成武县人民医院泌尿外科科普号

好发年龄：50岁以上男性常见症状：排尿困难（如：排尿费力、排尿延迟、尿等待、尿滴沥、最终可发展为不能自主排尿），尿频（尤以夜尿频明显）并发症或危害：尿潴留、肾积水、泌尿系结石、感染、腹部疝等常用检查项目：尿常规、B超、磁共振前列腺大小与其临床症状成正比吗？ 不一定。都需要手术治疗吗？ 不是，轻症不用治疗或仅需服药治疗。常用药物：特拉唑嗪、保列治等推荐手术方式：经尿道前列腺电切术，目前仍为全世界公认的治疗前列腺增生的金标准，尚没有任何一种术式明显超出。不推荐术式：睾丸切除或前列腺扩裂。原因：效微或并发症多。

  阴茎癌是一种较少见的恶性肿瘤，好发年龄50～70岁，发达国家和地区的发病率要显著低于发展中国家，以色列犹太人的阴茎癌发病率世界最低，与其新生儿行包皮环切的宗教传统有关。阴茎癌曾是我国常见的泌尿系统恶性肿瘤，随着社会经济发展，人们卫生条件改善，我国阴茎癌发病率显著降低，接近欧美国家水平，发病率为每年0.61/10万。阴茎癌的确切病因尚不明确，但与其发病相关的一些危险因素已被确认，如HPV感染、包茎、吸烟等。30%~50％的侵袭性阴茎癌与HPV感染相关，尤其是HPV-16的感染。因此，在高危人群中推广HPV疫苗的使用非常必要。包茎也是阴茎癌重要的危险因素，新生儿包皮环切是预防侵袭性阴茎癌的一个强有力保护因素。硬化性苔薛等阴茎慢性炎症也是阴茎癌的常见危险因素。吸烟可使阴茎癌发病风险增高5倍，肥胖、阴茎局部卫生条件不佳也与阴茎癌发病风险增高有关。    由于阴茎癌的患者往往存在拖延就诊的情况，原发病灶的临床表现通常较为明显，但包茎患者的原发病灶容易被忽视。原发病灶的评估应包括体格检查、影像学评估和病理活检。体检时需评估阴茎病灶的大小、位置、数目、形态（乳头状、溃疡状、结节状、疣状或扁平状等），是否伴有疼痛、分泌物、出血或恶臭等。阴茎癌转移途径以淋巴结转移为主，有逐级转移的特点，即沿腹股沟浅组淋巴结--腹股沟深组淋巴结--盆腔、腹腔淋巴结逐级转移。也有研究发现如果阴茎癌累及尿道海绵体，则可不经腹股沟区域而直接转移到盆腔淋巴结。阴茎癌约2.3％出现远处转移，一般见于病程晚期或局部病变治疗后复发患者。腹膜后淋巴结转移被视为远处转移，其余常见的远处转移部位为肺、骨、肝等。阴茎癌原发灶的治疗方法包括保留阴茎器官的治疗以及阴茎全切加尿道会阴造口或阴茎再造。治疗方法的选择应根据肿瘤的大小、组织学分期、分级以及患者自身意愿来决定，总的原则是在彻底切除肿瘤的前提下，尽可能多地保留阴茎。保留阴茎器官的方法有局部病灶切除、外照射放疗、近距离放疗、激光治疗、阴茎头切除重建、阴茎部分切除阴茎头成形等。保留阴茎的治疗可能导致局部复发的风险增加，但肿瘤的局部复发对患者的长期生存无明显影响，且在保留阴茎功能及美观方面有明显优势。阴茎癌的淋巴转移的特点：①肿瘤细胞遵循解剖引流的途径逐级转移，先转移至单侧或双侧“前哨”腹股沟区浅组淋巴结，再至腹股沟深组淋巴结，随后转移至同侧盆腔淋巴结，再沿腹主动脉转移至腹膜后淋巴结或者其他内脏楛官，跳跃式的转移少见；②阴茎的淋巴引流至腹股沟区淋巴结，腹股沟区的淋巴管间存在着丰富的交通支，而两侧盆腔交通引流罕见；③有限的淋巴结转移并不意味着全身性疾病，只有进展为局部晚期病变后才容易出现血行播散。因此，淋巴结转移和转移的范围是阴茎癌最为重要的预后因素，少量淋巴结转移通过清扫手术能够达到治愈效果，其他的则需要通过手术和化疗等相结合的多模式治疗。单侧或双侧可触及腹股沟淋巴结的患者，极有可能发生淋巴结转移，如果考虑为炎症引起，必须在使用抗生素后短期随访，以免延误治愈性治疗。抗生素治疗仅可以减少腹股沟淋巴结清扫术后的并发症。阴茎癌以腹股沟及盆腔淋巴结转移为主，远处转移常发生在区域淋巴结转移后，发生率为1%~10%。发生远处转移的阴茎癌患者预后差，平均生存期<1年。治疗以全身系统治疗为主，以顺铂为基础的联合化疗。放射治疗可作为无法接受手术患者的替代治疗，以及术后原发灶和（或）区域淋巴结复发患者的挽救性或姑息性治疗，同时也是保存器官和功能的一种有效治疗手段。放疗的方法包括外放射治疗和近距离治疗等。影响阴茎癌预后的主要因素包括肿瘤的病理特征、临床分期、淋巴结转移情况和分子因素等。阴茎癌的随访非常重要，因为它可以尽早发现阴茎局部和区域淋巴结的转移或复发，绝大多数早期发现转移或复发的患者仍有治愈的可能，而且它也是评估患者预后和预测近远期并发症的唯一方法。局部或区域淋巴结复发通常发生在初次治疗后的2年内，5年后所有复发均为局部或新的原发病变。这支持在前2年进行强化随访方案，之后进行低频率随访，总共至少5年。现在对于5年以上的随访时间与策略没有一个统一的标准，我们推荐对于5年以后的患者，依旧建议定期随访。

成武县人民医院男科中心，治疗男性不育，性功能障碍，泌尿肿瘤等各种男科疾病。

勃起功能障碍（erectiledysfunction，ED） 的治疗一、确立ED治疗的首要目标是解除病因。某些ED患者可以改善症状但不能根治。大多数病人需接受非对因治疗。二、纠正不良的生活方式和基础疾病的治疗。首先认清患者存在哪些ED的诱因，改变生活方式应在治疗ED前或同时进行。改变生活方式对ED患者有显著相关性。特别是有心血管病或代谢性疾病如糖尿病、高血压等。最近的研究结果证明：患者积极改变不良生活习惯不仅对勃起功能有益，而且对整个身体有益。三、前列腺根治术后ED的治疗。研究发现：术后接受ED药物治疗患者，表现出较高的勃起功能恢复几率。PDE5抑制剂的问世，革新了术后ED的治疗方法。这类药物疗效确切，服用方便，耐受性安全性较好，能够提高患者的性生活质量。目前PDE5抑制剂是治疗术后ED患者（海绵体神经保留）的首选口服治疗药物，四、强调三种ED是可以治愈。有些患者是可以治愈的，例如：精神性ED、血管创伤后年轻患者的ED以及激素原因所引起的ED（如性腺发育不全、高泌乳素血症等）。五、治疗药物（一）一线口服药物主要是PDE5抑制剂如他达拉非，伐地那非，西地那非等；此类药物不能自动引发勃起，需要性刺激后方能有效。1.PDE5抑制剂之间的选择迄今为止，还没有多中心双盲或三盲的比较三种药的研究。应让病人了解各种药的效果（短效或长效）和可能出现的副作用。以患者性交的频率和医生个人的经验来决定使用哪种药。2.PED5抑制剂无效的原因与对策最主要的两个原因是药物的不正确使用或药物没有作用。需要鉴别以下潜在的原因：①检查患者服用的药物是否是正规的；②检查药物的处方是否正确服用。主要有：缺乏充足的性刺激；药物没有服用足够的量；服用药物与进行性生活之间等待的时间太长；饮食影响了药物的吸收。3.其他药物阿朴吗啡舌下给药需2~3mg。此药已在除美国外的多个国家应用。阿朴吗啡对改善性欲没有明显作用，但应注意此药有轻微的改善性高潮的作用。其他的药物还有：育亨宾、酚妥拉明等。（二）局部给药局部应用于阴茎的几种血管活性剂（2%硝酸甘油、15%~20%罂粟碱、2%的米诺地尔溶液或凝胶）。为了克服白膜的致密组织使药物难以吸收的问题，几种提高吸收的药物与血管活性剂混合使用[4]。局部治疗尚未被广泛认可，其在治疗ED中的地位目前未知。（三）真空压缩装置（vacuumconstrictiondevice，VCD）真空压缩装置使海绵体被动充血肿胀，然后用收缩环套在阴茎根部，使血液阻留在海绵体内。因此用这种装置不是通过生理学正常途径维持勃起。就勃起满意度而言，有效率高达90%。不管何种原因引起的ED，满意率在27%~94%之间。病人出现常见的不良反应，包括疼痛、射精无力、瘀点、擦伤或麻木等。如果患者能在30min内取下收缩环，可以避免严重的不良反应（皮肤坏死）。禁忌症为出血障碍或正在接受抗凝治疗的患者。（四）二线治疗1.阴茎海绵体内注射（intraca-vernousinjections,ICI）如果病人对口服药无效，可以建议使用阴茎海绵体内注射，此方法效率很高。并发症包括阴茎疼痛（50%的患者在注射时出现，11%的注射后出现），延长勃起（5%），阴茎异常勃起（1%）和纤维变性（2%）。添加碳酸氢钠或局麻药可减轻疼痛，出现纤维变性需停止注射几个月。全身副作用不常见，最常见的是大剂量使用后出现轻度低血压。2.持续勃起的治疗措施如果勃起超过4h，应建议患者就诊，以避免海绵窦内的组织损伤，因为有可能导致永久性的阳痿。使用19号针头抽吸血液以减少海绵窦内压。这种简单方法使阴茎疲软下来通常有效。如果阴茎再次变硬，需注射去氧肾上腺素，起始剂量为200μg，每5min一次，可增大到500μg。下次勃起延长的风险是不可预测的，通常下次剂量要减少。3.联合治疗联合治疗的目的是发挥各种疗法的优势以降低副作用和减少单个药物的剂量。混合制剂如罂粟碱（7.5~45mg）加酚妥拉明（0.25~1.5mg），或罂粟碱（8~16mg）、酚妥拉明（0.2~0.4mg）加前列腺素E1（10~20μg），以上制剂已广泛使用且有效率高（特别是后者）。4.尿道内使用前列腺素E1一种含前列腺素E1的小团粒（MUSETM）已被批准用于治疗ED。由于尿道和海绵体的血管相互影响，使药物能在这些组织中转运。临床实践中，只有高剂量（500和1000μg）组在使用且结果不稳定。在阴茎根部使用收缩环可提高效果。有效率明显低于海绵体注射疗法[8]。尿道内给药是二线疗法，作为海绵体注射的替代疗法，提供给宁愿选择低侵袭性的患者，但疗效较差。五、三线疗法—阴茎起搏器（penileprosthesis）阴茎起搏器又称阴茎假体，适用于药物治疗失败或想永久解决问题的患者。它有很高的满意度，而且它是不想口服药物疗法的一种吸引人的方案。基于正确的会诊，假体植入是治疗ED的满意率最高的方法之一。结论药物治疗ED已取得巨大进展。三种PDE5抑制剂（西地那非、他达那非、伐地那非）是当代治疗ED的革命性突破。此类药的有效性和安全性高，即使对难治型ED（如糖尿病性、根治性前列腺切除术后ED）也有效。应鼓励病人把三种PDE5抑制剂都体会一下，然后综合考虑起效、持续时间和副反应等方面的不同，决定使用哪种药物。对口服药物无效或有禁忌证的患者可选择阴茎海绵体注射、尿道内给药、真空收缩装置和阴茎假体。 

尿道损伤尿道损伤（injuryoftheurethra）是泌尿系统最常见的损伤，多见于男性，以青壮年居多。女性尿道损伤少见，约占3%。男性尿道因其解剖特点容易受伤。男性尿道由尿道生殖膈分为前、后两部分。前尿道的球部位于会阴部，常因会阴部骑跨伤而损伤；后尿道的膜部穿过尿生殖膈，也是尿道最固定的部位，外伤性骨盆骨折移位，常造成尿生殖膈撕裂。可导致膜部尿道撕裂或断裂。尿道损伤处理不及时或处理不当，可发生严重并发症。前尿道损伤病因机理:骑跨时球部尿道挤压在耻骨联合下方。病理分类尿道挫伤：水肿、出血，愈合后无尿道狭窄尿道裂伤：血肿、尿外渗，瘢痕性尿道狭窄尿道完全断裂：断端退缩、分离，尿潴留。临床表现1、尿道出血外伤后尿道外口滴血，尿液可能为血尿。2、疼痛伤处疼痛，排尿时剧痛。3、排尿困难排尿时因疼痛致扩约肌痉挛，出现排尿困难。尿道完全断裂可出现尿潴留。4、局部血肿会阴部常有血肿。5、尿外渗尿道断裂后用力排尿时，尿液渗入周围组织，形成尿外渗，可继发感染。如系开放性损伤，可致尿瘘。诊断1、病史及体检病人有骑跨伤史，或尿道器械检查史．根据典型症状及血肿，尿外渗，诊断并不困难。2、导尿可以检查尿道是否连续完整。成功者留置一周。否则不勉强，因为可加重损伤、出血、感染。3、X线检查必要时进行尿道造影，可显示造影剂外渗及尿道损伤部位，尿道挫伤则无尿外渗现象。治疗1、紧急处理尿道海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，采取抗休克治疗，尽快施行手术治疗。2、尿道挫伤及轻度裂伤症状较轻，尿道造影无尿外渗，不需特殊治疗。必要时置导尿管引流１周。3、尿道撕裂伤置导尿管引流１周，不能插入导尿管者，应行经会阴尿道修补术，并留置导尿管２～３周。病情严重者应做膀胱造瘘术。4、尿道断裂应立即施行经会阴部尿道修补术或断端吻合术，尿道严重撕裂或断裂,会阴及阴囊部形成大血肿，可作膀胱造瘘术，也可经会阴部切口清除血肿,将尿道断端吻合，留置导尿管２～３周。后尿道损伤病因当挤压伤引起骨盆骨折时，骨盆骨折导致骨盆环前后径增大，左右径变小，或前后径变小，左右径增大，耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉而被撕裂，或连同前列腺突然移位，致使前列腺部尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂。临床表现1、休克骨盆骨折所致后尿道损伤，一般病情较重，常合并大出血，引起或轻或重的创伤、出血性休克的症状。2、疼痛下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。随着病情发展，可出现腹胀、肠鸣音减弱等。诊断1、病史及体检骨盆挤压伤的病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。直肠指检可发现前方有柔软的血肿，压痛，有时可触到浮动的前列腺尖部。若指套染有血液，应考虑合并有直肠损伤。2、X线检查治疗1、紧急处理 2、骨盆骨折病人需平卧，勿随意搬动，以免加重损伤，常需抗休克治疗，一般不宜插入导尿管，以免加重局部损伤，导致血肿感染。若导尿管插入血肿内，引流出大量血液，会加重休克，膀胱充盈而未能及时手术者可做耻骨上穿刺抽出尿液。3、早期处理（1）尝试插导尿管：（2）损伤轻，后尿道破口小，部分破裂（3）膀胱造瘘：（4）病人一般情况稳定后，可在局麻下做耻骨上高位膀胱造瘘，勿打开血肿。（5）若膀胱不胀，尿呈血性应注意是否合并膀胱破裂。（6）尿道不全撕裂，一般于２－３周内愈合，膀胱尿道造影证实尿道无狭窄及尿外渗，可拔除膀胱造瘘管。（7）尿道断裂病人需留置膀胱造瘘管３个月，若发生尿道狭窄或闭锁，则于第二期施行尿道狭窄的手术治疗。预后尿道损伤无论经哪一种方法修复，术后均有瘢痕收缩而致尿道狭窄之可能，手术后的定期尿道扩张有时也未必有效。此外，感染和尿瘘也是常见的并发症。预防1.注意个人卫生。2.避免引起外伤，如摔伤、异物打击、刀伤等。3.加强对精神上有异常的患者的护理。饮食1.饮食清淡，营养均衡，多吃富含维生素、纤维素的应季蔬菜和水果。宜吃富含优质蛋白的食物。 2.忌食辛辣刺激食物；忌食咖啡、可乐、酒等刺激性饮料；忌吃油腻的食物；忌吃酸性食物。

   前列腺是男性泌尿生殖系统中的一个重要器官，位于膀胱底部，环绕尿道。前列腺增生，又称为前列腺肥大，是一种常见的男性疾病，随着年龄的增长，特别是在中年以后，男性的前列腺会逐渐发生生理性增生，压迫尿道，从而引起夜尿增多、尿线细无力，尿滴沥、排尿不畅等一系列下尿路梗阻症状。 早期的前列腺增生可以通过一些保健措施进行预防和延缓，如保持良好的生活习惯，规律的饮食和作息时间，适量运动，避免长时间坐着等。对于已经发生前列腺增生的患者，医生通常会根据病情采取相应的治疗措施，如药物治疗、手术治疗等。   前列腺增生（BPH）的微创治疗包括以下几种方法：  1. 经尿道前列腺电切术（TURP）：是目前最常用的治疗方法，通过尿道插入电切器，沿前列腺外科包膜切除增生的前列腺增生组织。该方法可以明显改善前列腺增生引起的尿流受阻症状。      2. 经尿道前列腺剜除术（TUERP）：通过尿道插入剜除器，沿前列腺外科包膜，将前列腺增生组织剜除。   3. 经尿道激光前列腺剜除术（HoLEP）：使用激光器将前列腺增生组织剥离并切除，类似于传统的电切术。与TURP相比，激光剥离术减少了出血和并发症的风险。   4. 经尿道前列腺激光汽化术（LaserVaporization）：使用激光器将增生的前列腺组织蒸发。这种方法对于较小的前列腺增生适用，可以减少出血风险和术后恢复时间。  5. 经尿道柱状水囊前列腺扩开术（TUCBDP）：通过尿道插入扩张器，扩大前列腺尿道通道，以减轻尿流受阻的症状。这种方法适用于前列腺增生较轻的患者，术后恢复较快，出血风险较低。  6. 前列腺动脉栓塞术（PAE）：通过导管插入前列腺动脉，注射栓塞剂阻塞供血，从而缩小前列腺体积。这种方法可以减轻尿流受阻症状，但可能会导致尿频、排尿困难等并发症。  7. 高强度聚焦超声（HIFU）：使用高频声波聚焦在前列腺组织上，产生热能破坏组织。这种方法可以缩小前列腺体积，减轻尿流受阻症状。以上方法都属于微创治疗，相比传统的开放手术，它们都具有创伤小、出血少、恢复快等优势，但每种方法都有适应症和禁忌症，患者应在医生的指导下选择合适的治疗方式，有效控制病情，提高生活质量。