孟凡良医生的科普号

如果在宫颈细胞学报告中发现ASC-US或ASC-H，那么久应该引起重视了，在ASC病例随访中发现的HSIL较在TCT的判读中为HSIL的病例为多，对于hrHPV（高危型）并同时判读为ASC-US/ASC-H的病例，其组织学诊断为HSIL或癌的5年风险率分别如下：ASC-US与HPV阴性者为1.1%；ASC-US与HPV阳性者为18%；ASC-H与HPV阴性阳性率者为12%；ASC-H与HPV阳性者为45%。根据2012年美国ASCCP指南其分流和处理意见如下：1、细胞学检查结果为ASC-US，首选返回式HPV检测。2、细胞学检查结果为ASC-US，而无论是返回式或联合HPV检测，HPV检测为阴性时，应该3年后复查。3、细胞学检查结果为ASC-US，而无论是返回式或联合HPV检测，HPV检测为阳性时，应该做阴道镜检查。4、对于HPV阳性和细胞学判读为ASC-US的病例，如果阴道镜检查时未鉴定出CIN病变，建议12个月后做HPV和细胞学联合检测。如果HPV和细胞学同步检测结果均为阴性，3年后复查。如果复查结果仍然为阴性时，病人返回到常规检查程序中。阴道镜检查后的12个月内不建议做HPV检测。5、细胞学检查结果为ASC-US，而没有HPV检测结果时，1年后重复细胞学检查，如果复查结果仍然为ASC-US或更严重，建议做阴道镜检查，如果阴道镜结果是阴性，病人可以返回到每3年重复的细胞学检查的程序中。6、子宫颈取样首选经肉眼未鉴定出病变或阴道镜检查结果不明确的女性，对于有明确阴道镜检查结果或者在子宫颈移行区中有可识别的病变时，子宫颈取样也可以接受。7、为了避免过度治疗，对于最初判读为ASC-US，而没有HSIL（CIN2），不能常规使用诊断性锥切，如环形电刀切除术。8、ASCCP处理指南还涉及对特殊人群的ASC-US的处理方案，包括年龄在21-24岁的妇女、65岁以上的妇女、孕妇以及绝经后妇女。9、细胞学检查结果为ASC-H时，建议无论HPV结果如何，直接做阴道镜检查，不建议做返回式HPV检测。（摘自2012ASCCP指南）

在宫颈细胞学（TCT）报告中经常会碰到ASC这一概念，ASC是指atypical squamous cells-非典型鳞状细胞，ASC按照分类可以分为：ASC-US和ASC-H，ASC-US的全称是atypical squamous cells-undetermined significance，即非典型鳞状细胞-意义不明确，ASC-H的全称是atypical squamous cells-cannot exclude HIS，即非典型鳞状细胞-不除外高级别鳞状上皮内病变。这一二分类方法是基于我们对HPV相关感染病变过程的理解，即低级别鳞状上皮内病变在很大程度上代表一过性HPV感染，而高级别鳞状上皮内病变则代表了癌前病变。其实，ASC并不代表单一的生物概念，它涵括了与致瘤型人乳头瘤病毒（HPV）感染和与肿瘤无关的细胞学改变，也包括了提示可能有潜在的鳞状上皮内病变，甚至癌变。其中，ASC-US细胞学改变提示LSIL，但又不具备判读LSIL所有的标准，但是ASC-US中又有10-20%被证实为潜在的HSIL（CINII或III），有90%的ASC判读为ASC-US，ASC提示为HSIL，但又不具备判读为HSIL的判读为ASC-H（少于10%的ASC）。这两种ASC的情况都应该引起重视，密切随访TCT后续结果，并同时结合HPV检查结果，决定后续的治疗方案。（部分内容摘自子宫颈细胞学Bethesda报告系统-定义、标准和注释）

宫颈癌是女性最常见的生殖系统恶性肿瘤之一，目前来自中国的宫颈癌占全球新发病例的很大一部分，并且出现低龄化趋势，如何对宫颈癌进行筛查，可以有效降低宫颈癌的发病率和死亡率。目前，针对宫颈癌的筛查主要有两种方法：宫颈细胞学筛查（TCT）和人类乳头瘤病毒筛查（HPV）。通俗的来讲，细胞学检查就是用一种特制的刷子获取宫颈表面及部分宫颈管内的细胞，然后将含有细胞的刷子放到特定的保存液中，细胞学专家将获取的细胞在显微镜下观察，从而区分正常或异常细胞，这种方法、便捷、经济。由于制作细胞学图片及结果判读需要花费一定的时间，一般要一周作用才能拿到结果。将细胞学结果给妇科医生后，医生会根据结果决定后续的处理及再次宫颈癌筛查的时间。

手术治疗是子宫肌瘤的主要治疗方式之一，按照手术治疗的方式可以分为子宫肌瘤剔除术和子宫切除术两种，进行手术治疗的适应证主要有：（1）肌瘤导致的月经过多：导致严重的贫血，影响患者的身体状态。（2）腹痛：急慢性腹痛以及其他不适。（3）压迫症状：出现压迫膀胱或者直肠的症状，例如尿频、尿急及尿痛，便秘等。（4）导致不孕或流产：反复的流产，严重影响患者的生育意愿。（5）恶变可能：如果短时间内瘤体生长过快，不排除恶变可能。（6）心理因素：部分患者有强烈要求切除肌瘤的要求。手术方式主要有：（1）子宫肌瘤剔除术：主要适用于希望保留子宫及生育功能的患者，途径包括经腹部手术、经宫腔镜手术及经阴道手术，主要取决于肌瘤的位置，但是肌瘤剔除有复发的风险，术前应该和患者充分沟通。（2）子宫切除术：适用于无生育要求或多发性子宫肌瘤保守治疗无效的患者，但是在子宫切除前应该行宫颈癌筛查或诊刮术排除宫颈或内膜病变。（摘自《妇产科学》第九版）

子宫肌瘤的治疗方法有很多种，包括药物治疗、手术治疗和其他治疗方法（子宫动脉栓塞术、海扶刀和内膜去除术），很多患者由于本身疾病或抗拒手术的原因，可能更倾向于药物治疗，目前常用的治疗子宫肌瘤的药物主要有：（1）复方雌-孕激素避孕药：可以有效改善存在月经量增多的子宫肌瘤患者，不仅达到减少出血的目的，而且还对子宫内膜癌和卵巢癌具有预防作用，并且对于生育年龄的女性达到避孕的效果，所以许多指南仍推荐使用复方雌-孕激素避孕药作为一线治疗。（2）释放孕激素的宫内节育器(IUD)：如果患者不愿使用含雌激素的避孕药时，可采用仅含孕激素的避孕药，此时可以选择释放左炔诺孕酮(levonorgestrel, LNG)IUD（曼月乐），多数指南仍支持将LNG IUD作为子宫肌瘤月经过多的一线药物，并且还可以达到长期避孕。（3）促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂：GnRH激动剂主要用作术前治疗(通常持续3-6个月)，或用作围绝经期晚期患者进入绝经期的过渡治疗。如果合并子宫肌瘤和贫血的患者拟行子宫肌瘤手术，可术前短期应用GnRH激动剂缩小肌瘤大小。需要注意的是，药物治疗需要考虑副作用的问题，仅作为短期内改善症状的选项，如果症状持续存在、出现明显的压迫症状好或者药物的副作用明显，还是建议选择其他治疗方法，例如手术或者保守的方法，具体治疗方案请与您的医师共同决定。（摘自uptodate中文版并修改）

肌瘤剔除手术是治疗子宫肌瘤的手术方式之一，主要针对要求保留生育功能的年轻女性患者，实施该手术的时候必须排除子宫肉瘤的可能。该手术方式可以保留子宫及生育功能，是目前针对子宫肌瘤的主要手术方式。子宫肌瘤剔除的手术方式主要有（1）开腹子宫肌瘤剔除术（2）腹腔镜子宫肌瘤剔除术（3）经阴道子宫肌瘤剔除术（4）宫腔镜子宫肌瘤剔除术有很多患者会主动要求做微创手术，其实微创手术并不等于腔镜手术，手术切口与是否微创没有明显的关系，如果能够最大化的达到疗效，最低限度的降低手术风险，这就是微创手术，所以大家应该积极配合医生的治疗，选择最合适的手术方式。

子宫肌瘤按照生长部位，分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤，分别占肌瘤总数的90%和10%。如果按照肌瘤与子宫肌壁的关系，则可以将子宫肌瘤分为三类，分别为南方医科大学南方医院妇产科孟凡良（1）肌壁间肌瘤（60-70%）（2）浆膜下肌瘤（20%）（3）黏膜下肌瘤（10-15%）子宫肌瘤常常为多个，我们在手术过程中常常发现密布的小肌瘤，这些肌瘤可能只有1-2mm大小，常规彩超不易发现，这也是导致肌瘤复发的主要原因，由于肌瘤剔除手术的目的是切除大的肌瘤，如果各种类型（上述三种类型）肌瘤发生在同一个子宫，我们称之为多发性子宫肌瘤。

彩超是目前妇科使用最为广泛的检查手段，它具有快速、高效、经济及无创的特点，能够快速的判断女性盆腔器官是否存在病变，医生通过彩超结果并结合病史和查体，对患者的情况进行判断，从而决定后续是观察还是治疗，在日常门诊工作中，有很多患者会问到是要做B超还是彩超，其实目前临床上做的妇科超声都是彩超，图片黑白不代表就是B超，这一点需要各位就诊的朋友知晓。目前妇科彩超的种类有经阴道彩超和经腹部彩超，经阴道彩超主要针对已婚有幸生活的女性，具有较高的准确性，并且不需要憋尿，如果没有性生活的女性检查禁用阴道彩超，检查前医生也会询问并告知。如果女性朋友们不容易接受该检查方式，可以选择经腹部妇科彩超，这就需要憋尿，并且对于腹部脂肪特别多的女性，准确率会有所下降，所以，选择何种检查方式需要同医生商量后决定。彩超对于子宫肌瘤的诊断具有独特的优势和价值，它可以准确判断肌瘤是不是多发的，还有包括肌瘤的大小、位置、与正常肌层的边界，血流信号等信息，这些获取的信息可以帮助医生的决策，包括是否需要继续观察还是手术治疗，还可以对手术的方法的确定提供参考。

子宫肌瘤产生的症状主要与肌瘤的大小和位置有关。1）如果子宫肌瘤位于前壁靠近膀胱可以产生膀胱刺激症状，表现为尿频和尿急，如果肌瘤位于宫颈与膀胱之间，可以导致膀胱受到压迫产生耻骨上部不适、尿频或者尿潴留。2）如果子宫肌瘤位于后壁，特别是位于子宫后壁下段，可能会压迫直肠产生便意、肛门坠涨感，甚至造成大便不通畅。3）阔韧带肌瘤是一种特殊类型的肌瘤，如果压迫输尿管可以导致输尿管扩张，严重的输尿管梗阻会导致肾积水，产生腰部疼痛等不适。4）如果肌瘤是多发的，并且肌瘤较大，部分患者会有腹胀的感觉，有部分患者可以在腹部摸到有包块，这也是部分患者就诊的原因。我们一般建议女性朋友们每年复查一次妇科彩超，这样可以对子宫肌瘤做到早发现、早治疗。

如果你诊断为子宫肌瘤并且伴有下列四类常见症状中的一项，那就需要就诊医生：1）月经量过多或经期延长（超过正常月经量或经期的两倍以上）2）肌瘤增大导致的占位症状(腹部隆起、肠道或膀胱功能障碍、早饱)3）生殖功能障碍(不孕或反复妊娠丢失)4）疼痛：包括痛经或非经期痛有部分患者朋友可能意识不到现在的症状与子宫肌瘤有关，因为两者看似没有关联，或起病非常隐匿，使患者认为症状是由年龄增长或其它常见的非肌瘤问题导致。例如，某子宫肌瘤患者的子宫大如孕5个月大小，且存在尿频、背痛和早饱症状，但她可能并没有意识到症状与子宫增大及靠近膀胱的浆膜下肌瘤有关。又如有患者的月经每月持续12日，但家族中遗传子宫肌瘤，所以家人可能会告诉她这是正常情况。这类患者大多存在子宫增大至孕3个月大小，因此，如果患者就诊的时候，告知医生你目前的症状，医生会根据症状和超声检查检查进行判断，并告知目前的症状与肌瘤之间的关联，从而为下一步的治疗提供指导。（摘自uptodate中文版）