马迎春医生的科普号

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瘤很容易被怀疑成癌症的前兆，所以大家在听到子宫肌瘤这个词时也会有几分恐惧。子宫肌瘤在成年女性的发病率约为30%，且随年龄增加发病率也在不断增加。对于如此高发病率的子宫肌瘤，你是否真的了解呢？子宫肌瘤到底是一种什么样的疾病？子宫肌瘤属于一种良性的肿瘤，发病率非常高。从专业角度来说没有明确的发病原因，目前认为与激素水平有较大关系。此外，遗传因素、心情、肥胖、妊娠等都可能导致子宫肌瘤的发生。子宫肌瘤主要分为三种类型，浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤和肌壁间肌瘤。类型不同，症状也不尽相同。子宫肌瘤会影响怀孕吗？子宫肌瘤是可以导致不孕的，但是不是所有的肌瘤都会影响怀孕。从位置来说，浆膜下肌瘤往外生长影响不大；黏膜下肌瘤向宫腔内生长会占据宫腔，影响精子的通过和改变宫腔内环境，影响受精卵的着床和发育；肌壁间肌瘤有时候可以受孕，但是长到一定程度可能会发生供血不足等情况引起流产或早产。带着子宫肌瘤可以怀孕吗？如果准备怀孕时发现了子宫肌瘤，要根据具体情况选择继续受孕或进行治疗。如果肌瘤较小在三公分以下，往外长或向肌壁间生长，建议可以试孕，因为手术后要间隔半年到一年后才能怀孕。如果黏膜下肌瘤或肌壁间肌瘤较大，建议治疗后再怀孕。此外肌瘤在怀孕期间可能发生红色变性，引起剧烈腹痛，治疗会比较棘手。所以评估后比较大的肌瘤建议孕前就处理掉。子宫肌瘤会不会恶变？子宫肌瘤的恶变是指的子宫肌瘤的肉瘤变，不过几率不高。恶变多发生于绝经前后或绝经以后。一般绝经后肌瘤会逐渐萎缩，如果绝经后又有长大的趋势，就一定要重视，有时候会提示有可能是发生恶变了。自查子宫肌瘤的方法根据子宫肌瘤多变现的临床症状，我们可以通过以下四步法来进行检查。1、观察月经情况：月经失调是最常见的症状，可以表现为月经量增多、月经期延长、月经周期缩短、或持续性不规则的出血。2、观察分泌物：有些肌瘤使子宫宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血，这种情况下可以导致分泌物增多。3、自查腹部肿块：清晨空腹平躺在床上，双腿弯曲，使下腹部充分放松，双手放在下腹部进行按压，由轻到重，由浅入深，有的较大的肿块是可以发现的，多以浆膜下肌瘤多见。4、感觉疼痛：有些肌瘤刺激子宫收缩，可以出现下腹坠胀、腰酸背痛、经期的时候会有加重的表现。如果通过自查发现以上情况，就应及时到医院就诊。到了医院要做哪些检查呢？最常用的检查，一个是体格检查，比如妇科检查，摸一下子宫的大小、形状是不是规则，这些情况有些时候都可以让我们做出第一诊断。有时候靠查体可能查不出来，就需要借助辅助检查，最常用的是超声，通过B超可以清楚的看到肌瘤的数目和位置，是最常用的检查方法。还有宫腔镜的检查，判断宫腔里面是否有占位，还可以评估一下是否可以通过宫腔镜治疗。患者有手术指征，准备做手术，想要更好的判断子宫肌瘤的数目、位置，就可能需要做磁共振。尤其针对想保留子宫的女性，磁共振可以清楚的定位肌瘤位置和数目，手术过程中尽可能的剔除干净。临床上子宫肌瘤的治疗方法1、期待疗法：在饮食、生活、情绪方面进行调理，定期3-6个月进行复查。2、药物治疗：有些药物可以使肌瘤缩小，但是停药后可能会出现反复，比较适用于近绝经期的患者；有些药物在使肌瘤缩小的同时闭经，可纠正贫血状态，为手术做准备。3、手术治疗，有宫腔镜、腹腔镜、开腹，切除子宫肌瘤或子宫全切，具体需要综合患者年龄、生育要求等评估。4、其他治疗：介入栓塞、射频消融等子宫肌瘤治疗好后还会复发吗？单发的子宫肌瘤复发率是30%-40%，多发可达60%-70%，但是此次通过治疗将肌瘤切除后，并不代表复发后一定还需要进行治疗和手术，可能只要定期进行复查即可。。预防建议：饮食少吃激素类食物，少吃保健品，少吃辛辣刺激类食物，保持心情舒畅，情绪愉悦也是都非常重要的。本文系马迎春医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腔镜技术给全世界的患者带来了巨大的福音是有目共睹和不容置疑的。 正是对于手术无痛的要求导致现代麻醉技术产生了；而对于美的追求和在不影响手术治疗效果的前提下，腔镜由原来的多孔发展到了现在的单孔(SILS)手术。另外还普遍认为，单孔腔镜手术是通往并掌握未来自然腔道内镜手术（NOTES）的必经桥梁。目前， 在妇科领域经脐单孔腔镜技术是世界最前沿的微创技术，由于手术器械沿着“摩根定律式”的发展使许多此技术的手术病种范围有很大的发展。单孔，顾名思义， 就是手术中手术器械以及镜子经（肚脐孔）进入腹腔并完成相关的手术。脐是身体上唯一与生俱来的愈合的自然腔道。单孔腹腔镜手术的脐部切口长约15～30 mm，正是利用肚脐的天然形状皮肤皱褶来隐藏术后手术切口的可视性，从而达到令人满意的美容效果和无瘢痕的手术目的。单孔手术除了不但具有美容效果外，还由于切口小而少因此可减轻术后疼痛，从而减少术中、术后麻醉及镇痛药物的用量。患者术后恢复快，住院时间短，住院费用也相应减少。与经自然腔道内镜手术（NOTES）相比，单孔腹腔镜手术的优点还包括手术环境相对无菌性 。另外单孔手术还具有所有腔镜手术的优点如出血少等。个人经验，我的病人对单孔手术后的满意度极高。 术前 术后

医春藤中美微网“医春藤中美微网”是中美妇产科界专业学术交流平台，性质为公益性，该平台旨在为凝聚中美妇产科医生的力量，加大中美学术交流传播与普及专业知识，主要向广大妇产科医生传播先进医疗技术和理念。关小明教授：主持人关小明教授：有一种手术方式如同找宝石，如何从冰山一角的顶端把此宝石挖出来，说起来如同游戏节目，但今天可是让您领略一下取宝的乐趣。现就让我们随着今天大查房策划人山东省千佛山医院马迎春主任领略一下她的寻宝经历…马迎春医生：尊敬的各位同道，大家晚上好，我是山东大学附属千佛山医院妇产科马迎春，很高兴能在中美微网大查房这个平台与大家一起交流，我今天跟大家讨论的题目是Ⅱ型及Ⅲ型子宫肌瘤的切除。马迎春医生：大家对于子宫肌瘤的分型可能更为熟悉的是对子宫粘膜下肌瘤的分型，分为0型，Ⅰ型和Ⅱ型，而对于Ⅲ型子宫肌瘤会比较陌生。FIGO把子宫肌瘤分为了八种类型，其中0型、Ⅰ型和Ⅱ型就是我们所说的粘膜下肌瘤，Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型属于肌壁间肌瘤，Ⅵ型、Ⅶ型属于浆膜下肌瘤，还有Ⅷ型属于其他类型，比如宫颈肌瘤和阔韧带肌瘤。马迎春医生：Ⅲ型子宫肌瘤指的是肌壁间肌瘤，它的位置比较靠近宫腔，其外缘距离浆膜层≥5mm，这一类子宫肌瘤称为Ⅲ型子宫肌瘤。马迎春医生：Ⅲ型肌壁间子宫肌瘤的临床表现有时与Ⅱ型的粘膜下子宫肌瘤很相似，因为它向宫腔内突出，所以经常会引起异常子宫出血，不孕和反复流产。马迎春医生：对于Ⅱ型和Ⅲ型的子宫肌瘤，我们在选择手术方式的时候可以选择宫腔镜手术，也可以选择腹腔镜手术，要掌握各自的适应症。首先我们来看宫腔镜手术的优点：创伤比较小，肌壁基本能完整保存，可以缩短术后的受孕时间，并且受孕后子宫破裂的几率要小一些，另外相较于开腹和腹腔镜手术，宫腔镜手术是没有体表疤痕的。马迎春医生：宫腔镜手术指征的掌握应该是根据各自的情况而定，如术前对肌瘤大小、数目及位置的评估，对手术者宫腔镜操作技能的评估等。我们对Ⅱ型和Ⅲ型子宫肌瘤宫腔镜切除手术指征的把握主要是以下几个方面：首先是患者有手术指征；然后患者有保留子宫的要求或愿望；术前行宫腔镜、B超联合检查确定肌瘤突向宫腔且瘤体外缘距离子宫浆膜层≥5mm，肌瘤直径在5cm以下；手术时机我们选在月经卵泡期，因为此时子宫内膜薄，手术出血少，视野清晰；而对于肌瘤大于5cm的患者，如果患者对宫腔镜手术的意愿非常迫切，我们通常需要进行预处理，如给予米非司酮口服一个月，待子宫肌瘤缩小后再行B超评估，决定是否行宫腔镜下电切术。马迎春医生：我们在做Ⅱ型和Ⅲ型子宫肌瘤宫腔镜下电切术时的要点就是手术中尽量将Ⅱ型和Ⅲ型子宫肌瘤变为Ⅰ型的粘膜下子宫肌瘤。为了达到这个目的，我们经常采取以下办法：首先是开窗，即前面几刀我们切开内膜及肌瘤与内膜之间的肌壁组织，称为开窗，即给肌瘤打开一个向宫腔突出的窗户；然后我们会在切除过程中间用镜体前端的喙部沿肌瘤基底部进行钝性分离，让肌瘤向宫腔突出；手术进行的一定程度时，我们通常会发现在切除过程中切除的创面与周围的肌壁就已经平了，如果此时停止手术，那么手术范围显然是不够的；此时如果我们把宫腔镜退出，让液体流出来，降低宫腔压力，同时静脉或者局部使用缩宫素或稀释的垂体后叶素，再将镜体置入宫腔，那么我们会发现里面又是另一片天地：大部分情况下我们会发现Ⅱ型和Ⅲ型子宫肌瘤已经转变为大部分突向宫腔的Ⅰ型粘膜下子宫肌瘤！这时我们可以用常规的宫腔镜手术的方式，像夏恩兰教授提到的切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出这样的五步手法完成手术。马迎春医生：因为Ⅱ型、Ⅲ型子宫肌瘤大部分位于肌壁间，所以宫腔镜手术时需要特别强调预防子宫穿孔。为了预防子宫穿孔，我们常规会采用术中超声监测，超声是宫腔镜手术非常有效的监测手段，它可以了解进境深度、切割方向、切割部位以及子宫壁厚度的变化，以免漏切和子宫穿孔，操作时可以随时测量瘤体边缘距离子宫浆膜的距离，如果小于5mm则及时停止手术；而一旦发现穿孔则需要立即多方面评估，必要时腹腔镜探查或开腹手术修补。如果在手术期间确实无法让Ⅱ型、Ⅲ型子宫肌瘤有效突向宫腔而转变成Ⅰ型子宫肌瘤，我们原则上还是切割到与肌壁平或肌层内残留的肌瘤在距离内膜3-5mm的深度范围内，然后留待2-3个月后复查时再决定是否再次行宫腔镜下子宫肌瘤切除术。马迎春医生：另外一个我们要重点预防的是TURP综合征，尤其是对肌瘤大、估计手术时间长的患者，由于创面增加、手术时间的延长，发生TURP综合征的可能性就会增加。为了预防TURP，我们可以在术前进行预处理，用GnRHa这一类的药物或者米非司酮来减少出血和缩小肌瘤，减少术中膨宫液的吸收，已经有很多相关文献报道证实了这一点。另外要把控手术时间，尽量在1小时内完成，如果超过1小时需要及时监测电解质，如果手术采用的是单极电切，还要注意血糖水平的改变，术中要全程严密监测患者生命体征和一般情况；一般当手术进行到45分钟时，如果估计无法在短时间内完成手术，我们会预防性的静脉应用速尿，一般为10-20mg；不要勉强做手术，及时终止手术，必要时考虑二次手术，都可以有效避免TURP综合征。马迎春医生：下面我们再来看一下腹腔镜手术的优点：Ⅱ型和Ⅲ型子宫肌瘤都可以用腹腔镜手术切除，其优势首先是能够保持内膜完整，当然这是在尽可能的情况下，因为在剔除肌瘤时有时不可避免的会穿透宫腔，上次大查房时针对如何尽可能避免穿透宫腔、损伤内膜，荣风年教授已经给我们介绍过了。另外由于对内膜损伤较小，而且避免宫腔镜手术时周围子宫内膜的电热损伤，可以减少宫腔粘连的发生几率；对术前诊断准确的肌瘤，腹腔镜手术可以较完整的剔除，不存在二次手术的情况，当然也不存在发生TURP综合征的可能。马迎春医生：腹腔镜手术的指征：经过对术前肌瘤大小、数量，位置的评估，病人一般情况及意愿的评估，以及对腹腔镜手术操作者技能的评估，我们对所有具有手术指征且估计难以经宫颈行子宫肌瘤电切术的患者都会进行腹腔镜下子宫肌瘤切除术或开腹手术。马迎春医生：腹腔镜手术切除Ⅱ型和Ⅲ型子宫肌瘤的要点：1.注意保护内膜，在靠近内膜时避免使用单极电凝，出血时以缝合止血为宜；2.缝合时要求比较高，尤其对有怀孕要求的患者，要注意层次对齐，防止血肿形成，以避免孕期或分娩时子宫破裂；对于腹腔镜下缝合技巧，荣风年教授在上次大查房时有详细的介绍，推荐给大家；马迎春医生：下面是一个Ⅱ型粘膜下子宫肌瘤宫腔镜下切除的手术视频，由于时间关系我不再对视频进行讲解，我把相关要点已经标注在视频上，欢迎大家之后进行讨论和交流。