生部部长陈竺最近在深化医药卫生体制改革形势报告时分析，目前我国“看病难”的主要表现形式和特征是“相对性”看病难，是指由于优质医疗资源相对于居民需求的不足，造成患者去大医院看专家“难”。突出表现为许多人看小伤小病也涌到大医院，大医院人满为患。最近，我们对本科2012年高达14万人次的肾脏病病人就诊情况分析，发现50%以上为外地患者，而60%以上的患者完全可以在一、二级医院就诊及随访。美国也存在看病难、看病贵的问题，但其家庭医生首诊制度被强制执行，综合性大医院只接收预约病人，这样各级医生、各级医院各司其职，医疗资源分配得到相对平衡。如果我们的社区医生都是很好的值得信任的全科医生，你打个电话或者走三五步路就可以在里弄里看病，看病还难吗？如果患者能具备一定的慢性肾脏病知识，一方面通过优化自己的生活方式和饮食习观，可少得病，另一方面可以有的放矢地找到合适的社区医生，看病还贵吗？三、医学知识科普教育的对象、形式和内容应多元化1.科普教育的对象科普活动虽然得到了很多患者和家属的支持和响应，但年轻人能积极参与的却少之又少。由国际肾脏病学会与国际肾脏基金联盟倡导，每年3月的第二个星期四定位“世界肾脏日”。自2006年起，上海每年就有数以万计的民众参与这一大型科普宣教义诊活动之中。我科历年积极参与并组织“世界肾脏日”活动，但从年龄结构发现，参加者均以中老年为主，有的甚至是每年来拜访的老面孔，而从慢性肾脏病的发病年龄来看，年轻人恰恰应该是科普活动参与者的主力军。我们曾对体检发现慢性肾脏病的250例40岁以下青年患者作问卷调查，发现70%的患者确诊前无任何症状，仅5%的患者参加过任何形式的科普宣教活动，而经仔细分析，90%的患者均存在生活方式、饮食习惯不当或伴有高血压、糖尿病、肥胖、肾脏病家族史等慢性肾脏病易患因素。由此可见，慢性肾脏病科普教育的适用人群绝不能仅仅局限于肾脏病患者，有些“健康”的年轻人更应该自觉地、经常化地参加健康教育，早期发现，早期治疗，才能最终远离慢性肾脏病。临床医务工作者自身要不要接受科普教育？答案是肯定的。事实上，医学知识的科普内容与专业技术知识的界限并不绝对清晰，这与受教育人群的构成、文化层次、相关基本医学知识的掌握熟练程度以及关注兴趣有关。目前，医务工作者的身体状况总体堪忧，这尽管与其工作强度、工作性质有关，但医护人员对自身健康的漠视或过于自信、“不遵医嘱”也是造成健康透支的重要原因。美国《内科学文献》2011年4月11日刊登一项调查结果显示，当医生变换角色成为患者的时候，他们最不愿意采纳医生的治疗建议。问卷调查发起人、美国杜克大学学者彼得·乌贝尔解读这一现象时认为：“这无关医生道德问题，而是与人的本性有关。”他指出，当医生变成患者时，通常不会考虑自己曾向患者建议过怎样的疗法。因此，即使是一名专业医护人员，当脱下白大衣变身为普通病人时，或者遇到非本专业的“冷门”问题以及长期疏漏某知识点时，仍极有必要接受相关医学知识的科普教育。2. 科普教育的形式新任中国科协主席韩启德认为，适用的、有效的科普形式就是好的科普形式，不一定要片面追求新奇的、高技术的科普形式，笔者非常赞同。目前大部分科普形式都是以电台、电视台或现场讲座为主，辅以各种报刊杂志读物宣传，患者接受科普教育的方式往往是被动的、片面的、填鸭式的。因为每个人需要了解的医学知识点各不相同，呆板而泛泛的科普形式往往事倍功半。医生和患者之间、患者和患者之间应该能随时沟通、随时互动，特别对于身患重病、慢性病须长期治疗的患者，他们更渴望得到医护人员的即时关心和指导。据我院450位尿毒症维持性血液透析和腹膜透析患者的随机调查，超过80%的患者不了解血透或腹透的基本原理和时机，75%的病人不能做到正确的饮食管理，当遇到突发的但并不需要立即到医院就诊的“小问题”（如轻度感冒、腹透液外包装有破损等），60%的病人会无所适从或处置错误。尽管平时在住院、门诊随访过程中，这些问题往往被医护人员反复宣教，但患者一方由于没有亲身经历过而被忽视。我们认为，成立病友会是一个很好的科普教育形式和疾病防治模式，通过病友会，医院一方建立一个交流平台，让患者之间进行拉家常式的沟通，老病人带动新病人，经验丰富的带动经验缺乏的，大家关注的问题则提出来讨论。医护人员则扮演一个组织者、演讲者、指导老师及评论员的角色。在互动学习中，患者往往可以获得超预期的信息量，同时也减缓了患者的孤独无助感，增进了医患双方的感情。为使病友会不致流于形式或存在太长的“间歇期”，我科建立了24小时免费服务咨询热线，患者有任何问题，均可随时随地得到满意解答。我院成立“肾病之家”病友会以来，越来越多的患者提升了战胜病魔的自信心，也感受到了生活质量的提高。一旦得了尿毒症，很多患者都会经历一个从否认、抵触到无奈消极，再到慢慢接受的过程。血液净化（包括血液透析、腹膜透析、肾移植）是治疗尿毒症、延长生命的唯一有效方法，但其治疗时机宜早不宜晚，因为治疗太晚，心血管事件、营养不良、严重水电解质酸碱失衡等并发症将成倍增加。尿毒症患者如选择血液透析，通常建议行择期透析（透析前做好所有相关准备工作，一旦满足透析指征，即开始透析），急诊透析则是患者出现严重尿毒症相关并发症不得不进行紧急透析的情况。此时患者一般情况往往很差，透析风险大大增加。我们对2002年1月至2009年12月在我院行血透治疗患者进行回顾性研究分析，发现共586例血液透析治疗患者，其中312例起始时为急诊血透治疗，274例起始为择期血透治疗，Kaplan-Meier生存曲线提示择期血透总体生存率优于急诊血透（P＜0.05，log-rank检验）。针对这一情况，本科除了加强肾脏病防治科普宣教外，还“强制性”地规定所有慢性肾衰竭患者都要参加病友会，在征得病人同意后，附上所有患者的通讯联系方式，让患者之间可以随时交流，互帮互助，真正成为战胜病魔的主人。我们惊喜地发现，近年来，从整体趋势观察急诊血透占血透总人数比例呈逐年下降趋势，尿毒症患者的长期生存率有了明显提高。3.科普教育的内容慢性肾脏病防治知识普及化的内容也应该与时俱进，参与科普教育的工作者应该不断更新自己的知识面，这些知识并不仅仅局限于专业性质很强的内容，比如慢性肾脏病的饮食问题，长期以来民间一直流传着肾脏病“豆制品不能吃”，殊不知豆制品中的蛋白质虽属植物蛋白，但也是一种优质蛋白质，相对于谷类和蔬菜它含必需氨基酸仍较多，此外它还可以提供钙、维生素等有益物质。所以，肾病患者可根据病情适量选用，不必视豆制品为大敌而绝对禁止。这一看似非常浅显的科普知识，估计并不是所有人（包括部分医生）都知晓的。前不久，广东东莞一病人死后欠“天价”医疗费的新闻引起了轰动。姑且不论这一事件是否属于医疗事故，但记者以“一月竟然输液330公斤”作为标题实属不妥，稍有一点肾脏病防治知识的人都知道“连续性肾脏替代治疗”（CRRT）的疗法。它和我们熟知的血液透析有些相像，是一种新的血液净化技术。它通过从体外输入大量的置换液，连续不断地将患者体内有害物质直接和快速地清除，从而大大提高危重病患者的生存率。CRRT必然需配备相当数量的液体，记者如此想当然以此标题吸引眼球，反而暴露了其基本医学知识的匮乏，并大大削弱了新闻的准确性。因此，随着慢性肾脏病防治知识的日新月异，临床医生在做好日常科研工作的同时，有义务通过科普教育的方式将这些新知识点简明扼要的告知广大群众。科普宣教，百姓受益，医患共同努力，慢性肾脏病的防治才更会卓有成效，普通百姓才能最终远离肾脏疾病。 目前，大部分临床医生都奔波于繁重的临床和科研工作，科普工作往往不受重视，处于配角的位置。其实，二者之间并不矛盾。我国著名的健康教育学家、博士生导师、上海医科大学中山医院前院长杨秉辉教授就对科普教育不遗余力。他身兼数职，工作的内容包括医生、健康教育学家、老师、电台DJ、写书。他平和、朴实、谦逊的语调和略带方言的普通话，显得格外亲和可信，每次演讲总能吸引无数的拥趸者。普通老百姓最需要得到权威专家的悉心指导。如果每一位知名医学专家都能把科普教育和临床科研工作放在同等的位置，国家政府也能在各方面给予政策上的倾斜，科普宣教工作才能方兴未艾，老百姓的身心健康才能得到保障，医生也才能达到“上医治未病之病”的最高境界。

水肿是指人体组织间隙有过多的水分积聚而导致组织肿胀。导致水肿的原因很多，可能是特发性的、可能是局部性问题、也可能是因心脏、肝脏、肾脏等器官疾病而造成的。水肿的原因主要有以下几种清况：1.局部水肿：顾名思义是在身体的某一局限部分出现水肿（通常是眼睑和下肢，对称或非对称），通常是由静脉曲张、蜂窝组织炎、静脉栓塞、淋巴回流受阻等问题引起。这种情况在门诊病人中非常多见。2.全身水肿：①肾脏疾病：水肿多先发生于组织疏松部位，如眼睑、颜面部、足踝部，以晨起明显，指压呈凹陷性，严重时可引起全身水肿，腹水、胸水等。通常伴有血尿、蛋白尿、高血压等，部分患者还有肾功能异常。②肝脏疾病：以腹水为主，也可首先出现足踝部水肿，逐渐向上蔓延，但头面部及上肢常无水肿。 常有慢性肝病史，临床除水肿，还经常伴有胃纳下降、乏力、厌油腻、巩膜和皮肤黄染等肝功能异常表现。这主要见于各种肝脏疾病晚期，肝硬化，肝功能失代偿期。③心脏疾病：多有心脏病史，在水肿出现前多已有走路、上楼梯时感觉胸闷气急、夜间无法平卧等心功能不全表现。水肿首先出现于身体下垂部位，从下肢逐渐遍及全身。无论哪种心脏病变，只要引起心功能下降，就不能有足够的压力将血液泵出，造成体循环淤血，血液中的水分就会从血管中渗出，从而引起水肿。④内分泌紊乱：甲状腺功能异常、原发性醛固酮增多症、库欣综合征等内分泌疾病，都有可能引发水肿。除水肿外，还伴有相应疾病的表现及内分泌激素异常。⑤药物引起的水肿：有些药物也有可能引起水肿，如大家比较熟悉的硝苯地平、络活喜等钙离子拮抗剂类降压药物、激素类药、含有甘草的中药等。如果长期服用含有利尿剂的减肥药，一旦停止服用，也可能引起水肿。⑥营养不良性水肿：过度减肥导致长期蛋白质摄入减少和钠、钾摄入不足、蛋白质丢失性胃肠道疾病、慢性消耗性疾病、重度烧伤等所致的严重低蛋白血症均可引起凹陷性水肿。 ⑦特发性水肿：所谓特发性水肿即是没有病理性因素的水肿，此类水肿多发生于身体下垂部位，成年女性多见，可能与内分泌紊乱、月经周期、精神变化、长期处于站姿等有关。经常睡眠不足、生活不规律、缺少运动等也可引起水肿。 综上所述，水肿的病因非常复杂，须根据患者水肿的部位、程度、伴随其他症状、既往病史进行综合判断，并进行必要的实验室辅助检查，水肿的程度并不与疾病的严重程度成正比，而针对原发病的病因治疗往往比水肿本身的对症处理更为重要。