很多人都有胃痛、胃胀、反酸、烧心、腹痛、腹胀、腹泻甚至便秘、大便带血等症状。引起这些症状最常见的原因有胃炎、胃十二指肠溃疡、胃癌、食道癌以及结肠炎、结肠息肉、结肠癌等,其中炎症或息肉等都是良性病变,治疗的效果很好,而胃癌、食管癌及结肠癌则是恶性肿瘤,只有早期诊断、早期治疗的效果才好。早期发现这些疾病最准确、最直观的方法就是胃镜和结肠镜。但是,很多人都不愿意主动做胃镜或肠镜检查,一是嫌麻烦,二是觉得检查的时候很不舒服。导致病情发展到癌症中晚期,错过了治疗的最佳时机。什么情况下要做胃镜检查?凡有上消化道症状,疑有食管、胃及十二指肠病变,临床需要确诊者;原因不明的消化道出血;X线钡餐检查不能确定病变性质者;已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等,需胃镜随访复查者;怀疑上消化道异物患者;有胃癌家族史,需要进行胃镜检查者;存在幽门螺杆菌感染,需要明确胃黏膜病变者,或需要进行幽门螺杆菌培养以指导治疗者。由于胃癌早期无明显症状,胃镜检查是早期胃癌最好的方法,对于40~50岁以上人群,有胃癌高危因素者,如家族史,幽门螺杆菌阳性,既往有胃溃疡、萎缩性胃炎者,建议每1~3年做一次胃镜检查。年龄在30岁以上,有便血、大便不规律等下消化道症状者,有大肠癌家族史者,曾患过结肠癌、息肉或有血吸虫病、溃疡性结肠炎等疾病的患者应定期进行结肠镜检查。40岁以上的人,不论男女,不论身体有没有症状或疾病,每年都应该定期体检,进行便潜血检测。50岁以上未查过结肠镜或40岁以上有结肠肿瘤家族史者,建议进行结肠镜查。发现早期癌及癌前病变,能大大降低大肠癌发病率,提高患者存活率及生活质量。有人对做肠镜有顾虑,觉得没必要每年复查,这样一是麻烦,二是不舒服。其实,胃镜与结肠镜不需要每年都做,胃镜检查后无明显异常者可以过3年左右再复查;结肠镜检查无明显异常者可以5年后再复查。胃癌、食管癌及结肠癌约占我国全部恶性肿瘤的1/3。适时进行胃肠镜检查,可以降低约1/3此类恶性肿瘤的致死风险。
千里之行,始于足下。选择合适的鞋,维护足部健康,才可以走更远的路。生活中,穿着不合适的鞋子,可引发拇外翻,那该怎样选择鞋子呢?鞋的后跟高度要合适2~3cm的鞋跟能使足弓更趋合理,使人的臀部前收,腹部拉紧,胸部挺起,使人看上去挺拔而有活力。平底鞋使人的重心过于靠后,走路时脚后跟砸地,震动可传到脑部。过高的后跟则使脚趾跖骨吃力加大,并受到挤压,使踝、膝应力增大,腰腹必须前挺以保持平衡,容易导致腰、臀部肌肉韧带劳损。久之,足趾变形,多形成拇外翻拇囊炎。鞋的松紧要恰当过紧的鞋会把脚挤坏,形成拇外翻,脚底出现鸡眼、胼胝。过松的鞋,脚在鞋中逛荡,鞋不跟脚,跖底过于用力磨损而疼痛。由于四季穿的袜子厚薄不同,鞋子穿久了会变松变大,甚至一天中脚的大小早晚都不同,因此用鞋带来调节较为适宜。弯腰困难的老年人,可穿一拉就开的鞋。值得家长注意的是千万不可让小孩穿过紧的鞋,否则会让孩子的脚长成畸形。买鞋时要留出一点空间,脚长大后要及时更换鞋子。鞋的用料要讲究透气透气的材料不仅舒适、不捂脚,而且还不易得脚癣。有的鞋透气性较差,尤其是鞋底,尽管很结实,脚在里面却易出汗。布鞋透气最好,但不入大雅之堂,也不像皮鞋那样结实。对于一天要站9个小时以上的人来说,脚是最辛苦的了,配置一双舒适的鞋再应该不过的了。转自:http://www.cofas.cn/a/shoushujiaoliu/20140621/28.html
知识点乳腺癌是乳房腺上皮细胞在多种致癌因子作用下,发生了基因突变,致使细胞增生失控,其表现为癌细胞呈现出无序、无限制的恶性增生,破坏乳房的正常组织结构。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,99%发生在女性,男性仅占1%。知识点乳腺小叶增生:是乳腺增生性疾病中最为常见的一种非肿瘤、非炎症性的增生性病变,占乳房疾病中的70%左右,可发生于青春期以后的任何年龄的女性。人类乳房的纵切面犹如一棵倒生的树,“根”是乳头,“树冠”则是分支众多、负责制造乳汁的乳腺。乳房腺体由15~20个腺叶组成,每一腺叶分成若干个腺小叶,每一腺小叶又由10~100个腺泡组成。小叶增生的原因1乳腺受雌性激素影响,月经前5—7天乳房会有胀痛感,月经后胀痛缓解消失,待下次月经来潮前又出现周期性的变化。2女性内分泌紊乱会使乳腺导管和小叶在结构上发生变化导致增生。3如果女性到了一定年龄不结婚、不生育、不哺乳,也容易因为内分泌失调使双乳腺腺管末端增生。知识点乳腺纤维腺瘤是由腺上皮和纤维组织两种成分混合组成的良性肿瘤,多发于青年女性,与患者体内性激素水平失衡有关,常因卵巢功能旺盛,雌激素水平过高等引起。纤维腺瘤呈圆形或卵圆形,临床多见1~3cm,生长缓慢,妊娠或哺乳期时可急骤增长。极少数青春期发生的纤维腺瘤可在短时间内迅速增大,直径可达8~10cm,称为巨大纤维腺瘤,仍属良性肿瘤。纤维腺瘤恶变成纤维肉瘤或乳腺癌者极少见,不到1%。知识点乳腺结节:小叶增生和纤维腺瘤都是病种,而乳腺结节是一种以上两种病种都可伴随的症状,乳腺增生中的结节可形成乳腺囊肿和其他乳腺肿瘤性疾病,包括乳腺良性肿瘤(如乳腺纤维瘤、分叶状肿瘤等)以及乳腺恶性肿瘤,这才是乳腺癌。1看仔细它们→乳腺癌相对于上面这些病种和症状下面这些才是乳腺癌的诱发因素1经常使用含有外源性雌激素产品的女性2身体肥胖的女性3精神抑郁的女性4都市白领,上夜班的女性5长期吸烟的女性6独身未育或婚后不育以及13岁前月经初潮或绝经晚的女性7有乳腺癌家族史或良性乳腺疾病史的女性8长期接触放射线源的女性疑问什么是外源性激素?人体通过服用含雌激素的药物、或者是吃一些含有雌激素的动物食物而获得雌激素,这些雌激素是从外界获取的,所以称为外源性雌激素。主要包括蜂王浆、刺激乳房发育的保健品、和一些号称“快速变美”的化妆品疑问为什么女性越胖越容易得乳腺癌呢?随着脂肪摄入量增多,总热量也必然增加。两者均可刺激脑垂体和卵巢,使雌激素分泌增多,雌激素具有促癌作用。许多研究人员分析发现,总热量摄入多同样可使乳腺癌发病率增加。动物性蛋白质摄入量增加也可使乳腺癌发病率上升,例如摄入肉类过多,乳腺癌发病率则升高。但是,大豆蛋白是一个例外。大豆也含有丰富的蛋白质甚至比肉类含蛋白质还要高许多,可大豆摄入多不仅不会使乳腺癌发病率升高,反而可以降低发病。疑问心情不好也导致乳腺癌啊!研究发现,当女性总是处于怒、愁、忧、虑等不良情绪状态,就会抑制卵巢的排卵功能,出现孕酮减少,使雌激素相对增高,容易引发乳腺癌。压力较高的都市白领,经常熬夜上夜班的女性也容易出现类似症状。疑问乳腺癌居然还遗传?流行病学调查发现,5%~10%的乳腺癌是家族性的。如有一位近亲患乳腺癌,患病危险性增加1.5~3倍;如有两位近亲患乳腺癌,患病率增加7倍。发病的年龄越轻,其亲属中患乳腺癌的危险越大。美国女演员安吉丽娜·朱莉就是通过基因检测发现自己患乳腺癌的几率高达87%,患卵巢癌的几率高达50%,从而通过预防性切除手术来降低患癌风险乳腺癌的前期表现1、发现乳腺肿块。患者常无意中发现乳腺肿块,多为单发,质硬,边缘不规则,表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块,仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。2、乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液,或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者,单侧单孔的血性溢液应进一步检查,若伴有乳腺肿块更应重视。3、乳腺皮肤出现一个小凹陷,像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管,则会出现“橘皮样改变”,即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷,就像橘子皮一样。4、乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部,可引起乳头回缩。表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛,以致乳头回缩。-乳腺癌前期症状-5、腋窝淋巴结肿大。医院收治的乳腺癌患者相当大一部分(1/3以上)有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大,肿大的淋巴结质硬、可推动。温馨提醒月经正常的妇女,月经来潮后第9~11天是乳腺检查最佳时间,此时雌激素对乳腺的影响最小,乳腺处于静止状态,容易发现病变。临床对于乳腺癌治疗效果的评估通常以五年生存率为参考依据。早期乳腺癌经过治疗后,五年生存率在90%左右,治疗效果比较理想的患者,可以5年、10年或者长期生存。建议乳腺癌高危人群定期到医院体检,发现乳腺癌变后及早采取合理治疗,多数病人可以达到临床治愈的效果。
近期JBMB发表的一篇《促骨形成药物十年安全性回顾》中提到,在过去二十年里,能够控制骨质疏松,有效降低骨质疏松导致骨折风险的治疗药物中,特立帕肽【重组人PTH(1-34)】是目前被批准应用的唯一骨合成代谢制剂,2002年11月被FDA批准用于治疗绝经后骨质疏松妇女,随后被批准用于男性患者,其后相继被欧洲和其他地区相关机构批准应用。在美国,特立帕肽已经应用了10年,文中通过关键骨折试验、8项临床试验及多个Meta分析等,对药物的疗效及安全性进行了系统的评价,整体结论是特立帕肽能够降低绝经后女性骨质疏松性椎体和非椎体的骨折风险。特立帕肽在男性患者中的试验显示,分别使用11个月和18个月,腰椎骨密度增加5.9%~13.5%、股骨颈骨密度增加1.5%~2.9%。对继发性骨质疏松中最常见的糖皮质激素诱导的骨质疏松研究发现,特立帕肽的促骨合成代谢特性非常适合对抗糖皮质激素的骨骼损害。此外,还有一项令骨科医生振奋的研究,动物研究已证实特立帕肽能够通过刺激和加速硬骨痂的形成及增加骨折部位强度而利于骨折愈合,在临床观察中发现同样可以加速桡骨、髋部、骨盆骨折愈合。笔者在临床实践中也发现3例骨质疏松患者髋部骨折术后由于肢体偏瘫一直卧床,使用特立帕肽4~6周后,骨折端骨痂生长丰富。有4例行椎管减压椎体植骨融合患者,使用特立帕肽6~8周后,植骨处骨痂生长良好,融合度高。骨科医生在处理骨质疏松性骨折及因颈、腰椎退行性变而行椎体内固定手术时,最担心的就是疏松的骨质对镙钉的把持力,从而延伸出空心镙钉加植骨、灌注骨水泥及镙钉表面涂层等方法,但其疗效尚待长期随访来评价。若有更多的随机对照试验证据来证实特立帕肽促进骨愈合的疗效,则对骨质疏松性骨折患者是巨大的福音,近期可加速骨折端愈合及植骨融合,远期可通过促进骨合成代谢、改善骨微结构从而增加骨强度,减少二次骨折发生率。大多数对特立帕肽安全性问题的关注源自大鼠毒性数据,其明确表明大鼠骨肉瘤的发生是明显呈剂量与时间依赖的,即用药时间为2年,占其寿命的绝大部分;且用药剂量大,是人体用量的3~58倍。特立帕肽的人体临床试验尚未发现任何恶性骨肿瘤的报道,这些试验的累积观察的患者数量超过计划6000例,连续治疗达3年。2007年首次报道了使用特立帕肽出现骨肉瘤的病例,其后又有两例,但均不能提供有力证据明确特立帕肽治疗与骨肉瘤发生之间的直接关系,且这些罕见的骨肉瘤病例与成人骨肉瘤的流行病学相一致,其发生率与成人人群未使用特立帕肽发生骨肉瘤几率相似。因为许多组织及实体瘤能够表达PTH/PTHrP受体,故建议过去5年内有癌症病史的患者避免使用PTH治疗。多项研究证实特立帕肽使用后4~6小时血钙水平出现短暂轻度升高,其发生率是11%,高钙血症、高钙尿症复发的比例不足1%,而中度肾功能不全(GFR30-49ml/min)患者高钙血症的发生率显著增高。在实际临床应用中,许多专家建议在使用特立帕肽前,应检测血钙及尿钙水平;使用特立帕肽时,每日钙剂补充量不宜超过500mg。同样,特立帕肽不应用于任何原因的高钙血症患者。在相关试验中均未发现有任何高尿酸血症风险增高的临床表现,如痛风、肾结石或关节痛。
平足症是指足内侧纵弓平坦,负重力线不正常,出现疲乏或疼痛症状的足扁平畸形。千里之行始于足下,脚真的很重要!@青岛足踝医生表示平足症预防是很重要,进行相关锻炼,可以避免患上此病。原文如下:走的桥比我走的路还多?慢着,平足可做不到!人的一生要走很多路,据说一生走的总里程能围绕地球两圈多。我们的足部承受了如此多的负担。因此足部有如此多健康问题需要注意,也有如此多的难题,需要足踝科的医生进一步的研究和探索。扁平足有称平足,是常见的足部疾病,是指的正常足弓的缺失,或足弓塌陷。平足是常见的疾病,平足的发病率很高,如果没有症状,可以叫平足,但不能称为平足症。如果有明显的症状可以称为平足症通常人生来是没有足弓的,随着足部的负重,足弓逐渐出现。足在平躺休息的状态下足弓存在,踩地后后足弓即消失,称为可复性平足或柔性平足。足在平躺休息的状态下足弓消失,踩地后后足弓也消失就可能是僵硬性平足。这时会出现关节病变、活动受限,畸形不能复位,这时如果症状较重,就只能手术治疗了。因此平足的早期发现很重要奥!一.平足症的表现和自我诊断:平足症症状包括:1.疼痛通常位于足底内侧(后足后内侧疼痛),偶尔疼痛也可位于踝关节外侧外踝附近。这是由于足弓塌陷造成后足外翻,继而腓骨与跟骨相撞击的结果。2.肿胀疼痛关节外肿胀,以足舟骨结节处为甚。3.步态异常,如外八字步态。4.疼痛及异常的步态可对身体的其他关节造成影响,您肯定第一次听说,平足可以引起发膝、髋、下背等部位的疼痛。个别平足患者可能表现为下背痛。5.严重的平足畸形可见足踝部其他关节受累,如距下关节和跗横关节的柔韧性降低甚至僵硬。6.最后肯定是最容易理解的足弓塌陷。平足症的早期发现非常重要,如何早期发现平足?您可以简单自测一下,在地面撒上面粉,光脚踩在上面,留下完整的脚印,如果足印检查无弓状缺损区就可能是平足。大多数人在八岁形成足弓。如果您的孩子不满八岁,有足弓的塌陷和消失,并且没有太多不适,可以观察或保守治疗(当然具体要咨询您的医生)。您可以观察跟骨又有没有外翻,记住一定是站立位的观察。如果是严重的平足,站立位下前足会有外翻。可以测试单脚站立,努力使足跟离地,无法离地,或不能连续做20个离地动作,可以怀疑平足。另外您可以观察旧鞋的鞋底,由于跟骨的外翻,鞋跟的内侧会磨损厉害一些,这也可以作为参考。站立下跟骨外翻平足与正常足印的区别前足外展二.平足症的病因引起平足的原因很多,如1)遗传因素;2)先天性足骨畸形;3)足部外伤或慢性劳损;4)足内在肌或外在肌力弱或麻痹、痉挛。胫后肌腱功能障碍(PTTD)是成人继发性扁平足的主要病因.三.平足症的预防和治疗平足的预防是很重要的,进行足内、外在肌的功能锻炼,以及有良好足弓支撑的鞋子以及避免过长时间站立,对平足症的预防都非常有帮助。鼓励儿童光脚走路,经常进行足部肌肉锻炼,用足跟走路,用足尖走路,用足的外缘走路,平时加用软足垫。下图是来自网络,可以尝试以下的锻炼方法:平足在鞋子的选择的时需要注意:1.有不同幅度足弓垫承托,以舒缓足弓疲劳,预防扁平足后遗症;2.有坚硬的后跟杯,以稳定后跟骨,控制后足外翻的幅度;3.前足有不同围度的选择,防止前掌过松或过紧,增加足部舒适度;4.定型中底设计,帮助稳定脚形,加强鞋垫的承托力。当然如果能够需求正规的支具师帮助,定制适合平足使用的鞋子或鞋垫,效果会更好。千里之行始于足下,平足之症在于关注。我国的足踝外科刚刚起步,虽然近来发展迅速。但大多数患者,甚至多数骨科医生对平足症的认识还不够,无法准确的进行预防和治疗。因此我进行了平足简单的科普,希望希望对您有帮助。如果有不明之处可以通过爱问医生网络咨询我,当然看我的门诊会更好。文章最后进行一下免责声明:以上所有文字是根据自己的经验和网络上的查询得来的,如果图片侵犯版权,请通知我,我会第一时间删除。可能会有不正确或不妥当的地方,如果您发现后请第一时间告诉我们,如果在您发现不适,请立刻找专业的人士咨询;如果和我的说法有不同之处,请遵从专业人士的意见。希望以上的资料对您有帮助,如果有不正确的地方请批评指正,如果有疑问,可以咨询您的医生,如果和您的医生说的不一样,请遵从您的医生的意见,谢谢您的关注!!
夏季过后,儿科门诊腹痛的宝宝明显增多,多数都是表现为阵发性腹痛,每次持续数分钟,最多不超过半小时,无需特殊处理可自行缓解,发作无规律,晨起、进餐时、餐后均可发生。常常有人以为“肠道寄生虫感染”并进行驱虫治疗,无效。病因1、 发育因素:本病主要见于学龄前后的儿童,这一阶段儿童增长较快,胃肠功能相对紧张,易患此病。2、 气候因素:本病全年均可见,但每年入秋阶段最常见,可能与天气转凉,特别是夜间睡眠时寒冷刺激有关。3、 饮食因素:多见于夏季多食冰糕及冷饮者。治疗急性期:因本病常自行缓解,腹痛发作时可以腹部按揉及热敷为主,无需口服止痛药物。预防发作:1、 禁食生冷刺激食物。2、 睡眠时注意保暖,少开窗。3、 每晚口服姜糖饮(生姜3-5片+水适量煮开3分钟,加适量红糖)一碗,持续7-10天,多可缓解。
病例1、 中指坏死足趾移植再造,手术前后对比及功能恢复情况。病例2、男,15岁,示中环3个手指机器挤伤后缺损,取足趾移植再造,手外形和功能恢复情况。病例3、 女 17岁,示中环小指机器挤伤,致中环指中节以远缺损,行双足第二趾移植再造。术后恢复了良好的外形和功能,足部功能不受任何影响。
来源:中华儿科杂志时间:2014-7-9 咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。根据病程的长短,儿童咳嗽分为急性咳嗽(病程在2周以内)、迁延性咳嗽(病程在2-4周)和慢性咳嗽(病程超过4周)。儿童慢性咳嗽的定义与成人不同(成人病程大于8周定义为慢性咳嗽),引起的病因与成人也不尽相同,且随不同年龄段而有所变化。 慢性咳嗽可以分为特异性咳嗽(specific cough)和非特异性咳嗽(non-specificcough),前者指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征,即咳嗽是这些诊断明确的疾病症状之一;后者则指咳嗽为主要或惟一表现,胸部X线片未见明显异常的慢性咳嗽。 慢性咳嗽病因的临床诊断是一个过程,“非特异”表明找不到咳嗽可归属的疾病,而这种“找不到”很可能是暂时的。特异性咳嗽的鉴别诊断过程往往在非特异性咳嗽之中,而非特异性咳嗽中必然混杂有不典型的特异性咳嗽。因此,儿童慢性咳嗽的病因诊断具有复杂性和个体差异性,不能完全遵循成人指南。 2007年12月中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会制定了《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》,并配以述评,该指南主要参考2006年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽评估指南——ACCP循证临床实践指南》,结合当时国内儿童慢性咳嗽的研究资料和专家的观点。 此后,《中华儿科杂志》编辑部又组织专题专家讨论,先后发表5篇相关解读性专论,从不同角度与层面进一步剖析2007版儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南。 2008年,“中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究”(以下简称“构成比研究”)课题获得中华医学会临床医学慢性呼吸道疾病科研专项基金的资助,该研究涉及全国19个省、自治区和直辖市,共29所医院,自2009年5月始历时近2年,采用统一的调查问卷,前瞻性地纳入4582例(合格病例4529例)慢性咳嗽患儿,并进行3个月随访观察。 “构成比研究”的总结报告及相关述评刊登在2012年《中华儿科杂志》第2期,其揭示引起中国儿童慢性咳嗽的前3位病因是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和呼吸道感染后咳嗽,明确提出多病因的重要性、病因的重叠性和病因未明的现实性。 “构成比研究”导出的新观点和结论,再综合近年最新的相关文献资料,促成我们更新并推出《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》。 本指南论述的慢性咳嗽依然侧重在非特异性咳嗽。 1. 指南循证证据与推荐等级 本指南的循证医学证据水平及推荐等级见表1。 2. 儿童慢性咳嗽的定义 咳嗽为主要或惟一的临床表现,病程>4周、胸部X线片未见明显异常者。 3. 儿童慢性咳嗽的病因 3.1 年龄特征 临床诊断儿童慢性咳嗽应充分考虑年龄因素,这是儿童有别于成人的重要特点。不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因如表2。 3.2 引起儿童慢性咳嗽的常见病因 表1 儿童慢性咳嗽诊治指南的证据水平及推荐等级 表2 不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因 咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA):CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因[良]。 CVA的临床特征和诊断线索: 持续咳嗽>4周,通常为干咳,常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气后咳嗽加重,临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效;支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解; 肺通气功能正常,支气管激发试验提示气道高反应性;有过敏性疾病病史,以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断;除外其他疾病引起的慢性咳嗽。 上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS): UACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因[良]。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006年前,UACS的诊断名称是鼻后滴漏(流)综合征(postnasal drainage syndrome,PNDs)。 UACS的临床特征和诊断线索: 持续咳嗽>4周,伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎),咳嗽以晨起或体位变化时为甚,伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状;咽后壁滤泡明显增生,有时可见鹅卵石样改变,或见黏液样或脓性分泌物附着;抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效,化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2-4周;鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。 (呼吸道)感染后咳嗽(post-infection cough,PIC):PIC是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因,也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者[良]。 PIC的临床特征和诊断线索: 近期有明确的呼吸道感染病史; 咳嗽持续>4周,呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰;胸部X线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多;肺通气功能正常,或呈现一过性气道高反应; 咳嗽通常有自限性,如果咳嗽时间超过8周,应考虑其他诊断;除外其他原因引起的慢性咳嗽。 胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC): 国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的4.7%。“构成比研究”报告中GERC仅占0.62%,但在完成24小时食管下端pH值监测的病例中,其占30.77%。24小时食管下端pH监测是诊断GERC的金标准,但完成该项操作有一定难度和(或)家长不同意进行此项侵入性操作,由此可能低估了我国GERC的发病率,更不能在未开展此项监测的条件下就结论GERC在我国少见[专家观点]。值得注意的是:长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。 儿童GERC的临床特征与诊断线索: 阵发性咳嗽最好发的时相在夜间; 咳嗽也可在进食后加剧; 24小时食管下端pH监测呈阳性; 除外其他原因引起的慢性咳嗽。 心因性咳嗽(psychogenic cough): ACPP建议:儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症,并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断,常见于学龄期和青春期的儿童[良]。 心因性咳嗽的临床特征与诊断线索: 年长儿多见; 日间咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失,可呈雁鸣样高调的咳嗽;常伴有焦虑症状,但不伴有器质性疾病; 除外其他原因引起的慢性咳嗽。 其他原因引起的慢性咳嗽: 非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎(non-asthma eosionphilic bronchitis,NAEB): 1989年Gibson首先报道NAEB,在成人慢性咳嗽病因中占13.5%,“构成比研究”报告中NAEB仅占0.57%,如此低的构成比例也尚需思索,或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关[专家观点]。 NAEB的临床特征与诊断线索: 刺激性咳嗽持续>4周; 胸部X线片正常; 肺通气功能正常,且无气道高反应性; 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%; 支气管舒张剂治疗无效,口服或吸入糖皮质激素治疗有效;除外其他原因引起的慢性咳嗽。 过敏性(变应性)咳嗽(atopic cough,AC):临床上某些慢性咳嗽患儿,具有特应性体质,抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效,但其又非支气管哮喘、CVA或NAEB等,文献中将这类咳嗽称为过敏性(变应性)咳嗽[专家观点]。 AC临床特征与诊断线索: 咳嗽持续>4周,呈刺激性干咳; 肺通气功能正常,支气管激发试验阴性; 咳嗽感受器敏感性增高; 有其他过敏性疾病病史,变应原皮试阳性,血清总IgE和(或)特异性IgE升高;除外其他原因引起的慢性咳嗽。 药物诱发性咳嗽:儿童虽不常见,但仍应警惕。血管紧张素转换酶抑制剂、β肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽,通常表现为持续性干咳,夜间或卧位时加重,停药3-7d咳嗽明显减轻乃至消失。 耳源性咳嗽:人群中2%-4%具有迷走神经耳支(amold神经),当中耳发生病变时,迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。 多病因的慢性咳嗽: 要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性,有些病因彼此间是有重叠的[良]。“构成比研究”报告:多病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的8.54%,尤其是UACS合并CVA,占了多病因病例的50.13%,其次是PIC合并UACS(26.10%)。 3.3 需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因 先天性呼吸道疾病: 主要见于婴幼儿,尤其是1岁以内。包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉,气管-支气管软化和(或)狭窄、支气管-肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。一旦明确这些疾患引起的慢性咳嗽,就归属特异性咳嗽。 异物吸入: 咳嗽是气道异物吸入最常见的症状,明确诊断则应归属特异性咳嗽。异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70%的气道异物吸入患者表现为咳嗽,其他症状尚有呼吸音降低、喘鸣等,可有窒息史。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳,也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张,异物一旦进入小支气管以下,可以无咳嗽,也即所谓进入“沉默区”。 特定病原体引起的呼吸道感染: 多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽,一旦明确诊断,则归属特异性咳嗽。在我国,百日咳是一种被严重低估的小儿急性呼吸道传染病,尤其在尚未接种白百破(DPT)疫苗的3月龄以下婴儿和DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者(学龄期儿童)[专家观点]。 迁延性细菌性支气管炎(protract/persistent bacterialbronchitis,PBB): PBB是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性咳嗽的病因之一,需要引起儿科临床医师的关注[良]。曾有称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩张前期等,是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。引起PBB致病菌主要是流感嗜血杆菌(特别是未分型流感嗜血杆菌)和肺炎链球菌等,极少由革兰阴性杆菌引起。PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形(例如气道软化)等密切相关。 PBB临床特征和诊断线索: 湿性(有痰)咳嗽持续>4周; 胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张,但很少有肺过度充气,这有别于哮喘和细支气管炎;抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转; 支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和(或)细菌培养阳性;除外其他原因引起的慢性咳嗽。 4. 儿童慢性咳嗽诊断及鉴别诊断流程 4.1 诊断方法 病史询问: 详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质(如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、夜间咳嗽或运动后加重等)、有无打鼾,有无异物或可疑异物吸入史、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂、既往有无喘息史、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等,要注意患儿暴露的环境因素(如被动吸烟、环境污染、大气污染等)。 体格检查: 注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、腭扁桃体和(或)增殖体有无肥大/肿大、咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物黏附、有无发绀、杵状指等,尤其要注意检查肺部及心脏。 辅助检查: 影像学检查:慢性咳嗽患儿应常规作胸部X线检查,依据胸部X线片有无异常,决定下一步的诊断性治疗或检查。如果胸部X线片仍不能明确诊断或病情复杂的患儿,可以行胸部CT检查以明确诊断。对怀疑增殖体肥大/肿大的患儿,可以摄头颈部侧位片,了解增殖体增大的情况。鼻窦部CT片若显示鼻窦黏膜增厚4 mm以上、或窦腔内有气液平面、或模糊不透明,则是鼻窦炎的特征性改变。考虑到放射线对儿童可能的损害,鼻窦部CT不宜列为常规检查,而对其结果的解释尤其在1岁以下小儿也需慎重,因为儿童鼻窦发育尚不完善(上颌窦、筛窦出生时虽存在但很小,额窦、蝶窦5-6岁才出现)、骨结构不清晰,单凭影像学容易造成“鼻窦炎”的过多诊断。 肺功能: 5岁以上患儿应常规行肺通气功能检查,并可根据第1秒用力呼气量进一步做支气管舒张试验或支气管激发试验,以助CVA、NAEB和AC的诊断与鉴别诊断。 鼻咽喉镜检查:对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、增殖体肥大/肿大的患儿,可以做鼻咽喉内窥镜检查明确诊断。 支气管镜检查:对怀疑气道发育畸形、气道异物(包括气道内生异物、痰栓)等引起的慢性咳嗽可以做支气管镜检查及灌洗。 诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养,可以明确或提示呼吸道感染病原,也可根据嗜酸性粒细胞百分率明确NAEB的诊断。 血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验:对怀疑与过敏相关的慢性咳嗽、了解患儿有无特应性体质等有一定参考价值。 24小时食管下端pH监测:是确诊GERC的金标准。对怀疑GERC患儿,应进行此项检查。 呼出气NO(eNO)测定: eNO的升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关,测定eNO可作为辅助诊断CVA、EB的非侵入性检查方法。 咳嗽感受器敏感性检测: 怀疑AC时可行此项检测,在儿童期该技术尚需在开展中积累经验。 4.2 诊断与鉴别诊断流程 应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状,要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂,从常见病到少见病。应重视年龄对小儿慢性咳嗽可能病因的提示,应注意各病因引起咳嗽在24 h内的好发时相。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断,其原则是在无明确病因提示时,按CVA、UACS和PIC顺序进行诊断性治疗。 具体诊断步骤和思路参见流程图。 5. 儿童慢性咳嗽的治疗 儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因,针对病因进行治疗[E/A]。病因不明者,可进行经验性对症治疗;如果治疗后咳嗽症状没有缓解,应重新评估,ACCP的观点和“构成比研究”的结果均提示在慢性咳嗽诊治过程中,患儿父母的期望应该得到关注与重视[E/B],强调治疗后随访和再评估的重要性,即:观察(watch)、等待(wait)和随访(review)。对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素[B]。 儿童慢性咳嗽常见病因的治疗原则如下: 5.1 CVA治疗 可予以口服β2受体激动剂(如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等)作诊断性治疗1-2周,也有使用透皮吸收型β2受体激动剂(妥洛特罗),咳嗽症状缓解者则有助诊断。一旦明确诊断CVA,则按哮喘长期规范治疗,选择吸人糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗,疗程至少8周[B]。 5.2 UACS治疗 根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病,采取不同的治疗方案: 过敏性(变应性)鼻炎:予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗,或联合鼻黏膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗[B]。 鼻窦炎:予以抗菌药物治疗,可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服,疗程至少2周,辅以鼻腔灌洗,选用鼻腔局部减充血剂[E/B]或祛痰药物治疗[C]。 增殖体肥大:根据增殖体肥大程度,轻-中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂,治疗1-3个月并观察等待,无效可采取手术治疗[C]。 5.3 PIC治疗 PIC通常具有自限性,症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗[C]。 5.4 GERC治疗 主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮[E/B],年长儿也可以使用质子泵抑制剂[E/B]。改变体位取半卧位或俯卧前倾30度,改变食物性状,少量多餐等对GERC有效[E/B]。 5.5 NAEB治疗 支气管舒张剂治疗无效,吸入或口服糖皮质激素治疗有效[B]。 5.6 AC治疗 主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗[B]。 5.7 药物诱发的咳嗽 最好的治疗方法是停药观察[A]。 5.8 心因性咳嗽 可给予心理疗法[E/B]。 5.9 PBB治疗 予以抗菌药物,可优先选择7:1阿莫西林-克拉维酸制剂或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服,通常疗程需2-4周[B]。
近期季节更替,气温渐凉,特别是后半夜温度较低,风寒感冒患者明显增多,表现为流清涕、咽痛、头痛、畏寒、发热、不出汗等。治疗上可以选择小儿推拿、小儿风寒感冒颗粒等,临床上常用的清开灵、山腊梅叶颗粒等药物多针对风热感冒,如果选择不当效果不会好。建议请专业人员做小儿推拿治疗。