张X,男,25岁,留学生、统计师,加拿大。2013年5月13日初诊。【现病史】该患留学加拿大六年,从事统计工作。平素身体健康。2012年9月9日于加拿大的家中,无明显原因,突然出现头晕,看周围物体有一过性视物旋转,并未在意,也未就医。两天后,半夜睡眠中,突然发作眩晕致醒,视物旋转,如坐舟车,难以动弹,伴有恶心呕吐,汗出心慌。急入当地医院急诊科,经反复检查未见明显的阳性结果,医生以脑震荡,嘱其在家休养。在加拿大的家中休养期间,头晕天旋地转感逐渐消失,但头晕始终不祛,并逐渐出现一些新的症状。每于站立时头晕加重,伴有后枕部的闷胀感,四肢麻木,四肢抖动明显,心慌难以忍受,每于人多嘈杂环境则心悸尤为明显,状若脱兔,躁扰不宁。最不可思议的是,站立时血压升高(140/90mmhg)心率增快(90次/分以上),躺卧则血压心率恢复正常。每日只能躺卧于床来休养,病情不见好转,心情烦躁。遂于2012年10月22日回到国内,开始了漫长的求医之路。回到国内深圳家中,为了明确诊断,稍事休息,就直奔北京。曾就诊于北京301医院、北京宣武医院的神经科及心理科,查无阳性体征,考虑植物神经功能紊乱或心理疾患。未作针对性治疗而返回。2012年12月末再次就诊广州脑科医院,考虑环枢椎关节半脱位,未采取针对性治疗。春节期间随父母回老家郑州过年,就诊郑州人民医院骨科,诊断颈椎间盘突出症,采用相应的保守治疗,临床症状不见好转。回到深圳后,连续就诊深圳几家综合性市级三甲医院的神经科,均未明确诊断,多倾向于植物神经功能紊乱或焦虑症。回国已经2个多月,病情不见好转,每日站立头晕加重,心慌,汗出等症明显,只能躺卧位,心情越来越焦躁。神经科医生推荐试试中医治疗。遂就诊于深圳市中医院,碾转于几个相关科室,口服中药汤剂并结合针灸,一个多月后病情仍未见起色,重要的是加拿大的签证快要到期了,心中越发着急,每日在网上搜寻与头晕相关的讯息。偶然在好大夫网站了解到我的信息,心里充满了希望。由于诊号难挂,往返几次才挂上2013年5月13日(周一)上午的诊号。面诊时患者由爸爸陪同,神情疲惫,面色晃白、虚汗不止、上肢不停地抖动,坐立不稳。他爸爸告诉我:“本月25日加拿大签证就到期了,必须返回去,除去周六日休息,不足十天时间,您能帮助缓解症状就可,回去后再返回来继续治疗。”我详细的询问了病情及发病经过,蛮有信心地告诉他:“应该会有明显的改善。”患者听了非常高兴,瞬间从他的眼神中看到了自信心!因要回加拿大,给予治疗的时间太短,我只能采用针灸结合中药来治疗。当场开出三剂中药汤方,瞩其煎煮法及服法。立即进行针刺治疗,让患者取坐位,取过眼热手法,一分钟后两侧针感均传导到同侧的额部,头晕立即缓解。患者不可思议:“神!7个月来从未有过。”针灸后走路时以前出现的症状有了明显多的好转,高高兴兴地带着三剂中药回家服药去了。二诊时,头晕仅见晨起,心悸、手抖、四肢麻经祛!其病十祛七八,效如桴鼓!守方再进三剂。三诊时,头晕偶现,仅1、2秒。但汗出不已,伴有乏力。此为气阴两虚,腠理不密,治以益气养阴,依法处方三剂,见医案。四诊时,汗出已,头晕祛,已无不适。调方善其后。详细内容,请阅读新浪“杏林耕者”博客: http://blog.sina.com.cn/s/blog_57f211540101d8pn.html(本文原创,如转载或引用请:E-mail:yonggang777@126.com,注明出处。)
特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)亦称原发性或免疫性血小板减少性紫癜。是血液科难治性疾病,本不属于针灸科的诊治常见病范围。患者执意寻求中药治疗,无奈朋友推荐,不好推却。虽不懂血液专业精髓,好在中医从症状入手,讲究辨证论治,却也获得满意的临床疗效。 刘XX,女,37岁,职员,深圳宝安。 2011年8月27日 初诊。 【现病史】 该患身体平素健康,无明显不适。五月份发现双下肢有出血点,散在多处皮肤的瘀点和瘀斑。就诊宝安人民医院,查外周血的血小板计数11.0×109/L,其余检查未见阳性指征,诊为“血小板减少性紫癜”,给予激素维持治疗,血小板计数可以有所恢复。治疗期间常易感冒,伴有反复咽痛。每次感冒时,下肢新鲜皮肤瘀点瘀斑增多,皮肤受轻度碰撞时即现青紫斑块。需要调整激素的用量,医生并告诫需终生服药,难以减激素,此病难愈,将伴随终生。听此话心情一落千丈,近三月遂频繁就医各大医院的血液科,中西药遍治,血小板仍处在很低的水平,很难有明显的恢复。近来又感冒频繁,咽痛如灼绵绵不祛,月经期错后而至,来而不祛,淋漓不尽十余日。经朋友推荐只有依靠中医来尝试减去激素,来此一试。 【刻诊】双下肢出血点(瘀点瘀斑)三个月。感冒频作,咽痛反复,月经错后,来而不去,舌质淡苔薄脉沉缓。血小板计数50.0×109/L以下。印诊:血小板减少性紫癜(肌衄) 【医案】 此为肌衄,离经之血非迫血妄行,据伴随症状考虑气不摄血所致。平时易感冒实为正虚外邪所奏;咽痛乃真阳浮越循肾经灼于咽。治以温肾潜阳之法以求其本。拟方如下: 桂枝30 巴戟天30仙茅20 仙灵脾30 枸杞20 知母20 黄柏30 龟板20 生牡蛎50 山萸肉30 怀牛膝20 炙甘草30 七剂水煎服 2011年9月3日 二诊 近来心悸明显(激素3片/天)。月经延长,余(-),舌脉如前。 炙甘草30 桂枝30 干姜20 麦冬15 生地20 枸杞20 巴戟天30山萸肉30 黄柏20 怀牛膝20 茯苓20 阿胶15 七剂水煎服 2011年9月10日 三诊 上方后心悸已祛!舌脉如前。 上方减阿胶,茯苓增至30 十剂水煎服。 2011年11月21日 四诊 上方后,复查血小板58×109/L,舌脉如前。 上方加仙灵脾30 七剂水煎服。 2011年 11月 10日 五诊 近日激素(强的松)减至1片(5克)/日, 血小板30.0×109/L, 余则无所苦。 守9月3日方,减阿胶、生地、麦冬、山萸肉,加五味子15 仙灵脾30 知母20 生牡蛎50。七剂水煎服 2011年12月5日 六诊 今日来诊,PLT:43.0×109/L。 刻诊:头晕,入眠后胃脘隐痛,夜寐欠安,劳作后心悸,夜尿频,平素血压低,舌质淡苔薄脉沉缓。 案:该患,病初呈现紫癜,反复感冒,咽痛,心悸。此乃少阴相火上浮所为。究其原因是,肾阳虚无根之火上浮。经上述治疗,咽痛祛!近日天气转凉,未现感冒,表明正气尚来复,相火已安于下。调整峻补脾土以求本而止肌衄。 生黄芪50 白术20 党参20 巴戟天30 仙灵脾30 枸杞20 菟丝子20补骨脂20 生牡蛎50 山萸肉20怀牛膝20炙甘草15 七剂水煎服 2011年12月21日 七诊 上方后,PLT(复查):53.0×109/L。 偶有头晕,夜寐安,余则如前。 上方减山萸肉,加五味子15 磁石20 十剂水煎服。 2012年1月13日 八诊 上方后,PLT:65X109/L。 余症稳,舌脉如前。守上方,十剂水煎服。 2012年2月3日 九诊 此次复诊,PLT:98X109/L。 近日感冒,皮下紫癜再未现,症状微。血小板指标接近正常!!!激素已停, 舌脉如前。守方十剂水煎服。 2012年3月23日 十诊 近来夜寐欠安,易醒,尿频,舌脉如前。巩固疗效,以善其后,调方如下: 生黄芪50 白术20 党参30 巴戟天30 仙灵脾30 枸杞20 菟丝子20 补骨脂20 山萸肉30 怀牛膝20 生牡蛎30 炙甘草15 十剂水煎服 …………… 经追访,双下肢再未现出血点。(本文原创,如转载或引用请:E-mail:yonggang777@126.com,注明出处。)
该例患者是一例顽固性的植物神经损害,临床表现体位性低血压,坐立则晕厥,只能躺卧,多家医院治疗,西医束手无策。寻医于此,我仅用纯中药治疗,经过近一年40次复诊,使患者终获临床痊愈。治疗过程一波三折,满布荆棘,个中道理值得回味。为展示该医案的全貌,特将治疗过程全文照录如下,以供同道斧正! 何XX,女,34岁,文秘,深圳光明新区。2010年10月20日初诊。 【现病史】父亲代述,该患平素健康,生活工作于北京。 发病前一周感冒,自觉胃部不适,食欲差。5月3日上午一人独自在家,起立后开冰箱门取食物的过程中,突发眼前黑蒙,昏厥而倒地,意识丧失。少顷既苏醒,站立则头晕,躺卧于沙发。在家人的陪同下,碾转于北京海军总医院、301医院等各大综合性医院的神经科、心内科进行一系列详细的检查,未见明显的阳性指征,病因不明确。经多科室专家会诊考虑:神经反射性晕厥,与交感神经感染有关?常规治疗月余未见明显好转,体位改变或站立时仍发晕厥,伴有四肢抽搐。同时出现恶心呕吐症状,进食困难,体重下降。一时难以取效,为寻求中医治疗而出院。 于北京国医堂寻得名老中医诊治,一次携半月中药于家中煎服,毫无寸效。病情不断变化,稍一坐久则昏厥,食欲差,身体消瘦明显。其父母在深圳,担心女儿无人照料,遂接回深圳治疗。 回深圳后,症状未见好转,同时因阴道反复出血2个月,致轻度贫血而入住北京大学深圳医院神经科。反复检查未能明确病因,晕厥频作,恶心呕吐仍在,仅能对症治疗,尚无好的治疗方法。建议于家中静养,定期复诊,可以寻求中医治疗。 为了系统的中医治疗遂住进深圳市中医院脑病科。住院期间又进行一次外院神经科会诊,不得已,建议长期口服激素(强的松40mg/次.日)以维持血压,实际是利用激素的副作用而使血压升高。住院一段时间中西医疗法仍不能稳定病情,头晕明显,坐位即现头昏晕厥,难以站立。经过5个月的病痛折磨,身体消瘦,恶心,饮食难进,大便几日一行难解,气短乏力,语声低微,体重从病前的105斤降至74斤,每日静脉营养支持。多次求医,中西医遍治仍看不到效果,父母及家人为此心力憔悴。女儿的每一次晕厥,父母看在眼里,痛在心上,每日处在担心恐惧当中。但父母并没有放弃为女儿求医的决心。此时医生建议何不试试针灸,这才有机会来我门诊延医。因患者只能躺卧,由家中来此针灸极不方便而取消,为此仅靠中药治疗,遂开始了漫长难熬的一年中医求治之路。 【刻诊】起立则昏厥五月余。面色苍白,慢性病容,身体羸瘦(74斤),大肉欲脱,四肢如柴,腹如凹舟,起则昏厥。发时二目上视,四肢拘急。伴有①大便三、五日一行,需用药方解,初鞭后溏;②入夜咳,见痰,甚则泛恶致呕;③食纳差,胃脘痞闷;④目视昏花,头昏沉重,气短乏力,动则尤甚,语声低微;⑤月经渐少,色黑,至今两月未至。 查体:平卧血压85/50mmmHg,双侧瞳孔不等大,左侧直径3.0 mm,右侧直径6.0mm,右眼对光反射消失,左眼对光反射迟钝,余则(-),舌质淡苔薄脉沉缓。印诊:体位性低血压(晕厥);厥证(大气下陷)【建议】①心态平和②针灸③中药: 生黄芪50白术20茯苓30半夏15党参30黄连10砂仁15防风10柴胡10白芍15陈皮15炙甘草10生姜10大枣3枚三剂水煎 2010年10月25日二诊 【医案】该患病五个月,主症起立时昏厥不识人(伴有四肢抽搐),现大便痞塞不通。此乃中焦虚,清阳不升,大气下陷,中焦隔拒之证。舌脉如前。上方后症稍缓,药力轻,调方如下:生黄芪75 白术20党参30茯苓30半夏15黄连10砂仁10陈皮15柴胡10当归20葛根15炙甘草10生姜10大枣5枚三剂水煎服2010年10月28日三诊 上方三剂后,头晕缓解,乏力缓,现大便仍未通,有肠鸣,食纳差,咽中有痰,舌脉如前。上方生黄芪增至100、芦荟10(酌情用之),三剂水煎服。2010年11月1日四诊 上方三剂大便通,如羊粪。头晕较前缓解,舌脉如前。通便为要!太子参30 党参30茯苓20石斛20黄精20砂仁15半夏15枳实15厚朴15陈皮20当归20炙甘草15三剂水煎服2010年 11月 5日五诊上方后,大便已通,一日一行,不软不鞭,正常排便。但胃脘痞满,食纳差。初露端倪。激素(强的松)已减至6粒/日。【案】大便通,表明腑气已通,气下陷已缓。惟中焦痞满,脾胃虚仍在。治以开痞、升阳治法。守10月28日方减芦荟,加红参10(炖盅1小时,药汁兑服),黄连、砂仁各增至15。三剂水煎服。 2010年11月8日六诊 上方后,大便未通,仍是下陷之证未祛,腑气不通。先以通便为要,佐以扶脾。今日查体:左眼仍扩大(6mm),但可缩瞳(迟钝),较前有恢复。舌脉如前。守11月1日方炙甘草增至20,三剂水煎服。2010年11月11日七诊 【案】上方后大便一日一行。腑气通,隔拒已除,阴阳相交,晕厥未再发。但中气未来复,停润肠通便之剂又现隔拒,应扶中气,佐以调和中焦开痞为要!舌质淡苔薄脉细。生黄芪100 白术20 太子参30 姜半夏15黄连10砂仁15 厚朴15枳实15石斛20柴胡15 白芍15炙甘草20生姜10大枣3枚五剂水煎服2010年11月17日八诊 上方五剂后,大便三日一行,便软排便无力,食纳差,肠鸣,转矢气,面如满月,颜面麻(此乃激素所为,现强的松4片/日,隔日一次),正在减量。【案】现大便已通,但三日一行,胃纳差,仍为中土虚,受纳、转运不足。喜冷饮,但手足不温,此乃激素药毒所为,气阴两伤,扶中土,益气养阴。太子参30 党参30 麦冬15 玉竹15砂仁15半夏15 陈皮15 茯苓20白术15柴胡10 桂枝10 炙甘草15生姜10大枣3枚五剂水煎服 2010年11月22日九诊 上方后,隔日一便,便软排便无力,现已无晕厥,胃脘不胀,食纳渐佳,一日多餐,眠后易醒,入夜干咳,激素减至3片/日。舌脉如前。仍扶中土,升清阳举陷。① 生黄芪100 白术20 太子参30 姜半夏15 黄连5砂仁15 陈皮15枳壳15石斛20柴胡10 茯苓15炙甘草20生姜10大枣3枚七剂水煎服② 红参10 炖盅 药汁兑服。2010年11月29日十诊 上方后,仍食纳差,大便二、三日一行,初硬后软。余则尚可。现体重35Kg,激素减至2片/隔日一次。经追述,该患病初起既现胃纳差,大便难解,初硬后软。仍以扶土,调和中焦为要。生黄芪50焦白术20 太子参30 姜半夏15砂仁10陈皮15木香5焦三仙各10茯苓30厚朴15当归15炙甘草10生姜10大枣3枚五剂水煎服 2010年12月2日十一诊近日因咽中痒而咳,致呕吐频作,大便三日一行,便干如羊粪,口水多,乏力,舌脉如前。 【案】此案至此,病已过半矣!目前主症:①咽中不适,因咳作呕 ②大便三日一行,干如羊粪 ③口水多。咽乃胃之门户,喉为肺之门户,肺胃阴虚则作咳。因咳致呕,乃胃气虚,浊阴不降而致呕。大便干如羊粪实为胃气阴两虚,无水行舟之故。口水多与流涎同为一症,中阳虚故也。益气养阴,调和中焦。太子参30 党参30 茯苓20 半夏15厚朴15石斛20 黄精20 麦冬15当归15枳实15 陈皮15 炙甘草15生姜10大枣3枚三剂水煎服 2010年12月6日十二诊上方后,大便一日一行,量少,鞭如羊粪,胃气已通,口水多,偶咳。晕厥未再现,但走久则目视昏花。Bp:120/80mmHg舌脉如前。上方加花粉20 砂仁10五剂水煎服。 2010年12月12日十三诊 上方伍剂大便一日一行,初鞭后软,咽痒咳缓,口水缓。惟食纳差!激素已停两日,血压已经稳定,动则眼花头晕,但可站立行走,至今再无晕厥。 【案】病至此,晕厥祛,大气下陷危症已除。惟中焦受纳差,因此,头晕眼花亦为中焦气虚之象。但前症咽喉痒、便干,亦有气阴两伤之征。继续前法,佐以芳香醒脾之药。 上方减枳实、花粉、当归;加砂仁15、白术20、茯苓30、木香5五剂水煎服。 2010年12月20日十四诊今日来诊,胃黏膜保护药等西药一并停掉。仍食纳差,食之无味,食后无不适。大便二、三日一行,大便不鞭,但排便无力。自觉头皮疼,颜面麻,行走久则有头晕感。治以理中焦健脾升阳为要!生黄芪75白术20党参30姜半夏15砂仁15陈皮15当归20茯苓20防风10柴胡10肉苁蓉30炙甘草15五剂水煎服2010年12月27日十五诊 上方后,胃口仍差,大便不鞭,但大便少,二、三日一行。余症尚可,舌脉如前。生黄芪50白术20茯苓30党参30半夏15砂仁15陈皮15焦三仙各10柴胡10石榴皮15木香5炙甘草10生姜15大枣5枚五剂水煎服2011年1月5日十六诊 上方后停药两日,仍大便通。而日一行,便不鞭,纳呆!!! 舌脉如前。上方减柴胡,加当归15、升麻10,黄芪增至75七剂水煎服。 2011年1月12日十七诊上方后大便通,便少,仍起则头晕,动则尤甚。舌脉如前。生黄芪75 白术20党参30茯苓20阿胶15当归20升麻10柴胡10半夏15焦三仙各10砂仁15炙甘草15生姜3片大枣3枚七剂水煎服 2011年1月19日十八诊 上方头晕已缓!便通一日一行,不干结。舌脉如前。上方减当归,加山药20、山萸肉20七剂水煎服。 2011年1月26日十九诊 上方后三日大便难,加芦荟行则腹泻,食纳差,舌脉如前。守1月12方减当归,七剂水煎服。 2011年2月1日二十诊 上方后症缓,大便二、三日一行,便溏,便时腹痛。余则如前。舌脉如前。黄芪75焦白术20党参30干姜15升麻10柴胡10半夏15砂仁15茯苓20山萸肉20当归10炙甘草15生姜2片大枣5枚五剂水煎服2011年2月14日二十一诊上方后仍有起则头晕伴目眩、耳鸣、手抖。停药六天,大便四日未行。黄芪100 白术20茯苓30升麻10柴胡10半夏15陈皮15当归10砂仁15山萸肉20煅牡蛎30 阿胶15炙甘草15 生姜10大枣3枚七剂水煎服 2011年2月14日二十二诊 上方后症稳,较前缓解。上方减阿胶,山萸肉增至40,七剂水煎服。 2011年2月14日二十三诊此病治疗至今,无胃脘不适,便可,但体虚不支,行走久仍困难。体重下降(34Kg)。舌脉如前。中土失健运,大陷之证已祛。继续扶中土,佐以补肾助阳。黄芪75焦白术20 茯苓20党参30半夏15砂仁10陈皮15枸杞20仙灵脾20 阿胶15山萸肉30补骨脂20炙甘草15生姜10大枣5枚七剂水煎服2011年3月9日二十四诊 近几日,头皮后枕部重痛,颜面麻,胃纳仍差,大便可。上方减加山药20 木香5 砂仁15七剂水煎服。2011年3月16日二十五诊近几日,又现头晕(间作性),伴有耳鸣如蝉,余(-),舌脉如前。① 红参10 炖盅药汁兑服。② 生黄芪100党参30白术20半夏15升麻10当归15陈皮15枸杞20阿胶15砂仁10山萸肉30 炙甘草30生姜1片大枣2枚五剂水煎服2011年3月23日二十六诊 上方后症状明显改善!惟耳鸣仍在,舌脉如前。上方加煅牡蛎30五剂水煎服。2011年4月1日二十七诊 昨日感寒,周身痠痛,咽痛微。其父代述,舌脉不详。香薷20桂枝30白芍30荆芥15防风15细辛5白芷15白术15炙甘草15生姜20大枣5枚三剂水煎服 2011年4月11日二十八诊 上方后感冒尽愈。又服16/3方五剂。自觉体力渐增,可独立行走、上楼,语声渐增,舌脉如前。守16/3方七剂水煎服。2011年4月22日二十九诊 近日因饮食不当,肠鸣腹泻。致清阳不升反陷则头晕再现,但较前症状轻微,舌质淡苔薄脉沉细。守16/3方加山药30、砂仁增至15(后下)七剂水煎服。 2011年4月29日三十诊 现偶有头晕,上方后调节饮食,肠鸣腹泻已祛!舌脉如前。但瞳孔仍异常,右眼叫左眼瞳孔扩大,对光反射迟钝。考虑植物神经损害可能?守16/3方加桂枝15、砂仁增至15(后下),七剂水煎服。 2011年5月9日三十一诊 近几日,后背汗多,舌脉如前。上方减阿胶,加煅牡蛎30 黄芪减至80七剂水煎服。 2011年5月20日三十二诊 【案】病已至此,主诉胃纳差,体力欠佳。久病伤正,中焦益损,中土弱,运化乏力,四维不转。治中焦为要,中土运则气血生化之源足,百病祛矣!重在调脾胃。炙黄芪50焦白术15党参30茯苓30姜半夏15缩砂仁10广木香5 枳壳15陈皮15焦三仙各10山萸肉20当归20炙甘草15生姜1片大枣2枚七剂水煎服 2011年5月30日三十三诊 上方后,症状稳定,舌脉如前。守上方七剂水煎服。2011年6月10日三十四诊 上方后,胃纳渐起,体力渐增,行走较前灵活,但头昏沉,可扶梯上楼(三楼),舌脉如前。上方减当归,加阿胶5,红参5 七剂水煎服。 2011年6月27日三十五诊 自患病以来,月经闭止,近来月经已复来两次。上方后,月经已第二至,现经行第二天,舌脉如前。上方减焦三仙、阿胶,加莱菔子15、山楂10,砂仁增至15 七剂水煎服。 2011年7月8日三十六诊 上方后,胃纳尚可,舌脉如前。仍扶中土。生黄芪50 焦白术20党参30半夏15砂仁10陈皮15茯苓20菟丝子20当归15山萸肉20阿胶10炙甘草20生姜2片大枣2枚七剂水煎服 2011年7月25日三十七诊 上方后,食纳、二便可。舌脉如前。守上方,七剂水煎服。2011年8月8日三十八诊 上方后,偶有干咳,舌脉如前。上方减菟丝子,加桔梗10 七剂水煎服。 2011年8月23日三十九诊 现病情稳定,活动越久,偶有头晕,饮食尚可,大便2-3一行,舌脉如前。【案】该患西医诊断“体位性低血压”,依据发病症状、历经一年的治疗,症状改善情况看,考虑“交感干炎”或“植物神经格林巴利综合征”? 现该患站立或行走时出现头晕,视物昏花,不耐劳作,余症尚可,仍以扶中阳为主,携方返京,以善其后。 ① 红参10 炖盅药汁兑服。② 生黄芪50 白术20党参30茯苓20半夏15砂仁10柴胡10当归15 阿胶10木香5山萸肉15 炙甘草15七剂水煎服 2011年9月20日四十诊 今日其父赠送铜铸“宝壶”以为谢忱!告知其女儿返回京北京家中,饮食大增,一切尚好!瞩其调饮食,注意休息,以求尽愈! 【按】体位性低血压又称特发性直立性低血压 是一种少见的特发性多系统变性病,自主神经功能异常是其最具特征性的临床特点 临床表现患者从卧位到坐位或直立位时,或长时间站立出现血压突然下降超过20mmHg,并伴有明显症状,如头昏、头晕、视力模糊、乏力、恶心、认识功能障碍。初期症状较轻,需站立相当长时间才能出现症状,严重者直立立即出现晕厥,需长期卧床。 体位性低血压的发病机制目前尚不明确,临床无特效的治疗方法。治疗主要改善患者的功能状况,多选用非药物治疗,常用的治疗方法有:斜床站立训练、腹带和弹力袜、浴疗法、手法治疗等。这些方法并不能从根本上解决此病。这是一个令医生非常棘手的疾病。该患经过近一年的中药治疗,获得了满意的疗效。体会如下: 1、该患者体位性低血压的可能病因该患的主要临床表现,坐立或直立时,导致血压下降,表现头晕甚则晕厥等一系列临床症状,符合体位性低血压的诊断。是何原因导致的呢?目前此病病因不明。但有一种倾向,认为是中枢神经或周围自主神经系统的变性疾病,导致中枢或周围自主神经系统功能失调,脊髓胸段的侧角神经元节前纤维变性,从而产生直立性低血压 变性病所致?首先,神经系统的变性病临床起病隐匿,病程长,症状出现时已经有很长时间发病过程;而该患是突然起病(仅有一周);第二,假如是变性病所致,也是中枢神经系统的多系统变性,而该患者自始至终仅表现植物神经系统的症状,并未波及其他系统;第三,变性病病势多呈进展性加重,预后不佳,能够延缓病情就是临床最佳疗效。该患的治疗结果表明病情逆转,临床痊愈!由此可知,该患的体位性低血压应排除变性病所致的可能。 植物神经包括交感神经和副交感神经。交感神经的效应器主要分布在平滑肌上,体内分布在各个脏器,躯体支配血管、汗腺、立毛肌,瞳孔扩大肌、睑板肌等。其中血管平滑肌受交感神经的独立支配,当交感神经受到刺激兴奋时,血管平滑肌收缩血压升高;当交感神经受到损害,功能降低或消失则血管平滑肌弛张,血压就会下降,直立时表现尤为明显,甚至导致脑部血液灌注不足而晕厥。该患者的体位性晕厥的发病机制可能就在于此。 副交感神经主要是分布在内脏器官上,绝大多数器官由迷走神经支配,但口腔的腺体、瞳孔括约肌等还是由副交感神经支配。该患除了消化道症状:食欲差,胃胀,大便秘解、腹泻…,还有一个重要的体征就是瞳孔异常。双侧瞳孔不等大(右侧瞳孔扩大,左侧直径3.0 mm,右侧直径6.0mm);右眼对光反射消失,左眼对光反射迟钝;双瞳孔不同圆(右瞳孔鼻侧、左瞳孔颞侧缺如)。 瞳孔的功能是由瞳孔括约肌和扩大肌产生的,副交感神经支配括约肌管理瞳孔收缩,交感神经支配扩大肌管理瞳孔扩张,二者功能正常相互作用维持瞳孔正常生理功能(等大同圆,直径2-5mm,对光反射存在)。该患者的瞳孔是扩大的(右侧6mm),表明损害了瞳孔的交感神经,双侧瞳孔对光反射减弱或消失表明损害了瞳孔的副交感神经。瞳孔的交感神经副交感神经同时损害。 以上分析可知,该患者植物神经损害广泛,是多处损害。加之起病急,倾向于植物神经系统的炎症。这样一个多处广泛的损害,显然不是一个局部病灶所致。据患者描述,晕厥前一周又感冒病史,据此还是倾向于自身免疫性疾病——植物神经系统格林巴利综合征。 2、中医也可起沉疴 这是一例顽固性的体位性低血压患者,患者来此初诊时病程已历五个月,病情未见点滴改善,反而加重,昏厥频作,身体羸瘦,可谓急难顽症。西医束手无策,中医如何治疗?辨证论治。 回顾该病案的整个治疗过程,分为两个时期——急性期和恢复期。急性期的主要症状是坐立晕厥,大便不通。晕厥是该病的急症、顽症,教材更有专篇论述。“阴阳气不相顺接谓之厥”(《伤寒》语),头乃清阳之府,清阳不达清空,清空失养,轻则头晕、昏沉,甚则昏厥。坐起或站立更会导致晕厥频作。表明中土虚衰,元气大虚,清阳不升,大气下陷之证。中焦脾胃虚损,中焦隔拒,无力推导,大便不通,几日一行。针对此证,急性期的治疗重在大补元气,升阳举陷。以东垣升阳益胃汤加减。期间针对大便不通,胃脘胀满之症,论治稍作调整。经过十三次面诊,晕厥祛,起立可,大便通,急症已祛。 恢复期的主症是头晕、胃纳差。这是顽症,是中土弱的真实表现,针对此证采用补土升清之法,方用补中益气汤加减。佐以芳香醒脾、益气养阴之法,经半年余的调治,头晕祛,胃纳可,疾病终获痊愈!具体论治不再赘述。 以上论治表明,急难顽症并不可怕,只要辨证准确,论治入微,守方到底,定会收全功。中医也可其沉疴!2011,9,29 家
临床上神经症的躯体化障碍与单纯的植物神经功能紊乱真得很难鉴别。今年3月份所遇患者的临床表现即是此种情况。主要表现烘热,发病已经近九年,现年届六旬,很容易按更年期、神经症治疗。中医所治无非常规的辩治方法,该患近六年到处寻医遍治不效! 杨XX,女,56岁,退休,江西(现居深圳龙华)。 2011年3月24日 初诊。 【现病史】该患来自江西,患病已历九年。自述48岁绝经后,就经常头晕、头痛、失眠,并未在意。逐渐出现身体发热的感觉,多于白天,呈阵发性。曾以更年期综合征诊治,症状时好时坏。 近六年来病情发生明显变化,每于入眠后常在后半夜1-3点左右突然自觉胸中烘热致醒,延及头部,甚者四肢,难以再眠。用她自己的语言描述:“霎时胸腔内一阵无以言说的紧缩,再接着好似一股从脚下直窜脑子的热浪滚滚而来 ” 白天伴有头晕、脑鸣,便频便溏(一日3次),记忆力减退。近几年在各大医院反复的全面检查,也未能明确病因,只能以脑供血不足、植物神经功能紊乱诊治。白天仅有头晕、脑鸣尚可忍耐,一入夜就产生恐惧感,惧怕烘热的到来,每晚如炼狱般度过。为此,到处寻医问药,难以奏效,已经丧失求治的信心。女儿在深圳工作,母亲多年的怪病看在眼里,疼在心里。经女儿多次劝导,方从江西来深圳,在女儿女婿陪护下来此试医。 【刻诊】老年女性,患病六年。每入眠后(夜半1-3点)常胸中烘热致醒,延及头部,甚则四肢,持续几秒。醒后难以再眠。白天伴有头晕、脑鸣,便溏便频(一日3次)。舌质淡苔薄脉沉细。常规检查无阳性指征。印诊:植物神经功能紊乱(神经症?)。 【医案】该患罹病六年,已成痼疾。每于入眠则烘热致醒,继而头晕。入眠乃阴分,烘热为它脏之邪扰之。白日脑鸣,脑为髓海,空虚则鸣。平素便溏便频,此为中土火衰,实乃肾中命门火不足,无以助胃腐熟水谷所致。该证为肾中相火弱,肾水寒,逼龙外越则烘热;扰及心,乃神明飞越而致醒。治以温潜之法,取钦安潜阳丹、封髓丹加减变化,拟方如下: 干姜30 巴戟天30 淫羊藿30 桂枝尖20 知母20 盐黄柏30 生龟板15 煅磁石30 砂仁20 怀牛膝20 生牡蛎50 炙甘草30 三剂水煎服 2011年3月28日 二诊 上方三剂后发作性烘热缓!醒后可以再眠,头晕亦缓。初露端倪!舌脉如前。上方桂枝增至30克。七剂水煎服。 2011年4月11日 三诊 上方后停药七天,有所反复,舌脉如前。守前方七剂水煎服。 2011年4月16日 四诊 上方后烘热祛!惟入眠欠佳,时有头晕,舌脉如前。上方+酸枣仁30克,七剂水煎服。 …………… 2011年 5月 26日 五诊 上方后,诸症尽祛,停药月余,烘热未再现。 近几日左侧颈肩痠楚、拘急,伴有头晕。舌脉如前。守上方干姜易20克、盐黄柏20、磁石20 七剂水煎服,以善其后。 …………2011年6月8日患者为表达感激之情,于好大夫网站特发表求医心得。【按】 烘热一症临床常见,尤其女性更年期尤为常见。近三十年来,随着人们压力的增加,国人患神经症的比率在明显提高,作为躯体化障碍,烘热也是常见症状,往往呈现年轻化趋势。所以,在临床中,医者就不能先入为主,全部按更年期诊治。中医治疗辨证首当其冲,一定从临床实际出发,切入实处来辨证,而不是按图索骥,照本宣科。 烘热一词中医典籍尚无明确的记载,近似的词语倒是有潮热。《伤寒论》称“日晡bu潮热”,后世又有“午后潮热”。潮热属发热,体温升高,超过正常值,只是发热盛衰有定时,犹如潮汛一般。 烘热是自觉身体由里向外的发热感,实际体温并不升高。可呈阵发性,但发无定时。临床最常见的疾病是女性围绝经期综合症,除此以外也常见于神经症的躯体化障碍。 该患者9年前处于刚刚绝经期,初起表现烘热、头晕、乏力,很容易按更年期综合症处置,中医的常规辨证以阴虚内热、阴虚火旺,虚火辨治,临床医生多以逍遥丸、六味地黄丸、知柏地黄丸……之类来搪塞,无效也就只能嘱其患者打太极拳、调节心情……等等综合疗法来慢慢调养,这些调养的方法固然重要,更为重要的是中医如何解决依阴虚火旺辨治而罔效的病人,这类患者得不到及时的纠正真得影响心里而转成神经症。 该患近六年来,与初起相比症状发生了变化,症状表现相对恒定。依据临床发病特点,主要从以下两点切入进行辨治的。 1、 发作有时 该患发病常在入眠半夜丑时(1-3点)发生烘热而致醒。入眠乃寐也,是阳入阴的过程,其病位在心。如果本脏自病,患者是难以入眠的,显然是它脏之邪扰心所致。患者的表述更能印证这一点:“每晚十二点后好不容易才睡着在一点至三点时突然醒来霎时胸腔内一阵无以言说的紧缩,再接着好似一股从脚下直窜脑子的热浪滚滚而来!此时我感觉五脏六腑仿佛在冒火无数条银蛇在眼前游晃。在床上辗转反折的我很难再入眠”。甚者其烘热延及头部及四肢。 半夜丑时在脏属肝,此时发病当责之于肝。此烘热依此必是虚火,当是因虚而致。阴虚?阳虚耶?…… 2、阳虚生内热 依常规多数医者考虑阴虚,阴虚生内热吗?这是定理,教科书就是这样厘定的。实际上该患以阴虚辨之治疗是无效的,关键是产生虚热的根源未明。我是从以下两个方面考虑的: ①《灵枢营卫生会》:“卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜,故气至阳而起,至阴而止。故曰日中而阳陇,为重阳,夜半而阴陇为重阴,……夜半为阴陇,夜半后而为阳衰,平旦阴尽而阳受气矣。……如是无己,与天地同纪。”此段经文反映了阳气的循行过程,细细咀嚼,反复玩味,对于临床辨证,大有裨益! 该患的临床表现就是一个阳气不循常道的指征。白天阳气循于阳分,夜晚入于阴分,“日中而阳陇” “夜半而阴陇为重阴”,由此可知,夜半阳气入于阴分最深,睡眠最深,才有“夜半而大会,万民皆卧”之静像。当阳气衰微之时,白天阳气当令,阳得阳助,多不发病;入夜阴气当令,阳不得阳助,最易发病。尤其该患是病发于“万民皆卧”之“阴陇”丑时,阳虚为患,自不待言。 ② 阴虚生热较好理解,阳虚生热较为费思量。实际上虚热在体内作为致病邪气,一定是有出处的,多与脏腑有关。该患依丑时发病,责之于肝,这是表象,实际上病位在肾。肝肾乙癸同源,经血互生。肾为水脏,也称坎宫,相火(也称真阳、龙火、命门火)寄于水中。正常情况下,相火不得离于坎宫,否则为害,伤及它脏(腑)而为病。当肾水亏,难以潜龙,则致相火飞腾,这就是临床常说的阴虚火旺之证。当命门火衰,真阳不能温肾水而致肾水寒,阴气隆盛,逼龙外越(龙借水势)而成阳虚生热之证。实际就是相火飞离坎宫而为害。 该患除发作性烘热外,尚有头晕、脑鸣,便溏便频(一日3次)之症。更佐证肾中命门火衰,无以助胃腐熟水谷则便溏便频;脑髓空虚清空失养则头晕、脑鸣。由此可知,该患核心之证是命门火衰,肾水寒,龙火飞腾,并挟肝中雷火而成龙雷之火,于夜半丑时(易发)而发作,成雷霆万钧之势。出现上述难耐惊恐之症状。 依此证,治以温肾水,导龙归海,引火归原。也就是温潜之法。温潜之法最早的应该是见于《伤寒论》。少阴亡阳证见戴阳、格阳之象,一线真阳悬浮于外,有欲脱之虞。此时。仲景用四逆汤在峻补真阳、追复失散元阳的同时,加童溲、猪胆汁,即为引火归原之意。 至清末,伤寒临证大家郑钦安,参悟阴阳至极,真正明阴阳之理,将《伤寒》温潜之法推向极致,为后世创立了潜阳丹、封髓丹,临证之时只要切中病机常应手可得。该患之方就是依钦安潜阳封髓丹加减而成。当下附子或质量不尽如人意,或炮制不当,临床用之难以把握,故于本方中弃而不用。改用干姜30巴戟天30淫羊藿30桂枝尖20等诸药以温下元;生龟板15乃水中至阴之物,使阳有所依归;知母20盐黄柏30苦寒坚阴,降相火,引火归原;煅磁石30砂仁20纳气归肾,生牡蛎50咸寒软坚而潜阳,怀牛膝引热下行,煅磁石、砂仁、生牡蛎、怀牛膝四药相须共助知柏引火归原之功;炙甘草30以土覆火。全方相伍共奏温肾阳,引火归原之功。 初诊三剂服药后,醒后可以再眠,增桂枝30克以助温下元之力。连服二十余剂,六年的入眠烘热诸症尽愈,观察至今未再现。 由此可知,辨证须明理,经典是本源。后世著作无论如何演化均离不开本源。2011,6,12家(周日)
心慌中医称为心悸,临床见于多种疾病。独立出现并查无阳性指征者多归于植物神经功能紊乱或神经症的范畴。因受心理因素影响,若一时不能获效,更增患者心理压力,此症则缠绵难愈。尤其心悸呈突发突止时,患者心理尤其恐惧,临床治疗更为棘手! 近几年接诊此类患者多例,现举两例经典患者的治验,以飧同道。 王XX,女,36岁,职员,深圳南山西部通道口岸。 2009年3月6日 初诊 【现病史】 该患自述自2001年7月始,无明显原因突然出现心中悸动不安,心慌如脱兔状,同时出现四肢软弱无力,甚者伴有发麻状,头晕昏沉。持续几分钟至则缓解。反复检查未见明显异常。前几年因一个月之几个月发作一次,未针对性的服药治疗。近一个月连续发作三次,昨天上午又发作一次。每次发作时间多在上午,发时紧张,心理恐惧。经人介绍来此诊治。 【刻诊】发作性心中悸动不安8年余。发时心悸难耐,动如脱兔,伴有四肢软弱无力,肢体发麻状,头晕昏沉。平素经常头痛,以两颞太阳为著,呈博动感,吹风或洗温泉则头痛加重;紧张(考前、生疏的环境)易致腹泻,情绪易激动;畏风(超级怕冷),舌质淡苔薄脉沉细。印诊:神经症(奔豚)。 【医案】 依症当以心阳虚难以自持,心阳浮越而成此证。治以温心阳敛阳以平冲。桂枝加桂汤加减。 桂枝30 白芍20 煅龙骨30(先煎)煅牡蛎30(先煎) 白术15 茯苓30 仙灵脾30 磁石30(先煎) 炙甘草30 生姜15 大枣5枚 三剂水煎服 2009年3月12日 二诊 上方后仍有一次心悸发作,效果不显。经追述,尚有以下症状未叙述完。补充如下: 1、常上火,“口糜” 2、胃怕凉,空腹食冷(水果)则腹泻 3、牙龈时有出血 4、手脚易出汗 5、口唇干裂,常年如此 6、肠鸣,平躺左侧卧位明显 7、晨起痰多(色白、粘) 8、数欠伸,“哈欠” 案:此乃肾间相火,冲出坎宫。发作有时,出现上述系列症状。因该患畏风、惧冷,空腹饮冷(水果)则腹泻、胃痛,久站则“痠”,此乃肾中“龙火”弱,致肾水寒,逼龙腾跃,扰及诸脏腑而致。治以温肾纳气,引火归原为要。潜阳丹加减治之。 制附子30(先煎) 炙甘草20 砂仁20 盐黄柏25 龟板10 生牡蛎50 三剂水煎服 2009年3月16日 三诊 上方无大碍,舌脉如前。 上方+ 制附子60(先煎) 炙甘草30 知母15 三剂水煎服。 2009年3月20日 四诊 上方后诸症状明显缓解,舌脉如前。 制附子60(先煎) 炙甘草30 干姜20 砂仁20 盐黄柏20 生牡蛎50 知母20 龟板15(先煎) 五剂水煎服 2009年3月30日 五诊 上方后心悸未再发,头痛祛,心中大喜!余症亦渐缓,舌脉如前。 守方+仙灵脾20 七剂水煎服,以求尽愈。 【按】 奔豚一词首见于《内经》。《灵枢.邪气脏腑病形》:“微急为沉厥奔豚”《难经.五十六难》症状描述尤为详细:“肾之积,名曰贲豚,发于少腹,上至心下,若豚状,或上或下无时…”《金匮要略》更设专篇进行辨证论治,名之曰:奔豚气病。历代医家对此病多有阐述,可见此病自古多为常见疾病。所以。四版《内科学》列为专病——奔豚气。 教材是这样定义的:病人自觉有气从少腹上冲胸咽,气冲如豚之奔突,故名奔豚气。我们从医籍的记载和临床表现,经典的奔豚气应具备以下三个临床特点: 1、 时发时止,或发作有时; 2、 气从少腹上冲胸咽,由下向上冲至咽喉,其态如豚之奔跑状。这是此病的主症。 3、 奔豚所过之处常现腹痛、呕恶、胸闷、气急、心悸、惊恐等症状。 临床上有一类心悸患者,突发突止,止后如常人,发时心悸难耐,惊恐欲死,胸闷喘急。与以上经典奔豚表现仅缺少一气上冲的过程。 依此特点,该患的发病过程,是奔豚气的另类,仍以奔豚气辨之。 关于奔豚的辨证论治,教材仅有肝肾气逆、寒水上逆两证。 该患初诊时辨为心阳虚,心阳浮越。以温敛心阳平冲之法,桂枝加桂汤加减。效果不显! 二诊时,经追述又有遗漏之症。此奔豚发时之心悸、惊恐、四肢软弱无力,肢体发麻等症状,乃相火上冲之征。更有口糜、牙龈出血为佐证。依据畏风、惧冷,空腹饮冷(水果)则腹泻、胃痛,久站则“痠”,进一步可知,此为肾中“龙火”弱,致肾水寒,逼龙腾跃之象。治以温肾纳气,引火归原,易方潜阳丹加减治之。方解不再赘述。 三诊时,症无变化,制附子增至60克,加大益火之力。 四诊诸症缓解。 五诊心悸未再发,头痛祛。 由此可知,突发突止之心悸也可以温潜法取效! 奔豚、心悸基于病并不重要,重要的是证,只有依证论治,才可活法圆机。切不可拘于教材证型,执一法而不变。 (本文原创,如转载或引用请:E-mail:yonggang777@126.com,注明出处。)
近日门诊收治一胁痛患者,年过七旬,病程六年余。发病怪异,诊断不明,叠治收效甚微。经治四诊而愈!个中道理值得回味。 陈XX,女,73岁,退休,深圳南山桃源村。 2011年1月25日 初诊。 【现病史】老年女性,一般状况可,问答流畅。有儿子陪同来诊。 老人六年前居住乡下,某一天无明显原因突然出现右侧胁下(腋下第四肋间)一阵刺痛,发作过后如常人,并未在意。连续几天出现发作,遂在当地医院检查未见明显的异常。因疼痛时断时续,遂以止痛药维持。 近几年,随儿子来深圳居住,每天右胁痛疼痛的次数逐渐增加,其疼痛性质及发作特点愈发规律起来。每次疼痛呈突发突止的特点,多于转身而诱发。发时自觉右胁如碗口(直径10厘米)大部位呈剧烈刺痛,并以中间一点为中心,顺时针快速旋转,持续1~2分钟,疼痛沿腋窝、肩井穴呈闪电样传至同侧的风池穴,在此呈拘急样(抽掣样)疼痛,再持续几分钟,整个疼痛突然停止,如雨过天晴。疼痛发作时呼吸受限,整个人如凝固了一般。每天不知疼痛何时发作,整日生活在恐惧当中。 为此,多次在深圳几家综合性医院的神经科、疼痛科住院治疗,在常规检查的基础上,针对性反复肝胆B超、胸CT、MRI检查,未见异常,只能以不明原因的神经痛对症治疗。难以控制病情。这期间也多次求治中医,无效而归,求医信心大跌! 近来疼痛发作频率频繁,不分昼夜,几无间歇,每日生活在炼狱当中。经朋友推荐,儿子带母亲来此一试。 【刻诊】 六年来,右胁下刺痛,突发突止,每于转身而诱发。发时右胁下呈旋转性刺痛,继而沿腋窝、肩井穴呈闪电样传至同侧的风池穴,呈拘急样疼痛,休止如常人。心生恐惧,夜寐不安。余则无所苦。舌质淡苔薄脉沉弦细,常规检查无异常。印诊:右肋神经痛查因? 【医案】 “木多水缩”,肝体阴而用阳,阳气壅聚有时而成此病。滋水涵木,活血止痛试之。一贯煎加减。 沙参15 枸杞20 当归20 生地15 川楝15 麦冬15 柴胡20 白芍30 莪术20 元胡20 生牡蛎50炙甘草30 六剂水煎服 2011年2月1日 二诊 上方后,痛缓。发作间隔时间明显延长,舌脉如前。 上方减沙参,生地增至20g,加怀牛膝20g。七剂水煎服。 2011年2月10日 三诊 上方后,发作时间有明显延长,多限于入夜转身时,右枕部(风池穴)疼痛消失。舌脉如前。 上方减元胡,加磁石30。 七剂水煎服。 2011年2月17日 四诊 上方后,症明显缓解,已近愈!每日偶有。舌脉如前。 上方+ 山茱萸20。 七剂水煎服。 2011年 2月 24日 五诊 上方后,疼痛已祛!喜形于色!惟入夜眠后转身,脊背不适,舌脉如前。 守方以善其后,七剂水煎服。 【按】 胁痛是中医之症状,现代医学多称谓肋痛。常见于肝胆疾患,也可见于局部或其他相关疾患,临床多有诊断依据以支持。该患发病六年,反复检查未见任何阳性指征,可谓疑难症。现代医学只能对症治疗维持,等待自愈,实属无奈! 该患胁痛发病有三大特点: ①位置固定,循少阳经。 胁痛定位肝胆经,经典早有明示。《灵枢·五邪篇》:“邪在肝,则两胁中痛。”《素问·藏气法时论》:“肝病者,两胁下痛引少腹。”《素问·缪刺论篇》:“邪客于足少阳之络,令人胁痛不得息。” 该患初起疼痛部位正式腋下胁部,继而循腋窝、肩井穴呈闪电样传至同侧的风池穴,正是足少阳胆经所过。每次均如此,重复同样的部位。 ②呈刺痛、拘急样、旋转样。 该患疼痛发作过程呈现三种性质的疼痛。初起胁部刺痛,并伴有快速旋转地疼痛,然后闪电样传至同侧风池穴,表现拘急样疼痛。刺痛考虑血瘀;拘急辨为寒凝;旋转性疼痛不得而知,可谓怪矣! ③突发突止,发无定时。 依据以上三点主症如何辨证呢? 初看视乎很简单,循肝胆经,刺痛不移,应是血瘀。刺痛是血瘀没有问题,风池穴拘急疼痛作何解释呢?《素问·举痛论》:“寒气客于厥阴之脉……则血泣脉急,故胁肋与少腹相引痛矣。”以此当辨寒凝血瘀。而临床上寒凝血瘀之证多是持续性疼痛少见间作性,更难以见到突发突止的特点。旋转性疼痛查无出处,以此辨证,无从下手,也是此病的怪异之处。 最为怪异的,导致辨证困惑的是突发突止,发无定时的发病特点。该患的局部病变无论是气滞、血瘀、寒凝均会有一个症状持续过程,显然不会呈现突发突止的特点。应是他经传入所过,邪气扰之。 由此可知,肝肾阴亏,水不涵木为本;相火飞腾,少阳经气滞血瘀为标。患者来诊之时,发病急骤,需急则治标,活血通经止痛为要,然活血之品有伤阴之弊,所以治以养阴活血并举,同时佐以潜阳治法。一贯煎加减试之。 一贯煎是阴虚气滞的代表方,方中川楝理气而不伤阴,是该方的核心用药,昭示阴虚气滞甚或血瘀的治疗大法。方中沙参15 枸杞20 当归20 生地15 麦冬15 白芍30滋补肝肾以治本;柴胡20莪术20 元胡20川楝15理气活血止痛以治标;生牡蛎50重在潜阳以降相火。 二诊,局部痛缓,发作间隔时间明显延长。病势渐缓,药已对证!沙参入肺经,减之。增加生地量20,加怀牛膝20以助潜阳之力,引相火归原。 三诊,疼痛已多限于夜间,已无风池穴的疼痛,效果明显。减元胡,增加磁石30,再加大潜阳之力。 四诊,疼痛偶现,近愈。继续守方。五诊,疼痛已祛,喜形于色! 以上过程可知,辨证难,难在暗症、假症或无症可辨。虽然经验来源于知识,但经验比单纯的掌握知识不知要重要多少倍,所以要多临证,有所体验,才能变成自己的经验。否则,仅停留在理论上,掌握的知识无法发挥作用。 (本文原创,如转载或引用请:E-mail:yonggang777@126.com,注明出处。)
耳鸣耳聋本是耳鼻喉科的疾患,神经科也常遇到,患者到中医院的针灸科求治,纯属投医无门撞大运来了。前两月,诊治一例耳鸣患者就属此类,反而歪打正着,一诊即愈,值得总结。 张X,男,43岁,自由业者,深圳平湖。 2010年10月20日 初诊。 【现病史】 该患自述一向身体健康,两个月前无明显诱因突然出现双耳鸣响,描述如推土机的机器轰鸣声,两耳发闷,入夜宁静尤甚,白日嘈杂处稍缓解,整日搅扰不宁。伴有胸闷、心烦、善太息,大便不成形。于深圳市多家综合性医院的耳鼻喉科反复检查,未见器质性疾患,以“神经性耳鸣”诊治,扩血管改善微循环,营养神经,高压氧等疗法,治疗月余耳鸣症状不见明显好转。遂改投中医以中药治疗20余天,耳中轰鸣如前。医者说:“此病难医,恐终生难愈矣!”。心生恐惧,以有病乱投医的心态,再来针灸科试试。因当日针灸患者已满,仍以中药治之。 【刻诊】近2个月两耳鸣如潮,静处明显,嘈杂消失,耳中闷塞。伴胸闷,心烦,善太息,大便不成形,舌淡苔薄白脉缓。 【医案】 单凭耳鸣一症,虚实却可辨之。因胸闷,心烦,善太息,大便不成形等诸症,实为胸中气机郁滞之征,应责之于肝、肺,宜疏肝理气,宣通肺气,柴胡疏肝散加减。 柴胡20 川楝15 川芎15 香附15 枳实15 桔梗10 葛根15 辛夷15 薄荷10 当归15 沙参15 炙甘草15 五剂水煎服 2010年10月27日 二诊 上方后三剂,耳鸣戛然而止,桴鼓之效!窃喜!奇效! 现乏力,吞咽后左耳稍有响动。守上方减当归,加芦根20。七剂水煎服,以善其后。 …… 一月后陪朋友来就诊,经询问,耳鸣止后,未再发。 【按】 耳鸣一症,临床常无伴发症状,辨证之时多以耳鸣一症辨之。更有“肾开窍于耳”之明证,所以临证之时,虚则六味地黄丸;实则滋阴潜阳之法。似乎成为今人耳鸣治疗之金科玉律。 该患之耳鸣,如潮水般轰鸣,有堵塞感,应为实证。依常规多考虑水不涵木,或相火扰及耳窍。可是,该患近两月一直有胸闷、善太息、心烦之症,此为胸中气机郁滞,肺气郁闭之象。单纯的肝肾阴亏难以解释耳鸣之成因。 《内经》有云:“清阳出上窍,浊阴出下窍”。若淸阳不升,或五官之清阳被蒙蔽,即可致耳鸣耳聋。中医认为少阳胆之经循耳外。《慎斋遗书》:“足少阳之脉,从耳后入耳中,少阳为相火”。肝藏血,肺主气,肝失疏泄,肺气郁闭,致五官清窍不通,而发为耳鸣。《证治汇补》言:“肾窍于耳而能听声音,肺也。因肺主一身之气,贯于耳故也。凡治耳聋,必先调气开郁”,可谓经验之谈。 因此,方中选用柴胡、 川楝、川芎、香附、枳实疏理肝气,调畅周身气机。桔梗、辛夷、薄荷宣降肺气,以开肺气之郁闭。葛根升清阳,以助耳窍之通利。当归,沙参养肺阴,防大队理气药辛燥伤阴。诸药相伍重在调畅上焦郁闭之气机,气机畅达,清升浊降,耳窍通利,则两月耳鸣,三剂立止。 辨证明理之重要,可窥一斑! (本文原创,如转载或引用请:E-mail:yonggang777@126.com,注明出处。)
近日接诊一过敏性鼻炎患者。初诊是以便溏便频三年余来就诊,随着便溏的好转,困扰多年的过敏性鼻炎性症状消失了。我不是耳鼻喉科、消化科专科医生,对专病的整体把握欠准确,但针对证遣药处方,一样可以临床收效,值得斟酌! 易XX,女,62岁,退休,深圳福田。 2010年11月12日 初诊。 【现病史】 该患自述近三年来大便溏薄,从未成形,无臭秽,便频,每日如厕次数4至5次,大便前后无所苦。曾于市内多家医院以浅表性胃炎(胃镜示)诊治,中西药遍试未获好转。既往糖尿病,过敏性鼻炎。自述患过敏性鼻炎已多年,每日晨起鼻塞、喷嚏连连,有时无原因突然出现鼻流清水,水泻如注,难以抑制,非常窘迫。多年来此病时轻时重,从未休止过,近半年症状较前明显加重。针对性的短期治疗未见明显的疗效。最近,丈夫患中风在我处治疗,陪侍期间遂挂号求治于此。 【刻诊】便溏、便频(一日4、5次)三年余,便前后无所苦。平素晨起鼻塞、喷嚏连连,常无故突然鼻流清水,水泻如注,难以抑制。余则无所苦,舌质淡太薄白脉沉细。既往糖尿病、浅表性胃炎、过敏性鼻炎。 【医案】 该患经年便溏便频、鼻塞喷嚏流清涕,实为肺脾气虚,水液运化失司。治以培土生金之法,方用参苓白术散加减。 生黄芪50 党参30 苍术20 茯苓30 山药30 炒扁豆15 薏苡仁50 莲肉15 砂仁10 桔梗10 泽泻15 炙甘草30 七剂水煎服 2010年11月18日 二诊 上方后三剂,大便颜色成金黄色,已无漂浮的粪便,七剂后大便渐成形,便频次数减少至四次,鼻流清水明显减少。舌脉如前。守上方减砂仁,加桂枝15。七剂水煎服。 2010年11月25日 三诊 上方后,大便已成形,一日1至2次。晨起鼻塞喷嚏已微。效不更方,守方七剂,以善其后。 【按】 过敏性鼻炎又称变态反应性鼻炎,临床医生对此病颇感棘手!除了常规的脱敏治疗尚无好的方法,此病易反复,缠绵难愈。对此顽疾就是专科医生治疗时也很困惑。 中医对此病的认识现多局限在临床症状上,命名以鼻渊、鼻漏者居多。临证用药较为纷杂,加之个人经验分型较多。本医案的临床获效如此快,内在机制值得回味。 该患的临床症状主要有两个:便溏便频、鼻塞喷嚏流清涕。 《素问·经脉别论篇》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调入道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”此段经文高度概括了水液代谢的全过程,虽言简意赅,但细细咀嚼,内中经义,临证之时却可指点迷津。 此段经文充分体现了脏腑学说的核心观点,共点出了胃、脾、肺、膀胱。其中“脾气散精,上归于肺”是水液代谢的重要环节。 参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》。该方主治肺脾气虚,所治两个主症:泄泻、咳嗽。脾气虚夹湿而为泄泻;肺气虚湿聚成痰而致咳嗽。治以益气健脾,培土生金之法。原方人参、白术、茯苓、山药、炙甘草,益气健脾助运化水湿以止泻。莲肉健脾涩肠;白扁豆健脾化湿;薏米仁健脾利湿;砂仁化湿醒脾四药共助止泻之功;方中用了一味桔梗,实为点睛之笔,其功用有三:一则该药升浮,与诸渗湿药相伍,降中有升,并与砂仁同司理气之职;宣开肺气,通利水道。二则桔梗入肺,宣通肺气,则水道通利而湿有出路;三则最为重要,乃舟车之辑,载诸补脾之药上行,以补肺,而奏“配土生金”之功。所以该方临床所治两个主症:一则泄泻;一则咳嗽。 该患的两个主症:便溏便频、鼻塞喷嚏流清涕的内在病机与参苓白术散所治之证恰相吻合,所以原方照搬,增黄芪50克、泽泻15二味以助全方健脾淡渗之功。三诊多年鼻漏、便溏痼疾短期即愈。 可见,只要辨证入微,药证相合,痼疾也可速愈! (本文原创,如转载或引用请:E-mail:yonggang777@126.com,注明出处。)
黄XX,男,36岁,职员,深圳蛇口。 2008年12月3日 初诊。 【现病史】 2001年11月15日早晨驾车自觉头晕,视物模糊,晚上看电视出现双影。第二日于深圳市眼科医院检查,诊为“外展神经麻痹”。于深圳、广州多家综合性大医院的神经科、耳鼻喉科,通过头部的CT、MRI、鼻咽镜未查出明确的责任病灶。住院期间以炎症治疗,激素、抗生素、抗病毒、扩血管治疗,症状未见改善。遂求治于中医,延医于此。 【刻诊】视物模糊(复视)18天,时有头晕,余则无所苦,舌质淡红苔厚腻脉沉缓。查:直视时,右眼内斜位,向右注视时,右眼外展不全。头CT、MRI及鼻咽镜等相关检查未见异常。印诊:右侧外展神经麻痹。【医案】 该患为中年,身体平素无大恙。此次患病自觉感冒乏力后出现此症,仍以外邪为患。急性期西医以大量激素(甲强龙600mg/天 ,3天)冲击,至今仍以强的松(30mg/天 )口服维持。观舌脉乃伤阴耗气之象。先治以益气养阴,扶其正为要。处方如下: 同时结合针灸治疗。取穴:双侧太阳、阳白、四白、右侧丝竹空旁开1寸穴、中渚、外关、足三里、条口、解溪、足临泣、太冲等穴,得气后平补平泻手法。其中右侧太阳、丝竹空旁开1寸穴一组、双侧足三里、条口一组接电针治疗。留针30分钟,连续五日,休息两日。 生黄芪50 党参30 茯苓20 白豆蔻15 薏苡仁30 苍术10 白芍15 当归20 陈皮15 山药30 炙甘草10 五剂水煎服 2008年12月8日 二诊 上方后无著变,激素乃“药毒”也,久用、大量用伤气阴为最,早期治疗中医是清其毒,扶其正方能奏效。舌质淡苔白稍腻脉沉缓。 北黄芪75 太子参30 半夏15 白术15 巴戟天30 仙灵脾30 土鳖虫10 白附子10 全虫10 蜈蚣1条 当归20 炙甘草10 七剂水煎服 2008年12月15日 三诊 上方后症状无变化,北黄芪100克, 七剂水煎服。 2008年12月22日 四诊 上方七剂后,自觉“热气”,舌脉无明显变化,调方如下: 太子参30 半夏15 白术15 茯苓20 白附子10 陈皮15 全虫10 蜈蚣1条 当归20 炙甘草10 三剂水煎服 2008年 12月 24日 五诊 上方三剂后,“热气”已祛,继续服12月8日方,七剂水煎服。 2008年12月31日 六诊 本次来诊,复视斜视如前,舌脉如前。上方北黄芪100克,再进七剂。 2009年1月7日 七诊 上方七剂后,症状如前,上方太子参易党参30克,七剂水煎服。 2009年1月14日 八诊 本次复诊,复视自觉稍有好转,舌脉如前。上方减白附子,加仙茅20 北黄芪120克。七剂水煎服。整理方剂如下: 北黄芪120 党参30 半夏15 白术15 巴戟天30 仙灵脾30 土鳖虫10 仙茅20 全虫10 蜈蚣1条 当归20 炙甘草10 七剂水煎服 ………… 2009年2月2日 十诊 上方连进十二剂,自觉复视见好转,但不稳定,上方减半夏,加千斤拔15克,七剂水煎服。 2009年2月9日 十一诊 上方后,复视、斜视又有明显好转,尚稳定,舌脉如前,余则无所苦。上方北黄芪150克,七剂水煎服。 2009年2月16日 十二诊 上方七剂,复视微,直视时右眼已无斜视。上方再进七剂。整理如下: 北黄芪150 党参30 千斤拔15 白术15 巴戟天30 仙灵脾30 土鳖虫10 仙茅20 全虫10 蜈蚣1条 当归20 炙甘草10 七剂水煎服 2009年3月11日 十三诊 上方连服二十剂后,复视、斜视均消失,双眼无明显不适,舌脉如前。上方北黄芪75克,再进七剂以善其后。 【按】 外展神经颅底行程较长,颅神经中最易损伤。常见致病原因有外伤、感染、局部占位、糖尿病并发症等。中青年若无明显的原因,多考虑局部炎证。炎症只是一种笼统的诊断,各种致病因素均可导致炎症,实际上还是没有明确病因。遇此情况,西医只能依赖激素、营养神经来支持治疗,有效则已,无效也就无奈了。患者这时多数求助中医。 此例病案即使如此。发病后头部的CT、MRI、鼻咽镜未查明病因,常规抗炎治疗后效果不理想来此就医的。 患者平素身体健康,早期大剂量激素冲击,势必伤及气阴,舌脉(舌质淡红苔厚腻脉沉缓)可现。益气养阴,扶其正为要。初诊方用生黄芪、党参、茯苓、白豆蔻、薏苡仁、苍术、白芍、当归、陈皮、山药、炙甘草,五剂水煎服。 该患发病仅见头晕,视物模糊,重影,余则无症可辨。单凭斜视、复视一症还是从脾治之,其治法同于“目胞萎”。补益脾肾,佐以通经活络。二诊方中北黄芪、太子参、半夏、白术、巴戟天、仙灵脾重在补脾益肾,以扶阳气。并重用黄芪75克为君药。土鳖虫、全虫、蜈蚣为血肉有情之品,善搜剔,通经活络之力强。白附子祛经络之风痰,当归养阴防止大队温燥之品伤阴。 三诊患者自觉“热气”,应是“药毒”未净,气阴未复,过用温性之品不当。调方如下:太子参30 半夏15 白术15 茯苓20 白附子10 陈皮15 全虫10 蜈蚣1条 当归20 炙甘草10 三剂水煎服。 四诊以后还遵二诊方剂,直至痊愈一直为做大的调整,只是在调整黄芪的用量,最后增至150克,并连服20剂斜视复视完全消失。 纵观以上方剂,该患还是脾气虚,从论治上补肾阳以助之,经络不通是本病之标像,通经活络会更增其效。 (本文原创,如转载或引用请:E-mail:yonggang777@126.com,注明出处。)
本例重症肌无力验案患病长达23年,病势缠绵,反复不愈! 杜XX,男,27岁,自由业者,深圳龙华。 2009年5月20日 初诊 【现病史】患者自述,小时候5岁时患上重症肌无力,眼睑下垂,睁不开,复视。于国内多家综合性医院的神经科诊治,均以常规的激素加新斯的明维持治疗。23年来几乎是常年口服药物,激素减量就复发,形成依赖。因眼睑下垂影响工作生活,无奈于2005年行眼睑矫正术。2009年5月停药后,其病再次复发。本人不愿再服西药,遂上网搜寻,寻诊于此。 【刻诊】患重症肌无力23年。现右眼睑下垂,抬举不能,伴有复视。平素便溏、饮冷则腹泻甚,余则无所苦。查体:双眼球不居中,向左注视时,右眼内收不能,余则未见异常改变。舌质淡苔薄脉沉细。印诊:重症肌无力(目胞萎)。 【医案】 23年患病已成痼疾。目胞萎仍从属于脾土虚弱,加之平素便溏,饮冷尤剧更有中阳虚、土中火衰之征。治以补益脾土、温中起萎。配合针灸,补中益气汤合理中辈加减。 北黄芪50 白术15 党参30 五爪龙20 桂枝15 干姜15 砂仁10 柴胡10 当归20 山药30 仙灵脾30 炙甘草15 五剂水煎服 2009年5月25日 二诊 上方后无变化,上方减柴胡、加升麻10克,黄芪增至75克,五剂水煎服。 ………… 2009年6月5日 四诊 上方十剂后症稳,舌脉无变化。上方黄芪增至100克,五剂水煎服。 2009年6月10日 五诊 本次来诊,复视缓解,右眼向内收好转,余则如前。上方桂枝增至20克,七剂水煎服。 2009年6月17日 六诊 近日房事后,腹泻甚、畏风明显。上方减柴胡、加巴戟天30克,五剂水煎服。 2009年6月22日 七诊 此次复诊,复视较前加重,舌脉如前。黄芪增至120克。五剂水煎服。 2009年7月1日 八诊 上方后,仍有复视,饮冷溏泄缓。舌脉如前。调方如下: 北黄芪120 桂枝15 党参30 干姜15 五爪龙30 升麻10 当归20 白术20 山药30 仙灵脾30三七粉2(药汁冲服) 炙甘草15 五剂水煎服 2009年7月7日 九诊 上方后,右眼睑下垂、复视缓解。上方减三七粉;黄芪增至150克,五爪龙增至50克,当归20克。七剂水煎服。 2009年7月17日 十诊 上方后右眼睑可以抬起,但不耐疲劳,复视消失,偶有溏泄。上方减干姜,加巴戟天30克。七剂水煎服。 2009年7月27日 十一诊 症状稳定,右眼疲劳试验(-)。守方十剂水煎服。 2009年8月19日 十二诊 上方十剂后,无明显不适,舌脉如前。黄芪120克,再进十剂,以善其后。至今症状稳定…… 【按】 该例重症肌无力患者可以称得上顽疾。23年的病程一直依赖激素的治疗,从未考虑过中医的治疗(可能地处偏僻,消息闭塞而未可知),本次选择中医治疗也是从网上查阅的。内心最大的愿望就是摆脱激素的依赖! 临床中,未用西药(激素、新斯的明)比服用过西药的患者疗效稳定、疗程短;激素服用时间越长,中医治疗起来越难。口服吡啶新斯的明只是对症治疗,解决不了根本问题。本病是自身免疫性疾病,只能依赖激素长期调整,而长期激素的应用很大程度上对身体又造成各方面的不平衡,往往很难减药。患者心理很是恐慌,对生活丧失了信心!此例医案既是如此。 中医的临证就是辨证、论治。即使有辨病之说,也离不开辨证,这是根本。 该患虽病程日久,临床症状并不复杂,有两个主症是辨证要点:一是眼睑下垂、抬举无力;二是平素便溏,饮冷溏泄益甚。依此症,辨为中阳虚、土中火衰、目胞失用之证。治以补益脾土、温中起萎为要!参以补中益气汤合理中辈加减。 方中北黄芪、五爪龙、党参、白术、当归、柴胡、炙甘草取补中益气汤之意;桂枝、干姜与党参等大队补气药相伍有理中汤之精髓;砂仁、山药助上药补脾;仙灵脾温肾以助脾之运化而止溏泄。 守上方,依证变化微调方剂并不断加大黄芪剂量,三个月连服近八十剂后,眼睑下垂、复视消失;多年的溏泄等脾胃虚寒证一并祛除。至今病情稳定,未再服药。可谓治病求本,诸症迎刃而解! 通过本病的治疗可知,辨证难,守方亦难! 2010,10,26 家 晚餐后