南京市儿童医院儿童保健科科普号

如何给宝宝制作辅食宝宝到了该添加辅食的时候了，新手妈妈如何给宝宝制作辅食呢？首先食材选择应富含能量、蛋白质、铁、锌、钙、维生素A 等多种营养素，以当地生产的肉、鱼、禽、蛋类、新鲜蔬菜和水果为主。第二，烹饪时尽量保持食物中的营养成分和原有口味，不添加盐、糖以及其他刺激性调味品。第三，食物质地适合婴幼儿的进食能力；第四，生吃的水果和蔬菜必须用清洁水彻底洗净；水果和蔬菜应去掉外皮、内核和籽。具体的辅食选择及制备方法见附录表1 ，同时表2 列举了几种常见的食谱制作可供妈妈们参考。 表1 不同家庭辅食选择及制备方法表2 几种不同的食谱举例

调查显示：多动症的患病率为5%-10%，90%以上的ADHD儿童在校学习存在困难，70%的儿童ADHD症状会持续到青春期，30%-50%会持续终身。成人ADHD患者情感、行为、社会功能受损，出现反社会行为、药物成瘾、违法犯罪的危险性也是一般人的5-10倍。 多动症的症状基本在学前出现，随着年龄的增长，共患学习障碍和其他心理障碍的概率明显增加，约有65%的患儿存在一种或多种共患病，导致患儿社会功能受损严重，临床疗效不佳，预后不良。 综上，早发现、早诊断、早系统和规范治疗非常关键。

【摘要】儿童期肥胖已成为二十一世纪全球性的儿童健康问题，环境因素的改变特别是生活方式和饮食结构的改变在儿童肥胖发生发展中起到重要作用。如何改变肥胖儿童的认知与行为，建立健康的生活方式已成为国内外儿科医生密切关注和研究的课题。本文从儿童生长环境出发，综述了家庭、学校及社会环境的干预，对提高肥胖儿童的认知能力，改变儿童不良生活方式的作用和临床意义。儿童期肥胖已成为二十一世纪全球性重要的儿童健康问题。在全球，至少有1.55亿学龄期儿童是超重或肥胖[1]。中国自20世纪80年代中后期开始，儿童超重和肥胖检出率呈逐年上升趋势，肥胖在极低的基数上成倍增长。2006年进行的第3次全国儿童肥胖流行病学调查显示，10年来中国0～6岁儿童肥胖和超重总检出率分别为7.2%和19.8%，接近欧美发达国家水平[2]。儿童时期超重或肥胖与成人胰岛素抵抗，血脂代谢异常及高血压呈显著相关，并随年龄增长相关性越来越高[1，3]。肥胖日益扩大的流行不仅对健康产生近期或远期的影响，而且对社会经济的发展也有较大的阻碍作用[4]。 研究表明，单纯性肥胖的发生和发展取决于遗传因素和环境因素如生活方式、饮食结构和文化背景的综合作用。近年来肥胖发生率的迅速上升，遗传因素虽然可以解释部分原因，但是环境因素的改变对这种升高趋势有着更显著的影响。鉴于此，从发达国家到发展中国家都投入大量的人力、物力对肥胖病进行研究，以期制订出控制肥胖病的对策，而且把肥胖的一级预防的重点放在儿童期，作为保护社会生产力的战略措施。进行饮食和运动控制，结合行为矫正的干预已成为近十年来国内外儿科医生密切关注和研究的课题。本文从儿童生长的环境入手，从家庭、学校及社会三个角度综述改变肥胖儿童的认知与行为，对建立儿童健康生活方式的的重要作用和意义。 1.家庭 家庭是儿童生长最密切的环境，而家庭环境的主要创造者为家长，家长的认知、行为习惯、喂养方式无一不影响着儿童生活方式的养成，家庭成员参与、肥胖认知的改变、正面的引导以及长期随访，有利于改变家庭环境，建立健康的生活方式。1.1 父母参与 家庭环境中父母的行为对儿童饮食[5]和运动[6,7]以及行为习惯的养成具有有很强的影响力，尤其是年幼的儿童。因此，父母共同参与的减肥治疗较儿童个体参加效果更明显。Kamath[8]等的研究表明家长参与青少年和儿童肥胖的治疗有一定效果，尤其是在8岁或8岁以下的儿童中。家长引导的高蔬菜水果的饮食模式能降低儿童肥胖发病的危险性[9]。Haire-Joshu[10]等将当地区域1658个儿童年龄在2-5岁的家庭随机分成干预组和对照组，两组家长都完成了“国家级家长教育项目”的课程，干预组家庭给予4次登门家庭随访，每次随访给予一本宣传册，同时就营养知识、喂养方式及家庭饮食模式对家长进行健康宣教。7个月后，干预组家庭在营养知识和蔬菜水果摄入份额上明显高于对照组，提示家长饮食行为的改变对儿童早期良好饮食习惯的形成具有积极作用。目前，家长参与的方法主要有“间接参与”和“直接参与”两种。间接参与的方法有：a.仅向家长提供信息，但不要求家长必须回应；b.邀请家长和儿童一起参与研究活动；c.直接和家长或儿童和家长进行沟通，要求有回应。直接参与的方法有：a.家长被要求参加培训课程；b.家长被要求参加培训课程并定期参与家庭行为讨论。间接参与是目前使用的最普遍的方法。但比起间接参与，家长直接参与的研究，更能产生积极的效果。 1.2提高家长认知 父母对儿童肥胖认知的误区，是导致儿童肥胖发生和干预困难的主要因素之一。一些家长疏忽了超重和轻度肥胖对儿童的影响，除非儿童体重达到重度肥胖[11-16]。比起肥胖，他们更关心儿童体重是否偏瘦[12,15]。当儿童因肥胖被嘲笑或因肥胖而无法胜任某项运动时，母亲们才会意识到肥胖的严重性[12]。对儿童肥胖的忽略，导致体重持续增加，肥胖不能及早发现和干预[17]。另一方面，父母对肥胖的误判也影响了儿童的认知和生活方式的选择。医护人员在进行宣教或推荐饮食和运动时，应该首先处理好家长的认知和担忧等问题[18]。健康教育是提高认知的重要手段。通过健康教育，可以纠正家长对肥胖的错误观念，树立健康意识、促使家长改变不健康的生活方式，进而影响儿童的认知与行为。Munsch[19]等的研究也表明，对家长或家长和儿童同时进行认知行为干预，能有效减轻儿童体重，并且在干预后儿童行为问题和肥胖心理压力都有相应的缓解。 1.3 鼓励为主的行为干预 不良的生活行为是引起儿童肥胖最本质的原因，家长除参与肥胖干预，为儿童做好榜样外，还应通过控制儿童进食行为如进餐速度，食物的选择，增加户外活动，减少看电视，玩游戏等静坐活动，建立良好的生活习惯。实验证明，鼓励的纠正方式比限制更有效。Epstein[20]等以家庭为背景，家长参与，用“鼓励健康饮食”和“限制高能量饮食”两种方法对41名肥胖儿童进行了为期6月的强化干预。经过两年的随访发现，两种干预方法对体重减轻均有效，但是在12月的随访后，“鼓励健康饮食”组比“限制高能量饮食”组体重下降更明显，并且该组在2年内体重没有反弹，说明“鼓励健康饮食”能使健康饮食习惯建立得更持久。Stein[21]等也研究发现，在以家庭为背景的行为干预中，干预后儿童体重下降的幅度与父亲对儿童的承认和鼓励成正比，鼓励的方法有助于儿童良好行为习惯的养成。 1.4干预的持续性 建立并持续一种良好的生活方式是减肥成功的标志。但仅成人肥胖干预，失访率就达20-80%，儿童肥胖干预中，儿童体力活动和行为干预的顺应性要比饮食干预差 [22,23–26]，并且干预期间儿童的营养摄入是否均衡，生长发育状况如何、运动强度有否达到，体重下降是否稳定，均需要时常监控，需要家长及时与医务工作者定期联系，调整治疗方案。近几年已有报道表明短期“动力访谈”（ motivational interview，MI）的方法，可减少随访中的失访率[27-29]。动力访谈（MI）是一种以患者为中心的沟通方法，即由患者倾述，医师聆听并引导患者理解他们目前的行为可能对他们生活造成的不利影响，进而鼓励患者自己找出行为改变的意义以及行为改变的方法[30,31]。利用动力访谈（MI），和家长进行沟通，讨论他们孩子的体重和健康状态，提高家长主动配合的动力，增加顺应性，减少失访率[32]。也可利用边随访边干预的方式来减少失访率。Hsieh[33]等以家庭为背景，每月电话随访同时进行健康教育，对293名未服药的高血压患者（干预组）进行包括血压控制及调整卒中危险因素等内容的营养健康教育，另97名未服药高血压患者作为对照组进行一般健康教育，6个月后干预组高血压前期人群收缩压显著下降2.0 mmHg，高血压患者收缩压下降5.9 mmHg。这些研究结果提示，持续不间断的随访有助肥胖干预的持久和有效。 2.学校 在预防和治疗肥胖方面，学校提供了很好的条件[34-36]。老师比家长更懂得如何向儿童传授知识。更重要的是，学校可以制定相应的健康政策，开展营养知识教育，加强经常性体力活动，启发学龄儿童的行为自觉性，为儿童从小建立健康行为打下基础。 2.1 开辟专门课程，传授营养知识相比家庭，学校提供了更好的学习环境，老师对儿童来说更具有权威性。作为知识的传授者，学校除需给老师进行专门的培训外，还需开辟专门的课程，包括饮食、运动和生活习惯等，将健康知识传递到每一个学生。国外已有报道：健康教育后，肥胖儿童的知识有明显的提高，饮食和饮食行为改变[37-38]。Cason等[39]选取了两所学校，共130名年龄在9-11岁的儿童分成干预组（58人）和对照组（72人）。干预组每二周1小时的健康教育课程。内容涉及食物金字塔、体力活动金字塔、饮食行为、食品安全、正餐食物选择、健康零食选择、食品标签解读等。干预14周后，问卷评分显示干预组健康行为较干预前增多；与对照组相比，差别也有统计学意义（P、心血管疾病发病的危险因素，美国联邦政府及大部分州和市，一些国家如墨西哥等，正在考虑强制征收含糖饮料的税收，以减少其消费[54]，征收税费所得的总收入也将投入到其余促进国民健康的方案中去。美国新颁布的医疗法[55]中也明确规定新的医疗保险要覆盖“美国预防保健工作小组”（the U.S. Preventive Services Task Force ，USPSTF）推荐的体检项目，增加了癌症和心血管疾病在人群中的检出率；并授权基金为小企业或机构，如学校，拨款以提供建设健康工作场所;设立基金鼓励发展儿童肥胖的干预模式。预计，若2023年肥胖流行率下降到1998年水平，届时，美国将节约30亿美元的医疗费用支出[56]。 4. 前景 日益增加的肥胖已成为全球严重的健康问题，随着我国经济发展，中国青少年肥胖已进入快速流行期，如果不及时预防控制，发展到发达国家水平将用不了10年，抵抗肥胖的行动刻不容缓。我们应以前车之鉴，借助发达国家防治经验，让家庭、学校、医学专家、政府、企业和媒体应共同协作投入到儿童青少年肥胖的预防工作中，从而提高全民族长期健康水平和社会生产力。参考文献[1]Lobstein T, Baur L, Uauy R.IASO International Obesity Task Force.Obesity in children and young people: A crisis in public health. 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宝宝每天如何安排饮食呢？月龄食物性状种类餐次主餐辅餐进食技能培养4-6月泥状食物 人乳，配方乳5-6次乳类逐断夜间奶含铁配方米粉渐至1餐用勺喂7-9月末状食物人乳，配方乳4~5次乳类1~2餐谷类食物学抓食磨牙饼干10-12月碎状食物人乳，配方乳2餐谷类食物 2~3次乳类1次水果学用杯，自用勺，断奶瓶,始与成人共进餐13-24月块状食物 配方乳各种家庭制备食物2餐谷类食物2-3次乳类1次水果1.5-2岁自己进食

6个月以上的婴儿可以引入其他食物，配方奶仍是婴幼儿的主要营养来源。一岁以内建议奶量为800ml/天。早产儿如何喂养？1）出生体重<1800g,选择早产儿配方奶或强化母乳。2）出生体重>1800g,生长参数达到相当胎龄的25百分位，可以转换为标准配方奶。3）纠正月龄4-6个月，生长参数达到相当胎龄的25百分位，可以转换为标准配方奶或纯母乳。治疗性配方奶：1）牛奶过敏：人乳是最好的低敏食物，延长母乳喂养至12-18个月。2）配方奶需选择游离氨基酸配方奶或深度水解蛋白配方奶。部分水解蛋白配方奶、大豆配方奶、羊奶不宜用于治疗牛奶过敏。3）乳糖不耐受：先天性乳糖不耐受的婴儿应长期使用无乳糖配方奶。腹泻>3d造成继发性乳糖不耐受的婴儿可使用至痊愈后2-4周。小儿喂多少水合适呢？婴儿每日6-7次小便即提示水的摄入量基本足够。婴儿可以从乳汁和其他食物中获取充足的水量，为减少胃肠道负担和污染，避免额外给婴儿过多的水或果汁。幼儿食物接近成人，可以适当饮水，特别是在夏季。餐前1小时不宜饮水或果汁。

婴幼儿良好的营养状态可以满足生长、避免营养素缺乏，有益于儿童神经心理发育。恰当的营养和喂养方法对于促进儿童健康成长具有重大意义。国际婴幼儿面临的喂养挑战：5岁以下儿童死亡1029万/年，60%直接或间接地由营养不良造成。2/3发生在1岁以内，与不适宜的喂养方法有关（特别是发展国家）。我国婴幼儿喂养现状：1）液体食物阶段至少30%婴幼儿无法母乳喂养，在换乳期阶段80%-90%的婴幼儿没有及时、正确转入配方奶喂养。2）2岁前已使用“鲜奶”喂养。3）在泥糊状食物阶段80%-90%的婴幼儿没有接受正确的、连续的泥糊状食物添加喂养，没有经历“磨牙食品”的早期刺激。4）没有经历饮食行为“握”、“吃”等相关动作练习。5）营养强度低、密度低、营养谱狭窄、生长迟缓、肥胖、饮食行为偏差等营养问题发生率高。6）固体食物阶段近80-90%的婴幼儿不能获得适宜的专门食物。与国际参照曲线和我国营养良好人群相比，生长发育从生后4个月开始下滑，直至青春期。

钙是人体最丰富的矿物质，与儿童的体格生长和神经系统发育有着密切的关系。婴幼儿正处于生长发育最快的阶段，对钙的需要量大，如不及时补充，身体很容易缺钙。随着全民保健意识的提高，家长们认识到了钙营养的重要性。但另一方面由于受商业宣传的影响，很多家长给宝宝盲目补钙，结果是花了冤枉钱反而不利于宝宝的健康。那么我们到底该如何给宝宝补钙呢？1、首先要了解婴幼儿每天对钙和维生素D的生理需要量0～6个月的宝宝每日需钙300mg，7～12个月为400mg，1～3岁为600mg；为了加强钙的吸收，0～3岁的宝宝每日还需要维生素D400U。维生素D对维持体内正常的钙磷代谢起关键作用，长期缺乏维生素D的宝宝易患佝偻病。而维生素D与钙相比，在宝宝的食物中更易缺乏，所以家长们莫忽视给宝宝补充足够的维生素D，否则，补再多的钙也是徒劳。2、补钙或维生素D要根据宝宝的个体情况和喂养方式而定健康出生的宝宝，若是母乳喂养，只要母亲不缺钙，母乳充足，就能基本满足宝宝对钙的需求。但母乳中维生素D含量不足，故从宝宝出生后2周起需每天补充维生素D400U至2岁。若宝宝是人工喂养，由于配方奶中强化了钙质，只要宝宝每天摄奶量足够，一般不会缺钙。而维生素D在普通配方奶中的添加量并不多，平均每500ml配方奶可提供维生素D约200U,也就是婴幼儿生理需要量的一半，不足的部分可以让宝宝晒太阳来获取（尤其是夏季户外活动较多时），在秋冬季节可补充适量维生素D制剂。早产儿或双胎的宝宝，出生时体内钙和维生素D储存较少，且生后生长速度快，因此，生后需每天补充维生素D800～1000U，3个月后再改为每天补400U，同时补充适量的钙剂。若无法进行母乳喂养，可选择针对这类高危儿的配方奶（如早产儿配方奶）喂养，以保证宝宝有充分的钙来源。3、食补加户外活动是最经济的补钙方法从添加辅食阶段开始，宝宝进奶量减少，需要从食物中获取足够的钙。此时，家长要给宝宝添加一些含钙丰富的食品，如豆制品、蛋黄、肝泥等等。当宝宝自己能独立进食的时候，可以通过牛奶、鸡蛋、猪肝、虾皮、海带等食物补充钙质。此外，日光照射是维生素D的重要来源。对于尚不会走路的宝宝，家长要每天带出去1～2小时，晒晒小脸、小手和屁股，而2岁以后的孩子，活动范围变大，户外活动是最经济的维生素D的来源。4、定期带宝宝到医院体检，早期发现维生素D缺乏及钙缺乏的种种表现维生素D缺乏性佝偻病早期，宝宝可以有多汗、枕秃、易激惹、夜惊等表现，家长若不重视，病情继续发展，还会引起骨骼改变，如：6个月以下的宝宝有颅骨软化，6个月以上的宝宝有方颅、肋串珠、鸡胸、手（足）镯、O形腿、X形腿等表现。骨骼畸形一旦形成，要纠正就很困难了，关键在于早期预防。此外要注意的是，宝宝有上述表现并不一定就是佝偻病。有家长把宝宝下肢的生理性弯曲误认为O形腿，把宝宝萌牙延迟、前囟晚闭误认为就是缺钙，事实上在某些生理状态或其他疾病的影响下也会有如此表现。家长只有带宝宝到医院仔细检查，排除其他疾病，才能做好早期预防措施。5、慎用维生素D和钙剂，避免宝宝摄入过量而中毒如今市场上泛滥着各种强化维生素D和钙的食品，如鲜奶、奶粉、米糊、饼干等等。商家们打着保健品的招牌，不标明成分，诱导家长盲目购买，其后果是严重的。宝宝长期大量服用维生素D制剂，易导致维生素D在体内蓄积，过量中毒，轻则表现为厌食、烦躁、呕吐、精神萎靡，重则发生肾功能衰竭而死亡。因此，维生素D和钙剂的补充，一定要在医生的指导下进行，若家长在家中发现宝宝有中毒表现，应立即带来医院诊治。宝宝补钙学问多，并不是所有的宝宝都需要补维生素D和钙剂，补也不是越多越好。年轻的爸爸妈妈们，要多了解维生素D与钙营养的知识，学会科学补钙，让宝宝在阳光雨露滋润下茁壮成长。

何谓厌食 厌食，其实是指由于不良的饮食习惯或各种急、慢性疾病引起的食欲不振，食量显著减少。严重的厌食，可影响生长发育，造成营养不良。厌食要与畏食、偏食区别开来。畏食者的食欲正常，只是由于各种各样的原因，譬如口咽溃疡、牙痛、吞咽困难等原因，畏惧和拒绝进食而致食量减少。偏食的孩子食量不小，但长期进食几种固定的食物，使得营养素供应不均衡而食量并不减少。寻根究底查病因1． 大多数的厌食症与不良的饮食习惯有关。患儿平素零食过多，餐前大量的饮料，进食时注意力不集中，例如边听故事、边看电视边吃饭等等。这种不良的习惯，可以扰乱或抑制胃酸及消化酶的分泌，从而使患儿食欲减退。2． 部分患儿的厌食，是家长长期强迫进食的恶果。这些家长缺乏喂养知识，不了解小儿个体之间食量及体重增长的差异性，以及小儿生长发育特点；更不了解小孩也需要经常换换胃口，不愿意长期进食一种固定的食物。因此，他们常常过分担心小儿营养不足，体重增长不快，进食量过小等等，因而采用"高压政策"，强迫小儿进食。这种做法，大大影响了小儿的情绪，产生了"进食等于受罪"的错觉，并逐渐形成了条件反射性拒食，最终发展成厌食。3． 多种急、慢性疾病常常伴有厌食，这可能与发热、病原体毒素的作用有关。大家比较熟悉的病毒性肝炎、结核、肠道寄生虫、贫血等疾病，都可有厌食表现。身体各系统、器官有病，尤其是消化系统受累时，均可使消化机能降低。小儿厌食怎么办？要及时找医生诊治，对因治疗除病根。锌缺乏的小儿，合理使用锌剂，可使食欲很快得到改善，平时尽可能使食谱多样化，做些美味可口、容易消化的食品。不良的饮食习惯，是引起厌食的主要原因之一，故养成良好的饮食习惯非常重要:1． 餐前，不应该给小儿进食零食，以免影响食欲；餐前饮用过多的饮料，可使胃酸和消化酶稀释，胃肠道肌张力下降，故要避免；2． 进餐时，要使小儿注意力集中，不要用讲故事、看电视或其它哄劝、引诱手段作为进食的交换条件。否则，将分散小儿的注意力，影响消化机能，并容易形成要吃饭就得讲故事、就得看电视，这样一来，吃饭时注意力不集中又影响食欲，食欲减退就更不愿进食的恶性循环就产生了。3. 不要强迫小儿进食，目前心理及临床医生趋向于采用"饥饿"疗法。首先，肯定而又郑重地告诉小孩，如果他吃饭时无理由地不吃或不好好吃，则到一定的时间（顶多一个钟头）父母就会把饭菜收起来，而他只能等到下一顿饭时才有东西吃，且在两餐之间，不准自取任何食物。在开始时，孩子不会相信父母，往往会对父母胡闹，强迫父母投降，但经过一两次饿肚皮的经验后，他自然会学乖了，会自觉地好好吃饭的。因为，一个聪明的孩子，是不会让自己活活饿死的。这种饥饿疗法，乍一听似乎很残酷，实施起来，却比任何药物都有效，对孩子的正常心理发育极有帮助。

门诊中，经常遇到这样一群孩子。他们活泼可爱，他们特别喜欢表现自己，他们对周边的人和事特别的关心。可就是这样的一群孩子，经常被别人误解，觉得他们就是这样的一个“小顽童”，觉得他们就是这样的格格不入，到底是什么，让这些孩子“与众不同”呢？答案是ADHD（注意缺陷多动障碍）。很多家长经常会问道，到底是什么样的原因让孩子得了ADHD呢？为什么别人家的孩子没有，而我的孩子这么好动呢？ 目前，ADHD的病因和发病机制尚不清楚，但很多证据显示，ADHD是一种神经发育障碍。ADHD的病因可能是由多种生物学、心理因素及社会因素等相互作用的结果。 ADHD可能的病因如下： 生物学因素 1遗传因素：往往ADHD患儿的父母、祖父母中有一方或以上是ADHD患者，孩子患病的几率就会增大。 2环境因素：孕产期的不利因素。母孕期儿童大脑发育出现明显异常时可引起ADHD；剖宫产也是ADHD的致病因素之一。铅暴露：儿童体内高血铅水平可能和ADHD有关。缺铁：ADHD儿童与对照组相比，血清贴红素的水平较低。 3大脑发育异常：大脑缺血、缺氧和脑外伤有可能与ADHD有关。 社会心理因素 1心理行为因素：ADHD儿童与正常儿童相比，更容易出现情绪问题、自控能力差，并且容易出现攻击行为。 2家庭环境因素：家庭关系严重不和睦，父母离异以及家庭教育的方式都是息息相关的。3学校因素：儿童缺乏安全感可引起多动。 4社会因素：抽烟、酗酒、吸毒等不良风气对儿童心理将产生巨大的影响。 ADHD疾病产生的原因并不是单单某一个方面的原因，是多种原因结合的产物。无论是医生还是教师、家长都应意识到ADHD是一种影响终身的慢性病，ADHD患儿更需要家长给与更多的关系和帮助，同样也离不开医教家的结合。

抽动障碍分为运动性抽动和发声性抽动。 运动性抽动包括眨眼，斜眼，皱眉，扬眉，张口，伸舌，噘嘴，歪嘴，舔嘴唇，皱鼻子，点头，仰头，摇头，转头，斜颈，耸肩，动手指，搓手，握拳，动手腕，举臂，伸展或内旋手臂，动脚趾，伸腿，抖腿，踮脚，蹬足，伸膝，屈膝，伸髋，屈髋，挺胸，收腹，扭腰等。 发声性抽动包括单音，吸鼻音，吼叫，哼哼声，清嗓子，咳嗽声，吱吱声，尖叫声，喊叫声，咕噜声，吐唾沫，吹口哨。吸允声，犬吠声，鸟叫声等。