李红医生的科普号

银屑病的生物制剂治疗天津市南开医院皮肤科李红天津市南开医院皮肤科李红1.什么是生物制剂银屑病的研究近几年取得重大的突破，银屑病的发生加重与一些细胞因子密切相关，比如肿瘤坏死因子a、白细胞介素IL-17、白细胞介素IL-23，生物制剂是利用基因工程技术人工合成的蛋白质分子。蛋白质分子能与治病的上述细胞因子相结合，从而消除病因，治疗银屑病。2.目前国内可用的生物制剂有阿达木单抗、司库奇优单抗、乌司奴单抗等8种生物制剂。3.生物制剂如何应用？生物制剂一般是静脉注射或者皮下注射给药，有的每两周注射一次，有的每月注射一次，也有的每三个月注射一次皮下注射的可以的门诊治疗，不用住院.4.生物制剂效果优于传统的光疗、外用药治疗及传统的系统口服药。银屑病经过经过3个月的治疗，85%的患者皮疹能消退90%以上。银屑病并没有除根的方法，皮损消退后要持续应用数月或数年。5.生物制剂安全吗？生物制剂不同于传统的化学药物，它不会引起肝功能、肾功能的损伤，安全性优于传统的化学小分子药物如甲氨蝶呤、阿维A、环孢素等。阿达木单抗的副作用是继发感染的风险性增加，应用后易患扁桃体炎、上呼吸道感染等，他的优势是进入医保、价格相对较低。司库奇优单抗、乌司奴单抗诱发感染的几率非常低，安全性更优，疗效更好。其中苏金单抗已经进入医保，第一个月费用医保报销前为11800元，以后每个月医保报销前为2300元。6.如果除去经济因素，生物制剂的疗效更好、安全性更高，中度、重度寻常型银屑病、脓疱型银屑病、关节型银屑病、头皮银屑病、甲银屑病均适用。国内可应用的生物制剂及它们相应的作用靶点见下图：生物制剂的价格对比：每月治疗大致费用： 阿达木单抗：每月2700元司库奇优单抗（苏金）：第一个月11800元，以后每月2300元生物制剂疗效：司库奇优单抗治疗儿童脓疱型银屑病治疗一周后治疗3周后 患者注射2天后发热消退、皮疹变平不再新起，用药期间患者无不适。 目前患者现已停药数月 皮疹全部消退下面是寻常型银屑病患者分别是司库奇优单抗治疗前、治疗一周后、治疗2周后、治疗一个月后照片。注射苏金单抗期间无任何不适

银屑病(Psoriasis)是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，典型皮损为鳞屑性红斑、斑块。本病的确切病因尚未清楚，目前认为，银屑病是遗传因素与环境、感染、免疫、内分泌、生活习惯、药物等多种因素相互作用的疾病。天津市中医药研究院附属医院（长征医院）皮肤科李红祖国医学称银屑病为“白疕”，在《外科大成》中白疕作为病名和症状同时使用：“白疕肤如疹疥，色白而痒，搔起白疕，俗呼蛇风”。【病因病机】国内外对本病的病因和发病机制都进行了不少研究，虽然取得了进展，但至今尚未完全清楚。对本病的发生和发展的主要原因和诱因有以下几种学说：遗传因素 据国内报道10%～23.8%的银屑病有家族史，国外文献报告10%～80%不等。父母一方有银屑病时，其子女银屑病的发病率为16%左右，二父母均为银屑病患者时，其子女银屑病的发病率达50%。感染因素 感染一直被认为是促发或加重银屑病的重要因素。咽部链球菌感染被认为与银屑病的发病和病程迁延最为密切。免疫因素 近年来，多认为银屑病是一定遗传背景下，T淋巴细胞介导的多种细胞因子异常引起的免疫性皮肤病。神经精神因素 精神压力、过度紧张均可诱发或加重本病。对复发再次入院的95例银屑病患者进行复发相关因素的分析，结果发现有23例患者因短期精神刺激而发病，占总例数的24.21%。有研究表明性格温和、生活节奏较轻松、无精神压力感是大多数长期缓解银屑病患者的共同特征。其他因素 吸烟、酗酒、季节、环境因素等均为诱发银屑病的危险因素。吸烟和酗酒已被通过研究证实与银屑病相关。祖国医学认识 中医认为本病主要是由于素体热盛，复因外感六淫，或过食辛发酒酪，或七情内伤等因素，使内外合邪，内不得疏泄，外不能透达，化火生热，热壅血络，拂郁肌肤而成。

雀斑一种常见于面部的褐色点状色素沉着斑，患者多有家族史，日晒也可促使其发生，且在夏季时，可由于日晒而变得比较明显。影响容貌，可能给患者带来巨大的心理压力。遗传是雀斑发病的主要因素 。一般治疗 外用药物治疗可以淡化雀斑但不会去掉雀斑，化妆品声称能去斑的基本没用。可选择的治疗方法：医美治疗 医美治疗雀斑，方法有下面两种：强脉冲光强脉冲光，俗称「光子嫩肤」。这种方法治疗雀斑的优势在于无创伤。治疗过程大概需要半小时。痛感很轻微，像橡皮筋啪啪弹脸的感觉。无创口，不出血，不结痂。做完即刻敷镇静修复面膜，揭下的瞬间就会发现原本的斑点色素皱缩变小，颜色变深。比如原来芝麻大小的褐色雀斑，会变成针尖大小的黑色点点，周围轻微泛红。一周左右，皱缩的斑点就会不知不觉脱落，可能还会留下淡淡的色素痕迹。但是颜色明显变淡。如果需要继续改善，则需要重复治疗几次。每次治疗间隔一个月。对于某些类型的雀斑，强脉冲光可能即便多次也无法完全做干净。这也是它的局限性。但是强脉冲光治疗雀斑也有优点。前面说的无创伤是其一。另外，由于强脉冲光全脸治疗本身就有嫩肤，提亮肤色，改善整体皮肤状态的作用，所以在打掉雀斑的同时，整个脸的皮肤状态也会得到提升。属于花一样钱做了两个项目。算是买一送一吧。调Q激光相比脉冲强光，调Q激光治疗雀斑的特点是「快」「准」「狠」。「快」体现在治疗次数少。一般的病例，一次治疗就能去得差不多。干脆利落。「准」体现在指哪打哪。只针对有斑的部位，瞄准射击噼里啪啦一气呵成，不影响正常部位的皮肤。「狠」体现在有疼痛感，创伤和需要恢复期。做之前需要敷麻药膏，可以缓解大概九成的疼痛，剩下的一点完全能忍。治疗过程中雀斑即刻变成灰白色，治疗结束后冷敷面膜镇静，激光过的地方会有类似蚊子包一样的红肿，雀斑颜色由灰白变深褐色，不破皮，不出血。在接下来的一周左右，激光部位会结点状的薄痂，黑黑的，比治疗前明显。10天左右痂皮脱落，雀斑随之消失。前后变化就像开启了美图秀秀的瑕疵消除笔。 雀斑的预防 通过以上方法，大部分雀斑都能得到及其有效的治疗，且效果确切。但是，正因为雀斑的病因和遗传相关，所以有一部分人容易复发。在治疗了几千例雀斑患者并进行术后随访之后，我把雀斑治疗后的复发情况分为三类：1. 术后基本无复发。2. 术后效果维持半年以上，之后开始有少量复发，但比术前程度轻。3. 术后半年内又复发，但程度比术前轻。遗憾的是，目前医学上没有任何办法可以在面诊时就能预测雀斑治疗术后的维持时间和是否会复发。 鼓舞的是，任何程度的雀斑，即便治疗后又复发，其严重程度（分散的密度，颜色的深度）仍然明显轻于治疗前。我们没法修改雀斑的致病基因，却有方法延缓甚至避免雀斑的复发和加重。这个方法就是防晒，严格的防晒。不管做不做治疗，所有的雀斑人群一定要注意防晒。除了帽子阳伞长袖等硬防晒，最好一年四季都涂防晒霜。规律性使用美白类护肤品也是预防雀斑复发和加重的方法。比如含左旋C，果酸，传明酸等成分的精华类产品。

一般皮损面积小，发生在曝光部位，病程短者治疗效果较好。手足部位疗效慢。本病早期应积极治疗，最好采用综合疗法，且疗程至少3个月。1.糖皮质激素 对泛发型白癜风进展期损害，尤其对应激状态下皮损迅速发展及伴有自身免疫性疾病者，系统用糖皮质激素可控制疾病进展。局部外用糖皮质激素是首选治疗方法。2.光疗及光化学疗法 308nm准分子激光或311nm窄谱UVB照射是目前公认的操作简便、副作用小、疗效确切的治疗方法，可安全用于4岁以上儿童和成人。但需要医生根据根据白癜风活动分期选择应用。一般每周照射一次到两次，坚持连续照射2-3个月，每次照射几秒钟至几分钟。3.免疫抑制剂 2岁以上儿童可以外用钙调磷酸酶抑制剂，包括他克莫司软膏，吡美莫司乳膏，尤其适用于面部。4. 维生素D3衍生物 如卡泊三醇及他卡西醇。可以和光疗、外用激素或钙调磷酸酶抑制剂等联合使用。5.表皮移植治疗 适用于稳定期白癜风患者，尤其适用于局限型和节段型白癜风患者，其它方法疗效不佳时可选择应用。6.脱色治疗 主要适用于白斑面积大于95%的患者。7.中医中药 进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁；稳定期以滋阴补肾、活血化瘀为主。8.遮盖疗法 适用于暴露部位，改善美观。

白癜风【预防与调护】1.均衡饮食：这点非常重要，黑素细胞合成黑色素依赖于蛋白质中的氨基酸，其中酪氨酸和苯丙氨酸是黑素合成的重要原料，所以蛋白质的摄入有利于色素的合成。此外，富含维生素C和E的饮食通过抗氧化应激对白癜风的黑素细胞具有保护作用，因此不提倡控制维生素C的输入。总之饮食不需要禁忌。2.加强体育锻炼：白癜风与风邪入侵，血瘀皮里，而内经有“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，又“正气存内，邪不可干”，这些都说明外邪之所以侵入人体，正气虚是根本，因此，锻炼身体，保持正气的充沛，对于固护肌表，增强卫气的卫外功能，让卫气“温分肉，充皮肤，肥腠理，死开阖”，邪不得入，血不得瘀，从而有利于白癜风的恢复。3.调情志：七情内伤，尤其情志不畅，导致肝气郁结，气滞则血滞，皮肤失荣。因此调节自己的情志，让气血通畅，脉络不瘀阻。此外，中医认为“恬淡虚无，真气从之”，说明调节情志，对于正气的恢复极其重要。4.防曝晒：在白癜风患者黑素细胞受到系统攻击后，处于结构或功能受损的情况下，剧烈的日光会让黑素细胞产生大量的中间产物，这些有毒性产物造成黑素细胞损毁。因此，在夏天防晒对于白癜风患者非常重要。【临床问答】1、白癜风有无传染性？答：此病无传染性。白癜风是因色素代谢障碍而发病，不是由病原体引起。在日常人际交往中，患者常有一种自卑感，不愿接触熟人，尤以暴露部位发病者更甚。作为健康人，要主动和患者交往，理解他们，帮助他们树立生活的信心，使他们早日康复。2、白癜风会不会遗传？答：临床观察，白癜风有一定的遗传性，但是几率很小，国内报道患者有家族史者仅占3%～14.2%，这只是白癜风发病的一个相关因素，另外环境、精神状况、工作种类、生活方式等方面在白癜风的发病中也有着重要影响。3、阳光的强烈暴晒后为什么易发白癜风？答：有些患者是在阳光暴晒后发病或复发，其可能原因我们认为，一是暴晒后的黑色素细胞功能亢进，使酪氨酸及多巴氧化的中间物质遭受破坏，使黑色素被破坏；二是细胞本身可合成黑色素的中间物质过度产生或积聚，而损伤黑色素细胞，从而发生白斑。4、我家宝宝11个月，前两天腿上发现有块白斑，会是白癜风吗？答：婴幼儿皮肤上出现白斑有几种可能：①无色素痣，出生就有，边界可不规整。②贫血痣：出生就有。用塑料尺子一压，与周围皮肤颜色一致。而色素减退痣压后与周围皮肤颜色仍不相同。③炎症后色素减退斑：原有炎症消退后出现，慢慢可恢复。④白癜风：出生时未见，生后数月数年出现。开始一般较小，可逐渐增大。⑤其他。5、白癜风能在短时间内医好吗？要忌口吗？除了表皮移植外，白癜风的治疗无速成法！无论外用药还是光疗均需要几个月，有时甚至更长！所以需要耐心！一般说来，病程越短，治疗效果越好！不必忌口。6、外伤能引起白癜风吗？答：有一部分白癜风患者发病或病情加重，其直接诱因就是外伤。外伤包括机械创伤、烧伤、冻伤、腐蚀伤等损害。这是因为，人体受伤后，使肌体局部处于高度应激状态，导致神经纤维受损，内分泌紊乱，免疫机能下降。这种机制上的变化直接影响了黑色素的形成，最终引起白癜风。7、正确认识疾病，保持情绪稳定答：患者应对白癜风有正确的认识，白癜风不具有传染性，是可以治疗的皮肤病，不必过于恐惧。生活中要保持开朗豁达，避免焦躁、忧愁、思虑、悲哀、恼怒等不良情绪刺激。注意锻炼身体，避免肌体生物钟紊乱、神经内分泌失调。日常学习工作应劳逸结合，避免过度劳累。8、坚持正规治疗，不要有病乱求医答：不少患者或患者家长经常关注各种白癜风广告，往往跟着广告走，今天试一种疗法，明天试一种疗法，结果是花钱不少，疗效不好。患者应该坚持早期治疗、规范治疗、坚持治疗：一般来说，年龄小、病程短、面积小者易治；年龄大、病程长、面积大者难治。因此，争取早期治疗是治愈白癜风的一个重要环节。白癜风治疗有一定难度，治疗尽可能采取个性化的综合疗法。许多患者在治疗3个月左右方可见效，因此，一般以3个月为一个疗程，患者应在治疗3个月后再做疗效评估。

一. 吸入性变应原尘螨尘螨的致病作用自从Kern(1921)首次报道屋尘浸液可诱导哮喘病患者发生速发型变态反应以来，屋尘被认为是重要的哮喘诱发因素之一。直至1964年，Voorhorst等报道了屋尘变应原(housedustallergen)主要来自尘螨（Dermatophagoides），且屋尘变应原活性与其尘螨数量呈正相关。尘螨变应原主要存在于螨体及其代谢产物中，其组成成分相当复杂，约有30余种蛋白成分可诱导尘螨过敏患者产生IgE抗体。这些变应原均可引起螨性哮喘、过敏性鼻炎、螨性皮炎等变态反应性疾病，尘螨作为吸入性变应原逐渐被重视。特应性皮炎患者尘螨浸液皮肤点刺试验阳性率高达72%。在我国，临床上尘螨占所有过敏性疾病患者皮试阳性率的首位（70%～80%）。尘螨的生物学特性尘螨普遍存在于人类居住环境的尘土中。根据Krantz(1978)的蜱螨分类系统，尘螨属于蜱螨亚纲(Acari)真螨目（Acariformes）粉螨亚目（Acaridida）麦食螨科（Pyroglyphidae），已记录34种尘螨，其中与人类过敏性疾病有关的主要种类有粉尘螨（Dermatophagoidesfarinae,Derf），户尘螨（Dermatophagoidespteronyssinus，Derp）和埋内宇尘螨（Euroglyphusmaynei,Eurm）等。据调查，lm2地毯上通常有48g灰尘，lg灰尘中至少有800只螨，它们的尸体碎屑和排泄物细尘是最具攻击性的变应原。粉尘螨除了生活在居室中，其他如面粉厂、毛纺厂、食品厂、仓库等的地面及家禽饲料中，均可大量滋生，以大米、面粉为食料。屋尘螨分布广泛，可在房舍灰尘、床上、枕头、被褥、沙发、地毯中大量滋生，以动物皮屑为食料。花粉自然界花粉种类繁多，仅少数可成为致敏原。绝大多数花粉变应原为风媒传播，需且具备以下条件：产花粉的植物广泛生长；花粉量大、授粉期长；花粉体积小、质量轻、易飘散。能致敏人体，引起变态反应的风媒花约一百余种。花粉变应原含水、多糖、脂肪、蛋白质和多肽等成分，它们都可致敏，但其中最主要的致敏成分是蛋白。花粉变应原最常攻击的靶器官为鼻和眼，引起变应性鼻炎和结膜炎，一般有明确的季节性和地域性，并且在很大程度上受气象的影响。特应性皮炎患者花粉变应原皮肤试验阳性率和血清特异性IgE均显著高于健康对照，但相对尘螨变应原和真菌变应原而言，花粉变应原在特应性皮炎发病中的作用并不十分突出。我国研究变态反应的学者也在全国各地区开展了广泛的空气传播致敏花粉调查，发现我国北方最重要的致敏花粉为蒿属花粉(Artemisiapollen)，其次是葎草花粉(grasspollen)。真菌真菌在自然界中分布甚广，其孢子体积小，大多数直径在10μm左右，产量大，常常在空气中飘散、传播，可引起过敏性鼻炎、眼病、过敏性哮喘和过敏性皮肤病等，成为变应性疾病的重要致敏原之一。真菌变应原主要来自其菌丝和孢子，其中孢子更为重要。最易引起人体变态反应的真菌主要有曲霉（Aspergillus）、互隔交链孢霉（Alternariaalternata）、白色念珠菌（Candidaalbicans）和青霉（Penicillium）。真菌是室内外重要的致敏原。二、食入性变应原食入性变应原主要来自食物中致敏源蛋白质、食品添加剂和含有变应原的转基因食品。最常见的致敏食物有蛋、鱼、贝类、奶、花生、大豆、坚果和小麦。其他食品如猪肉、牛肉、鸡、玉米、番茄、胡萝卜、芹菜、蘑菇、大蒜、甜辣椒、橘子、菠萝、猕猴桃、芥末、酵母诱发的过敏反应较少。食物中90%的过敏原是蛋白质。具有抗原特性的蛋白质大多数是具有酸性等特点的糖蛋白，其分子量在10～80kd，通常能耐受食品加工、加热和烹调，并能抵抗肠道的消化酶作用。食物变应原具有以下特点：不同食物的变应原性强度不同，且同种食物的变应原性强弱存在易感者年龄及地区差异。如在我国儿童常见食物变应原为牛奶、鸡蛋、大豆，成人常见食物变应原为花生、坚果及海产品，而某些在西方国家较易引起食物变态反应的某些食物如可可、草莓及无花果，在我国人群中很少致敏。加热、胃的酸度增加和消化酶的存在使大多数食物的变应原性降低。食物变应原间具有交叉反应性：不同的蛋白质可具有共同的抗原决定簇，使不同的变应原间具有交叉反应性，如50%牛奶过敏者亦对羊奶过敏。对大豆过敏者可同时对其他豆科植物如花生、扁豆过敏。食品添加剂食品添加剂包括防腐剂、色素、抗氧化剂、香料、乳化剂、稳定药、松软剂和保湿剂等，其中人工色素、香料引起过敏反应较为常见。食品添加剂引起的过敏反应通常为非IgE介导的免疫反应，采用皮肤针刺试验及特异性IgE测定常为阴性反应，临床诊断只能通过双盲安慰药对照食物激发实验(double-blindplacebocontrolfoodchallenge,DBPCFC)来确诊。食物过敏的流行特征婴幼儿及儿童的发病率高于成人，婴幼儿（3岁以下）过敏性疾病以食物过敏为主，4岁以上儿童对吸入性抗原的敏感性增加。发病率随年龄的增长而降低，一项对婴儿牛奶过敏的前瞻性研究表明，56%的患儿在1岁、70%在2岁、87%在3岁时对牛奶不再过敏。三、化学变应原不少化学物质可作为变应原，诱发或加重特应性皮炎。如化妆品中的色素、香料、表面活性剂、防腐剂、漂白剂、避光剂；香水、防晒剂、染发剂中含的对苯二胺；口红中四澳荧光素都具有变应原性质。四、虫媒变应原蜚蠊（蟑螂）家居蜚蠊约13种，蜚蠊繁殖力极强，不易清除。其尸体碎屑、卵、粪便均为强力变应原。五、生物变应原动物皮毛对动物过敏者，通常被认为是各种动物皮屑或毛发引起的，另外，猫和狗的唾液也是重要的变应原。纤维类包括棉花、木棉、棕、麻等，这些材料被广泛用于制造衣服、床垫等与人类接触密切的物品，可引起各种过敏反应。六、微生物金黄色葡萄球菌正常人体各部位（如皮肤、口腔、咽部、阴道和结肠等）存在着大量的微生物，这些微生物在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为“定植”，一般不引起临床症状和体征，但是定植数量增多可能致病。特应性皮炎患者皮肤屏障功能受损，皮肤微生态环境变化，天然免疫反应减弱，容易继发各种微生物感染，而各种微生物抗原及超抗原又可引发或加重皮肤超敏反应，导致特应性皮炎病情恶化。