杭州市第一人民医院心胸外科科普号

反复咳嗽10多年，原来竟是肺发霉了！ 章阿姨年轻时就长得瘦瘦小小，1米6不到的身高，体重刚过80斤。别人都是中年发福，可她过了40岁后却越来越瘦。原来，章阿姨有个纠缠了她多年的老毛病，让她茶饭不思，寝食难安。 章阿姨还记得，那天她正吃着饭，突然一阵剧烈的咳嗽，以为是呛到了，她赶紧喝了几口水。但是没多久又咳嗽起来，反反复复，有时还会咳出血来，尤其夜间干咳，让她经常睁眼到天亮。 她曾到当地多家医院求诊，医生都是按“支气管炎、慢性咽炎”治疗，开了不少止咳化痰的药。但这么多年下来，吃下去的药论斤称，但总不见好。 这一咳，就是10年。长期的折磨，让章阿姨看上就比同龄人衰老10多岁。 今年7月，章阿姨要过50大寿了。生日宴上，她又一次剧烈咳嗽起来，身边的老姐妹赶紧上前帮忙，一边拍她后背，一边关切地询问。 “哎，别提了，老毛病了！”章阿姨无奈地摆摆手，瘦小的身体佝偻着，像一只大虾。 “去杭州市第一人民医院心胸外科看看？”老姐妹建议，“我妈妈咳嗽了很多年，去年在那里做过一次大手术，现在恢复很好。” 在老姐妹的介绍下，章阿姨来到了杭州市第一人民医院心胸外科，接诊的是冯兴副主任医师。 一番详细的检查后，冯兴告诉章阿姨：“你的肺已经发霉了。” 2、 曲霉菌广泛存在于自然界，多为继发性疾病 原来，章阿姨得的是肺曲霉病。冯兴介绍，这个病比较罕见，即使在市一医院这种三级综合性医院中，一年很难遇到几个。 冯兴表示，曲霉菌主要存在于土壤、空气、植物、野生或家禽动物及飞鸟的皮毛，也常见于农田、马棚、牛栏、谷仓等处。当机体抵抗力降低时，病原菌可经皮肤黏膜损伤处或吸入呼吸道，最常侵犯支气管和肺，进而进入血液循环到其他组织或器官。 据章阿姨回忆，自己年轻时曾在煤矿场上班，煤矿厂环境潮湿、阴暗，在这种环境中，她一做就是二十年，正因为如此，曲霉菌在章阿姨的支气管和肺部扎根、发芽、霉变。 因为曲霉菌的感染和侵蚀，章阿姨左肺上叶已经出现了一处鸡蛋大小的空洞，而且正在慢慢变大，再发展下去可能整个左肺都要“沦陷”！冯兴医生立刻予以抗真菌药治疗，使之在肺内形成了稳定的曲菌球团，并安排住进病房，准备择期手术。 3、 精湛技术操作，“挖”出肺里“臭鸡蛋” 由于章阿姨左肺上的感染的部位不小，手术切口可能较一般胸腔镜手术更大，风险也随之增加。手术由冯兴主刀，丁青松医生辅助。 打开胸腔后，医生们发现章阿姨的左侧全胸腔粘连，于是先用电凝钩超声刀小心翼翼分离粘连，尽可能将胸顶和肿物囊壁分离。终于，他们在左肺上叶发现了一个直径约5cm大小的窟窿，里面堵着一个青灰色豆腐渣样的“鸡蛋”，一阵恶臭味袭来。 折磨章阿姨10多年的罪魁祸首被“揪”出来了，就是这曲霉菌球！ 将“臭鸡蛋”彻底清除后，冯兴仔细地封堵肺上的空洞。精湛的技术操作下，手术大切口比预想缩小了近一半，为章阿姨大大减轻了痛苦，促进了术后康复。 术后，冯兴继续使用伏立康唑抗真菌治疗，目前章阿姨恢复良好。 怎样预防曲霉菌感染？ 曲霉菌在自然界中存在感预如此之强，平时该如何做好防护呢？冯兴介绍，最重要的是要提高自身的抵抗力，例如多参加体育锻炼等。抵抗力低的人群可以在医生指导下适当服用增强抵抗力的药物。 另外，冯兴表示，真菌感染和环境有一定关系，大家要做好以下几点： 1、做好居家清洁工作，定期晾晒被褥，勤打扫，及时清理发霉物品。 2、家中或办公室注意通风，尤其在梅雨季节。 3、如在疑有曲菌感染的环境工作时，戴防护口罩。 4、积极治疗慢性病等。 专家简介 冯兴，胸外科副主任医师，浙江省首届心胸外科优秀青年副主任医师，浙江省医师协会胸外科分会委员，浙江省医学会胸外科分会青年委员，浙江省医学会心胸外科分会青年委员，浙江省抗癌协会肺癌专业委员会青年委员，杭州市医学会胸外科分会委员，Balkan 医学杂志审稿专家。源于对医学事业中胸部外科的热爱和执着，先后在国家级临床重点胸外科、上海市胸科医院及四川大学华西医院学习进修，师从全国知名专家， 长期致力于胸外科临床、科研、教学工作，对肺部、气管、纵膈、食管及贲门等胸部良恶性疾病的外科手术治疗积累了丰富的临床经验。工作中善于站在患者角度思考，采取规范、个体化的治疗策略，作出有益于患者治疗和康复的最佳选择。擅长肺部磨玻璃样结节、肺癌、支气管扩张、肺隔离症、肺部良性肿瘤、食管癌、食管间质瘤、胸腺瘤、纵隔肿瘤等胸部良恶性肿瘤的微创单孔、两孔胸腔镜手术治疗，手汗症、气胸、血胸、胸腔积液、漏斗胸等胸部疾病微创胸腔镜手术治疗，最先进达芬奇机器人辅助下不同部位的肺癌、食管癌及纵膈肿瘤的手术治疗，以及胸部外伤、肋骨骨折、食管异物的急救处理。完成医院首例单孔腔镜下肺癌根治、肺段精准切除治疗早期肺癌，成功开展杭州地区首例达芬奇机器人辅助下肺癌根治术。

40多岁的万女士是温州乐清人，平时生活习惯很好，很爱干净，也很注意卫生。但是，令她费解的是活动后越来越吃力，家里日常打扫卫生都困难，先后去省内几家大医院，也查出了病根，胸部CT发现万女士两侧肺都有葫芦样的巨大肺大疱，让万女士两侧正常能呼吸的肺不到40%。雪上加霜的是除了这些巨大肺大疱以外，在其周围还散在较多大小不一的肺大疱，就如同一张千疮百孔的渔网，破烂不堪。万女士也知道自己肺病的严重性，几家大医院也因此拒之门外。让她心存希望的是几年前自己的亲姐姐也患有同样的疾病，后在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院胸外科成功手术治疗。带着期盼，拽着自己的姐姐和家人，找到了浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院胸外科冯兴副主任医师。“爬一层楼就得休息一会儿，讲话也不敢太用力，”万女士说，天凉的时候她都躲在家里不敢出门，感冒受凉后咳嗽都有闷死的感觉。她尝试看过不少中医，花了不少钱，但没什么疗效。找到西医时，西医告诉他，肺太差，麻醉手术风险太大，没法手术。这一度让她们绝望。浙大市一医院胸外科冯兴副主任医师仔细看了一下她的CT片，当即告诉她的家人：“两肺多发、巨大肺大疱合并肺气肿，两侧大的肺大疱都有“葫芦”那么大，尤以左侧特别明显，正常的肺也因此明显受压，有呼吸功能的不到40%，肺质量确实差。”万女士家人听后心急如焚，“还有机会手术吗？”冯医师仔细分析：“你两肺都被病变的肺大疱压迫，明显影响你的呼吸功能，活动后气急与之相关。但左侧明显且巨大，对肺功能的影响最大，目前你年轻，手术风险虽高，但两侧仍有机会分期手术，左侧先手术完全有希望。”当听到冯医师说还有可能手术，万女士及家人当即决定住院接受手术治疗。术前胸部CT提示两肺多处巨大疱病变，能呼吸的肺不到40%然而，万女士忽视了自己还有多年的糖尿病，一直未规律监测；慢性支气管炎也一直没有很好控制，两肺都存在多处肺大疱病变，要给万女士动手术，手术及麻醉都没那么简单。为此，胸外科江洪主任组织科室专家认真讨论，对手术中可能出现的问题及手术方式进行精准的剖析。麻醉科孙建良主任团队亲自麻醉，对术中、术后可能诱导出现右侧肺大疱破裂产生气胸，威胁手术安全的各种危险因素进行排查，提前制定好个体化麻醉方案。两周前经过充分的准备，在冯兴副主任医师的带领下，成功对万女士实施两孔微创手术，术中证实了术前的判断，万女士的左上、下肺间及胸腔内长有“葫芦”样的巨大肺大疱，其内充满着高压气体，将左上、下肺大部压扁，导致功能丧失，如下图，左上肺周围还散在多处病变，如同“蜂窝”样改变，并同胸腔形成多处致密粘连。冯医师小心细致地剥除粘连，将多处无用的明显病变彻底切除，让左上、下肺正常复张。术中腔镜见左侧胸腔内“葫芦”样的巨大肺大疱，与胸腔广泛粘连手术切下来的多处蜂窝样大疱病变手术同预期一样顺利结束，但术前的担忧并没有就此结束。手术后患者呼吸极其费力，氧合下降，术前预料到患者右侧肺破裂及糖尿病带来的影响真的上演。冯兴副主任医师很快找到了症结，后在科室、麻醉科、医务科、ICU的大力支持下，冯医师在患者右侧胸腔放置胸管引流积气，很快就改善了患者的呼吸，ICU短暂一夜的观察，次日患者安全返回病房，一周后患者拔管出院。术后万女士恢复很好，一周后再次复查，原来胸闷、气急一下子改善了很多。冯医师再次给她复查了CT，结果非常完美，原来左边的巨大肺大疱及散在肺大疱都没有了，万女士顿觉一下子轻松很多。术后复查见左肺多处肺大疱病变彻底被切除，左肺完全复张浙大市一医院胸外科冯兴副主任医师指出像万女士这样的患者还不少，每年在浙大市一医院接受手术治疗的近30余例。就在万女士手术前不久，一位来自余杭的老吴亦是深受巨大肺大疱压迫致呼吸严重影响之苦，后亦成功在冯医师处接受微创手术治疗，生活质量完全提高。冯医师分析指出巨大的肺大疱压制着正常的肺组织，就如同给肺盖上了一层厚厚的盔甲，让正常肺呼吸受限，其内充填的高压气体对毗邻的心脏、大血管及气管带来推压，严重影响呼吸循环功能，不及时治疗，不但影响患者的日常活动、生活起居，而且，严重时甚至危及生命。但该类患者往往合并有严重的慢性支气管炎、阻塞性肺气肿等肺部病变，肺大疱病变往往两肺都存在，给手术带来较大的风险，尤其是麻醉过程中极易诱发另一侧肺大疱破裂，以致手术及麻醉无法进行。浙大市一医院胸外科联合麻醉科、ICU等科室，对该类患者的麻醉及手术治疗积累了丰富的经验，先后为省内外多名慕名而来的患者实行手术治疗，成为慢性支气管炎、肺气肿并发多发肺大疱类患者的福音。

1例左下肺中央型鳞癌患者，斜裂不发育，肿瘤侵犯下叶支气管和上叶舌段支气管，切除左下肺叶和上叶舌段，两根气管根部均成型，切缘均阴性！保留了固有段，避免了全肺和袖切，由于固有段不太大，担心术后扭转，结果术后胸片提示固有段复张相当好

肺Ca的影像学表现多种多样！28岁的小伙3月前CT提示右上肺小结节，不典型混合型磨玻璃样改变，予以随访，复查变化不明显，患者走访了杭州、上海多家医院，认为是炎症的居多。但是我始终认为结节有空泡征，恶性可能性大，患者听从我的建议，予以单孔右肺解剖性部分切除+淋巴结采样，冰冻报告贴壁生长的腺ca！患者相信医生，医生成就感满满[微笑][玫瑰]

浙江在线-健康网4月24日讯（浙江在线记者 柴燕宏 通讯员 张颖颖）“要不是那位只跟我有一面之缘的医生，我现在指不定会怎么样呢，所以我一定要找到他！”昨天上午，一位赵大爷找到了杭州市第一人民医院胸外科冯兴副主任医师，想麻烦他帮忙找一个医生。他说，要不是当时他女儿“偶遇”了那个医生，建议她来胸外科检查，他女儿身体里那“豆”大点的结节现在还真要出事儿了。因发烧查出肺部有两枚结节复查时“偶遇”一个医生告诉她：看上去不是很“舒服”，建议去胸外科事情，还得从半年前说起。赵大爷的女儿叫赵蕊(化名)，29岁，曾在国外留学多年，归国后一直留在某事业单位上班。职业舒适、工作稳定，上班环境优雅，过着大都市年轻女性向往的无忧无虑的生活。赵蕊也非常热爱自己的这份工作，不断积极要求上进，生活上也保持着良好的习惯，不饮酒，不吸烟，积极参加户外运动，注重身体保健。但是，2016年11月，赵蕊无意中感冒发烧到医院检查，胸部CT发现右下肺有豆大的两颗结节，当时住院予以消炎、打点滴一周，体温正常后她出院回家继续上班了。因为她的健康意识比较强，所以一直默默担心着肺内两颗小结节会不会变化，过了3个月后她于2017年3月29日来到杭州一院再次复查胸部CT，由于医院排队的患者较多，赵蕊有些烦躁，路过呼吸科门诊的时候看到有医生空着，赵蕊抱着试试看的心态问：“医生，好不好帮我看看片子？”一位年轻的男医生二话没说接过片子看了之后说，你这两颗结节看上去不是很“舒服”，我建议你赶紧得找胸外科医生看看。这样，我帮你联系胸外科的医生，你最好马上去找他下。就这样，在这个医生的建议下，赵蕊找到了胸外科的冯兴副主任医师。冯兴在电脑上仔细阅片后说：“虽然肺内两颗结节大小较前无明显变化，但结节形态如同天空中云雾一样，若隐若现，即呈磨玻璃结节改变，极有可能是极早期肺癌，建议还是积极手术治疗。”赵蕊略加深思，虽心里无比沉重，但还是认真听从了冯医师的建议，当即决定住院接受治疗。借助CT精准定位下置入定位针找到结节切除化验证实是“癌”患者说：幸运的是能遇到两位好医生经过充分的术前检查及准备，赵蕊于4月5日成功施行胸腔镜单操作孔下手术治疗。因为大的结节9.0mm，小的结节4.2mm，且处于病变的极早期，密度低，与正常肺组织难以区别，手术中如何成功找到这么小的结节，是手术前需要仔细考虑的。为了手术时能准确找到两枚微小结节，冯兴借鉴国内、外先进经验，联系放射科陈文辉主任，借助CT的精准定位下在两颗结节旁置入定位针。冯兴手术采取国内外先进的胸腔镜下两孔技术，仅在赵蕊的右侧胸壁上取一个钥匙孔大小的切口置入胸腔镜，另外又开了一个3cm大小的手术切口就完成了手术。有了定位针的帮助，冯兴很快找到病变肺，当即切除化验，结果证实两颗豆大的结节都是癌。冯兴按照预定手术方案彻底切除病变肺，并清除周围淋巴结。术后赵女士恢复良好，现日常起居、活动并无不适。最终的切片报告提示两颗结节都是原位腺癌伴微浸润，周围淋巴结无转移，证实为极早期肺癌，效果较好，现已顺利出院。看到女儿安然如初，赵大爷原本沉重的心也一下子轻松很多。“女儿一直是家里的掌上明珠，这次得病可能有点不幸，但幸运的是能遇到两位好医生。如果不是他们精确分析让病情极早期得以发现，还有之后冯兴医生高超的技术，这后果可能真的难以想象。”最终，我们和赵大爷一起找到了他想找的那仅“一面之缘”的医生——呼吸科副主任医师祁明浩。记者问祁明浩，是否还记得有这样的一位病人？他笑着说：“说真的，那么多病人我真的不记得。只要病人现在没事就好。应该的呀！”肺部结节是肺癌的“爸爸”但肺部结节≠肺癌早期发现与早期治疗能使肺部“焕然新生”杭州市第一人民医院胸外科冯兴副主任医师介绍，随着经济水平的不断发展，人民健康意识提高，体检胸部CT的广泛应用，现在门诊发现肺部小结节及磨玻璃影的患者越来越多，并愈发有年轻化趋势。作为肺癌“爸爸”的肺部结节，早期发现与早期治疗能使肺部“焕然新生”。如何在众多肺部小结节中筛选出需要及时治疗以不贻误病情、错过机会，又不让那些本无大碍的结节患者不要坐立不安，这就需要医生结合自己的临床经验，胸部CT上结节的大小、形态、密度、生长速度等多方面进行综合判断。冯兴指出50岁以上人群若肺内长有结节，既往合并存在以下任一危险因素：1.吸烟≥20包／年。其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；2.被动吸烟者；3.有职业暴露史(石棉、铍、铀、氡等接触者)；4既往有有恶性肿瘤病史或癌家族史；5.有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、弥漫性肺纤维化病史的——“这部分人群都是肺癌的高危人群，都需要定期的体检及复查，密切观察结节大小变化。”冯兴还指出对于那些8mm以下边缘清楚光滑的磨玻璃结节(GGO)，国内外都已有一致的诊疗规范，这些大部分结节为癌前病变——非典型性腺瘤样增生，或是早期肺癌——原位腺癌或微浸润腺癌，这类肺癌呈缓慢生长的趋势，通过定期随访观察结节的变化决定治疗策略，使病变完全置于可控范围之内；如为8mm以上的实性结节，应到医院及时就诊。许多人常常把肺部结节与肺癌画上等号，发现自己有肺部小结节就惊恐不安。其实，发现了肺结节也不必过度紧张，虽然肺癌早期有相当部分表现为结节，但并非肺部结节一定是肺癌，许多良性疾病如结核瘤、错构瘤、炎性假瘤、血管瘤、碳化淋巴结等也可以表现为小结节，关键是要结合患者的年龄、既往病史、胸部CT，以及血化验等检查结果全面分析。过去，人们谈癌色变，认为患癌就得了不治之症，究其原因，有观念上的落后，也有治疗的滞后。现在，随着医疗技术的进步，肺癌已经完全可以做到早期发现，施行精准治疗取得满意的效果。尤其是透过肺部小结节的迷雾，侦查出隐藏其中的早期肺癌，予以精准的外科手术治疗，肺癌完全有希望治愈。责任编辑：冯晨希文章链接：http://www.sohu.com/a/136115242_617084

张先生是一家公司的职员，往年每年都安排健康体检一次，胸片检查提示肺部未见明显异常，今年体检是3个月前，做了胸部CT，结果提示左上肺混合性磨玻璃结节，直径约8mm。张先生一下子吓蒙了。因为他们单位这几年有好几个人肺部结节而接受了手术治疗，病理结果都是肺癌。于是张先生拿着片子看了好几家大医院，几乎一致认为恶性可能性大，建议手术治疗。张先生下不了决心，找到我院心胸外科胡润磊副主任医师。胡主任仔细阅读了片子，虽然片子看上去是典型的混合性磨玻璃结节，有明显的实性成分，从影响学上首先考虑恶性肿瘤，但是由于患者是首次发现，而且直径没有超过8mm，出于谨慎的态度，还是建议观察，3个月后再复查，如果复查结节没有缩小，再手术也不迟。张先生听取胡主任的意见，3个月后再次复查，结果左上肺磨玻璃结节基本上消失了。张先生绷紧的心一下子放松了，连声说谢谢，感谢胡主任“刀下留人”，避免了白挨一刀。上图为3月前CT提示左上肺混合性磨玻璃结节；下图提示3个月后复查结节基本消失

胸腺上皮肿瘤是比较少见的原发性纵隔肿瘤。因发病率低，目前缺少一个由Unionfor International Cancer Control(UICC)和the American Joint Commission on Cancer(AJCC)发布的官方分期系统。现有的分期系统种类繁多，争议较大，也未得到临床的验证，难以指导临床治疗策略的选择，也不利于术后的管理和判断预后，阻碍了该类疾病的研究进展。目前国际胸腺恶性肿瘤兴趣组（International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG）和国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）正联合着手制定一个广泛的、统一的、操作性强的胸腺恶性肿瘤新分期系统。胸腺上皮肿瘤（Thymic epithelial tumors，TETs）是罕见的原发性纵隔肿瘤，起自胸腺的上皮组织，包括胸腺瘤、胸腺癌和神经内分泌肿瘤（NETs），约占前纵隔肿瘤的50%，占所有肿瘤的比例不到1%，因此也被称为孤儿病（orphan diseases）。该疾病临床进程缓慢，存在多种组织学特征及生物学行为，其病因学到目前为止仍不清楚。外科手术是主要的治疗方法，化疗和放疗也经常应用。文献显示[1-2]，彻底的手术切除、组织学类型和肿瘤分期是该病的相关预后因子。1.胸腺肿瘤分期的历史从1978年至今，至少提出了15种以上的胸腺肿瘤分期方案[3]，大体上可分为两大类：1.非-TNM的分期系统最早可追溯到1960年，胸腺瘤被分为侵袭性和非侵袭性两大类[4]。1978年，Bergh[5]根据症状、肿瘤的范围和组织学类型首次提出胸腺瘤的分期，将胸腺瘤分成三期（见表1），提出了彻底的肿瘤切除（R0）与好的生存有关。1979年wilkins和Castleman[6]也强调了彻底的手术切除是最重要的预后因素，10年的生存率可达到68%，并在Bergh分期的II期中增加了纵隔胸膜或心包侵犯，指出肿瘤的浸润性生长是一个不利的预后因素。表1 Bergh分期分期描述I具有完整的包膜或包膜内生长II包膜外生长侵犯到纵隔脂肪组织III侵袭性生长侵犯周围器官和（或）胸腔内转移1981年Masaoka总结了1954-1979年在日本大阪医学院就诊的93例胸腺瘤病人的资料，提出了Masaoka分期[7]（表2），这也是迄今为止应用最广泛的分期系统。该分期将胸腺瘤分为4期，其中Ⅰ、Ⅱ期可以行彻底的手术切除（R0），而大部分Ⅳ期的胸腺瘤病人（8/11）仅能行部分切除手术（减瘤手术）。该分期强调了临床特征的重要性，提出了胸腺瘤临床进程的惰性，从最初局部组织浸润到后期通过淋巴或血运转移，其生存率逐步下降。回顾性研究得出R0切除的3年和10年的生存率分别为89%和75%，提示肿瘤的外侵和彻底的手术切除是重要的预后因子。与Berg和Wilkins分期的区别在于对II期外侵的描述上，认为应该正确区分宏观肉眼所见的侵犯至胸腺周围脂肪组织或纵隔胸膜与微观病理学上观察到的包膜受侵，事实上界定侵犯或纤维粘连有时是比较困难的[8]。表2 Masaoka分期分期描述I肉眼可见肿瘤在包膜内生长，显微镜下观察肿瘤并未侵犯包膜IIab肉眼可见肿瘤侵犯至周围脂肪组织或纵隔胸膜显微镜下观察肿瘤侵犯包膜III肿瘤侵犯周围脏器（心包、大血管或肺）IVab胸膜或心包播散淋巴或血运转移1985年，Verley和Hollmann结合术中肿瘤外侵情况和手术切除程度提出了新的分期方案[9]，该方案强调了胸腺瘤外侵对于预后的重要性。研究发现胸腺瘤不外侵与外侵5年和10年的生存率分别为85%和80%和50%和35%，随着肿瘤外侵的程度增加，生存率逐步下降。1991年Gamondes等提出了GETT（The Groupe d’Etude des Tumeurs Thymiques）分期方案[10]，该分期是基于法国巴黎地区11家医疗机构共识的基础上得出的，目前仍在法国的一些医疗机构沿用[11]。该分期是结合了Masaoka的宏观评估和外科手术切除的情况综合考虑的。根据他们的分期，胸腺瘤5年和10年的生存率分别为，Ⅰ期96%、88%，Ⅲ期84%、56%，Ⅳ期73%、18%，得出的结论是肿瘤分期和彻底的手术切除是主要的预后因子。1994年，Koga在Masaoka分期的基础上进行了改进，将其中的一些内容进行了简化，部分情形得到了降期[12]（表3）。Koga认为显微镜下的包膜受侵并不是真正意义上的外侵，除非肿瘤真正突破了包膜，将原来Masaoka分期中Ⅱb期降到了Ⅰ期。并对Masaoka分期中Ⅱa和Ⅱb期进行了重新定义，将显微镜下外侵突破了包膜定为Ⅱa期，肉眼可见侵犯到周围脂肪组织定义为Ⅱb期。后期统计的生存曲线显示，Masaoka-koga分期中Ⅰ期与Ⅱ期，Ⅲ期与Ⅳ期没有差别，高分期中肿瘤复发和死亡率更高，因此作者认为4期的分期系统又可以简化为有外侵（Ⅲ期/Ⅳ期）和无外侵（Ⅰ期/Ⅱ期）两大类胸腺瘤。值得一提的是Masaoka-koga分期是目前唯一通过了大样本(1320例)验证的分期系统[13]，也是目前ITMIG和IASLC组织制定新分期过程中建立数据库的基础。2003年，Asamura[14]认为包膜受侵不影响生存，提出应根据胸腺上皮肿瘤的直径和侵犯周围结构/器官的数量来进行分期。侵犯的结构/器官的类型和数量决定了手术能否切除彻底。Asamura将Masaoka-koga分期中Ⅰ、Ⅱ期合并为Ⅰ期，定义为：不管是否有包膜侵犯，肿瘤局限于两侧的纵隔胸膜内；拆分了Masaoka-koga分期中的Ⅲ期，并根据肿瘤大小和侵犯结构/器官的数量重新定义了Ⅱ期和Ⅲ期，Ⅳ期与Masaoka分期相同。表3：Koga(Masaoka-Koga)分期分期描述Ⅰ肿瘤明显位于包膜内以及显微镜下观察肿瘤侵犯但尚未突破包膜Ⅱab显微镜下肿瘤突破包膜肉眼可见肿瘤侵犯胸腺或周围脂肪组织或与心包及纵隔胸膜黏连紧密但尚未突破心包及纵隔胸膜Ⅲ可见肿瘤侵犯周围脏器（心包、大血管或肺）Ⅳab胸膜或心包播散淋巴或血运转移2011年，ITMIG为建立一个官方统一的胸腺恶性肿瘤新分期，在Masaoka-Koga分期的基础上建立了数据库。召集了国际上相关领域的专家对Masaoka-Koga分期的细节进行了阐述和明确[15]，以使各中心来源的数据具有统一性和可比性。Moran等[16]2012年也提出了一个4期的胸腺瘤分期系统。与别的分期不同的是这里提出了0期的概念。Moran分期中的0期对应于MasaokaⅠ期中的包膜内肿瘤，并提出0期的胸腺瘤可能是一个“原位癌”或者“癌前病变”[17]。Moran分期中的Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa期、Ⅲb期分别对应于Masaoka分期中的Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳa期、Ⅳb期。该分期对“包膜内”、“胸膜、心包外侵”等概念进行了明确的定义。2.TNM的分期系统胸腺瘤淋巴转移和血运转移的比例分别为2%、1%，局部侵犯是胸腺瘤最常见的扩散方式；胸腺癌/神经内分泌肿瘤则更多的表现为淋巴转移（25%）和血运转移（12%），因此，对于这类的肿瘤，似乎更适合应用TNM分期系统。1988年，Yamakawa将Masaoka分期改进为TNM系统[18]。T的描述沿用了Masaoka的标准；前纵隔淋巴结受侵被定义为N1；无血运转移为M0，有血运转移为M1。该研究中，作者未发现肿瘤的大小与预后相关。Tsuchiya于1994年专门针对胸腺癌（Thymic carcinoma，TC）提出了一个TNM分期系统[19]，N的描述与Yamakawa的相同，将肿瘤侵犯到纵隔胸膜或者心包定义为T3，强调了淋巴结转移在分期中的作用。虽然研究中发现Ⅰ与Ⅲ、Ⅳ期以及Ⅲ期与Ⅳ期之间的生存曲线分的很开，但是由于样本量太小（仅16例），统计学并未显示出差异。2004年WHO针对TET肿瘤发布了TNM的分期[20]。肿瘤侵犯包膜和生长至周围器官/结构决定了T的分期，是否侵犯可以由外科医生或病理医生来评估；其淋巴结分类的定义与其他肿瘤的TNM分期类似，可惜的是，与N1-N3淋巴结分组的相关性并没有研究过。Bedini等[21]2005年提出了另外一个针对TET肿瘤的TNM分期系统，该分期在T和N的定义上做了比较详细的描述。主要特征为：（1）侵犯纵隔胸膜为T3；（2）侵犯周围器管（胸骨、大血管、肺等）为T4；（3）侵犯胸膜-心包，但仅为前心包受侵并可完整手术切除的定义为T4（以往被定义为M1a），（4）锁骨上或前斜角肌淋巴结转移为N3（以往胸腔外的淋巴结被定义为M1b），（5）对于不能完整手术切除仅行减瘤手术的R2又进行了亚组分析[20-22]。这样的分期对临床选择治疗策略有一定的指导意义：（1）局限性胸腺瘤建议行完整手术切除；（2）局部晚期病例，需要行扩大手术切除；（3）出现全身性转移的病例，很少行扩大手术切除，一般行化、放疗治疗。2012年Weissferdt和Moran针对TC也提出了一个3分期的TNM方案[17]。其中将肿瘤局限于胸腺内定义为T1，肿瘤侵犯脏层胸膜、肺、心包、大血管、胸壁或膈肌为T2，肿瘤直接生长至胸腔外但淋巴结仍局限在胸腔内的为T3，局部淋巴结转移为N0，胸腔外淋巴结转移为N1，任何T3、N1或M1都被定义为Ⅲ期。以上胸腺瘤的分期特征和总结见表4表4胸腺分期系统的概述2.胸腺肿瘤分期的现状当前胸腺肿瘤的分期主要依靠单中心、回顾性研究，更多的是依靠经验，由于病例数量有限，很难去验证这些分期的效果，缺少依据的支持导致了临床上分期应用的混乱。我们知道，一个统一的分期是全世界不同机构医生之间信息交流和不同中心间临床试验合作的基础，而胸腺肿瘤至今没有一个官方统一的、公认的分期方案；即使不同中心应用了同一种分期方案，也由于方案中分期的定义和描述很含糊，甚至模棱两可，导致了各中心理解的差异，数据之间的可比性较差，既不能指导胸腺肿瘤的治疗策略，也不能提供一个科学的术后管理和预后判断，阻碍了胸腺肿瘤这类疾病的研究和进展。3.胸腺肿瘤分期存在的问题现有胸腺瘤的分期比较混乱，各分期之间既有些相似之处，也存在着差别甚至有矛盾的地方。目前应用最广泛的Masaoka-koga分期，其定义描述简单、言辞含糊，导致了临床应用时的差异。主要集中在：（1）transcapsular invasion的确切含义是什么？（2）缺少完整的包膜应该被分到哪一期？（3）如何区分纵隔胸膜、心包的“macroscopic invasion”和“adherence”？（4）“adherence”的确切含义是什么？（5）纵隔胸膜或心包的“invasion of”和“breaking through”对应的是不同的分期，区别是什么？（6）部分胸腺癌或神经内分泌肿瘤也应用了该分期系统。鉴于此，新的胸腺肿瘤的分期应着重解决以下几个问题：（1）突破包膜的定义是什么？是否为重要的预后因素？（2）如何明确不同纵隔结构受侵对预后的影响。（3）哪些外科医生对于外侵判断造成的影响尚未被病理所证实。（4）新的TNM分期如何纳入淋巴结？4.胸腺恶性肿瘤新分期的制定1.制定胸腺恶性肿瘤新分期的组织架构AJCC/UICC拟于2016年发布胸腺恶性肿瘤的新分期，由ITMIG/IASLC于2014年完成新分期改进的工作。之前，ITMIG和IASLC已各自进行了这项工作，并于2010年将前期的工作综合到一起，由ITMIG提供临床资料和数据库，应用IASLC在肺癌第7版分期中获得的经验和分期框架，国际上该领域的专家组成的胸腺恶性肿瘤的分期和预后因素委员会（Thymic Malignancies Domain of the Staging and Prognostic Factors Committee，SPFC-TD)负责新分期的提案，并由IASLC通过癌症研究和生物统计组织（Cancer Research AndBiostatistics,CRAB）对这个分期提案进行广泛的验证。2.胸腺恶性肿瘤数据库的建立新分期的建立需要进行全球性的合作，ITMIG分别建立回顾性和前瞻性的两个数据库。回顾性数据库[23]总样本数为10808例，其中ITMIG收集了6079例，日本胸腺研究协会收集了2897例，欧洲胸外科协会胸腺组收集1814例，来源于世界范围内的105个地方。这些数据通过整理后提交给CRAB进行分析。回顾性数据库的收集有一定的限制，要求能够提供这些数据的细节和必要的解释，便于后期整理、分析，尽量使不同中心来源的数据具有可比性。前瞻性数据库是建立在Masaoka-Koga分期基础上的，由于该分期中的部分描述比较含糊，ITMIG对此进行了详细的解释[15]，并以此作为前瞻性数据库建立时的标准。ITMIG明确要求不要改变Masaoka-Koga分期中的任何内容，也不要去讨论这个分期系统是否合适，仅仅是为了提供一个标准使各中心收集的数据具有可比性。该数据库的建立，有望能够在胸腺肿瘤的研究中取得突破。3.胸腺恶性肿瘤新分期的特征SPFC-TD认为一个胸腺的新分期应该具备以下几个特征：（1）仅从解剖学上的病变范围来描述，预后因素不应成为描述分期的一部分。解剖学上的病变范围是具体的，可以应用于所有个体，而预后因素是变化的、多因素的，而且部分因素很难去获取，存在着复杂性和不确定性，难以适用于所有个体；（2）适用于所有类型的胸腺恶性肿瘤，包括胸腺瘤、胸腺癌、胸腺类癌等。虽然胸腺肿瘤的生物学行为迥然不同，组织学分期上也存在着一些灰色地带[24]，尤其是对于有限的活组织检查标本。不过肺癌的分期系统就适用于小细胞肺癌、非小细胞肺癌和肺类癌，为这项工作提供了先例。（3）基于TNM分期系统。因为对于胸腺恶性肿瘤来说，包含淋巴结评估的TNM分期可能更有意义，最近的一篇文献报道了Ⅲ期胸腺瘤（胸腺癌除外）手术切除的淋巴结中有29%出现了淋巴结转移[25]，所以即使对于胸腺瘤，淋巴结的评估同样有意义，不过目前并没有详细的关于胸腺瘤淋巴结评价的研究。4.胸腺恶性肿瘤新分期的指导原则胸腺瘤新分期的指导原则包括：（1）能够被一致的应用，这是制定新分期的基本目的；（2）适用的临床分期。因为医生往往在取得病理标本之前就需要决定治疗策略，所以临床分期较病理分期更有实用价值。ITMIG也建立了一个前瞻性的影像资源库，将来可用于验证临床分期；（3）适用于所有类型的胸腺肿瘤，最好能与现有的分期系统有一定的兼容性。因为目前并没有一个统一的、应用广泛的分期系统，事实上后者并不重要。（4）能够预测预后。预后作为一个工具，已经广泛应用于TNM分期。然而，预后不仅受肿瘤本身特性的影响，还受许多混杂因素的影响，根据预后差异进行亚组分析来区分混杂因素的影响比较困难，尤其对于胸腺肿瘤，因为病人数量的限制，其亚组分析更加困难。另外，与其他恶性肿瘤不同，胸腺恶性肿瘤的复发和死亡的相关性很弱，其预后更难评估，而与胸腺恶性肿瘤无关的其他因素，却影响着总生存。5.胸腺恶性肿瘤新分期制定的进程4.5.1制定时间漫长因为胸腺肿瘤的发病率低，前瞻性数据库的建立将是一个比较漫长的过程，所以评估胸腺恶性肿瘤的预期总生存需要花费较长的时间，即使对于Ⅲ期以上的病例，其中位复发时间也需要3-4年，所以目前正在进行的胸腺恶性肿瘤新分期的工作仅仅只是个开始。在新分期发布之前，还将应用前瞻性数据库对依据回顾性数据库得出的结果进行初步的验证，以确定其有效性。胸腺恶性肿瘤预后模型的建立也需要一个较长的过程，因为以往这方面的数据很少。SPFC-TD将收集包括从回顾性数据库得出的预后信息，研究者内部和观察者之间的差异，以及其他研究组织或个人公开发表的一些建议等数据资源来进行综合评估。ITMIG已着手计划了这项工作，包括建立前瞻性数据库，应用贝叶斯统计方法等，不过该项工作也比较困难，预期在胸腺恶性肿瘤新分期发布的时候该模型尚不能完成。4.5.2一些值得探索的问题4.5.2.1肿瘤的大小是一个值得研究的方面。过去的一些研究发现[14][26]，一个或多个肿瘤维度的测量可能会对肿瘤的预后有意义。然而，大的胸腺恶性肿瘤形状并不规则，如何去进行肿瘤大小的测量？如何将临床测量（通常是基于CT影像中横断面的最大径）与病理学的测量结合起来需要进一步的研究。4.5.2.2ITMIG同时开展了按照Masaoka分期进行亚组分析后不同群组间差异的研究。依据肺癌分期时的经验，一些非组织学特征的亚组分析，可能与预后相关。对于胸腺恶性肿瘤，非组织学因素导致死亡的原因（比如并发症）和治疗方案可能是2个最重要的混杂因素[27]，为了明确这些因素的影响，研究将重点将关注那些术后和复发的病人，研究之前需区分之前的手术是R0还是R1。4.5.2.3新分期中除了对TNM的的情况进行具体分析，还将考虑更多的可能会对预后产生影响的其他因素。比如对肿瘤侵犯特定纵隔器官或结构（比如胸膜、心包等）对预后的影响。5.总结胸腺恶性肿瘤是一个发病率较低的孤儿病，缺少对该类疾病准确、统一的分期，阻碍了该疾病的进一步研究和进展。目前，ITMIG和IASLC正合作制定一个胸腺恶性肿瘤新分期的工作，邀请了国际上相关领域的专家、机构加入，按照统一的标准建立数据库，并将通过后期对数据的整理、分析，发布一个定义明确、通俗易懂、操作性强的胸腺恶性肿瘤分期系统，促进胸腺恶性肿瘤研究的进展。

胸腔镜下行胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）是治疗手汗症惟一有效的微创方法。近年来，随着社会经济高速发展和年轻人对生活质量的高要求，要求手术的患者日益增多。ETS 手术效果良好，施行手术的单位也积累了较多经验。同时我们也注意到对于手汗症微创治疗中的许多问题仍然存在一些模糊的认识，如手术适应证、胸交感神经干切断水平及其术式、术后代偿性多汗的防治以及术后随访等均亟待进一步的研究、总结和提高。针对这些问题，根据中华医学会胸心血管外科分会胸腔镜外科学组的倡议，我们于 2009 年 3 月成立了「中国手汗症微创治疗协作组」，并在福州召开首届专题研讨会，与会专家就规范手术方法、规避手术风险、进一步提高疗效以及减少手术并发症等问题进行了深人的探讨，达成初步共识。两年来这些共识几经完善，得到越来越多的认同，现公布供同道们参考。手术适应证与禁忌证已明确诊断的中度（出汗时湿透一条手帕）、重度（出汗时手掌呈滴珠状）的手汗症病例是手术适应证，轻度病例则不必考虑手术。推荐 12-50 岁为 ETS 手术的最佳年龄。12 岁以下儿童不建议接受此项手术，待到上中学年龄以后，病人及家属确定严重影响学习生活，要求治疗者再行考虑。50 岁以上病人可能因主动脉硬化扩张甚至弯曲覆盖交感神经干导致术中寻找困难。术前必须认真询问病史，应排除甲状腺机能亢进症或结核等疾病；患者及家属应该具有强烈手术愿望；建议不同期施行两种手术，如附加肺大疱或肺结节切除等；对于严重心动过缓、胸膜粘连、胸膜肥厚和既往胸腔手术视为手术禁忌；神经质者最好不施行手术。手术前准备术前常规检查包括抽血化验、心电图、X 线胸片或胸部 CT 平扫。化验检查方面应做血常规、肝肾功能检查、电解质分析、凝血分析和必要的传染病筛查；如近期有感冒、发热、咳嗽等上呼吸道症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道不适等均应推迟手术。麻醉与手术操作ETS 的主要特点是在全身麻醉下采用胸部微创方法，即通过两侧腋下 1-3 个微小切口（即一孔法、二孔法和三孔法）施行。一孔法使用的是 10 mm 单孔胸腔镜、经肋间纵隔镜或「Y」形胸膜活检镜；三孔法一般是因某种原因术中操作困难时施加的一个切口。麻醉和腔镜术者可根据自己的经验、设备和条件选择，没有必要作硬性规定。但必须指出，手术应由经验丰富的医师操作，切不可疏忽大意。以下是标准的二孔法手术操作。1. 麻醉根据本单位实际情况和条件选择双腔插管、单腔插管、喉罩或者面罩通气全身麻醉。不是双腔气管插管者，手术时需停止通气 3-5 min，使肺尖部自然塌陷，显露术野，其间严密监护脉搏、心率及血氧饱和度，若血氧饱和度降低至 0.90 以下，或停止通气超过 5 min，应立即暂停手术操作，恢复通气待血氧饱和度上升至 0.95-1.00 后，再重新停止通气进行手术操作。2. 体位采用仰卧，上半身抬高 30°至 45°，双上臂外展与胸壁成 90°并固定于手架上，暴露双侧腋窝。3. 切口腋中线第 5 肋间做一个 1.0 cm 切口，请麻醉师停止通气后，插入 trocar 并置入胸腔镜，在胸腔镜引导下于腋前线第 3 肋间另做一个 5 mm 切口置入 trocar 为操作孔，经此孔置人电凝钩，通过监视器进行操作。切口位置的选择和大小可由术者根据自己的经验和习惯适当调整。4. 操作胸腔镜进人胸腔后，先辨认上胸腔解剖结构，由于第 1 肋骨，尤其是后肋部分往往被黄色脂肪垫等软组织被覆，故胸顶处可以看到的即为第 2 肋骨，交感神经链位于肋骨小头外侧旁与脊柱平行，呈白色索条样，多数直径约 2-3 mm，用电凝钩轻触滑动可感知。在第 3 肋骨表面（T3 切断）或第 4 肋骨表面（T4 切断）将相应神经干电凝灼断。切断后的神经断端应轻轻点烧一下，保证两断端有约 3-5 mm 的距离，防止以后再生复发。另 外，为了消除可能存在的 Kuntz 束及侧支，应将切开范围向交感干内、外侧做适当延伸，尤其是向外侧延伸至少应达 2 cm，以保证神经主干和侧支均能完整切断。术中应仔细检查，确认切断的是神经主干而非侧支。术毕仔细检查术野确认无活动性出血，在胸腔镜监视下，从另一切口置入 16F 细管，一端置于胸顶，另一端在体外浸人牛理盐水碗（杯）中，构成临时胸腔闭式引流管。嘱麻醉师鼓肺充分排气后拔除，缝合切口。一侧术毕，再同法施行对侧手术。只要止血彻底，肺组织未发生损伤，不必留置胸管。术式与切断平面及其效果胸腔镜上胸段交感神经手术的方式主要有切除术、切断术和交通支切断术 3 种。在多汗症治疗中，切除术已被废除；交通支切断术因效果不佳未获推广；目前公认交感干切断术为主流术式。阻断交感干的方法有电凝灼断、钛夹夹闭、超声刀切断；我们推荐简单有效的电凝灼断为首选，后二者方法神经阻断不够确实，效果欠佳，不宜推广。手术切断平面目前尚未统一，我们主张 T3 或 T4 单段切断加旁路神经烧灼，不提倡多段切断。T2 切断术常会引起严重代偿性多汗，目前多不再建议行此手术。术中及术后监护术中应严密监测心率、心律和血氧饱和度。有条件的单位还可行掌温监测。交感神经切断后，同侧掌温一般会上升。故掌温变化可以作为神经切断与否的一个参考指标。个别患者术毕拔管后可能出现一过性呼吸不畅，可在复苏室吸氧观察。返冋病房后须做心电及血氧饱和度等监护至次日。术后当晚或第 1 天复查 X 线胸片，如肺复张良好，无液气胸表现一般即可出院。手术并发症及防治尽管 ETS 是典型的微创手术，但其同样也会发生并发症。常见的并发症有以下几点。术中出血术中出血通常是分离胸交感神经干时来自肋间动、静脉或奇静脉属支的损伤，也有来自 trocar 进胸处的肋间血管出血等。右胸交感乃或 T4 神经干更贴近奇静脉属支，其表面可能有小静脉穿过，操作时要非常小心。在 T3 附近，有时有纵横交错呈爪状分布的静脉分支，交感神经可能掩藏在血管间隙中，可先在靠近神经干的两侧无血管区域（有时仅电凝钩头大小区域）电灼壁层胸膜，然后将隐约可见的神经干用电凝钩头挑出电灼切断；另一方法是先在神经干的一侧用电凝钩稍用力将神经干向另一侧边推移边电灼。在 T4 附近，静脉分支往往较少且更偏近内侧，与交感干有一定距离，但有时会有肋间动脉的起始段斜行跨过第 4 肋骨巨与交感干并行。我们推荐，在行 T4 切断时可不必游离挑起神经，而是将电钩紧贴肋骨表面，连同壁层胸膜和交感神经一并灼断。遇到有并行的肋间动脉时，可采用从血管两侧逐步靠拢的办法予以电凝灼断，一般不会引起出血。这样做可以切断藏于血管深面的神经分支，保证手术效果。当然，遇到较粗血管时，也要慎重地予以保留。一旦出血，切不可慌乱盲目烧灼电凝，应立即用内镜钳钳夹电凝止血，或夹取小纱布球压迫止血，一般均成功。2. 心脏骤停有个别报道术中出现心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的情况。在开展这一手术时必须有所警惕，尤其在做左侧交感神经链切断手术时，因为该侧是心脏支配的优势侧，切断后可能对心率有一定的影响，故手术应先在右侧施行。手术时应高度注意患者的心率、心律及血压的变化。不过多数研究认为，该手术对心血管系统的影响尽管存在，但一般均比较微弱，尤其是目前采用的较低位置单一节段切断术更是如此。3. 霍纳综合征表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗，这是 ETS 的严重并发症，主要是术中因辨认不清损伤或烧灼交感神经干时热传导波及星状神经节所致。近年开展 T3 或 T4 以来，这种并发症已十分罕见。4. 一过性手掌多汗一过性多汗多发生于术后 1 周内，表现为无任何诱因手掌多汗症状「复发」，与术前相似甚至更严重，出现时间不分白昼，持续数分钟至数小时不定，一日可反复发作数次，数天后即自愈。其发生机制未明，可能是汗腺去交感神经支配后，残存的神经递质释放，或效应器在 1 周内出现「敏感化」或「反跳」而引起汗腺过度分泌。代偿性多汗现象与对策代偿性多汗一般被称为术后副作用（side effect），是上胸段交感神经切断后最常见的并发症，发生机制不明。目前研究己证实，减少交感神经切断范围或降低切断节段可以减少这一副作用。T4 切断术是迄今认为最少出现代偿性多汗的术式。代偿性多汗主要表现为术后没有去交感神经支配的部位，如胸部、腹部、背部、臀部、大腿及小腿出汗比术前明显增加，头面部和足部不会出现代偿性多汗。其诱因主要是高温或活动后，有时静息状态下也可能出现。发生率报道差异很大，可在 10%-80%，大约 3%-5% 病人与情绪激动或精神紧张有关。术后代偿性多汗的分级标准可参考表 1。表 1. 代偿性多汗的参考标准轻度出汗量少，汗液不成滴，不流淌，不产生明显不适感或轻度不适，患者可以忍受，一日之内不需因出汗而史换衣服中度中等量出汗，汗液可汇成滴并流淌，患者有明显不适感，但可以忍受，一日之内不需因出汗而更换衣服重度出汗量多，汗液流淌，严重影响正常生活、工作, 患者感觉尴尬，难以耐受，一天内需一次或多次更换衣服轻度者一般不引起不适症状；中度病人经过较长一段时间的适应和心理调整后能够耐受，不影响术后生活质量；但仍有个别病人因此引起不适和生活困扰，这是此项手术术后患者不满意的主要原因。重度代偿性多汗在现有术式的术后病人中很少见，出现时可能会令患者后悔手术。代偿性多汗的发生. 机制目前尚未明确，一旦出现也无有效治疗措施，对于这一点，一定要作为术前谈话的主要内容之一，要让患者有充分的思想准备。术前谈话或告知由于 ETS 手术技术成熟，迷你美容切口，手术效果显著，并发症少，术后恢复快，住院时间短和费用比较经济等原因，故而要求手术治疗的患者越来越多。但是，我们必须清醒认识到，任何一种手术都有利和弊，尽管这种手术获得 98% 以上术后患者的满意，但仍然有个别患者不满意或后悔手术，甚至在网上恶意炒作造成不利影响。因此，医师和患者及家属进行术前谈话或告知尤为重要。关于术后复发：术后复发非常少见，最主要的原因可能是神经走行变异所致，对这种情况可以通过再次施行交感神经手术获得治愈。关于腋汗和脚汗：腋汗和脚汗也足多汗症的一种局部表现。施行 ETS 后确实有一部分患者腋汗和脚汗也消失或减轻，但也有患者未缓解甚至加剧，这点也要加以说明。关于狐臭：是腋窝大汗腺过度发育产生的一种异常发臭的体液，尽管 ETS 后可能使汗液减少，但不能根治，这点也应加以说明。关于头汗症：手术必须切断 T2 才能有效，但是术后可能会发生严電的代偿性多汗，术者和患者必须慎之又慎。目前可尝试 T3 切断术用于头面多汗症的治疗。关于面红症（社交恐怖症）：临床主要表现为某种情景下，患者因为害羞、胆怯、不安，而出现脸红和出汗等现象。国外有人采用 ETS 治疗，收到一定疗效，但这种情况属精神心理疾患，应以心理治疗为主，手术应慎重选择。最后需要强调的是，手汗症是一种仅仅影响病人情绪和生活质量的良性疾患，对人基本的健康状态和预期寿命等一般没有任何影响。而交感神经手术是一种有创的干预手段，对人体植物神经系统会产生一些不可逆的干扰，当然，这种干扰或许很轻微，但是否会对人体的机能状态产生细微的或很远期的影响，目前尚无清晰的认识。故此，建议开展此项技术的同道们，一方面，术中操作要认真、仔细、规范，尽可能减少对神经干的无谓「破坏」；要意识到，这类病人是很难接受诸如术中出血、中转开胸、术后血气胸等这些看似平常的并发症；另一方面，术后要与病人保持密切联络，长期甚至终身随访，以获得更多、更细的第一手伯息，为这一治疗措施未来更加完善做出我们自己的贡献。文章摘自：《中华胸心血管外科杂志》

微创治疗，不能仅停留在切口小这个层面上。在2017胸部肿瘤规范化治疗上海国际论坛的间隙，上海复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任、胸部肿瘤多学科诊治组首席专家、肺癌防治中心主任陈海泉教授接受了澎湃新闻（www.thepaper.cn）的采访。如今，微创手术早已不稀奇，“切口小”曾令微创手术一举成名，但这只是一部分。陈海泉教授指出，真正全面的微创治疗，应该是在多学科参与下，为病人选择合适的手术、合适的切口，保留正常的肺组织和淋巴结，尽可能短的时间内完成手术，并平衡切口、脏器和系统损伤。作为美国胸外科医师协会（STS）第一位来自中国的国际理事和美国胸外科学会（AATS）最早的现任会员。去年，陈海泉教授受邀作为AATS96届年会共同主席主持普胸General Skill Course。向世界介绍肺癌、食管诊治的中国经验，以中国数据发出中国声音。在胸外科领域，在AATS和STS历史上，这是一件“前无古人”的事，而陈海泉教授希望能“后有来者”。切口小，恢复好？错2001年刚开始做肺癌微创手术，陈海泉教授记忆犹新，用了11个小时。如今，他做过最快的一个微创手术，只要5分钟。曾经的微创手术，以切口小吸引了无数人的关注。时至今日，如果还在炫耀“切口小”、“少打洞”，那就真的落伍了。陈海泉教授表示，微创治疗的优势在于减少手术损伤的同时实现更好的治疗效果。而手术的创伤主要有三个来源：看得见的伤口创伤、看不见的脏器损伤和对全身系统的影响。在肺癌微创1.0时代，微创的理念还局限于“小切口”和“少打洞”的腔镜技术层面，追求可见创伤的最小化。在很长的一段时间里，胸外科手术执着于切口越小越好。大家都认为切口小，创面就小，有利于患者的术后恢复。可事实真的是这样吗？许多回顾性文献表明，尽管病人的手术创伤有了明显减小，但在早期患者中胸腔镜手术对患者的预后并无显著改善。尽量不切，尽量少切在肺癌微创2.0时代，医生所要追求的就是在提高手术安全性的基础上，最大程度保留患者肺功能，减少脏器损伤。也就是说，手术依旧要切口小、打洞少，但还得精确划定手术范围，减少术中器械游离对正常组织的伤害，致力于将胸腔内部的损伤降至最低。说起来容易，可如何才能保证肿瘤的有效切除？这并非医生在手术中拍脑袋想出来的，而是需要有循证医学的证据。陈海泉教授团队在手术之余，又开展了相关的临床研究。在他看来，外科医生在手术外的思考、研究从来都不是“吃饱了没事做”，拿得出手的证据才是硬道理。2015年12月，陈海泉教授团队的研究成果“术中冰冻切片的准确诊断是治疗周围型小病灶肺腺癌的有效方法”，在国际肿瘤领域权威学术期刊《临床肿瘤学杂志》（JCO）发表，该项研究结果显示，通过术中快速冰冻术的病理判断，早期肺癌只用做部分切除就可以达到治疗目标，无需切除肺叶；但对原发性的浸润性腺癌，则仍需做标准的肺叶切除加淋巴结清扫。该病理诊断的准确率可达99.5%，为保证肿瘤的有效切除、避免脏器的不必要损伤提供了精准依据。全面微创需多学科配合陈海泉教授指出，微创手术是一个系统性的工程，在手术过程中，除了减少脏器的损伤，还要选择性的清扫淋巴结，尽可能保留正常的免疫组织，以减少全身性损伤。“2015年的时候，我们就已经在思考全面微创3.0的概念，去年初步成型，今年发表了文章。”陈海泉教授介绍，全面微创应该是一种运用腔镜技术、由多学科共同参与，在治疗中为病人选择合适的手术、合适的切口，保留正常的肺组织和淋巴结，在尽可能短的时间内完成手术，平衡切口、器官和系统损伤。目前，“全面微创治疗3.0”的研究已经被国际顶尖期刊《外科学年鉴》（《Annals of Surgery》）接收，在“外科学展望”一栏中在线发表了这一重要述评文章，将为肺癌微创治疗领域的探索提供重要参考。要真正做好这些，病理科的介入也至关重要。“术中快速病理诊断，10-20分钟可以出结果。”陈海泉教授解释，在对周围型小病灶肺腺癌的微创治疗中，术中病理诊断结果直接决定微创手术的范围和策略。在医学技术日新月异的今天，不能再执著于追求手术形式上的“切口小”。“我们的目标是：病人活得长、活得好。”陈海泉教授直言，肿瘤医院的肺癌患者5年生存率已经达到全世界领先水平，早期肺癌患者，不单是活5年，5年不复发都已是百分百。