青岛401医院骨外科科普号

平足症是指足内侧纵弓平坦,负重力线不正常,出现疲乏或疼痛症状的足扁平畸形。千里之行始于足下，脚真的很重要！@青岛足踝医生表示平足症预防是很重要，进行相关锻炼，可以避免患上此病。原文如下：走的桥比我走的路还多？慢着，平足可做不到！人的一生要走很多路，据说一生走的总里程能围绕地球两圈多。我们的足部承受了如此多的负担。因此足部有如此多健康问题需要注意，也有如此多的难题，需要足踝科的医生进一步的研究和探索。扁平足有称平足，是常见的足部疾病，是指的正常足弓的缺失，或足弓塌陷。平足是常见的疾病，平足的发病率很高，如果没有症状，可以叫平足，但不能称为平足症。如果有明显的症状可以称为平足症通常人生来是没有足弓的，随着足部的负重，足弓逐渐出现。足在平躺休息的状态下足弓存在，踩地后后足弓即消失，称为可复性平足或柔性平足。足在平躺休息的状态下足弓消失，踩地后后足弓也消失就可能是僵硬性平足。这时会出现关节病变、活动受限，畸形不能复位，这时如果症状较重，就只能手术治疗了。因此平足的早期发现很重要奥！一．平足症的表现和自我诊断：平足症症状包括：１．疼痛通常位于足底内侧（后足后内侧疼痛），偶尔疼痛也可位于踝关节外侧外踝附近。这是由于足弓塌陷造成后足外翻，继而腓骨与跟骨相撞击的结果。２．肿胀疼痛关节外肿胀，以足舟骨结节处为甚。３．步态异常，如外八字步态。４．疼痛及异常的步态可对身体的其他关节造成影响，您肯定第一次听说，平足可以引起发膝、髋、下背等部位的疼痛。个别平足患者可能表现为下背痛。５．严重的平足畸形可见足踝部其他关节受累，如距下关节和跗横关节的柔韧性降低甚至僵硬。６．最后肯定是最容易理解的足弓塌陷。平足症的早期发现非常重要，如何早期发现平足？您可以简单自测一下，在地面撒上面粉，光脚踩在上面，留下完整的脚印，如果足印检查无弓状缺损区就可能是平足。大多数人在八岁形成足弓。如果您的孩子不满八岁，有足弓的塌陷和消失，并且没有太多不适，可以观察或保守治疗（当然具体要咨询您的医生）。您可以观察跟骨又有没有外翻，记住一定是站立位的观察。如果是严重的平足，站立位下前足会有外翻。可以测试单脚站立，努力使足跟离地，无法离地，或不能连续做20个离地动作，可以怀疑平足。另外您可以观察旧鞋的鞋底，由于跟骨的外翻，鞋跟的内侧会磨损厉害一些，这也可以作为参考。站立下跟骨外翻平足与正常足印的区别前足外展二．平足症的病因引起平足的原因很多，如１）遗传因素；２）先天性足骨畸形；３）足部外伤或慢性劳损；４）足内在肌或外在肌力弱或麻痹、痉挛。胫后肌腱功能障碍（PTTD）是成人继发性扁平足的主要病因.三．平足症的预防和治疗平足的预防是很重要的，进行足内、外在肌的功能锻炼，以及有良好足弓支撑的鞋子以及避免过长时间站立，对平足症的预防都非常有帮助。鼓励儿童光脚走路，经常进行足部肌肉锻炼，用足跟走路，用足尖走路，用足的外缘走路，平时加用软足垫。下图是来自网络，可以尝试以下的锻炼方法：平足在鞋子的选择的时需要注意：１．有不同幅度足弓垫承托，以舒缓足弓疲劳，预防扁平足后遗症；２．有坚硬的后跟杯，以稳定后跟骨，控制后足外翻的幅度；３．前足有不同围度的选择，防止前掌过松或过紧，增加足部舒适度；４．定型中底设计，帮助稳定脚形，加强鞋垫的承托力。当然如果能够需求正规的支具师帮助，定制适合平足使用的鞋子或鞋垫，效果会更好。千里之行始于足下，平足之症在于关注。我国的足踝外科刚刚起步，虽然近来发展迅速。但大多数患者，甚至多数骨科医生对平足症的认识还不够，无法准确的进行预防和治疗。因此我进行了平足简单的科普，希望希望对您有帮助。如果有不明之处可以通过爱问医生网络咨询我，当然看我的门诊会更好。文章最后进行一下免责声明：以上所有文字是根据自己的经验和网络上的查询得来的，如果图片侵犯版权，请通知我，我会第一时间删除。可能会有不正确或不妥当的地方，如果您发现后请第一时间告诉我们，如果在您发现不适，请立刻找专业的人士咨询；如果和我的说法有不同之处，请遵从专业人士的意见。希望以上的资料对您有帮助，如果有不正确的地方请批评指正，如果有疑问，可以咨询您的医生，如果和您的医生说的不一样，请遵从您的医生的意见，谢谢您的关注！！

作为工作多年的骨科医生，做过无数次的石膏固定。 每次固定前后患者会反复问许多的问题：不石膏固定行不行？固定后忌口吗？需要注意什么？腿怎么放？怎样冰敷？能下床吗？能洗澡吗？需要住院吗？什么时候复查？ 这个时候许多问题都会涌上心头，许多疑惑都需要解答。骨科值班医师由于有大量的急诊患者需要处理，无法讲的很详细，许多患者带着疑惑回家休息，如果观察不仔细，会出现一些不必要的并发症，带来许多痛苦。 下面对常见问题进行解答。 不固定行吗？ 我想多数人害怕手术吧，医生说石膏固定吧，您说不固定，后来骨折移位了，就需要手术了。所以，可以不固定吗这样的问题还是不要问了，当然不害怕手术的除外。 需要忌口吗？ 这个问题挺难回答，首先我认为忌口是中医的说法，忌辛辣，忌海鲜等等。抱歉作为一个西医的骨科医师，我真的无法正确全面的回答您的问题。 腿怎么放？ 这是最需要关注的问题之一。骨折以后肢体通常肿胀很厉害，需要平躺，用被子把腿或者胳膊抬高，利于消肿。消肿很重要奥，因为我们是根据目前肢体的大小做的石膏，比方说现在是41号的（鞋子有41号，腿好像没有），等肿胀明显的了，就可能变42号的腿了，石膏相对就小了，容易压坏肢体，我们通常叫筋膜间隙综合征。所以消肿是第一要务奥，抬多高合适呢，抬的比心脏高就行，有利于静脉及淋巴液回流，减轻肢体的肿胀。 怎样冰敷？ 冰敷的作用有：1.强化胶原纤维，2.使局部血管收缩，3.放松肌肉，4.局部麻醉、止痛，5.消炎、降低局部的新陈代谢速率，抵消发炎所引起的红、肿、热、痛，并改变组织的反应过程。所使用的方法系将冰块、冰水袋或含有特殊化学物品的冰敷袋直接覆盖在皮肤表面，一定要避免漏水，每次约冰敷15至20分钟，必要时每隔2至4小时再冰敷一次。刚开始冰敷时会感觉局部冰冷，最后局部皮肤的知觉会暂时消失，等局部的疼痛消失时，就可以停止冷疗。 一般持续十多天后肿胀减轻，可以停止冰敷。 能下床吗？ 下床会肿的很厉害尤其是下肢骨折。早期消肿，还是尽量减少下床。后期骨折应避免负重，避免骨折移位。 能洗澡吗？ 石膏多数是怕水的，而且弄湿了很不舒服。需要保持石膏清洁，防止被水、尿及粪便浸渍和污染。因此洗澡且不弄湿石膏，是一个技术难度很高的项目。如果您有好的方法请告诉我，毕竟一个多月不洗澡很难受啊！ 需要住院吗？ 如果住院，通常治疗的目的就是消肿。方法是抬高和冰敷，有时会静滴消肿的药物。 怎样复查？ 早期复查主要是看肢体肿胀情况，观察肢端循环及神经功能：若有固定肢端疼痛或跳痛、麻木，同时出现肢端出现紫绀、温度降低、肿胀，可能预示着血液循环障碍。这是需要马上处理的！必要时立即拆除石膏。石膏内有局限性疼痛时，也应及时就诊，防止局部石膏压伤。十天以后的复查，是观察石膏是否松动。当然骨折是否移位是每次复查都需要观察的。 您的问题问完了，轮到作为医生的我，交代注意事项了。 若有固定肢端疼痛或跳痛、麻木，同时出现手指或脚趾肢端出现紫绀、温度降低、肿胀，可能预示着血液循环障碍，必须马上复诊。重要的事情一定要说三遍！ 保持石膏完整：不要按压石膏或将固定石膏的患肢放置在硬物上，防止产生凹陷压迫皮肤。抬高患肢时，应托住主要关节，以防关节活动引起石膏断裂。石膏干后，应防止石膏折断，石膏完全干固后，应按其凹凸的形状垫好软枕。注意功能锻炼，没有被石膏固定的关节需要加强活动。即使是包裹在石膏里的肢体，也要遵照医生要求练习肌肉的收缩运动。 石膏固定相对简单，只要注意了，早期消肿，仔细观察，很少出现问题。当然选择石膏固定还是手术治疗，是需要医生根据具体病情做出判断。希望以上的话对您有帮助。

2014-04-21 21:19来源：丁香园作者：紫川秀第二字体大小-|+要点：1.尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。2.解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。3.围手术期的三维CT检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。4.随着新的复位技术发展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。5.胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进行自发的纠正。踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。接近5-10%的踝关节扭伤和23%的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关节失稳。尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。作者报道可以通过多种不同的方法达到胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1.螺钉的使用数量；2.螺钉固定皮质骨的层数；3.螺钉置入的位置；4.术后开始负重锻炼的时间；5.拆除螺钉时麻醉方式的选择；6.拆除螺钉的时间。有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成结构有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进行详细的分析，并希望借此回答上述六个问题。解剖胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带链接，关节内无软骨结构。踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨部分在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应。在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。远端胫腓联合韧带由四部分韧带组成（图1），包括骨间韧带，下胫腓前韧带，下胫腓后韧带，下横韧带。骨间韧带由骨间膜远端增厚形成。下胫腓前韧带起于胫骨结节的前外侧，止于腓骨脊的前侧。下胫腓后韧带起于胫骨脊后侧，止于外踝后缘。下横韧带组成下胫腓后韧带的下半部分，可视为下胫腓后韧带的一部分。下胫腓前韧带（35%），下胫腓后韧带深层（33%）对踝关节稳定性作用最大，其次是骨间膜（22%）和下胫腓后韧带浅层（9%）。图1：下胫腓联合远端韧带结结构，包括骨间韧带（IOL），下胫腓前韧带（AITFL），下胫腓后韧带（PITFL），下横韧带（ITL）Mckeon等人对尸体踝关节的血运组成进行了研究（图2）。在86%的尸体中，前侧下胫腓联合韧带主要由腓动脉的前支供应，其中63%的尸体中前侧胫腓联合韧带仅由腓动脉前支供应；所有尸体的后胫腓联合韧带均由腓动脉后支供应。腓动脉前支在踝关节近侧3cm穿过骨间膜。因此，前胫腓联合韧带极易损伤。图2：胫腓联合远端血供，A，腓动脉，B，腓动脉前支。箭头示腓动脉后支。近期的一项研究发现，踝关节神经末梢支配的数量和血管供应的数量呈现正相关性。前下胫腓联合韧带由Ruffini终末支支配，该神经终末支是慢适应性机械感受器，可以感应踝关节压力变化。损伤机制下胫腓联合韧带损伤的机制通常是踝关节外旋和过度背屈。可以导致下胫腓联合损伤的运动包括运动（足球等），低能量创伤等。外旋损伤通常发生于踝关节旋前或旋后位。胫腓联合韧带损伤可以单发或者合并骨折。典型的骨折类型包括旋前外旋型，旋后外旋型及腓骨近端骨折合并胫腓联合损伤（图3）。图3：胫腓联合损伤合并踝关节损伤的典型X片表现。A，旋前外旋型或者Weber C型骨折，B，旋后外旋型或者Weber B型骨折，C，Maisonneuve骨折，小图示腓骨近端骨折诊断单独的胫腓联合损伤单发的胫腓联合损伤或者高位踝关节扭伤通常表现为急性踝关节不稳，疼痛，功能障碍。询问此类患者病史时需包括损伤机制，既往损伤或手术史，踝关节不稳定症状。其中损伤机制对临床判断非常重要。踝关节应力检查对诊断非常重要（表1）。外旋位应力试验：膝关节屈曲90度，外旋足部。挤压试验：向胫骨侧挤压腓骨近端，若存在下胫腓韧带损伤，则远端胫腓骨间距变大。交叉腿试验：患者坐位，将损伤脚交叉放置于健侧患肢上，在损伤侧膝关节向下施加轻度压力。背伸试验：挤压胫腓骨远端，踝关节背伸。上述试验诱发疼痛，则提示韧带损伤。表1：临床上及术中胫腓联合损伤应力试验，检查方法，及阳性表现测试名称描述阳性表现临床应力试验外旋试验膝关节及踝关节屈曲90度，足部外旋诱发胫腓联合疼痛挤压试验挤压胫骨和腓骨近端诱发胫腓联合疼痛交叉腿试验患者坐位，将损伤脚交叉放置于健侧患肢上，在损伤侧膝关节向下施加轻度压力诱发胫腓联合疼痛用力背伸试验踝关节背伸，而后挤压胫腓骨远端，踝关节背伸胫腓联合疼痛减弱术中应力试验外旋前足内侧及中足外侧放置F工具，固定胫骨，使用7.2Nm的外旋应力外旋足部踝穴位X片上内踝增宽Hook试验在外踝部位使用骨勾，施加100N应力，术中透视前后位和侧位X片外踝向外移位超过2mm在应用RICE原则和NSAIDs类药物处置踝关节损伤后的3-5天内可以对患者进行体格检查，此时并不会影响体格检查的准确性。但是，在临床上约20%的踝关节韧带损伤会出现漏诊。3个影像学检测指标可用于诊断踝关节下胫腓联合损伤（图4）：胫腓骨重叠距离，胫腓间隙（tibiofibular clear space），内侧关节间隙等。胫骨穹窿上方1cm处测量前后位片上胫腓骨重叠大于6mm，或者踝穴位X片重叠大于1mm时提示正常，若前后位X片上重叠小于6mm则提示下胫腓联合损伤。踝关节内侧间隙的宽度应和胫骨穹窿/距骨顶间隙相等或略小。在负重位或非负重位X片上胫腓骨重叠距离减小，胫腓骨间隙或者踝穴内侧间隙增大均提示下胫腓联合损伤。胫腓骨间隙是影像学上测量最为可靠的指标，因其很少受到下肢和射线成像的角度的影响。图4：胫腓联合损伤诊断测量线：A，胫腓骨重叠，B，胫腓骨间隙，C，内踝间隙。其中胫腓骨重叠和胫腓骨间隙测量距离胫骨穹窿顶1CM。重力位或者外旋应力位片可以鉴别显性或隐形脱位。腓骨通常向后脱位，在侧位片上显示较清楚。若对诊断下胫腓联合脱位有疑问，则可行健侧X片进行比较。影像学检查通常可以发现中-重度的损伤，但对轻微损伤的鉴别能力较弱。其他的影像学设备，如CT，可以发现X片上不明显的骨折；而MRI对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的敏感性和特异性。韧带损伤合并踝关节骨折踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤需引起临床医生的注意。一项研究发现39%的Weber B型，旋后外旋型4型骨折通常提示胫腓联合不稳定。但是，目前诊断踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊断标准和影像学表现目前并没有统一的标准，其判断往往需要术中固定踝关节骨折后进行踝关节应力试验。对所有的踝关节骨折的患者，进行踝关节固定后均应行术中应力试验检查，因对部分胫腓韧带损伤患者可能并不一定有典型的踝关节骨折表现。TOrnetta等人发现，旋后外旋4型踝关节骨折患者有45%在术中行应力试验时可发现下胫腓联合不稳定。术中下胫腓联合损伤应力试验可以包括以下两种方式：hook测试法和外旋试验。Hook 测试法，固定患肢胫骨，使用骨勾向外牵拉外踝，若外侧腓骨移动超过2mm，则提示阳性。外旋试验，固定胫骨，足部外旋，在C臂机透视下观察内踝间隙，若间隙增宽则提示阳性。Rpakarinen等人前瞻性的比较了hook法和外旋法诊断胫腓联合损伤的有效性。发现，两种方法组间一致性较好，而两种方法敏感性均较差，提示临床上胫腓联合损伤误诊的较多。在使用hook法和外旋应力法进行测试时制定统一的标准有利于提高一致性。Jenkinson等人使用线性拉力测量器和骨折复位F-工具进行hook法和外旋应力法的标准应用。与此相似，一项尸体研究发现，腓骨外侧应用大于100N的力量并不会显著增加踝关节内侧间隙。也有研究发现，可以通过在矢状位上增加应力来提高hook检测法的准确性。结合健侧踝关节的应力试验可以对发现解剖变异有所帮助。治疗1.保守治疗对大部分单发的胫腓联合韧带损伤可以通过保守治疗获得治愈。William等人建议采取三阶段治疗方法。阶段I，踝关节制动以保护踝关节，并行止痛，消肿等对症治疗，此时踝关节可以进行有限负重（POLICE原则）；阶段II，患者疼痛和肿胀好转，可以在控制疼痛基础上进行行走，包括力量和本体感觉的锻炼，从低强度重复锻炼逐渐进展为高强度重复锻炼，若患者无需恢复原先的体育运动水平，可在该阶段锻炼至无症状期；阶段III，需恢复原先体育运动水平的患者需进入第三阶段锻炼，包括严格的力量训练，和从事运动相关的特异性动作锻炼。若存在胫腓骨脱位或者存在持续症状，则进行手术治疗可以获得较保守治疗更好的效果。2.手术治疗2.1指征通常，所有旋后外旋型踝关节骨折合并有下胫腓韧带损伤均需要手术治疗。但是，有研究证据表明，旋后外旋4度的踝关节骨折可以无需进行胫腓联合固定。Pakarinen等人对旋后外旋4型踝关节骨折在骨折固定后进行应力测试。若应力测试阳性，则将患者随机分配进入胫腓联合固定组或不固定组，术后1年随访时并没有发现两者间存在显著功能差异。2.2复位一项尸体学研究表明，使用复位钳复位时如果有成角在置入胫腓联合螺钉可以造成医源性胫腓联合复位不良。复位钳偏离下肢中轴线15-30度时可以造成腓骨的外旋，导致胫腓联合的过度压缩，但是移位幅度较小。另外一项尸体研究表明，复位钳平行胫骨轴面放置可以准确的复位踝关节胫腓联合，而若斜行，则胫腓联合有潜在复位不良可能。术中透视或者标准的X片对评价复位治疗的可靠性较差。尸体研究表明腓骨固定后外旋角度小于30度时并不能通过术中的透视发现。一项对253胫腓联合损伤患者治疗后行CT检查发现其复位不良的概率高达33%。复位不佳最多的原因是腓骨的位置不正确，其次是骨折的复位不佳。腓骨复位不佳通常表现为向前移位腓骨远端内旋。2.3固定方法2.3.1胫腓联合螺钉胫腓联合螺钉是目前治疗胫腓联合损伤的金标准。其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。可以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺钉，3.5mm或4.5mm，经胫腓联合或胫腓联合上方，3皮质或4皮质固定。双螺钉和4.5mm螺钉固定可以提供更好的力学强度。在治疗Maisonneuve骨折时，两孔锁定钢板（3.2mm螺钉）可以较四皮质固定提供更好的抗旋稳定性。坚强固定后胫骨和腓骨间的微动减小。2.3.2纽扣缝合法纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。复位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔，在骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。尽管该固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的固定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有适度的微动。2.3.3后踝固定近期的研究证据表明，后踝骨折块上若有完整的后下胫腓联合韧带，则对后踝进行复位固定后足以维持踝关节的胫腓联合的稳定性。若后踝骨折块移位较小，可以通过经皮前后位螺钉固定；对较大后踝骨折块或者骨折移位较明显的患者，可通过后外侧入路进行会啊关节骨折块复位并行钢板固定。功能预后和并发症1.保守治疗一项由Jones等人完成的系统分析对6个涉及胫腓联合损伤的保守治疗结果进行了总结。所有研究均发现胫腓联合拉伤后的恢复时间要较踝关节拉伤恢复时间更长（表2），这些研究并没有提及功能恢复情况。Nussbaum等人也得出了相类似的结论。Taylor等人报道足球运动员胫腓联合损伤保守治疗后恢复完全运动的平均时长为31天。表2：单独胫腓联合损伤保守治疗功能预后2.手术固定2.1胫腓联合螺钉单螺钉或双螺钉固定，三皮质和四皮质螺钉，经胫腓联合或胫胫腓联合上，不锈钢螺钉或钛螺钉，金属或可吸收螺钉等在治疗效果上无显著差异（表3）。表3：胫腓联合螺钉固定和纽扣缝合法固定功能预后2.2纽扣缝合法一项最近发表的系统评价发现，纽扣缝合法治疗胫腓联合损伤后的AOFAS评分在术后12及28月和螺钉治疗相似。行纽扣缝合法治疗的患者恢复工作的时间更早，需要移除下胫腓联合固定的概率更小。但是，和胫腓联合螺钉固定相比，纽扣缝合法的治疗费用更高，并且没有特别决定性的优势，考虑到其后期无需拆除，该方法的效用比可能更好（表3）。2.3后踝固定Gardner等人发现旋前外旋4型踝关节骨折患者MRI检查上未发现后下胫腓联合韧带损伤的15例病例。他们将10例尸体制造出类似骨折类型的患者进行随机的后踝或胫腓联合固定，发现后踝固定可以恢复70%的强度，而胫腓联合螺钉固定可以恢复40%的强度。Miller等人前瞻性的分析了31例不稳定踝关节骨折术前确诊合并有胫腓联合损伤，而后下胫腓联合韧带完整的患者行1.无论后踝骨折块大小，行后踝固定；2.若无后踝骨折，行胫腓骨螺钉固定；3.骨折脱位或有严重软组织，韧带损伤者行联合固定。术后和随访的FAOS评分，三组间无显著差异，提示胫腓联合损伤而有完整后下胫腓联合韧带的患者行单独后踝固定可以取得和胫腓联合固定相类似的功能。3.并发症3.1复位不良胫腓联合的解剖复位对提供良好的踝关节功能，避免后期的创伤性骨关节炎发生有非常重要的作用。有Sagi等人完成的一项前瞻性研究发现，在术后随访2年时，胫腓联合复位不良的患者踝关节功能预后更差，而另外一项比较纽扣缝合法和胫腓联合螺钉固定的研究发现，复位不良是影响功能预后的唯一变量。一项尸体学研究表明，使用螺钉固定胫腓联合后并不会明显限制踝关节最大背伸角度，提示胫腓联合损伤解剖复位的重要性要高于胫腓联合是否过度加压的重要性。胫腓联合复位不良发生率较高，最近的研究提示其发生率在25.5%-52%之间。传统的X片和术中透视不能准确的评估胫腓联合损伤的复位情况，特别是对腓骨是否外旋判断并不准确。临床上可通过多种措施提高解剖复位的几率。直视下胫腓联合关节复位可以将胫腓联合复位不量的概率由50%下降为15%。术中三维 CT也可以准确的发现复位不良。尽管术中使用三维CT会增加患者的射线暴露，但是其和其他方法比仍是一个较为微创的方法。术后CT扫描也可发现胫腓联合复位不良，但是其对患者最终的功能预后是否有利仍存在较大争议。不同患者的踝关节结构形态存在差异，但同一患者的踝关节结构差异则比较小。使用健侧踝关节可以帮助评估伤侧踝关节胫腓联合复位情况。Song等人试图阐明踝关节胫腓联合螺钉移除后对胫腓骨远端排列可能的影响。15例患者纳入研究。早期术后的CT检查发现，6例患者出现胫腓联合的复位不良，随着患者的负重和活动度增加，踝关节的剪切应力引起踝关节螺钉断裂。螺钉断裂依据移除螺钉的时间不同，其发生率约在7-29%之间。Stuart等人发现3.5mm螺钉较4.5mm螺钉更容易断裂。在胫腓联合完全愈合前螺钉断裂可导致复位丢失，从而需要后期翻修。胫腓联合螺钉通常放置6-12周以利韧带愈合，胫腓联合螺钉在6周时取出可以减少螺钉断裂的几率，但是会使腓骨移位概率增加。较多研究发现，螺钉移除患者和螺钉留置患者在临床功能上并没有显著差异。但是，也有一些研究发现，螺钉断裂患者的踝关节功能预后要显著好于螺钉完整患者的功能预后。Hamid等人发现螺钉断裂而未取出的患者AOFAS评分为92.4，而螺钉完整的患者其评分仅为83.07.近期的一项研究发现移除螺钉后可以改善踝关节功能预后。Miller等人评估了25例踝关节骨折合并胫腓联合韧带损伤而进行胫腓联合螺钉固定+钢板内固定的患者的踝关节功能，发现踝关节运动度和功能预后分数在螺钉移除术后2周显著改善。但是在术后12周时，症状改善进入平台期。上述研究结论提示恢复胫腓联合正常的腓骨运动和踝关节胫腓联合排列对关节功能预后有显著影响，与踝关节内固定是否拆除，松动，断裂等无明显关系。这些研究结论也提示我们，临床上移除踝关节胫腓联合螺钉是较等待胫腓联合螺钉松动或断裂更为明智的选择。但是，值得注意的是，胫腓骨联合螺钉的拆除也有一定的风险。Schepers等人研究发现，胫腓螺钉拆除的并发症概率可高达22.4%，其中包括9.2%的感染，6.6%的脱位复发。3.2肥胖和神经病患者肥胖和具有神经病变的患者，如糖尿病等，具有极高的内固定并发症风险。Mendelsohn等人发现肥胖和胫腓联合螺钉复位丢失有显著相关性。他们在研究中将213例患者分为两个组别：肥胖组（102例）和非肥胖组（111例），肥胖组内固定失败的概率为15%，而非肥胖组仅为1.8%。对损伤的严重程度进行加权后发现，肥胖患者胫腓联合复位松动的概率较非肥胖患者高14倍，此外，Cukich等人发现合并有糖尿病的患者，其复位不良，骨折不愈合，Charcot关节病的发生率较正常患者高3.4倍；而后期需要翻修的概率则高出5倍。Perry等人研究提示对腓骨内固定失败患者，腓骨钢板固定联合多枚大的胫腓联合螺钉固定。对胫腓联合固定失败率较高的患者，推荐使用3枚或4枚四皮质胫腓联合螺钉固定。3.3异位骨化较多研究发现，在胫腓联合损伤后会出现异位骨化。Taylor等人报道50例胫腓联合扭伤患者，发现50%的患者出现影像学上可见的异位骨化。Bostman等人报道使用生物可吸收螺钉固定后的异位骨化发生率更高。异位骨化可以至踝关节骨性链接，从而导致踝关节运动时疼痛和关节力线功能异常。踝关节骨折后骨性链接的发生概率在1.7-18.2%之间。异位骨化和骨性链接具体的发病机制目前仍不清楚。此外，目前关于异位骨化和踝关节功能预后的相关研究也较少。总结尽管目前研究胫腓联合损伤的文献较多，但是目前临床上存在的较多问题并没有得到一个确定的解答。胫腓联合损伤非常难以诊断和治疗，腓骨复位不良的发生率仍十分高。胫腓联合螺钉是目前治疗胫腓联合损失的金标准方法，但其临床应用中仍有较多问题。治疗时获得胫腓联合的解剖复位对踝关节功能良好预后非常重要。术中三维CT和直视下复位可以提高解剖复位的几率。目前对胫腓联合螺钉取出仍存在较大争议。尽管螺钉取出可以恢复腓骨正常的运动功能，同时可以使得复位不良的腓骨自动复位，但目前仍缺乏强力证据支持。表4示目前胫腓联合螺钉治疗相关的推荐措施。表4：胫腓联合损伤治疗决策推荐推荐措施证据等级影像学平片检查可发现中-重度胫腓联合损伤，但对发现轻度胫腓联合损伤敏感性较差B对所有踝关节骨折术中均应行应力试验以评估是否存在潜在的胫腓联合损伤可能C对远端胫腓骨移位和保守治疗后有持续症状的胫腓联合损伤患者，手术治疗可以获得一定的收益C后踝骨折固定可以重建胫腓联合的稳定性C术中透视或标准的X片并不能准确反映术中的胫腓联合是否解剖复位C胫腓联合解剖复位对改善关节功能和预防创伤性骨关节炎非常重要C术中三维CT，术后CT，健侧胫腓联合评估等手段可以提高胫腓联合的解剖复位率C胫腓联合螺钉移除可以立即改善功能评分，但其仍存在一定的风险C有高危内固定失败风险的患者治疗时应使用3-4枚四皮质胫腓联合螺钉I大部分单发胫腓联合损伤可以通过保守治疗获得治愈I证据等级A：极佳的证据；B，证据强度较高；C，证据等级质量较差或存在矛盾；I，无足够的证据支持或反对推荐措施

千里之行，始于足下。选择合适的鞋，维护足部健康，才可以走更远的路。生活中，穿着不合适的鞋子，可引发拇外翻，那该怎样选择鞋子呢？鞋的后跟高度要合适2～3cm的鞋跟能使足弓更趋合理，使人的臀部前收，腹部拉紧，胸部挺起，使人看上去挺拔而有活力。平底鞋使人的重心过于靠后，走路时脚后跟砸地，震动可传到脑部。过高的后跟则使脚趾跖骨吃力加大，并受到挤压，使踝、膝应力增大，腰腹必须前挺以保持平衡，容易导致腰、臀部肌肉韧带劳损。久之，足趾变形，多形成拇外翻拇囊炎。鞋的松紧要恰当过紧的鞋会把脚挤坏，形成拇外翻，脚底出现鸡眼、胼胝。过松的鞋，脚在鞋中逛荡，鞋不跟脚，跖底过于用力磨损而疼痛。由于四季穿的袜子厚薄不同，鞋子穿久了会变松变大，甚至一天中脚的大小早晚都不同，因此用鞋带来调节较为适宜。弯腰困难的老年人，可穿一拉就开的鞋。值得家长注意的是千万不可让小孩穿过紧的鞋，否则会让孩子的脚长成畸形。买鞋时要留出一点空间，脚长大后要及时更换鞋子。鞋的用料要讲究透气透气的材料不仅舒适、不捂脚，而且还不易得脚癣。有的鞋透气性较差，尤其是鞋底，尽管很结实，脚在里面却易出汗。布鞋透气最好，但不入大雅之堂，也不像皮鞋那样结实。对于一天要站9个小时以上的人来说，脚是最辛苦的了，配置一双舒适的鞋再应该不过的了。转自：http://www.cofas.cn/a/shoushujiaoliu/20140621/28.html

脊柱滑脱通常指某节椎体向前或向后移位，常见于腰椎，在我国腰椎滑脱症是骨科的常见病之一。目前将腰椎滑脱分成发育不良性（包括高度发育不良性及低度发育不良性）、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种。其中又以峡部裂性及退变性多见。一、腰椎滑脱的流行病学及病因学（一） 腰椎滑脱的相关流行病学资料腰椎滑脱的发病率因种族、地区而异，在欧洲为4～6%，在我国约占人口总数的4.7～5%；峡部崩裂引起的滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35%。在我国腰椎滑脱的发病年龄以20～50岁较多，占85%；发病男性多于女性，男女之比为29：1。腰椎滑脱常见的部位是L4～L5及L5～S1，其中腰5椎体发生率为82～90% 。（二） 腰椎滑脱的病因学腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确，大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因，一般认为以后者为主。1.创伤性腰椎峡部可因急性外伤，尤其是后伸性外伤产生急性骨折，多见于竞技运动现场或强劳动搬运工。2. 先天性遗传因素腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心，每侧椎弓有两个骨化中心，其中一个发育为上关节突和椎弓根，另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。若两者之间发生不愈合，则形成先天性峡部崩裂（spondylolysis），又称为峡部不连，局部形成假关节样改变。行走以后由于站立可使上方的脊椎向前滑动，称为脊椎滑脱（spondylolisthesis）；也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常，而产生脊椎滑脱，其峡部并无崩裂。3. 疲劳骨折或慢性劳损从生物力学角度分析，人体处于站立时，下腰椎负重较大。导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。4. 退变性因素由于长时间持续的下腰不稳或应力增加，使相应的小关节发生磨损，发生退行性改变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，但峡部仍保持完整，故又称假性滑脱。多见于50岁以后发病，女性的发病率是男性的3倍，多见于L4，其次是L5椎体，滑脱程度一般在30%以内。5. 病理性骨折系全身或局部病变，累及椎弓、峡部、上、下关节突，使椎体后结构稳定性丧失，发生病理性滑脱。局部骨病变可以是肿瘤或炎症。二、腰椎滑脱的生物力学分析临床上绝大多数腰椎滑脱发生于L4～L5或L5～S1，本文以上述两个节段为例阐明其力学机制。脊柱任一运动节段均存在剪切力，在腰骶部因椎间隙倾斜，剪切力尤为明显。因此，上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势。在生理载荷下，腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。任何一种或数种抗剪切力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳，久之产生滑脱的病理过程。正常人体重心位于腰骶关节前方，一旦发生滑脱，前置载荷重力力臂增加，将明显增加L5～S1间剪力，可加速椎间盘退变，导致小关节退变或关节囊韧带撕裂等。L5重度滑脱时，L5椎体后下方位于S1椎体前上方，纵向负荷长期应力集中于小范围区域，将使局部变形。典型表现为腰椎指数(腰椎后缘高/腰椎前缘高)减小，L5椎体楔形变，S1圆顶形改变，导致腰椎倾斜旋转加速，腰骶部后凸畸形加重。另外，由于L5对骶骨近端的压力，骶骨逐渐变得垂直，骶骨倾斜角变小。当患者站立时，由于腰椎过度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性代偿，绳肌和髂腰肌紧张，加剧骨盆垂直，从而使L5～S1后凸畸形。L4-L5是退行性腰椎滑脱的常见部位。随着年龄的增长，椎间盘的髓核水分吸收，纤维环松弛，间隙变窄，椎间不稳，小关节突退变，椎间盘的缓冲作用消失，下腰椎旋转轴由髓核移至椎间小关节，且站立位时腰椎前滑力增大，椎间活动增加，小关节突过度活动及所受的负荷增加，关节面重新塑形，关节间隙前移，其间小关节软骨剥离，软骨下骨裸露，使骨小梁顺应力的排列异常，L5上关节突后面磨损吸收致L4前滑，小关节突及关节面在异常旋转力作用下发生骨增生，关节突肥大，关节囊松弛，出现椎体前移。在中立位时，尚可维持正常排列，但在过度屈伸时，可逐渐发生一定程度的前移及向后滑脱，严重者可致椎间孔狭窄，压迫神经根，产生坐骨神经痛。三、腰椎滑脱的病理学改变椎体滑脱的病理特征主要是腰椎解剖结构破坏刺激或挤压神经，引起不同的临床症状。根据病变部位不同，产生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障碍等症状。鉴于椎弓峡部不连性及退变性腰椎滑脱是临床上最常见的腰椎滑脱，因此本文重点讨论这两种类型的病理变化。椎弓峡部不连性腰椎滑脱症：椎弓崩裂被认为是椎体滑脱的前期病变，主要发生在上下关节突间的峡部，90%累及L5，但椎弓断裂不一定都伴有滑脱，其中以青少年发病伴滑脱症居多。崩裂滑脱发生时，可因局部瘢痕、骨痂及纤维增生使椎管侧方压迫神经根，也可因椎管折曲而造成椎管矢状径狭小，压迫硬脊膜及马尾神经。压迫以下位椎骨上后缘台阶状突起处较为明显。滑脱严重者对神经根造成牵拉，但症状与滑脱程度并不成正比。退行性腰椎滑脱症：退行性腰椎滑脱的病程可分为如下几个阶段：腰椎不稳（尤以L4及L5明显）过度活动保护性过度肌痉挛关节突负荷增加骨质增生关节松弛（伴关节磨损）前移。向前滑脱多发生于L4平面，因为L4承受了较大的前滑应力。上位腰椎位于腰椎后凸下部，有后移趋势，故在椎间盘、小关节退变及椎间不稳情况下，可向后滑脱，严重者可致椎间孔狭窄，压迫神经根，产生坐骨神经痛。滑脱可致椎管矢径径容量变小，黄韧带肥厚，关节突周围增厚及骨赘形成，可加重椎管狭窄，卡压硬脊膜及神经根。由于退行性滑脱椎板及椎体移位皆在相邻两个椎骨间，峡部崩裂滑脱多有一个节段的缓冲，因而退行性滑脱程度虽小，但椎管狭窄程度远较下部崩裂滑脱严重。四、腰椎滑脱的临床表现及诊断（一） 腰椎滑脱的临床表现1 症状并非所有的滑脱都有临床症状，除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面：⑴腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。⑵坐骨神经受累：峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉，出现下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性，Kemp征阳性。疼痛及麻木症状可出现在两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一，而症状表现轻重不等，甚至只在单侧出现症状。⑶间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。⑷马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。2 体征腰部检查可见腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限，前屈时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛，可触及上一个棘突前移，而致局部形成台阶感。坐骨神经受损的体征常不肯定，仔细进行神经系统检查，多数患者可出现不同程度的神经根受累体征，如拇趾背伸无力，足背痛觉下降，跟腱反射减弱等。如滑脱严重，可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。（二） 腰椎滑脱的影象学改变1 X线片表现X线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十分重要。凡疑诊本病者均应常规拍摄站立位的前后位、左右斜位、侧位及动力性X线片。⑴前后位片：不易显示峡部病变。通过仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙，多为双侧，宽度约1～2 mm。明显滑脱的患者，滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示高度减小，椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高，与两侧横突及骶椎阴影相重叠，称为Brailsford弓。滑脱腰椎的棘突可向上翘起，也可与下位椎体之棘突相抵触，并偏离中线。⑵侧位片：能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间，自后下斜向前下，边缘常有硬化征象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或不清楚，两侧者显示较清楚。侧位片可显示腰椎滑脱征象，并能测量滑脱分度及分级。a．分度判定：国内常用的是Meyerding分级，即将下位椎体上缘分为4等份，根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I－IV度。Ⅰ：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。Ⅱ ：超过1/4，但不超过2/4者。Ⅲ ：超过2/4，但不超过3/4者。Ⅳ ：超过椎体矢状径的3/4者。b. Newman 分级判定法：将第一骶椎上缘划分十个等分，之后按同等尺寸再在骶骨前方划分出同样划分。其评判分级是依据上方腰椎椎体前缘所在的位置；例如Ⅰ= 3＋0，Ⅱ= 8＋6，Ⅲ= 10＋10。⑶斜位片：可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可位于顶点的稍前方。⑷动力性X线片：可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位移> 3 mm或终板角度变化> 15 o，正位片上侧方移位> 3 mm；椎间盘楔形变> 5 o。过屈时可使峡部分离，有助于诊断。2 CT扫描、MRI及脊髓造影CT对峡部病变的诊断率较高。另外，CT不仅能够观察椎体和椎间盘的异常，而且可以清楚显示椎体后部小关节结构和软组织异常。腰椎滑脱的CT表现主要有：①双边征 ②双管征 ③椎间盘变形 即出现滑脱水平的纤维环变形，表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一椎体后下缘无椎间盘组织。 ④峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面，走行方向不定，边缘呈锯齿状。三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。核磁共振检查（MRI）可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于确定减压和融合范围。椎管造影是一种有创检查，对检出椎管内突出物价值较大。因滑脱中有极少数病例(0 %～6 %)伴发椎间盘突出，故只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用。（三） 腰椎滑脱的诊断诊断腰椎滑脱的标准主要包括以下几点：1、临床症状及体征 见第一节内容2、X线片 应包括正、侧及左右斜位，必要时加摄动力位片3、CT、MRI 合并有严重神经症状，检查椎间盘退变情况4. 除外诊断 X线片清晰所见即可诊断本病，但应注意伴发病。五、腰椎滑脱的治疗（一） 腰椎滑脱的治疗原则腰椎滑脱治疗的原则包括如下几条：①不是所有的腰椎滑脱都需要治疗。实际上,相当一部分腰椎滑脱患者终生无腰痛症状，未经治疗；最新研究结果证实，获得性腰椎滑脱患者其慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。②伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术。对有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关，因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛；应针对其原因进行对症治疗,或进行试验性治疗,如制动、理疗；保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时,再考虑手术治疗。③根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式。重要的是手术前对患者的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合评价，从而选择适当的手术方法，以期取得预想中的效果。④滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。对腰椎滑脱患者来说,一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位及内固定、滑脱椎体与邻近椎体的融合。（二） 腰椎滑脱的非手术治疗适用于病史短、症状轻、无明显滑脱的患者，单纯峡部裂患者及年龄大、体质差不能耐受手术的患者。非手术疗法主要包括：休息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、对症处理等。经规范化保守治疗后，大多数患者症状能够缓解。（三） 腰椎滑脱的手术治疗手术指征: (1) 无或有症状；滑脱大于50%；处于生长发育期的青少年 (2) 进行性滑脱者 (3) 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者 (4) 非手术治疗不能缓解疼痛者 (5) 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者。滑脱的手术原则为: 减压、复位、融合和稳定脊柱。手术目的是解除病人症状, 故术前要准确判断好症状来源的原因, 部位和范围, 术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重，再结合相关的影像学检查制定出一个合理的手术方案。1 减 压减压是解除症状的主要手段。轻度腰椎滑脱是否需要进行神经根减压尚存争议。对于重度滑脱多数作者主张进行神经减压, 以缓解症状。减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝，有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外, 还有利于滑脱复位。由于减压后破坏腰椎后柱结构, 削弱脊柱稳定性, 故要同时行融合术。椎间盘是维持椎间稳定的重要结构, 术前要明确症状是否与椎间盘有关, 尽量保留有用的椎间盘，这样可以减少手术创伤和手术时间。2 复 位至今对滑脱是否需要复位有较大争议。目前国内大部分学者认为原则上应尽量争取复位；如不能完全复位，部分复位亦可。滑脱复位的优点有: (1) 恢复腰骶椎的生理曲度及负重曲线，正常的负重曲线有促进骨融合的作用。(2) 复位后有相对较宽广的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可缓解神经根的牵拉，减少神经损害并发症。 (4) 恢复脊柱正常生物力学关系，减少滑脱椎体在下位椎体上的滑移剪力，稳定脊柱；且因关节囊、韧带、肌肉的病变改善而使继发性下腰痛得以缓解。手术中应当在充分减压的基础上进行复位, 减压后神经无压迫、椎间结构松弛, 使复位更简单容易。随着脊柱器械的发展, 对严重滑脱者复位已不是难题。3 内固定坚强的内固定不但有助于防止畸形进展, 提高早、中期临床疗效；还能增加椎管融合率。但前路手术可以不使用内固定。椎弓根钉可达到三柱固定, 可进行撑开、提拉复位,其抗旋转、剪切性能很强, 故是后路手术主要使用的内固定物。自Roy-Camille 30年前发明椎弓根螺钉以来, 椎弓根钉器械的材料、形状、钉棒连接方式、固定方式、复位方式都有很大改进。现代的椎弓根钉连接准确、操作简单、结构牢固、易于复位, 有较高抗拨出强度和抗疲劳强度。4 融 合腰椎滑脱融合术按手术入路分为前路，后路融合术及前后联合手术；按植骨部位分为峡部修补、椎板植骨融合、椎体间融合、侧后方植骨融合术。单纯峡部修补植骨融合能保留病变节段运动功能,对腰椎的正常生理活动范围干扰小，手术创伤小，操作技术简单。但必须严格掌握手术适应症，特别要注意以下两点： ①仅适用于单纯峡部裂患者。对于合并椎体滑脱，即使是轻度椎体滑脱；合并椎间盘突出症或椎管狭窄需广泛减压的患者没有此种手术指征。 ②适用于青少年患者。对于年龄超过30 岁者,直接修复很难获得成功。后路椎板植骨融合术包括有火柴棒植骨和大块H型植骨。1911年由Albee和Hibb首创, 目前因其假关节发生率高较少采用。椎体间融合术有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撑椎体前柱并保持脊柱稳定性等优点。从生物力学角度分析，椎体间植骨融合是理论上的修复前中柱的理想方法。椎体间融合术的主要术式有经前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、经椎间孔入路(TLIF)。经前路(ALIF) 椎体间融合术的突出优点是能直视下进行复位、植骨融合等操作。该术式不足之处在于对术者要求较高，损伤大，易造成性功能障碍及术后粘连等并发症，不能解除来源椎管后路压迫而导致的神经症状等。后路椎体间融合术(PLIF) 行两侧椎板分别开窗,切除椎间盘,进行椎体间植骨融合，其优点是：(1)能保留或加强脊柱的稳定因素 (2)植骨操作简单，植骨容易 (3)融合后能确定稳定脊柱 (4)减压彻底（5）术后并发症较少。但该手术有增加损伤硬脊膜和神经根的可能。经椎间孔入路椎体间融合术( TLIF) 是近年兴起的新技术, 有逐渐代替PL IF的趋势。该技术主要特点是 (1)单侧后外侧入路进入椎间隙,可行双侧前柱的椎间植骨支撑，较PLIF 的双侧入路椎间植骨创伤小,减少手术时间、出血少。 (2) TLIF术式保留了棘突上、棘突间韧带及后纵韧带，对椎体植骨有张力带的作用，压紧植骨块促进融合；同时可防止植骨块向后跌入椎管。(3) TLIF术式仅切除一侧的小关节，保留了椎板及另一侧的小关节，对椎骨的完整性破坏相对较少，而且增加了手术中植骨面积,从而提高了植骨融合率。(4)无需牵引硬脊膜及神经根，不会导致神经根及马尾神经、圆椎的损伤。侧后方融合术（PLF）的优越性在于: (1)可同时行减压手术 (2)植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近，周围血液循环丰富，利于骨愈合 (3)术后卧床时间相对较短 (4)可以与椎体间植骨、椎板植骨同时使用，作360°融合。但侧后方植骨融合假关节形成率较高；术后后外侧植骨区承受较强张力，长期反复剪切应力作用下，可出现融合区拉长或疲劳骨折，使腰椎滑脱进一步发展。椎体间植骨可以选用的材料众多, 除了传统的自体、异体骨块外，还有各种Cage和Spacer。椎体间融合器(Cage) 自10 年前应用以来, 发展很快。形状从开始的有螺纹圆柱体变为方形、盒形, 材料从钛合金变为碳纤维和生物相容性更好的PEEK；现在各种入路均有专用的融合器，甚至还出现了HA涂层的Spacer, 能诱导骨生长, 不需要植骨。

什么是脊柱侧凸（脊柱侧弯）？脊柱侧凸（脊柱侧弯）（scoliosis）在希腊语中意为“弯曲”最早由古希腊医生Galen提出。脊柱侧凸（脊柱侧弯）是一种三维平面的畸形，从正面（前面或后面）看，正常脊柱是笔直的，侧凸的脊柱侧偏向一侧，或者一段偏向一侧，另一段偏向另一侧；从侧面看，正常的脊柱表现为一定角度的颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸和骶椎后凸，以维持脊柱的平衡，侧凸的脊柱往往可以观察到正常的曲度丢失甚至出现反向弯曲的情况；在横断面上侧凸的脊柱发生旋转，导致一侧肋骨隆起、肩胛突出等外观畸形。脊柱弯曲的严重程度通常用Cobb角来进行测量，正常脊柱Cobb角应为0度，但医学上通常只将Cobb角超过10度的脊柱弯曲定义为脊柱侧凸（脊柱侧弯）。这种病并不少见，国内统计发病率在1％～2％之间。脊柱侧凸（脊柱侧弯）的类型有哪些？引起脊柱侧凸（脊柱侧弯）的原因是多方面的，根据病因的不同，脊柱侧凸（脊柱侧弯）可分为特发性脊柱侧凸（脊柱侧弯），先天性脊柱侧凸（脊柱侧弯），神经肌肉性脊柱侧凸（脊柱侧弯），退变性脊柱侧凸（脊柱侧弯）等。其中特发性脊柱侧凸（脊柱侧弯）最常见，占79％～85％，所谓特发性是指病因不明。特发性脊柱侧凸（脊柱侧弯）根据发病年龄又可分为婴幼儿型、儿童型、青少年型和成年型，其中青少年期发病最为常见。脊柱侧凸（脊柱侧弯）会有何种危害？轻型的脊柱侧凸（脊柱侧弯）及脊柱侧凸（脊柱侧弯）的早期阶段，除引起脊柱的不对称外不会影响脊柱的灵活性、稳定性、承重功能及保护脊髓的功能。但如未经治疗，部分侧凸患者将发展加重，严重者Cobb角可达到90度以上。此时不仅可导致明显的外观畸形，同时由于躯干的失平衡导致肌肉的疲劳和疼痛，脊柱关节和椎间盘的炎症和退变导致脊柱的僵硬和疼痛，躯干的塌陷导致心肺功能异常，如限制性肺通气障碍、肺不张、阻塞性肺炎和心、肺功能衰竭等，还可由于神经根的压迫引起疼痛、麻木、无力、下肢的放射痛等症状，严重者可导致瘫痪。所以应强调早期诊断、早期治疗。脊柱侧凸（脊柱侧弯）进展的危险因素有哪些？一部分特发性脊柱侧凸（脊柱侧弯）患者的侧凸角度可长期维持稳定而另一部分会快速进展加重，其原因如同其病因一样始终是一个迷。但可以观察到有一些高危因素预示侧凸将快速进展：（1） 性别：女孩侧凸进展的发生率及严重程度均高于男孩，前者的进展率是后者的10倍。（2） 年龄：发病的年龄越小，进展的可能性越大。例如，一个10岁到12岁的孩子，侧凸角度在20度到29度之间，其进展的可能性为60％；而同样角度侧凸的13～15岁孩子，进展的可能性为40％；同样角度的16岁孩子进展可能性为10％。这实际上是与患儿的骨骼成熟程度有关，在青春期骨成熟前的快速生长中，脊柱侧凸（脊柱侧弯）发展迅速。女性通常为10～14岁，而男性为13～16岁。（3） 弯曲程度：发病时弯曲的程度越大，进展的危险性越大。例如，13岁到15岁的孩子，角度如果为20度，有10％的可能进展；20度到29度，有40％进展可能；30度到59度，可能性达到60％；超过60度，则达到90％。（4） 弯曲的形状及部位：双个弯曲比单个弯曲进展的危险性更大，胸椎侧凸的进展危险性大于腰椎侧凸。如何早期诊断脊柱侧凸（脊柱侧弯）？特发性脊柱侧凸（脊柱侧弯）诊断得越早，通过非手术方法进行治疗的机会越多，早期发现脊柱侧凸（脊柱侧弯）并进行正确治疗可防止出现严重得继发症状。但早期轻度的脊柱侧凸（脊柱侧弯）往往被衣服所遮盖，首次就诊时最常见的情况是侧凸已经进展到40度左右，被家长、同学或自己偶然发现。此时往往已经丧失了非手术治疗的机会。因此强烈推荐对学龄儿童进行脊柱侧凸（脊柱侧弯）的筛查，学校老师或健康检查医师经过简单培训后，进行弯腰试验等检查，并借助一定的仪器如脊柱侧凸（脊柱侧弯）计、云纹照相仪等，可以发现10－20度左右的脊柱侧凸（脊柱侧弯）。虽然学龄期的筛查并不能降低脊柱侧凸（脊柱侧弯）的发病率，但能通过早期发现和治疗减少重度侧凸病人的数量。这一措施在欧美发达国家得到了实行，近年来，其脊柱侧凸（脊柱侧弯）的严重程度和需要外科手术的病人量都有非常明显的下降。国内在这方面的工作是欠缺的。对每个学龄儿童的家长而言，无论学校是否进行脊柱侧凸（脊柱侧弯）的筛查，都应该更多地关注您的孩子，不能等待学校、医生去发现脊柱侧凸（脊柱侧弯）的体征。观察是否存在某种程度的不对称是诊断脊柱侧凸（脊柱侧弯）的关键，您应利用孩子洗澡等裸露身体的机会从身体前面和后面观察，如发现下列征象，应警惕是否患有脊柱侧凸（脊柱侧弯）：（1） 一侧髋部比一侧高，腰部不对称，弯曲的凹面看起来比凸面高；（2） 一侧肩膀比另一侧明显突出或“增大”，通常右侧肩高较为多见；（3） 领口不平，一侧肩部比另一侧高；（4） 女孩双乳发育不均等，左侧的乳房往往较大。但正常女性有30％存在两侧乳房不对称的情况，应加以区别。虽然出现以上不对称情况并不一定意味着脊柱侧凸（脊柱侧弯），但如发现以上任何一种不对称，应至医院骨科就诊，必要时作进一步检查（如X线检查等）。需要注意的是，特发性脊柱侧凸（脊柱侧弯）具有家族遗传性和聚集性，因此如果家族中曾有脊柱侧凸（脊柱侧弯）的病人，家长更要高度警惕孩子患脊柱侧凸（脊柱侧弯）的可能。 怎么治疗脊柱侧弯?发生脊柱侧弯并不一定意味着手术治疗，实际上很大一部分病人因为侧弯角度很小且稳定无需进行治疗，部分患者可通过支具等非手术治疗避免手术或延迟手术时间。脊柱侧弯的治疗方式大致可分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗中唯一公认有效的手段是支具治疗。其他非手术治疗如脊柱按摩疗法、电刺激疗法、水浴疗法等疗效不确切。体操锻炼虽无法阻止侧弯的发展，但在治疗肌肉疲劳及继发疼痛方面有较大价值。对进行支具治疗的患者，建议进行体操锻炼，因为支具治疗可引起后背肌肉僵硬和萎缩，体操锻炼可改善全身肌肉的紧张性并有助于保持患者的柔韧性和力量。采取何种治疗方案取决于很多因素，目前一般认为：（1）侧弯角度小于20度，无明显进展，通常无需治疗。对有生长发育潜能的孩子应定期随访。侧弯角度在40－50度以下的成人患者，如果没有伴随症状，也无需治疗，根据角度的大小和骨骼成熟度定期随访。（2）侧弯角度在20度－40度之间，且有生长潜能存在的患儿应进行支具治疗。特别是Risser征（注：Risser征是评价患者骨成熟度的指标，共分为5度）小于2度和月经未开始的病人，如初诊时Cobb角已达30度，支具治疗应立即开始，对Cobb角在20～30度的病人，如果证明有5度的进展，也应支具治疗。（3）侧弯角度在40度以上，支具治疗不能控制侧弯进展，外观畸形明显，躯干失平衡的患者，应及时进行手术治疗。

手法复位手法复位包括稳定距骨头将足外展；将距骨头定位后,马蹄足的所有畸形部分都同时得到矫正，踝关节的跖屈除外。距骨头是所有矫形的支点。距骨头的准确定位这是关键的一步 。首先一只手的拇指和食指放在踝骨上 (蓝线)，另一只手握住脚趾和脚掌；然后将放在踝骨上的拇指和食指向前滑动，在脚踝前面的凹陷处触及距骨头 (红线)；因为舟骨向内侧偏移，其结节几乎与内踝相触，距骨头的外侧部分 (红色) 在皮下几乎没有任何掩盖，所以比较容易触及；跟骨的前部在距骨头的下方可以被触及。另一只手将前足在旋后位向外侧移，你会感觉到当跟骨在距骨头下方侧向移动时，舟骨自然在距骨头前方移动。

发现合影有我，呵呵。http://meeting.orthonline.com.cn/node/1229472015年SICOT中国足踝外科专家论坛暨足踝部疾病诊治教程学习班在烟台召开2015-08-08 文章来源：骨科在线 点击量：503 我要说 由上海同济大学附属同济医院、中华医学会骨科学分会足踝外科学组、SICOT中国足踝外科学会、烟台市医学会骨科学分会和烟台市医学会骨科学分会足踝外科学组主办，烟台市烟台山医院承办的2015年SICOT中国足踝外科专家论坛暨足踝部疾病诊治教程学习班于2015年8月8日在美丽的黄海之滨烟台顺利召开。集体合影 学习班内容分为足踝基础、足踝创伤、足病与矫形三部分。通过专题讲座、病例讨论等形式介绍足踝外科的最新技术和理念。这是一次足踝外科领域高水平、别具风格的学术盛会。 此次学习班开幕式由大会执行主席、烟台市烟台山医院足踝外科主任王丹教授主持。大会主席、烟台市医学会骨科学分会主任委员、烟台市烟台山医院院长张树栋教授和大会主席、中华医学会骨科学分会足踝外科学组副组长、SICOT中国足踝外科学会主任委员、上海同济大学附属同济医院俞光荣教授参加开幕式并致辞。王丹教授主持开幕张树栋教授致辞俞光荣教授致辞 会议伊始，在第一个足踝基础专题中，上海同济大学附属同济医院俞光荣教授首先分享了足踝部的应用生物力学。从足的进化与结构、踝关节、距下关节的生物力学特点等方面进行讲解。最后他总结，足踝部的稳定性较活动度更为重要，稳定取决于静力结构及动力平衡，足踝部运动为复合运动，正常步态至少需要10°踝关节背伸，足踝部结构及力线正常才是获得良好功能的基础。 在足踝创伤环节，烟台市烟台山医院王丹教授认为，跖跗关节骨折脱位的治疗，需要早期进行正确诊断，这样可以避免漏诊。切开复位内固定是主流治疗方法，提倡解剖复位，稳定固定。 本次会议还邀请到全国足踝外科专家张建中、施忠民、杨云峰、黄建华、王丹、谢鸣、张明珠、王振海、曲文庆等教授参会并作精彩演讲。 参加这次学术活动的全体人员相聚在这美丽的黄海之滨，博采学术、增进交流、开拓视野、收获友谊。同时，相信通过这次学术活动的交流和分享，必将推动骨科事业，特别是足踝外科的发展，从而造福于广大患者。 据悉，明天(8月9日)上午，首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科中心主任张建中教授将分享学术内容。另外，下午烟台市骨科年会也将召开，会议旨在提出骨科医生面临的挑战并共同探讨骨科发展的未来。会议内容就脊柱、关节、创伤、肿瘤、手外、运动医学、小儿骨科等领域进行广泛和深入的交流与探讨，共同推动烟台市骨科事业的发展。会议现场照片集锦授课专家会议现场 烟台市烟台山医院前身是建于1860年的法国天主教施医院，是国内最早的西医医院之一。2009年3月，经中法两国卫生部批准增加“烟台中法友谊医院”为第二名称，这是中法两国建交50年来两国政府唯一批准的技术合作医院。2009年9月，烟台市政府批准烟台市职业病医院、肿瘤医院、妇幼保健院并入烟台山医院。 现医院发展成为集医疗、教学、科研、预防、急救、康复于一体的三级甲等综合性医院、三级甲等妇幼保健院，同时是涉外定点医院、泰山医学院临床学院、大连医科大学教学医院。编制床位1500张，实际开放1523张;现有职工总数1845人，卫生技术人员1632人;设有55个临床科室、15个医技科室、22个职能科室;年门诊量65万人次，出院病人5.1万人次，年住院手术2万余人次。 医院坚持综合绩效管理和医疗质量管理两个体系建设，规范医疗技术，规范服务行为，提高医护质量，保障医疗安全。以骨科、急诊急救、肿瘤、妇幼保健与临床、职业病防治等专业为发展重点，全面带动全院各专业的共同发展。 骨科为山东省临床重点学科，目前设有创伤骨科4个科室、脊柱外科、关节外科、足踝外科、手外科、运动医学科、小儿骨科、骨肿瘤科、康复科、综合骨科、中医骨伤14个专业科室，技术层次和规模已处于国内先进、省内领先水平。

外面冰天雪地，急诊科忙的热火朝天。急诊外科这几天太忙了，刚刚有个中年女性，外出穿着高跟鞋摔倒了，膝关节疼得不敢动，我摸了一下膝关节，髌骨肯定骨折了，正办着住院呢。120推进来一个老人，在家滑倒，摔伤髋部，简单查体应该是髋部骨折。检查单刚刚签完字，另外一个患者推进来，又是一个摔倒伤到髋部的。终于下班了，是不是应该讲讲预防滑倒和救治了。如何预防滑倒？冬天衣服厚重，行动不便，如果碰到雨雪天气，路面湿滑，特别容易滑倒。下肢力量不足的儿童和老年人,行走不平稳，发生滑倒的概率更高。特别是老年人肌肉力量下降，反应速度降低，平衡能力下降，更容易滑倒，而且有部分儿童和老年人（特别是老年女性）骨质疏松，摔倒后轻则肿痛，重则发生骨折。预防滑倒，必须减少不必要的外出，尽量呆在家里等地面湿滑减轻再出门。但是如果必须外出，怎么准备防滑措施呢？首先是鞋子的准备，建议不要穿高跟鞋，除了高跟鞋，还要尽量避免穿恨天高之类的厚跟鞋子啊！这类鞋子很笨，平时走路似乎还平稳，灵活性不够，但一旦被摔，是会摔很惨，轻的扭伤踝关节，重则伤筋动骨。如何预防滑倒首先要从步态分析开始将，如果湿滑地面行走，重心跟不上行走速度容易出现向后摔倒，就是普通说的摔个屁股蹲。娄彦涛认为：应加强身体在矢状面的控制,在足尖离地瞬间,同侧躯干适当前倾,使人体重心投影处于支撑面内,增强行走的稳定性;加强着地腿的髋关节和踝关节的肌肉以 及离地腿膝关节的肌肉的锻炼。看来平时适度的肌肉力量的锻炼也可以预防滑倒。一双舒适防滑的鞋子可能是最容易做到的防滑措施。听别人说东北冬天的汽车需要更换防滑的轮胎，我们家里的老人和孩子是不是也应该换双防滑的鞋子呢？问题来了，什么材质的鞋子最防防滑？防滑与鞋的材料，鞋底结构和花纹设计等有关。一般横向花纹大的鞋底防滑性能好斜，鞋底的材质多种多样，各种防滑鞋底的专利中一般都有橡胶成分，一般认为橡胶或牛筋（生胶）材质的鞋底防滑性能优良，选鞋选弹性好的，如果单纯是纹路深，鞋底材质又很硬的话，照样不防滑。如果没有准备鞋子，可以准备两根1厘米粗的绳子，分别绑到鞋子上面，最好绕两圈以上，然后在脚腕处固定绑好，这样可以增大鞋底的摩擦力，据说防滑的效果也不错。据说高科技的防止老年人摔倒的鞋子已经申请了专利，估计很快就会进入我们的生活了另外如果老人出门，携带拐杖会有防止摔倒的作用。带稍厚一点手套可能会有帮助，许多滑倒的患者伤在腕部和手部，虽然不一定避免，但至少摔倒的时候可以避免手部被硬物划伤。文章最后进行一下免责声明：以上所有文字是根据自己的经验和网络上的查询得来的，如果图片侵犯版权，请通知我，我会第一时间删除。可能会有不正确或不妥当的地方，如果您发现后请第一时间告诉我们，如果在您发现不适，请立刻找专业的人士咨询；如果和我的说法有不同之处，请遵从专业人士的意见。希望以上的资料对您有帮助，如果有不正确的地方请批评指正，如果有疑问，可以咨询您的医生，如果和您的医生说的不一样，请遵从您的医生的意见，谢谢您的关注！！

http://www.sdmda.org.cn/xinxigonggao/2014-10-31/14428.html 主任委员：桑锡光 候任主任委员：赵 刚 副主任委员： 王 新 王平山 王伯珉 王树相 王炳武 王维君 卢全忠 史继学 田宝方 朱 磊 吴立生 李连欣 高长虹 高春正 黄齐兵 常务委员： 王 新 王平山 王伯珉 王树相 王炳武 王海滨 王维君 卢全忠 史继学 田宝方 任爱农 刘谦东 吕夫新 朱 磊 毕荣修 许庆家 吴立生 张 锴 张开刚 李连欣 李鹏宇 李端峰 李耀胜 迟增德 赵 刚 桑锡光 郭新银 高长虹 高春正 崔守永 崔连珉 黄齐兵 韩立仁 委 员： 丁 超 万永刚 于洪波 马修谭 亓洪德 尹文波 尹国瑞 尹海磊 牛 军 王 森 王 琛 王 新