席启林医生的科普号

柠檬酸又称枸橼酸，是迄今为止公认的抑制肾结石形成的最有效的因子。正是因为尿液中枸橼酸的存在，才会让大多数人不会轻易患上肾结石。民间流传的喝柠檬水可以预防肾结石还真有一定的道理，下面我们来详细了解一下前因后果。因为尿液中的枸橼酸很容易结合上钙离子形成络合物，这样尿液中游离的钙离子减少了，从而不容易形成草酸钙和磷酸钙结晶（注：比例约占所有肾结石成分的80%）；其次，枸橼酸可以直接抑制草酸钙和磷酸钙结晶形成、生长和聚集。研究发现，与正常健康人群比较，肾结石患者24小时尿液中枸橼酸排泄明显减少，表明尿液中枸橼酸水平下降是人群容易患上肾结石的一个重要原因。食物中的枸橼酸进入肠道后吸收非常快速及有效，约96%-98%在摄入3小时后被吸收。进入血液循环后枸橼酸绝大多数在肝脏进行代谢，生成碱性的碳酸氢钠（注：提供碱负荷）；另外一小部分直接经过肾脏滤过，分泌进入尿液。体内酸碱平衡是影响尿液枸橼酸排泄的最重要因素。体内酸负荷增加可引起低枸橼酸尿，如远端肾小管酸中毒、慢性腹泻导致大量碱性肠液丢失、大量动物蛋白摄入、使用碳酸干酶抑制剂（乙酰唑胺）和利尿剂，另外，血管紧张素转换酶抑制剂类降血压药（如卡托普利）亦可以引起低枸橼酸尿。而口服枸橼酸钾可以产生碱负荷，促进尿液中枸橼酸的排泄，提高尿液中的枸橼酸水平。柑橘和柠檬是最常见的富含枸橼酸的水果，然而两者在预防肾结石中的作用不尽相同。首先，柑橘类果汁和柠檬果汁虽然具有相似的枸橼酸含量，但是，柑橘类果汁含有丰富的钾离子，而柠檬果汁主要是氢离子。所以，摄入柑橘类水果后可使尿液pH值升高（呈碱性），而柠檬果汁对尿液pH值没有影响（注：不能酸化尿液，也不能碱化尿液）。因此，两种水果都可以增加尿液中枸橼酸水平，但是柑橘类水果同时可以导致尿pH值升高，而饮用柠檬果汁后尿液的pH值没有变化。其次，饮用柑橘果汁后尿草酸排泄明显增加，可能与柑橘果汁本身含少量的草酸和所含维生素C转换成草酸所致。但是计算尿液草酸钙过饱和度仍然下降（注：意味着并不增加草酸钙结晶形成风险），这可能与抑制因子枸橼酸和镁离子增加有关（注：研究表明饮用柑橘果汁可致尿液镁离子排泄增加）。最后，饮用柑橘类果汁后，计算尿液磷酸钙过饱和度升高（注：有促进磷酸钙结石形成风险），这与碱化尿液（尿pH升高）有关，因为磷酸钙结石在碱性条件下更易生成。因此，尿酸结石建议吃柑橘类水果，草酸钙结石和感染性结石可以喝柠檬果汁（注：柠檬果汁并不能酸化尿液从而抑制感染性结石的形成）。那么，磷酸钙结石患者是吃柑橘类水果还是喝柠檬果汁更有益？因为磷酸钙结石（包括磷酸氢钙、羟基磷灰石和碳酸磷灰石）容易复发，近年发生率呈增加趋势，主要与反复冲击波碎石、使用碱化药物治疗和女性肾结石发病率上升（女性磷酸钙结石较男性常见）等有关。虽然磷酸钙结石和草酸钙结石患者均常常存在低枸橼酸尿症，但通过增加尿枸橼酸水平并不一定能有效降低磷酸钙结石的复发，这与尿液pH值是磷酸钙结石形成的重要因素有关。尿pH>6.0对于磷酸钙结晶形成至关重要。尿pH值越高还可以促进草酸钙结石向磷酸钙结石转化。目前，长期使用枸橼酸钾对于预防磷酸钙结石形成是否有益仍需进一步的临床试验研究。因此，如果通过食物补充，建议使用柠檬果汁（尤以低热量和无糖型柠檬水为佳），对尿pH值无影响，同时可以增加尿枸橼酸水平，这样安全性高。主要参考文献1.RimerGD,SakhaeeK,andMaaloufNM.Citratetherapyforcalciumphosphatestones.CurrOpinNephrolHypertens2019;28,130-139.2.OdvinaCV.Comparativevalueoforangejuiceversuslemonadeinreducingstone-formingrisk.ClinJAmSocNephrol2006;1:1269–1274.3.MonchiM.Citratepathophysiologyandmetabolism.TransfusApherSci2017;56,28-30.4.HammLL.Renalhandlingofcitrate.KidneyInt1990;38,728-735.5.WeinAJ,KavoussiLR,PartinAW,etal.Campbell-Walshurology,11edition.2016Elsevier,Inc.6.ChengJW,wagnerH,AsplinJR,etal.Theeffectoflemonadeanddietlemonadeuponurinaryparametersaffectingcalciumurinarystoneformation.JEndourol2019;33,160-166.特别申明：1.本篇文章推送的是专业版的删减版，相同版本也可以关注苏州大学附属第一医院官方微信2021年3月9日推送的我的相应文章。2.本文为席启林原创，版权属于作者本人，转载需标明出处,其他用途需授权。3.本文是作者结合自己多年对肾结石的研究以及国内外最新研究文献撰写而成，仅供参考。

草酸钙肾结石形成的另外一个重要因素是尿液中的钙离子，目前一般患者甚至很多医生对肾结石患者是否可以摄入钙存在误区，所以，本文详细谈一谈尿液中钙离子的来龙去脉、机体的调控机制以及在肾结石形成中的作用。1.肠道对钙离子吸收1.1饮食中钙离子约30%-40%被肠道吸收（90%在小肠，10%在结肠），少量的钙还可以从肠道分泌，减少肠道净钙吸收量。1.2摄入600-1200mg钙后，肠道净吸收约100-300mg。1.3吸收方式包括非饱和方式的细胞旁途径和饱和方式的跨细胞途径（VitD依赖）。肠道钙吸收具有一定的适应性，目的是维持血钙浓度稳定。低钙饮食时，钙吸收分数增加（主动吸收占优势）；高钙饮食时，钙吸收分数下降。1.4由于肠道钙吸收存在一定的饱和性，所以一次性摄入大量的钙比分次摄入导致最终钙吸净收量还要少。2.肾脏对钙离子的重吸收2.1肠道吸收的钙离子和骨骼释放的钙离子进入血液后，循环到肾脏滤过后绝大部分被重吸收，最终排泄到尿液的约占1%-3%;2.2细胞旁途径：60%-65%在肾近端小管，25%-30%在肾髓袢升支粗段。既有顺浓度梯度的被动重吸收，也有通过选择性离子通道，如紧密连接蛋白Occludin，以及Claudin家族（claudin-2,16,19）2.3跨细胞途径的主动重吸收：8%-10%在肾远曲小管重吸收，涉及的转运蛋白分子如TRPV5、Calbindin-D28k等。3.钙稳态的调控机制血中钙磷浓度相当恒定，[Ca]x[P]=35-40mg/dl，对维持正常生理功能尤为重要。所以体内存在一套完整的调控机制，涉及3个器官（肠、肾和骨）和2种激素[甲状旁腺激素（PTH）和活性维生素D3（1,25-(OH)2VitD3）]，见下图：CaSR，钙敏感受体；VDR，维生素D受体。4.高钙尿形成机制及在肾结石形成中的作用4.1高钙尿定义：24小时尿液中钙排泄量>4mg/kg体重或>200mg/天4.2高钙尿分型：特发性高钙尿，指血钙水平正常，24小时尿钙排泄超过正常标准，且没有明确导致尿钙排泄增加的疾病；继发性高钙尿，包括正常血钙水平的高钙尿，如肾小管酸中毒。高血钙性高钙尿，如原发性甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤、皮质醇症、结节病和维生素D中毒等。4.3特发性高钙尿分为三型：主要是根据钙转运功能异常的原发部位进行分类：吸收性高钙尿（肾结石患者中发生率约20%-40%）：原发于肠道对钙的吸收增加导致尿钙排泄增加。禁食或给予低钙饮食后尿钙恢复正常，但少数病人即使限制钙摄入，尿钙排泄也降不到正常。同时血PTH正常或偏低；肾漏性高钙尿（发生率约5%-8%）：是原发于肾小管重吸收尿钙障碍导致钙从尿中丢失，禁食后尿钙排泄仍增加，同时血PTH升高；骨吸收性高钙尿（发生率约3%-5%）：原发于骨质更新增加导致骨钙丢失从而产生高钙尿，临床少见，常继发于甲状旁腺功能亢进，少数病人血钙升高不明显。但是临床上很难具体进行分型，可能总体上钙的转运是加快的，分型临床意义不大。4.4特发性高钙尿发生机制仍不是很清楚，钙稳态调控失衡以及参与调控的任何一个部位钙转运蛋白以及离子通道的功能异常，都会导致机体对钙的周转加快。4.5特发性高钙尿是成人含钙肾结石最常见的代谢异常。高钙尿可增加尿液中钙盐过饱和度以及减少尿液中抑石因子水平如枸橼酸，从而增加肾结石形成风险。流行病学资料证实尿钙排泄量与肾结石形成风险相关。5.特发性高钙尿与骨质丢失钙平衡试验显示特发性高钙尿患者尿钙排泄量常常超过肠道净钙吸收量，提示尿钙的一部分是来自骨质。因此，当给予极低钙饮食时，特发性高钙尿患者比正常人更容易丢失骨钙。临床研究显示特发性高钙尿患者骨质密度（BMD）下降，肾漏性较吸收性BMD下降的更严重。临床及流行病学证据支持特发性高钙尿肾结石患者与骨质丢失存在相关性。骨组织计量学研究表明，低BMD原则上是由于在相对正常骨吸收表面，骨质形成抑制所致（骨质形成障碍）。但是，在肾漏性高钙尿和继发性甲状旁腺机能亢进的情况下，骨质吸收和形成都是增加的（骨质更换加快）。6.含钙肾结石病人应该怎样摄入钙？误区：肾结石病人应该限制钙的摄入，如不能喝牛奶（Ⅹ）。6.1对于伴有特发性高钙尿的含钙肾结石患者，研究显示存在骨质丢失（BMD下降），甚至发生骨折风险增加。因此，不推荐给予低钙饮食。应该在降低结石形成风险的同时兼顾防治骨钙丢失和骨质疏松。6.2对于伴有特发性高钙尿的含钙肾结石患者，饮食中钙的摄入推荐至少1200mg/天，最好是从食物中获取，而非钙剂。如果确实补充钙剂，建议进食时服用。同时限制钠的摄入（≤1.5g/天），因为尿钙排泄跟尿钠排泄呈线性相关（每天增加2300mg的钠摄入可以促进20-40mg/天的尿钙排泄）。当给予高钙和低钠饮食后，骨代谢转变为正平衡。6.3如果高尿量（液体摄入至少3L/天，尿量超过2000ml）和低钠饮食仍不能将钙盐（草酸钙和磷酸钙）的过饱和度降至原来的50%；或者达到了，但是有新的结石形成；或者患者无法做到上述液体摄入量及低钠摄入量的标准，建议应用噻嗪利尿剂。噻嗪利尿剂可以降低特发性高钙尿肾结石患者尿钙排泄和改善骨质平衡。6.4枸橼酸钾或其他含钾碱性口服剂亦可以降低尿钙排泄，应使尿枸橼酸水平大于400mg/天，结石形成风险降低。6.5欧洲泌尿外科学会（EAU）泌尿系结石诊治指南推荐，24小时尿钙排泄5-8mmol（200-320mg），口服碱性枸橼酸9-12g/天；如果大于8mmol（＞320mg），使用噻嗪利尿剂，如氢氯噻嗪25-50mg/天。6.6低动物蛋白摄入，过量摄入动物蛋白导致全身酸负荷增加，后者可以引起高钙尿、低尿pH值、低枸橼酸尿等。EAU指南推荐动物蛋白摄入控制在0.8-1.0g/kg/天。有研究显示将动物蛋白为主调整为植物蛋白为主，尿钙排泄下降达50%。6.7对于尿钙正常的含钙肾结石病人一些研究认为正常尿钙的含钙肾结石病人跟正常人群间的BMD无明显差异，但另外一些研究应用BMD敏感的检测方法得出的结论认为，正常尿钙肾结石患者BMD较正常人低。提示一部分正常尿钙肾结石患者也存在骨质丢失可能，但是没有达到特发性高钙尿肾结石患者那种程度。所以对于正常尿钙的含钙肾结石病人，也不应该限制钙的摄入。对于伴有高草酸尿的草酸钙肾结石，EAU推荐食物中钙摄入量>1000mg/天。有研究显示，每增加70mg钙的摄入，可以减少1%的肠道草酸的摄入。如前所述，肠道钙吸收具有一定的适应性，高钙饮食时，钙吸收分数下降，目的是维持血钙浓度稳定。所以，食物钙的摄入在推荐范围剂量，不会增加尿钙排泄和增加肾结石形成风险，同时维持骨质动态平衡。对于特发性高钙尿肾结石患者，如果限制饮食钙的摄入，不仅不能降低肾结石发生率，甚至增加肾结石发生风险，同时加快了骨质丢失，发生骨质疏松，甚至骨折。7.肾结石合并骨质疏松患者能否补充钙剂、活性维生素D3和双磷酸盐？即使没有肾结石的绝经后骨质疏松的妇女，特发性高钙尿发生率约20%，如果同时合并骨折，则特发性高钙尿发生率达40%。然而，除了日常饮食中的钙外，对于骨质疏松的患者，是否需要额外补充钙剂？是否需要联合应用VitD3甚至其他抗骨质疏松药物如双磷酸盐？这样是否增加尿钙排泄和肾结石形成风险？一项临床随机对照研究显示，给予正常绝经女性每天补充钙500mg，如果尿量小于2L/天，则肾结石形成风险明显增加，增加液体摄入使尿量大于2L/天，则风险下降。所以，如果必须额外补充钙剂，应该增加液体摄入量使尿量达到2L以上。动物实验亦显示，同时补充VitD3和高钙摄入，增加肾结石形成风险。对于骨质疏松患者（绝大多数是绝经后妇女），多数临床研究认为，同时补充钙剂和VitD3，肾结石事件发生增加。而也有研究显示，长期补充VitD3可以引起高血钙和高尿钙，但并不增加肾结石形成风险。最新临床试验表明按月一次大剂量给予VitD3（10万IU）并不影响肾结石事件和高血钙的发生。双磷酸盐因为可以直接抑制破骨细胞从而减少骨质吸收，还可以刺激PTH分泌，促进肠道对钙的吸收，所以经常应用于骨质疏松的患者。目前双磷酸盐治疗骨质疏松时是否可增加尿钙排泄及肾结石形成风险报道不一致。对于骨质疏松患者，无论是否伴有高钙尿，无论是否伴有肾结石，每天摄入1.0-1.2g钙应该是安全的（包括饮食钙和额外补充的钙剂）。如果伴有高钙尿，按前述高钙尿治疗方案，低钠和低动物蛋白摄入，足够量液体摄入，枸橼酸钾和噻嗪类利尿剂。有研究表明，应用噻嗪类利尿剂治疗特发性高钙尿肾结石患者，不仅可以有效减少尿钙排泄，预防肾结石复发，同时，可以改善骨质钙平衡。对于已经伴有肾结石患者，VitD3和双磷酸盐的使用需谨慎。当然，一部分患者本身存在VitD3缺乏的可以适当补充。需要监测血钙、24小时尿钙、血PTH和VitD3水平，同时可以计算出肾结石形成的风险指数。必要时跟骨科和内分泌科医生进行多学科协商，决定是否需要联合应用及使用剂量（见下图）。主要参考文献1.LetavernierE,VerrierC,GoussardF，etal.CalciumandvitaminDhaveasynergisticroleinaratmodelofkidneystonedisease.KidneyInt2016;90:809-817.2.RyanLE,IngSW.Idiopathichypercalciuria:Canwepreventstonesandprotectbones?CleveClinJMed2018;85:47-54.3.CandelasG,Martinez-LopezJA,RosarioMP,etal.Calciumsupplementationandkidneystoneriskinosteoporosis:asystematicliteraturereview.ClinExpRheumatol2012;30:954-961.4.CoeFL,WorcesterEMandEvanAP.Idiopathichypercalciuriaandformationofcalciumrenalstones.NatRevNephrol2016;12:519-533.5.TürkC,SkolarikosA,NeisiusA,EAUguidelinesonurolithiasis2019.6.WeinAJ,KavoussiLR,PartinAW,etal.Campbell-Walshurology,11edition.2016；Elsevier,Inc.7.MalihiZ,LawesCMM,WuZ,etal.Monthlyhigh-dosevitaminDsupplementationdoesnotincreasekidneystoneriskorserumcalcium:resultsfromarandomizedcontrolledtrial.AmJClinNutr2019;00:1–10.特别声明：1.本文发布的是比较专业的版本，适合想深度了解肾结石形成的人们。科普版可以关注苏州大学附属第一医院官方微信2020年5月20日推送的我的相应文章。2.本文为席启林原创，版权属于作者本人，转载需标明出处其他用途需授权。3.本文是作者结合自己多年对肾结石的研究和最新国内外文献撰写而成，仅供参考。

大约80%的肾结石为草酸钙结石。排泄到尿液中的草酸根和钙离子结合形成不可溶解的草酸钙盐结晶，进一步生长形成临床上看得见、摸得着的肾结石。首先我们来认识一下草酸：1.草酸（C2H2O4）是广泛存在于动植物内的有机酸，草酸根离子（C2O42-）可分别与钾、钠、镁、钙离子形成草酸盐，其中草酸钙不溶于水。2.人体草酸来源：2.1外源性，直接从食物中摄入，其普遍存在于植物及植物源性食物中2.2内生性，体内代谢终产物，其直接前体物质乙醛酸在肝脏内转化而成2.3维生素C，不需要酶促反应直接可以转化为草酸（pH>4.0）3.肝脏形成草酸（内生性）的具体过程图1肝脏代谢形成草酸的过程注：HOGA:4羟基2酮戊二酸醛缩酶；AGT:丙氨酸/乙醛酸氨基转移酶;GRHPR:乙醛酸还原酶/羟基丙酮酸还原酶;LDH:乳酸脱氢酶；PHI-III：原发性高草酸尿症I-III型蓝色实线箭头表示正常代谢途径，红色虚线箭头表示正常代谢受阻，红色实线箭头表示异常代谢增加4.胃肠道转运草酸（外源性）的具体过程总体特点：（1）不同节段对草酸转运的净效应不一样；（2）两种转运方式：细胞旁途径（通过浓度梯度）和跨细胞途径（通过专门的转运蛋白）；（3）小肠由于细胞间连接较疏松，肠腔内草酸浓度高，可能细胞旁途径转运明显。4.1胃：吸收草酸，转运蛋白为SLC26A74.2小肠+近端结肠：草酸净分泌（分泌>吸收），转运蛋白为SLC26A64.3远端结肠：草酸净吸收（吸收>分泌），转运蛋白SLC26A6图2胃肠道转运草酸示意图。图片来源于文献（KidneyInt2011;80:1146–1158.）5．草酸排泄的具体过程两个途径：肾脏-尿液，肠道-粪便5.1肾脏排泄草酸能力与肾功能密切相关经肾脏排泄到尿液中的草酸50%来源于内生性（肝脏代谢产生），另50%来源于外源性（食物摄入）。肾脏排泄草酸相关转运蛋白为SLC26A6、A1、A2。当血液草酸水平升高，相应肾脏排泄草酸增加；当肾功能不全，肾小球滤过率（GFR）低于30-45ml/min/1.73m2，肾脏排泄草酸能力下降，不能维持血草酸稳定，浓度升高，大于30umol/l；当血草酸浓度>50umol/l，提示原发性高草酸尿症。5.2肠道排泄草酸的方式（1）肠道有一种细菌叫产甲酸草酸杆菌（即食草酸杆菌），寄生在人体结肠并以分解草酸作为唯一能量来源；（2）与肠道中的钙离子结合成不可吸收的草酸钙结晶，随粪便排出；（3）肠道可以分泌草酸（受肠-肾轴调控）。5.3肠道转运草酸的调控：肾功能下降，草酸排泄能力下降，或其他原因导致的血草酸水平上升（如食物摄入增加），刺激肠道分泌草酸增加，以维持血草酸水平稳定。5.4促进肠道分泌草酸增加的可能机制：（1）cAMP依赖的肠草酸净分泌增加（肾功能正常）；（2）血管紧张素Ⅱ介导的肠草酸净分泌增加（肾功能不全）；（3）食草酸杆菌(O.formigenes)诱导的肠草酸净分泌增加（跨细胞途径、内源性草酸）6．影响肠道草酸吸收的因素肠道对草酸的吸收率大约为2.2-18.5%，吸收率>15%被认为存在肠道草酸高吸收。而肾结石患者肠道吸收草酸高于正常健康人群。影响肠道草酸吸收的因素包括以下几个方面：6.1肠道钙的摄入，同时摄入适量的钙可与食物中的草酸结合成不溶性草酸钙结晶，从而减少草酸的吸收；6.2胃肠道蠕动，蠕动快可减少草酸在肠腔停留时间，吸收减少；6.3肠道菌群，可分解草酸的菌群（包括O.formigenes）丰度越高，降解草酸越多，吸收减少；6.4草酸生物利用度，即摄入食物中可溶性草酸的比例，可溶性草酸含量越少，吸收越少；6.5肠道内在吸收草酸的能力，与草酸转运蛋白相关（SLC26家族）；6.6胆汁酸和脂肪酸（脂肪吸收不良/脂肪泻）可增加肠粘膜对草酸的渗透性；6.7脂肪酸可与肠腔中的钙离子结合，导致与可溶性草酸结合的钙离子减少，促进草酸的吸收。7．草酸对人体的影响及危害7.1血液中草酸水平明显升高后，对人体具有毒性，除了极容易形成肾结石外，还可以导致内脏器官出血、肾功能损害、口腔和胃肠道粘膜破坏等。7.2原发性高草酸尿是一种常染色体隐性遗传疾病，基因突变导致肝脏某些代谢酶的功能变化，使合成草酸的前体物质乙醛酸显著增加所致，可以分为3型（见图1）Ⅰ型（AGT酶缺乏），AGT作用是将乙醛酸转化为甘氨酸。如果AGT酶缺乏，大量的乙醛酸被氧化成草酸。特点：严重的高草酸尿，24小时尿草酸排泄量高达88-352mg（1-4mmol），很早（5岁）就会出现症状（表现为全身非特异性，早期不易诊断）以及肾功能损害。Ⅱ型（GRHPR酶缺乏），GRHPR作用是将乙醛酸还原成乙醇酸，以及将羟基丙酮酸还原成D-甘油。如果GRHPR酶缺乏，乳酸脱氢酶（LDH）将积蓄的乙醛酸代谢成草酸，羟基丙酮酸代谢成L-甘油酸。特点：24小时尿草酸排泄量高达88-176mg（1-2mmol），往往早期（中位年龄15岁）出现全身非特异性症状，容易导致肾功能损害。Ⅲ型（DHDPSL基因激活突变），DHDPSL基因突变可以激活HOGA酶，后者是羟基脯氨酸代谢成乙醛酸最后一步的酶。从而导致羟基脯氨酸途径生成的草酸明显增加。特点：表现为反复发作的严重的肾结石，发展为终末期肾功能损害风险相对较低。8.建议研究报道一般人草酸摄入量为70-900mg/天，但对素食者或食用富含草酸的食物，则可能超过1000mg/天。8.1尿液草酸排泄量>25mg/24h，草酸钙肾结石形成风险增加；如>40mg/24h，则要考虑原发性或继发性高草酸尿症；8.2以40mg草酸排泄量推算，其中约20mg来源于食物，如果以10%的吸收率（中位水平）计算，则每天食物中可溶性草酸量应该控制在200mg以内;8.3如果以25mg安全排泄量推算，每天摄入食物中可溶性草酸量应该控制在125mg以内;8.4然而，个体最终肠道吸收草酸的量受多方面因素的影响（见上述6.1-6.7）。主要参考文献：1.RobijnS,HoppeB,VervaetBA,etal.Hyperoxaluria:agut–kidneyaxis?KidneyInt2011;80:1146–1158.2.MitchellT,KumarP,ReddyT,etal.Dietaryoxalateandkidneystoneformation.AmJPhysiolRenalPhysiol2019;316(3):F409-F413.3.CochatP1,RumsbyG.PrimaryHyperoxaluria.NEnglJMed2013;15;369(7):649-658.4.BelostotskyR1,SebounE,IdelsonGH,etal.MutationsinDHDPSLareresponsibleforprimaryhyperoxaluriatypeIII.AmJHumGenet2010;87(3):392-399.特别声明：1.本文发布的是比较专业的版本，适合想深度了解肾结石形成的人们。科普版可以关注苏州大学附属第一医院官方微信2020年4月24日推送的我的相应文章。2.本文为席启林原创，版权属于作者本人，转载需标明出处其他用途需授权。3.本文是作者结合自己多年对肾结石的研究以及国内外最新研究文献撰写而成，仅供参考。

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肾结石和输尿管结石目前绝大多数采取微创内镜或腔镜的治疗方法，如经皮肾镜（PCNL）、输尿管镜（URS）、输尿管软镜（RIRS）和腹腔镜（LP），外科治疗后相当一部分患者出现这样或那样的不适，另外，心里还有一些疑问想解开。现在，根据我多年的诊治经验，谈一谈患者术后比较关心的几个问题。一、为什么手术治疗后肾脏里面还有碎石？1、回答这个问题前，我们先要了解一下肾脏的基本结构。我经常把肾脏比喻成一间三室一厅的房子，而每个房间（肾大盏）里面还有几个小房间（肾小盏），这些大小房间的空间分布和衔接是立体的和非常复杂的，具体到每个人的形状和分布都不一样。但这些房间最终就是将肾脏过滤血液产生的含有废物的尿液逐级引流到大房间，最后汇合到“客厅”（肾盂），再通过大门经过“下水道”（输尿管）输送到贮存尿液的地方膀胱。肾脏引流尿液的结构我们称之为集合系统（“空心的部分”），而生成尿液的部位为肾脏实质（“实心的部分”）。2、一般来讲，肾结石都是生长在肾脏的房间里面即空心的部分，简单的结石可能就一个或两个孤立的结石，复杂的结石包括结石长满所有的大小房间，或者结石分散到不同的小房间。当然还有一些特殊类型肾结石，如①肾盏憩室结石：所谓肾盏憩室就是肾脏实质即实心的部分中间有一个空腔，这个空腔可能与大小房间相通，有可能不通，所以这个空腔里面容易生长结石。②海绵肾结石：所谓海绵肾就是发生在集合系统前一个称之为集合管结构的囊状扩张，肾脏实心部分呈现“满天星”样的多发的小结石，结石藏在内镜观察不到的粘膜下。③多囊肾结石：多囊肾是一种遗传性疾病，肾实质布满大小不等囊肿，肾脏体积显著增大，由于囊肿压迫集合系统，导致尿液引流不畅和感染，产生结石。常常出现疼痛和血尿。通过内镜处理结石比较困难。④马蹄肾结石：马蹄肾是一种先天性畸形，即左右两侧肾脏下极融合在一起，正常肾脏“房间”的立体分布空间结构有所变化，给结石的处理造成一定的困难。3、通过前面关于肾脏基本结构和肾结石分布类型的介绍，我们就比较容易理解结石治疗后残留的问题。一般规律是结石分布越集中，体积越小，结石就越容易处理，术后残留结石的可能性就越小。如果结石分布越复杂，体积越大，就不容易清除干净，残留结石的可能性就大。这是由以下2个方面的因素导致的：①技术本身的因素，肾结石目前最常见的治疗方法是经皮肾镜，一般我们是从房间的窗户打孔进入房间碎石取石，有时候不能从一个房间的窗户绕过客厅进入另一个房间，这就需要在另外一个房间打孔，哪怕是那个小房间里面只有一点点小结石也要花打一个孔的代价，然而肾脏打孔多了，会对肾功能产生一定影响，再者肾脏出血的风险增加。除此之外，有些小房间的结石，目前的内镜方法由于路途曲折和狭窄都不容易到达。未来经皮肾镜联合输尿管软镜的方法可以最大程度清除复杂性肾结石。②碎石取石方法的因素，目前碎石方法包括超声、气压弹道和钬激光，除了超声碎石的同时可以负压吸引出碎石，但是后2种方法都是通过水流的虹吸作用冲出结石，在碎石和冲出结石的过程中结石容易漂移到其他房间，导致碎石残留。4、残留碎石的处理：国内外比较一致的意见认为长径≤4mm的结石碎片定义为无临床意义结石碎片，也就是不需要进一步处理，但是需要长期随访。如果存在明显不适症状或结石碎片增大，则需要积极处理，包括体外冲击波碎石或输尿管软镜手术取石。二、为什么结石清除后肾积水还存在？肾结石和输尿管结石最重要的危害就是结石堵住下水道后导致肾内压力增大，肾实质受压后萎缩，导致肾脏功能的丢失。说通俗一点，就是下水道长期堵塞后，肾脏实心的部分逐渐减少，肾脏中央空心的部分相应增加，即使下水道疏通后，萎缩的肾细胞也不会恢复，亦不会再生长出一些新的肾细胞以填补肾脏空心部分。从某种意义上来讲，肾积水只是肾脏外观上的一种变化，这种外观一旦出现明显改变后就很难“破镜重圆”。当然，肾积水内在的会导致肾脏功能的丢失。所以，我们应该在出现明显肾积水前处理结石。除此之外，肾结石导致的感染和本身存在的机体代谢异常都会导致一部分肾功能的丢失。总之，处理结石的目的是挽救肾脏功能的进一步丧失，对已经丢失的肾脏功能很难挽回，就连肾脏的“长相”也不能恢复。三、为什么结石手术后会出现反复发热、腰腹部疼痛、血尿和排尿不适等症状？1、结石术后出现发热的可能原因包括：①原本存在的尿路感染没有治疗彻底；②任何小房间的碎石堵塞都会引起发热；③残留结石也是导致发热的因素，有一些结石里面含有细菌，残留碎石也会附着细菌；④肾结石治疗后我们经常放置一根连通肾脏和膀胱的内支架管，主要作用是防止碎石和炎症水肿导致的下水道堵塞。但是内支架管作为体内异物，导致尿路感染很难控制。处理包括应用抗生素，必要时需拔除内支架管。2、腰部及下腹部疼痛：主要是由于术后碎石排出以及留置内支架管所致。处理包括多饮水和应用减轻输尿管痉挛的药物，必要时需拔除内支架管。3、血尿：经皮肾镜术后出院回家短期内还可以出现明显的血尿，原因可能包括：①肾脏打孔的伤口还没有完全愈合，活动后会出现血尿；②内支架管留置导致的血尿；③感染导致的血尿大多数伴有发热、排尿疼痛等症状；④肾脏打孔导致肾脏假性动脉瘤和肾动静脉漏。所以经皮肾镜术后回家需要休养一段时间，如果出现明显的血尿需要立即到医院就诊。4、尿频、尿急、尿痛和下腹部胀痛不适：多数是由于留置内支架管和感染所致。一般拔除内支架管后可以缓解，同时出院后应该常规服用有效抗生素。四、肾结石患者术后应该怎样预防结石复发？有相当一部分肾结石患者治疗后一直不到医院复查，有的结石很快复发。关于预防结石复发的几点建议：①目前仍然认为多饮水是预防结石的最有效方法之一，饮水量每天2～3升；②动物实验显示绿茶可以抑制肾结石的形成，另外，枸橼酸（柠檬酸）是已知的尿液中抑制结石形成的因子，理论上推定柠檬水（含有柠檬酸和大量维生素C）可能有一定的预防结石形成的作用。但是，绿茶和柠檬水是否具有预防结石形成的作用到目前还没有相关临床研究；③饮食调整：忌食或限食含高草酸和高嘌呤食物，尿酸结石可以多食碱性食物，磷酸钙结石可以多食酸性食物。现在一般大型综合医院都可以行结石成分分析，术后可以知晓自己所患结石类型；④药物治疗：如果尿液中钙的排泄明显增加，可以服用双氢克尿噻；尿液草酸排泄增加可以服用维生素B6；尿液中尿酸排泄增加可以服用别嘌呤醇等；感染性结石需要服用抗生素控制尿路感染；⑤中草药：目前研究较多的有金钱草，认为可以抑制结石的形成，但大多是基于动物实验的结果；⑥还有最重要的一点就是坚持随访，肾结石是终生性疾病，坚持每年一次的B超随访是必要的。五、肾结石和输尿管结石术后多长时间可以过夫妻生活？这也是一个经常被患者问到的问题，经皮肾镜手术后至少2月，输尿管镜手术后至少一月，内支架管和肾造瘘管均拔除，无血尿、发热、腰腹部疼痛及排尿异常，且整体恢复良好，方可以同房。本文系席启林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一般老百姓认为泌尿系结石是个小毛病，不会对身体造成伤害。如果没有腰部疼痛和血尿，大多数人不会到医院看医生，甚至不知道看什么专科医生；有的泌尿系结石患者治疗后不再到医院随访，认为从此以后可以高枕无忧。其实不然，泌尿系结石是泌尿外科领域最为复杂、治疗最为棘手的一种疾病。本人多年来从事泌尿系结石的基础和临床研究，下面谈谈我对泌尿系结石的一些看法。 首先，何为泌尿系结石？所谓泌尿系统是指人体产生尿液并将尿液排出体外的系统，由肾脏（产生尿液的器官）、输尿管（连接肾脏和膀胱的管道）、膀胱（贮存和排空尿液的器官）和尿道（尿液排出体外所通过的管道）各器官组成，可形象的比喻为“下水道”，发生在上述各个器官的结石统称为泌尿系结石。必须说明的是，结石形成的最原始部位在肾脏，肾结石形成后，可以随着尿液的冲洗排至输尿管、膀胱和尿道。 第二，肾结石是如何形成的？虽然世界上许许多多的科学家对肾结石的病因和发生机制进行了多年的研究，但是，目前仍然没有彻底的了解。大致来说，肾结石的形成是个体基因遗传和环境共同作用的结果。前者就是所谓体质因素，可以导致尿液中形成结石的物质比如草酸、尿酸和钙等的含量增加，同时抑制尿液结石形成的物质如枸橼酸等的含量减少；后者就是饮食习惯和地理环境等有关。尿液中的各种结石晶体物质在肾脏内通过一系列物理化学的作用沉积下来并逐渐长大。目前我们能够进行干预的只是减少尿液中结石结晶物质的含量或者降低其浓度，而结晶物质（肉眼不可见的）在肾脏内形成清晰可见的所谓“石头”这一过程我们仍然无能为力进行干预。 第三，泌尿系结石对人体产生的危害？最常见的是比较小的肾结石排出到输尿管中，堵住输尿管后导致肾内压力升高和输尿管痉挛，从而产生肾绞痛。就是腰部突然剧烈的疼痛，并向中下腹部放射，常伴有恶心呕吐或者血尿。肾绞痛常常难以忍受，对正常工作和人们的出行造成严重的影响，特别是对于从事特殊职业的人群，如飞行员、机动车驾驶员和部队官兵。其次，结石可以导致慢性梗阻，从而发生肾积水、梗阻性肾病和肾萎缩，都会影响肾脏的功能，甚至肾脏完全丧失功能。更为严重的是，长期肾结石刺激肾盂粘膜后可导致肾盂癌。最后，肾结石会导致肾脏感染和血尿，一旦机体抵抗力下降，或患有严重糖尿病和免疫功能低下，肾结石患者容易发生肾脏感染，会出现高热，细菌进入血液后大量繁殖产生脓毒血症，如果治疗不及时可危及生命。 大多数病人是因为肾绞痛发作后才发现患有泌尿系结石疾病，而每个泌尿系结石患者具体病情都不相同，结石的具体情况呈现多样性，治疗方式的选择在相当程度上依赖当地医院微创泌尿外科技术水平和医疗设备情况，结石可以在尿路系统中移动导致某一治疗措施的不确定性，并存在一定的并发症，治疗后容易复发。以上各种情况表明，泌尿系结石是一种非常复杂的疾病，必须高度重视，一旦有腰部疼痛不适伴有血尿应到正规医院就诊，及时发现，治疗后也应每年到医院进行复查。只有这样，才能对泌尿系结石病进行有效治疗，并防治复发。

2014年8月2日发生在昆山的一起特别重大爆炸事故导致146死和114伤，幸存的大约74名全身大面积烧伤患者现在均进入后期康复阶段，在这些患者中，有一部分人患上了肾结石，导致腰腹部疼痛、感染发热等症状。已经有2例患者转至我科接受治疗，很荣幸由我来为2位患者施行了输尿管软镜肾内结石钬激光碎石术，在克服麻醉插管困难、手术体位不佳、容易并发严重感染的情况下，手术均非常顺利，术后恢复良好，碎石清石效果非常好，住院期间就拔除了输尿管支架管。综合病情特点为：1、结石比较小、多发；2、结石容易掉到输尿管引起上尿路梗阻，出现疼痛和感染，有的患者合并尿路感染，重至感染性休克；3、多次体外振波碎石（ESWL）治疗效果不佳。分析结石形成可能的病因：1、因为大面积烧伤后皮肤缺损植皮均使用的人工皮，不能蒸发体内的水分，散热成了大问题，病人怕阳光怕晒，这样皮肤依赖紫外线合成的维生素D减少，导致大量骨钙丢失，产生高钙尿。本次医治的一位患者检测血液中维生素D水平低下，血碱性磷酸酶升高（骨质脱钙的表现），24小时尿钙排泄增加。进一步印证了上述推测。2、制动综合征：因为患者活动少，也可以导致高钙尿。3、大面积烧伤患者失去了完整皮肤这一天然免疫屏障，容易发生泌尿道感染，促进结石的形成。有一例患者取出结石后做成分分析为碳酸磷灰石（感染石）和草酸钙结石。关于治疗的建议：1、上述2例患者在当地进行了反复的体外振波碎石治疗，因为患者耐受力较差，加之结石成分为含钙结石，所以ESWL效果较差。2、因为结石形成时间短，结石负荷小，所以可以选择输尿管软镜肾内结石钬激光碎石术，损伤小，疗效确切。怎样预防结石复发：1、对于血维生素D低的患者可以适当补充维生素D，减轻骨质脱钙。2、对于明显的高钙尿，可以服用双氢克尿塞。3、多饮水保持尿量在3000ml左右。4、如存在尿路感染，根据尿液细菌培养选择敏感抗生素治疗。其中一例患者手术前后的腹部X光片

2015年12月4日-6日，由苏州大学附属第一医院泌尿外科主办的国家级继续教育项目：复杂性肾结石治疗临床关键技术示范与推广学习班在苏大附一院平江院区成功召开。我本人应邀在会议上作了《PCN及URS术后合并真菌尿路感染的诊治体会》的学术报告，结合自己诊治的病例及国际上最新的真菌尿路感染文献，系统介绍了结石术后这一并发症的诊断和治疗经验，引起了与会专家的共鸣和热烈讨论。肾结石微创治疗容易合并尿源性脓毒血症，严重可以危及病人生命。目前国内外专家就这一问题已经达成共识。就是术前进行评估，预防性应用抗生素；术中严格控制肾盂内压力，控制手术时间；术后严密观察，及时发现。对合并真菌感染的病例报道不多，一旦出现真菌血症，治疗将更加棘手。这里上传这次讲义的PDF版本，仅供参考。会议召开现场照片

一位70多岁的大爷20多年前就知道自己左肾上长了一个结石，由于一直没有明显的腰痛和血尿等症状，所以没有到医院看医生。最近乡村老年人体检发现结石已填满了整个左肾，才非常担心。通过上网查询得知苏大附一院泌尿外科的席启林副教授是看结石病的专家，对微创技术如经皮肾镜和输尿管软镜有一定的造诣，特意慕名到苏大附一院找到我为他做左肾结石手术。通过术前一系列检查明确诊断为左肾完全性鹿角形结石。手术方案只能选择经皮肾镜手术，先前建立一个经皮肾通道，打通到肾盂的通道，清除约1/2的结石，考虑到患者年龄大，一次建立多通道有风险。二期经原通道清除剩下结石。手术均顺利，术中术后无出血和感染发热并发症。效果非常理想，病人也非常满意。术前腹部平片加静脉肾盂造影片术前CT扫描三维重建术后腹部平片示左肾结石基本清除干净

2015年9月22日《姑苏晚报》报道了苏大附一院泌尿外科引进了最新技术-超声与磁共振融合成像靶向精准前列腺穿刺，本人有幸参与并具体操作应用了此项技术。该技术主要适用于体检发现血前列腺特异性抗原轻度升高，位于4-10ng/ml之间，肛门指检前列腺表面未发现结节，B超扫描无异常。对此类患者首先行3.0T多参数MRI前列腺增强扫描，如果MRI高度怀疑前列腺癌病灶存在，则可以实行经直肠超声引导下对MRI定位的可疑病灶进行靶向精准前列腺穿刺，获得早期诊断；如果MRI扫描正常，则不必要行前列腺穿刺活检，密切监测。通过前期32例患者融合成像穿刺结果显示，超声与磁共振融合成像靶向前列腺穿刺可以提高前列腺癌的检出率，穿刺标本的阳性率显著高于系统性穿刺。相关研究成果刚刚在最新一期出版的《现代泌尿生殖肿瘤杂志》上发表。超声与磁共振图像融合匹配过程超声实时引导下靶向精准穿刺