河北医科大学第二医院心血管内科科普号

急性心肌梗死紧急介入治疗的目的是尽快开通堵塞的冠状动脉以挽救那些濒临死亡的心肌细胞。那么，是不是所有的急性心肌梗死患者都需要做急诊冠状动脉介入治疗呢？不是的。对于那些做完紧急冠状动脉造影后发现冠状动脉已经自发再通且血流很好的病人，并不主张做紧急冠状动脉介入治疗。这是因为，此时做球囊扩张或植入支架完全可能使血栓脱落造成远端细小冠状动脉堵塞，这样仍不能保护心肌，结果得不偿失。所以对于这样的情况，一般在一周以后做择期介入治疗手术。当然，对于冠状动脉虽已自发再通，但血流不好，或容易闭塞的患者仍应紧急手术，这应由手术医生具体掌握。另外，临床上造完影后发现无法进行介入治疗的情况也不少见。因此，急性心肌梗死患者应尽可能进行紧急冠状动脉造影，但并不一定个个都要进行紧急介入治疗手术。

睡眠是人类生存的本能，是一种重要的生理现象，是生物体赖以生存必不可少的生命过程，良好的睡眠是身心健康的基本生理需求。人的一生大约有1/3的时间是在睡眠中度过的。世界卫生组织将充足的睡眠定为人体健康标准之一。据世界卫生组织统计，全球约有27%的人受到睡眠问题的困扰。失眠定义为至少每周三晚或持续数月入睡困难或睡眠困难。失眠是一种常见的睡眠障碍，指患者对睡眠时间和质量的不满足并影响日间社会功能的一种主观体验，可表现为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少，同时伴有日间功能障碍。科学家们认为，“”睡眠应该被视为与心血管疾病风险十分相关的重要的生活方式因素，就像我们知道的饮食和运动是影响疾病的风险因素。”目前在国际上，研究人员一般把睡眠不足定义为睡眠不足7小时；把长时间睡眠定义为超过9小时。近期发表于《欧洲预防心脏病学杂志》的一项研究也发现，除体育锻炼、健康饮食、戒烟和适量饮酒这四项公认的健康生活方式外，每晚保证至少7小时的睡眠，可进一步降低心血管疾病事件风险。心血管疾病患者与失眠的共病率较正常人群高，而失眠对心血管疾病又有着重要的影响。普通人群失眠的患病率为3.9％~40.0％，在心血管疾病患者中，合并失眠的比例较普通人群更高。一、高血压与失眠正常人体血压有着昼高夜低的杓型分布规律。已有多项研究证实失眠会显著影响高血压的发病率和死亡率。失眠打破了血压的正常夜间节律，夜间睡眠较差者发生非杓型高血压的几率为夜间睡眠良好者的2.95倍，夜间血压值下降幅度的减小使患者心血管病发生的风险增高，且夜间的血压值异常会使病死率提高1.67倍。二、冠心病与失眠失眠患者交感神经亢进、下丘脑－垂体－肾上腺轴紊乱及炎症因子的参与，可能会使冠心病患者的血压、心率、血小板聚集和血液黏稠度增加，心室颤动阈值降低及动脉粥样硬化斑块稳定性降低，从而引起心血管事件的发生。三、心衰与失眠研究显示心衰患者中，超过70％的患者睡眠不良，50％患有失眠症，且心衰与失眠相互影响，使病情进一步恶化。失眠导致交感神经张力增高、外周血管收缩、回心血量增加，使心衰症状恶化。心衰症状恶化，患者胸闷、气短、无法平躺，又加重了失眠的症状。如此恶性循环使机体抵抗力下降，易发生肺部感染，进一步加重心衰症状。睡眠教育，建立良好睡眠习惯1、心血管病患者一定要保证每天至少8个小时的睡眠，而且是有质量保证的睡眠。2、要做好睡前保健工作。晚餐应清淡，食量也不宜多，吃易消化的食物，并配汤类，晚睡前最好是喝上一杯牛奶或者是一杯水，睡前不要看内容过于刺激的节目，上床前用温水泡脚、按摩双足心，促进血液循环，有利于解除一天的疲乏。3、心血管病要注意睡觉的姿势，如患者的病情较重，已出现心衰的，则要采用半卧位。4、心血管病患者最好能保证每天午睡30分钟，能有效降低心绞痛、心衰、心律失常的发生，但午睡时间不要超过1小时，较长时间的午睡容易使人在被叫醒的瞬间血压升高、心跳加快。5、大多数冠心病患者会在晨起的时候出现心绞痛或者是心肌梗死，引发冠心病。所以冠心病人早晨醒来要仰卧5—10分钟，进行心前区和头部的按摩，做深呼吸、活动四肢等，然后慢慢坐起，再缓缓地下床穿衣。药物治疗：治疗失眠首先应针对病因治疗，建立良好的睡眠卫生习惯，在心理、行为疗法失效之后，才可以尝试用镇静安眠药。镇静安眠药治疗要短程、足量、足疗程；个性化治疗，根据患者年龄、过去疗效、患者的药物治疗意愿和对治疗药物的选择、耐受性及治疗费用等因素，选择合适药物进行治疗。1、苯二氮卓类药:口服吸收好，可降低觉醒、诱导睡眠、延长睡眠时间;镇静催眠、抗焦虑作用强；半衰期短，容易成瘾，成瘾时间短；抑制呼吸、影响认知、肌肉松弛、影响协调性；有药物依赖性、耐药性，可导致停药后反跳性失眠，焦虑加重。常用药物有短效：米达唑仑、三唑仑；中效：阿普唑仑、劳拉西泮、艾司唑仑；长效：氯硝西泮、地西泮。2、非苯二氮卓类药：BZ受体激动剂：唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆。吸收迅速，体内无储留，后遗作用少；日间无残留，无抗焦虑作用。但副作用为口干、恶心、肌无力、头痛、顺行性遗忘、谵妄、精神错乱；撤药反应、起效期对认知功能有影响。5-HT1A受体部分激动剂：丁螺环酮、坦度螺酮。褪黑素受体激动剂：雷美替胺。3、非镇静催眠药：对于伴抑郁、焦虑症状的失眠患者,结合患者心理评估给予抗精神病药物：奥氮平、米氮平、曲唑酮等。随着生物－心理－社会医学模式的提倡，心血管医生的关注点逐渐开始从疾病转移到患者，重视患者的整体生活质量被逐渐纳入心血管疾病的管理，与相关学科的横向联系能够加强这一理念的进一步推进。擅长疾病冠心病/高血压/高血脂症/心力衰竭/心脏病欢迎扫描下方二维码关注本订阅号，您将及时获得心内专家---李亮为您分享的有关冠心病、高血压、高血脂、心律失常等相关专业医疗知识及健康生活资讯。

心力衰竭分左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭，是心脏病后期发生的危急情况。左心衰竭的早期表现为体力劳动时呼吸困难，端坐呼吸。病情发展严重时，病人常常在夜间憋醒，被迫坐起，咳喘有哮鸣音，口唇发紫，大汗淋漓，烦躁不安，咳粉红色痰，脉搏细而快。右心衰竭初起可有咳嗽、咳痰、哮喘、面颊和口唇发紫、颈部静脉怒张。下肢浮肿，严重者还伴有腹水和胸水。同时出现左心和右心衰竭的为全心衰竭。急救措施首先要让病人安静，减少恐惧躁动。有条件的马上吸氧，松开领扣、裤带。让病人取坐位，两下肢随床沿下垂，口服氨茶碱、速尿片各2片，同时立即联系我们进行救治。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 在医院检查得知。 无 想知道手术有何风险，需要多少钱。手术位置，听医生说做一个这样的手术位置好像在腿上做，不知道怎么回事。能给解释一下不，大概需要30分钟。不懂这样的手术。望解释。河北医科大学第二医院心血管内科崔炜：动脉导管未闭治疗分为外科手术和介入手术2种办法，目前多主张尽可能采用介入治疗封堵的办法。这种治疗方法比较成熟，风险很小。主要的风险包括：①封堵器脱落，可造成体循环或肺循环栓塞。一旦发生，应采用经导管或外科手术方法将封堵器取出。②残余分流，即没有完全堵死。这种情况以弹簧圈封堵动脉导管未闭时相对常见，必要时可再植入一枚或多枚弹簧圈。但随着时间的推移，绝大多数患者在1年内均可完全封闭。③动脉导管未闭再通，此指在封堵术后造影示无残余分流，但随访中重新出现动脉导管未闭杂音或超声心动图示重新与动脉导管未闭相关的分流。此种情况多见于采用弹簧栓子封堵的动脉导管未闭患者，其原因可能与弹簧栓子移位、弹簧栓子上具有封堵动脉导管未闭作用的血栓溶解等因素有关。④溶血，主要原因为残余分流，以弹簧圈封堵器相对较为常见。轻者可保守治疗；重者可植入新的封堵器以完全封堵动脉导管未闭或外科手术取出封堵器并结扎动脉导管未闭。⑤术后高血压，多为一过性，一般不需特殊处理。⑥穿刺部位血管损伤。以低龄儿相对常见。动脉导管未闭封堵术需要经大腿上的血管进行，其主要过程如下：患者进入导管室后，首先护士会给您肌肉注射镇静剂。如果是需要全麻的小儿，则先给予基础麻醉。脱去衣物躺到导管床上后，医生开始进行消毒和铺手术巾（单）。消好毒及铺完手术巾（单）后，患者的双手放在头上，双腿伸直；患者的手不能再碰身上的手术巾（单）。对于成人和可以合作的大孩子，手术通常采用局部麻醉，所以整个过程中患者是完全清醒的。做局部麻醉和穿刺血管时，患者可能会感到一定程度的疼痛，但不严重，与平时输液时的疼痛差不多。对于不能合作的小儿，则需进行全麻。通常，医生会首先穿刺股动脉进行主动脉造影，以确定动脉导管的粗细、位置、形状及有无其他畸形。做主动脉造影时，患者会感到一过性全身发热的感觉，这是正常现象，不用紧张。如果适合进行动脉导管未闭封堵术，医生会穿刺股静脉，然后送入一条导管做压力及血液动力学检查。做完这些检查后，医生将导丝从肺动脉一侧通过动脉导管送到主动脉一侧。这一步是手术的关键步骤之一，也是难点之一。导丝通过动脉导管进入主动脉(一侧)后，医生会沿着导丝放入输送装置，然后沿着输送装置将封堵器送到动脉导管处进行封堵。通过造影证实位置合适后，医生才会释放封堵装置。到此手术基本结束，加压止血及包扎伤口后就可以回病房了。介入手术的费用大概在2.5万左右。

介入手术与搭桥手术都是解决冠心病病人血管阻塞问题，各有所长。介入治疗手术损伤小，恢复快是其优点，但是对于严重弥漫性病变、多支血管病变、血管的主要干支（主干）病变、慢性完全闭塞病变、特别是心肌梗死后合并室壁瘤的患者应当首选搭桥治疗。而局限性病变、年龄大不能耐受手术的患者宜选用介入手术。当部分桥血管发生狭窄、闭塞时可行介入治疗对桥病变行介入治疗；同样，支架血管发生再狭窄，病变发展为弥漫性时，也可采用搭桥术。总之，介入手术与外科搭桥手术可以相互交替和相互补充，对同一病人实施多次、多种治疗方法，维持心脏供血和心脏功能，保证高生活质量长期生活。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 心律不齐 早搏大概有四五个月了。 今天刚去藁城市人民医院做心电图检测 发现又有频发室性早搏 ，房性早搏。 avf。 v4-v6轻度压低。 窦性心律不齐。心率72 在当地医院治疗只开了些碘酮片。 服用后感觉就显好， 但是不用的话过几天又要复发。 心里从早到晚一直腾腾的跳。 后来开了点复方丹参滴丸、 我想知道， 我这种病该怎么治疗？ 如果吃药的话吃些什么药物能治疗？ 平时应该注意什么？ 是不是很严重了？患者：006和007图片是一左一右河北医科大学第二医院心血管内科崔炜：您好：对于您这种情况确实有点尴尬。一般来讲，如果心脏不大（超声心动图或心脏拍片证实），我们一般不主张积极治疗这种早搏。原因有二个：一是通常这种早搏不能被根治，就是除不了根。吃药的时候可能还能被控制，但一停药就犯病。二是这种早搏的危害性很小，得病时间越长，相对越安全。长期药物治疗的副作用都可能超过早搏本身所带来的危害。但是，患者一般比较难受。我的建议是：早搏多的时候吃点药控制一下症状，症状可以忍受时就不吃药了。但应该每半年到一年做一次心脏超声检查。

根据近年国内外大量研究报道，绝大部分急性心肌梗死病人，急诊介入治疗优于溶栓治疗，这是因为：①即刻疗效优于溶栓治疗。表现为血管从闭塞到开通的时间（医学上称之为再通）快(30分钟与90分钟)，平均再通率高(95％与65％)；达到正常血流速度的比率高(90％与55％)。②急诊介入治疗(尤其急诊冠脉支架术)使阻塞处残余狭窄明显减轻或消失，故疗效稳定、缺血复发及心肌梗死再发生率低，长期效果好。③出血风险较低。而溶栓治疗老年患者急性心肌梗死者，颅内出血并发症高达3．5％。④心脏破裂、乳头肌断裂等急性心肌梗死产生的机械性并发症的发生率明显降低。⑤溶栓治疗对合并心源性休克的急性心肌梗死病人不降低病死率，而成功的急诊介入治疗可使急性期心源性休克病死率降低一半以上。⑥明显缩小心肌梗死面积，故可使心肌梗死后室壁瘤、缺血性心肌病所表现的心力衰竭、猝死等严重并发症发生率降低，更好地改善心脏功能。⑦通过急诊冠脉造影术可明确病人冠状动脉病变的全部情况，对多支病变者的梗死相关冠脉行急诊介入治疗后，可择期对其他病变冠脉行介入治疗或搭桥术治疗，以达到完全性血运重建，从而明显改善了多支病变冠心病病人的缺血症状及预后。⑧在创伤非常小的情况下迅速达到梗死冠脉的完全再通，故成功急诊介入治疗术后的病人较溶栓治疗者恢复快、下床活动早、住院日短、恢复工作的周期缩短。

术后回到病房后应尽可能进食，如果进食及饮水过少会造成脱水及低血压，而低血压在冠状动脉介入治疗术后危害是很大的，它有可能促进冠状动脉内血栓形成。所以，冠状动脉介入治疗后更主张多喝水，而是否够量则可由尿量来反映。故术后监测尿量和血压是很重要的。由于介入治疗时用抗凝血药物较多，量亦较大，所以冠状动脉介入治疗后卧床时间和肢体制动时间较冠脉造影术后长，同时也更严格。冠状动脉介入治疗后常遇到的一个问题是穿刺部位的渗血。在鞘管未拔除前，常可见覆盖穿刺部位的敷料被浸透。通常，如果渗血不严重，不必处理；但如果渗血较明显，应请医生及时处理（或更换敷料，或提前拔除鞘管）。所以观察敷料的渗血情况也很重要。 留置在血管内的鞘管通常在手术完成后4～6小时拔除，但对于复杂病变则可能要保留到术后24小时。

临床上常用的支架绝大多数为金属支架，通常是由激光镂刻成的。材料主要是316L医用不锈钢或其他合金材料。支架植入病变处的血管后，约经过1～3个月即被人体内血管内皮覆盖而与血管壁成为一体。所以，支架并不存在所谓的寿命问题。既然支架可以防止血管扩张后出现的弹性回缩，那么是不是所有的冠脉病变都要放支架？答案当然是否定的。其原因就是前面所讲的并非所有患者都需要做介入治疗一样，并且在某些人群支架可以促进再狭窄（不幸的是，目前尚不能确切地预测什么样的人在植入支架后一定发生再狭窄）。所以，支架只适合于较大和较重要的严重狭窄。在冠心病患者中，大部分病人的冠脉病变都是在二支或以上，所以进行处理时，可能每个病变都应该放支架；也可能一支血管需要放支架，而其他血管仅需药物治疗。

走出冠心病心脏支架治疗的误区心脏支架手术是近20年来开展的治疗冠心病患者的新技术，因为具有效果好、创伤小、恢复快、可重复等优点，不仅挽救了众多冠心病患者的生命，使其重返工作岗位，得到较好的生活质量，而且备受广大患者及家属的欢迎。但是，支架手术有一定的适用性和范围，一些冠心病患者和家属对此并非十分了解，对这项技术存在很多疑问，也有一些患者和家属对这项技术存有过高的期望，本文就目前冠心病心脏支架治疗的一些误区做一些提示，以期广大患者科学有效地利用心脏支架手术减少病痛，找回健康。冠心病的现状 随着人民生活水平的提高、生活节奏加快、各种压力增大以及人们过多进食高热量食品，由此造成了生活不规律、精神紧张、神经失调以及运动减少等，造成了高血压、高血脂、肥胖、糖尿病这些易患冠心病因素大大增加，使得冠心病成为目前国内外对人类威胁最大的疾病之一，发病率呈逐年上升并年轻化的趋势。冠心病的全称叫做冠状动脉粥样硬化性心脏病，它包括五种情况，分别是：心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭和原发性心脏骤停，其中最常见也是目前治疗上取得最大进展的是心绞痛和心肌梗死。冠心病发病的根本原因是动脉粥样硬化，所以冠心病的治疗目的是要阻断动脉粥样硬化的进程。目前，他汀类降血脂药、血管紧张素转换酶抑制剂类药物的研究报告表明：上述两类药物具有阻止、抑制动脉粥样硬化的作用，是冠心病人的福音。但是，这类药物需要应用多年，才能见到效果，而不能“立竿见影”。一些病人会产生肝功能异常、咳嗽等副作用而不能使用此类药物。此外，如果没有各方面很好的配合，如改善不良生活习惯、控制血压、控制血糖、减轻体重等等，单靠药物治疗也很难奏效。再者，这类药物目前大多数为进口药，价位较高，限制了某些患者的使用。支架治疗与上述药物的有效配合，是目前冠心病患者得到的最先进、完善的治疗之一。 心脏支架手术治疗的过程是穿刺血管，导管在血管中行进，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统，将支架输送到需要安放的部位，放置、撤出导管，结束手术。病人在局部麻醉状况下，接受手术，一般在拔出穿刺血管的鞘管24小时后即可下床，手术过程并不复杂。但是，手术的病人是冠心病人，手术部位是心脏上的血管，所以，必须强调的是，冠心病心脏支架手术是有风险的手术，支架将阻塞或即将阻塞的血管开放、疏通，并不等于这个血管或者这个部位不会再发生狭窄或阻塞，为了防止血管再度发生病变，需要服用一些药物控制冠心病的危险因素。支架治疗除了不能“根除”冠心病以外，还有一个无法使人满意的地方就是支架内还可能继续“长出”动脉粥样硬化斑块，使得血管腔再度狭窄。近年来，冠心病介入治疗研究的热点问题是如何降低支架内再狭窄，研究成果是药物支架的诞生。药物支架是采用特殊的生产工艺，在支架上涂有抑制血管内再度狭窄的药物，在容易出现再狭窄的时间段内，逐渐释放。目前，除了进口的药物涂层支架以外，国产药物涂层支架也已应用于临床。从国内外发表的研究结果分析，药物涂层支架使支架内再狭窄发生率由原来的20％左右降低到了10％以下。从数字上看，这是医学上的一个突破性进步。然而，对每一个病人来说，再狭窄发生率不是0就意味着还会有人出现支架内再狭窄。目前，药物涂层支架受益最大的是糖尿病人、复杂血管病变的病人。冠心病支架治疗的一些误区 误区一、支架寿命不能永久 ？ 一些病人为支架的使用寿命而担心，其实这是不必要的。目前支架使用的是医用金属材料，支架在释放前，是包绕在特殊的球囊上，在释放过程中，需要使用较大的张力，打开球囊，使支架与血管壁紧密结合并镶入血管壁，所以，支架在体内是终身的，并且是安全的，即使这个部位再次出现狭窄，还可以在这个部位再次进行球囊扩张和放置支架。 误区二、支架越多越好？因为支架手术通过血管在血管内进行操作，所以，支架治疗所适应的是血管发生局部病变的地方。从原则上说，只要是局部病变，都可以用支架治疗，而不应以支架的数量计算。但是，对于经济条件较差的患者来讲，支架治疗毕竟费用较高，一般来讲，超过3个支架的治疗费用就会大于心脏外科搭桥手术。对于一些病变多、病变复杂的病人，支架手术往往不能一次完成，需要分次进行，支架越多，支架再狭窄的机率就会越大。但是，并不是说，病变越重、越复杂就放弃治疗，心绞痛、部分心肌梗死病人在正确的治疗下，寿命并不比正常人短。误区三、支架是惟一的选择近年来，支架手术的发展很快，以往一些不适合或不能够用支架治疗的病变正成为支架治疗研究的新方向，比如，左主干病变、分叉病变等等。但是，任何技术都有它自己的优势与缺陷，病人又有自己的特殊情况，在选择治疗方法时，一定要结合自己的情况，综合作出科学的判断，不能人云亦云，对支架手术全盘接受或全盘否定。冠心病的治疗目前有三大类：药物治疗、内科介入治疗、外科手术治疗，其中药物治疗是根本，不论内科介入手术——支架治疗还是外科搭桥手术，都离不开药物治疗，而在手术选择上，外科具有一次解决病变多、同时处理血管外病变、对于左主干病变、分叉病变有优势的特点。此外，心脏外科近年也在不断发展，减小手术创伤、减少手术并发症是心脏搭桥术的发展方向。目前，在心脏不停跳的情况下进行心脏搭桥术已越来越多应用于临床，相信不久的将来会有更多的先进方法和技术为病人服务。 为了解除冠心病患者的痛苦，有效利用支架手术恢复健康，刘凡博士给患者以下几点提示：一、 什么情况下可以做支架手术因为心脏支架手术的特点，只要病人没有出血性疾病、能够平躺在手术台上，基本上都可以接受支架手术。反复发作心绞痛的患者应该及早到医院检查确诊，并在冠状动脉造影检查后，确定是否需要支架治疗。心肌梗死患者或接受急诊心脏介入手术或在病情稳定后行心脏介入手术。陈旧性心肌梗死患者如再发生心绞痛，应尽早到医院就诊，进行冠状动脉造影检查。陈旧性心肌梗死无心绞痛患者，有条件者，应进行冠状动脉造影检查，确定除原有血管阻塞外，是否还有严重狭窄的病变。目前，一些新型检查仪器设备如多排CT，能通过无创伤的方法显示冠状动脉是否有狭窄，但是，确定支架治疗与否，还是要在冠状动脉造影后。因为冠状动脉造影与支架治疗的手术方式一样，都需要穿刺动脉，用导管进行检查，所以，不愿意进行两次手术的患者可以选用将两个过程并入一次进行，就是冠状动脉造影＋支架手术，医生会根据造影的结果选择是否需要支架治疗。二、 支架手术后的注意事项一些病人在经历了支架手术后认识到了冠心病的原因和危害，决定告别不活动的生活方式，用运动战胜疾病；也有的病人充分了解了心肌梗死的危险，认为是活动导致的发病，从此再也不敢运动。我们见到心肌梗死病人支架术后每天行走10公里的病人，也见到心肌梗死成功支架术后2年不踏出家门一步的病人。其实，这两种观点都不对。冠心病人正确、合理安排活动量是很重要的，活动量的大小一定要结合自己的情况，在医生的建议下逐步进行。三、 支架手术后特殊情况的应对支架手术后，常常需要服用较多种类和数量的药物，如果发生皮肤或者胃肠道出血、疲乏无力等症状，应带上出院总结或所服用药物的资料尽快去医院就诊。支架病人手术后再次发生“心绞痛”时，首先需要判断与原来的症状是否一致，其次，最好能做心电图，尽快服用硝酸甘油类药物，到医院就诊。支架病人接受其他治疗，需要停用所服用药物时，需要与心脏科医生商议后决定。冠心病支架治疗目前已是一项成熟、有效的治疗手段，与其它任何医学手段一样，具有优缺点、有适应症与禁忌症，只有充分了解认识这些特点，才能够获得最大的益处。