涂传涛医生的科普号

美国胃肠病学会（AGA）近日在《胃肠病学》杂志上在线发表了高危人群胰腺癌筛查的专家评论（expert review），可作为实践指南，旨在阐述高位人群胰腺癌的筛查适应症。推出13点最佳实践建议。最佳实践建议1确认为高危患者应当考虑胰腺癌的筛查，包括其一级亲属中有患胰腺癌，且遗传学相关的亲属中至少2人累及。最佳实践建议2存在有增加胰腺癌风险的遗传综合征的患者应考虑胰腺癌筛查，包括所有的P-J综合征，遗传性胰腺炎，伴有CDKN2A基因变异的患者，以及一级亲属中有一位或多位胰腺癌患者且伴有Lynch综合征和BRCA1、BRCA2、PALB2和ATM基因变异。最佳实践建议3对家族性胰腺癌亲属符合筛查条件的，应当考虑基因检测与咨询。阳性的种系突变不仅与肿瘤进展高风险有关，也可能有助于其他相关的癌症筛查。最佳实践建议4对于进行了胰腺癌筛查的高危患者，若有可能，建议参与登记或推荐富有经验的胰腺中心跟踪随访。最佳实践建议5医生不应对一般风险的人群进行胰腺癌筛查。最佳实践建议6对高危人群胰腺癌的筛查应从50岁开始，或比家族性患者起始发病年龄早10年开始。对于遗传性胰腺炎患者且携带CKDN2A和PRSS1变异的开始筛查年龄为40岁，对于P-J综合征的患者开始筛查的年龄则为35岁。最佳实践建议7联合应用核磁共振（MRI）和超声内镜（EUS）应作为最优筛查模式，对人群进行胰腺癌筛查。最佳实践建议8可靶向检测的胰腺肿瘤是1期可切除的胰腺导管腺瘤和高危的肿瘤前病变，如导管内乳头状黏液瘤（IPMNs）伴有高级别不典型增生和一些大的胰腺上皮内瘤变（PanINs）。最佳实践建议9当患者没有值得关注的胰腺占位时，筛查间隔为12个月，当多学科团队明确占位属于低风险时，筛查间隔可缩短为6-12个月和/或每6-12个月进行EUS检查。对不确定的占位和高风险的占位若暂无外科切除计划的，分别每3-6个月和3个月内进行EUS评估一次。最佳实践建议10有关治疗的决定直接取决于筛查过程中异常发现，应当由专业的多学科团队与高危患者及其家庭一道来作出。最佳实践建议11外科切除手术应该在大规模胰腺中心进行。最佳实践建议12对于高危人群进行胰腺癌筛查期间，他们很可能因为共病而死于非-胰腺癌相关的原因和/或不适合胰腺切除，临床医生应当考虑中止胰腺癌筛查。最佳实践建议13 在开始筛查计划前应当与患者探讨胰腺癌筛查的不足与潜在的风险。同济大学附属上海市第四人民医院消化内科 涂传涛编译

同济大学附属上海市第四人民医院消化内科 涂传涛60岁以上的患者占成人自身免疫性肝炎（AIH）的20%。老年人AIH患者通常无或少有症状，这会导致延迟诊断与治疗，以急性肝炎表现的约占47%～71%，而这些患者可能被误诊为急性病毒性肝炎或药物性肝炎。急性发作的可能是新近发生的炎症过程，也可能是既往存在的慢性肝病的加重。荷兰一项纳入359例AIH患者的研究表明，起病的临床表型或方式不依赖于年龄；与年轻人相比，年龄超过60岁的患者转氨酶与胆红素升高的幅度要低一些。因此，与年轻患者相比，老年患者在就诊时肝纤维化程度更重，肝硬化及腹水的发生率更高一些,甚至更易发生肝癌。一项大规模的美国单中心的资料提示，60岁以上的患者初诊时肝硬化的发生率占33%，而在30岁以下的患者人群中的发生率仅占10%。老年AIH患者抗核抗体(ANA)和抗平滑肌抗体(SMA)具有相对特异性，而抗肝肾微粒体抗体1型阳性率较低。老年患者往往同时伴发其他免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺炎、Graves病和风湿性关节炎等常见。这些系统性疾病的临床表现或导致免疫状态的改变，易掩盖肝病的表现或分散了医生对肝病的关注力，在诊断时尤其注意。对老年患者多主张糖皮质激素和硫唑嘌呤联合治疗，治疗的指征和剂量与年轻人类似，联合治疗可以减少激素的用量，尽可能避免激素相关的副作用，尤其是业已存在的骨质疏松与控制不良的糖尿病。也有推荐用布地奈德替代联合治疗方案中的泼尼松或泼尼松龙。老年人对联合治疗的应答速度优于年轻人，活动缓解的比例与年轻人无异，维持治疗（每日10mg泼尼松联合每日50mg硫唑嘌呤）的失败率显著低于年轻人，撤药后复发率、获得持续性缓解率、需要持续性治疗的比例以及因肝衰竭导致死亡率或需肝移植率在两者间无差异。老年患者对初始治疗具有良好的耐受性，就药物相关的副作用而言，在月经后女性与经前期女性并无差别。复发后再治疗时，药物相关的并发症总体发生率经后期女性明显高于经前期患者。为了减少药物治疗相关的并发症或副作用，临床上应注意以下问题：①应用联合治疗方案以减少激素的用量，维持治疗阶段若出现激素相关的副作用，最好应用硫唑嘌呤单一药物长期治疗；②初始诱导治疗时间不宜过长；③尽量避免长程治疗（超过18月）和再诱导治疗；④注意监测骨密度及血糖，事先预防性治疗骨质疏松，如补充钙盐（每日1～1.5mg）、维生素D3（每日400IU）和阿伦磷酸盐（每周70mg）。 此外，对老年患者，还应当避免重叠病毒性肝炎感染，必要时接种甲型和乙型病毒性肝炎疫苗。