随着生活水平的不断提高,海鲜等高嘌呤食物已经成为人们餐桌上的“常客”,导致痛风的患病率逐年增高。据统计,我国的痛风患者已超过7500万人,并且正在以每年9.7%的增长率迅速发展。很多人以为戒了海鲜等高嘌呤食物就可高枕无忧,但医生提醒,生活中一些常用的调味品也是导致痛风发生的一个因素。 一盘蚝油生菜惹来痛风复发 现年65岁的吴先生有痛风已经3年了,近一年来关节肿痛发作频繁,住院治疗后,关节肿痛得到了很好的控制。出院后,完全遵照医生的建议,限制了高嘌呤食物的摄入,痛风已经有近半年没有再发作了,但是在一次参加了孙子的生日聚会后,还是再次发作了。再次住院的吴先生很疑惑,已经完全按照医生的建议吃东西了,怎么还会再发痛风呢。 经过详细的询问,原来是一盘蚝油生菜导致了这次的痛风发作。广州中医药大学第一附属医院风湿病科医师徐强介绍,广东人吃生菜大多会用到蚝油,蚝油是广东常用的传统的鲜味调料,也是调味汁类最大宗产品之一,它以素有“海底牛奶”之称的牡蛎为原料,经煮熟取汁浓缩,加辅料精制而成。蚝油味道鲜美、蚝香浓郁,黏稠适度,营养价值高,但对于患有痛风的吴先生来说来说,蚝油无疑就是可怕的“毒药”了。 摄入食物嘌呤是发病导火索 据介绍,痛风的发生与尿酸升高有密切的关系,尿酸的超标程度与痛风发生率密切相关。徐强介绍,“5%~18.8%的高尿酸血症会发展为痛风,且尿酸超标越多,痛风的发生率越高”。由此可见,痛风发生的根本原因是高尿酸血症。 徐强指出,造成尿酸高的原因主要分为两种情况,一是尿酸生成过多,二是尿酸排泄减少。尿酸是嘌呤代谢的产物,80%的嘌呤是内源性产生的,只有20%的嘌呤是外源性食物摄入的。由于痛风的发作是因尿酸的波动过大而导致,因此,尽管外源性食物摄入的嘌呤占比较小,但却是诱发痛风的导火索。 高嘌呤调味料需引起重视 一旦患有痛风,避免进食高嘌呤食物是避免病情发作的重要手段。值得注意的是,高嘌呤的食物除了我们平时食用的食材外,还包括食品调味料,有痛风患者的家庭需要高度重视。 徐强介绍,痛风患者在平时的饮食中,不但需要严格控制海鲜、动物内脏、酒等高嘌呤食材的摄入,还需要警惕调味料的使用,尤其是蚝油、鲍鱼汁、海鲜酱、香菇酱、浓缩鸡汁等高嘌呤食品调味料。 “这些调味品常常是一些动物、海鲜等经过提炼、浓缩加工后的成品,其嘌呤含量非常高”,专家提醒,食用由这些调味品烹调后的食物后,可以短时间内迅速升高体内的尿酸水平,快速的血尿酸升高则会导致痛风的发作。尤其是粤菜,更加重视使用这些调味品,因而,痛风患者在酒楼就餐的时候一定要警惕使用了这些调味品的食物。
类风湿关节炎患者应知应会:4大原则,10条建议 一、4大原则 1.RA治疗方案要由患者本人和风湿科医生共同商讨制定。 2.治疗的最重要目标是最大程度地长期保持良好的生活质量,需要做到:控制疼痛、炎症、僵硬、疲乏等与疾病相关的症状;预防骨或关节破坏;恢复正常工作并参与日常活动。 3.达到上述目标最重要的方法是控制关节炎症。 4.RA要想取得好的结果,治疗目标要清晰,要以控制疾病活动度为目标,如若未达标要及时调整治疗方案。 二、10条建议 1.RA的主要目标是达到疾病缓解。 2.临床缓解是指因炎症导致的症状或体征消失。 3.有些患者不能达到疾病缓解,特别是病程很长的患者,此时目标则应定为达到低疾病活动度。 4.在最终目标达到之前,应至少每3月调整1次治疗方案 5.疾病活动度应定期评估并做好记录,中重度疾病活动度患者应至少每月评估1次,低疾病活动度或病情缓解的患者可延长评估周期(如3-6月评估1次) 6.疾病活动度评估方法有多种,应当掌握包括关节检查的评估方法,以指导临床决策。 7.日常生活中,除了疾病活动度,还要关注关节破坏和关节活动受限。 8.理想的治疗目标要在疾病的治疗过程中一直坚持。 9.选择合适的疾病活动度评估方法或治疗目标时,要依据患者自身情况决定,如伴发疾病,患者意愿,药物安全问题等。 10.应当在风湿科医生指导下合理地告知患者治疗的目标,以及所采取的治疗策略。
糖皮质激素(GCs)广泛应用于类风湿性关节炎(RA)、其他自身免疫性疾病及系统性炎症性疾病的治疗中。GCs的应用有大量文献数据支持,其有效性也在目前RA及其他疾病的治疗指南中有所体现。然而,由于GCs的应用会导致临床严重不良反应的发生,特别是在延长治疗时间、大剂量使用的情况下,因此,GCs的长期应用仍是一个备受关注的问题。美国杜克大学医学中心Kavanaugh A等对小剂量糖皮质激素治疗RA患者的优势与风险做一综述,其研究结果发表在2014年10月的《风湿病学》杂志上。该团队以“rheumatoid AND (hydrocortisone OR methylprednisolone OR budesonide OR betamethasone OR examethasone OR prednisone OR prednisolone OR corticosteroid OR glucocorticoid)”为关键词在Pubmed进行检索,仅选取标题或摘要中包含关键词的随机对照试验进行系统性回顾分析。综述概要如下:1.GCs治疗对RA患者影像学结局的影响对符合该项研究入选条件的15个临床试验的数据进行分析,结果显示,对于RA患者,GCs与DMARDs(通常是MTX)联用的治疗方案可显著改善患者的影像学结果。但并非所有的研究结论都与这个观点一致。2.GCs对临床疗效的影响:有效性在符合筛选条件的55个回顾分析的研究中,大部分研究结果都表明,小剂量GC治疗较安慰剂治疗效果更好,前者可明显改善RA患者的预后指标,这些指标包括美国风湿病学会疗效评定标准(ACR疗效评定标准)、健康评估问卷得分(HAQ scores),压痛关节数和肿胀关节数、疾病活动性评分(DAS)。同样地,小剂量GCs联合DMARDs与单独使用DMARDs相比结果亦然。然而,需要指出的是,并非所有的研究都认为RA患者应用小剂量GC治疗可获益。3.GCs对临床疗效的影响:安全性RA患者中GC相关性不良反应不胜枚举,这些不良反应的发生与治疗日剂量和治疗持续时间显著相关。本项目综述中所纳入的临床试验显示,一些应用大剂量GCs而发生的不良反应在小剂量应用时同样会出现。应用小剂量GCs可导致体重增加、高血糖症、高血压、骨密度下降、骨折风险提高、认知障碍、感染风险提高以及白内障的发生。
大部分医生,特别是风湿科,疼痛科及全科医生都有这样的经历:患者来院就诊,通常主诉持续较长时间的全身疼痛,并且伴有其他相关症状,如睡眠质量较差,易疲劳,抑郁等。这类疾病有一个专有名词,称为纤维肌痛。这类患者对临床医生来说是一个挑战。诊断纤维肌痛在很长一段时间内都存在较大争议,很多学者都在质疑,纤维肌痛是否可以作为一个独立的疾病。但是,有一点是确定无疑的,即纤维肌痛的患者的上述症状确实存在。目前对纤维肌痛的发生机制尚不十分清楚,因此,其最佳的治疗方法仍存在较大争议。本文就纤维肌痛的相关问题进行了系统的回顾分析,并明确如何诊断和治疗。什么是纤维肌痛及其发病率是多少?在日常诊疗工作中,若患者有慢性疼痛病史,并且其范围较广,查体可见多处肌肉部位压痛或者有疲劳、认知功能障碍、睡眠障碍等症状,则可诊断纤维肌痛。对部分患者来说,可能会同时存在肌肉压痛和上述相关症状。大范围慢性疼痛(chronic widespread pain)在流行病学上的定义为:疼痛持续至少 3 月,疼痛分布范围在躯体两侧,并且至少累及腕以上及腕以下。多个国家的流行病学数据显示,大范围慢性疼痛是一个较为普遍的问题,其发病率在 10% 左右。但需要注意的是,并非所有大范围慢性疼痛的患者均有纤维肌痛疾病。依据美国 ACR 1990 年发布的纤维肌痛诊断分级标准,其在人群中的发病率仅为 2%。按 ACR 协会发布的诊断标准,诊断纤维肌痛非常简单(敏感性 88.4%,特异性 81.1%):对有大范围慢性肌肉疼痛的患者,若在指定的 18 个位置中若有超过 11 处存在触痛,则可诊断。但是上述诊断标准存在一定缺陷:体检过程中触痛点非常难以进行标准化,某些正常人群中也可能存在部分部位的触痛;这一诊断标准并没有将纤维肌痛其他方面的临床表现纳入,如睡眠障碍、易疲劳。对全科医生而言,ACR 在 2010 年修订后的诊断标准可能更加实用。在最新修订版的诊断标准中,不再要求指定部位的触痛点,取而代之的是将人体划分为 19 个区域,将不同区域的疼痛个数累加,统计形成大范围疼痛指数(widespread pain index);同时将其他合并症状纳入,形成症状严重程度评分(包括疲劳,睡眠障碍,认知障碍等),两个评分相结合整合成一个简单的调查量表,最大分值 31 分。按照上述诊断标准,近期完成的两项统计分析发现,德国纤维肌痛的人群发病率在 2.1% 左右,而美国 Minnesota 的人群发病率在 6.4%。在德国的研究中,研究者将评分 12-13 分作为一个分界点,该分界点可以将符合 ACR 2010 版诊断标准的人群和不符合的人群很好的区分开来;但是作者同时指出,在该分界点上下的人群在临床症状方面却并没有显著的差异(sharp division),因此作者认为,纤维肌痛的患者并非单独的一个疾病,可能是多症状性抑郁症患者人群的一个极端上限情况。图 1:临床医生诊断纤维肌痛的方法谁容易患纤维肌痛?纤维肌痛通常发生在女性当中,一项 minnesota 人群调查发现,约 7.7% 的女性,和 4.9% 的男性符合 ACR 2010 年纤维肌痛的诊断标准,但一项同时进行的对医疗记录的分析发现,同样一个人群,符合 ACT 2010 年诊断标准的患者仅 27% 被诊断为纤维肌痛,按照比例计算,女性发病率仅 2%,男性仅 0.15%,这和实际调查结果不符合。还有一点值得注意的是,医疗记录中大部分患者诊断纤维肌痛时年龄偏小,但实际调查发现,纤维肌痛的发病率随着年龄增大而增加,超过 60 岁时发病率最高,其中可能的原因是,对老年患者,若出现肢体多处疼痛时往往被诊断为关节炎而不是纤维肌痛。纤维肌痛不仅局限与发达国家,孟加拉国一项大样本研究(n=5211),高回访率(99%)的研究显示,按 ACR 1990 年诊断标准,其农村人群的总发病率为 4.4%,贫困城市地区为 3.2%,富庶城市地区为 3.3%,这些发病率和西方国家基本一致。纤维肌痛如何发生?目前对纤维肌痛的具体发病机制尚不了解。这类患者在肌肉中不存在持续的结构或功能异常,但其在中枢神经系统中的疼痛传导和处置机制受损。一项近期完成的综述发现,脊髓节段痛觉传导信号的放大在类风湿性疾病(包括纤维肌痛)患者慢性疼痛发生中起了非常重要的作用。心理学和社会学因素对疼痛放大机制也有一定影响,人口学研究表明,上述因素和纤维肌痛的发作和持续过程相关。但是,对正常人群而言,并非所有相同程度的心理社会应激均会导致纤维肌痛的发生,因此,遗传因素在其发生中也有一定的作用。一项针对美国纤维肌痛患者家族遗传族谱的调查发现,有纤维肌痛的患者,其同辈兄妹发生纤维肌痛的概率较正常人群高 13.6 倍。已经发现和纤维肌痛存在相关性的是 17 号染色体的一个区域。一项疼痛实验发现,存在纤维肌痛的患者,双手在冷水中的疼痛刺激评分较正常患者高 50% 以上;同时也有研究证据发现,纤维肌痛人群的疼痛传导抑制通路并不能像正常人群一样有效;纤维肌痛患者的脑脊液中 P 物质的含量较正常人群高,而血清素,去甲肾上腺素,多巴胺等代谢产物的浓度却较低。很多临床上治疗纤维肌痛的药物作用机制也正是基于上述研究证据。对纤维肌痛患者的功能性 MRI 研究发现,在疼痛传递处置的脑功能区域中存在着异常的信号活动。近期的共振波普学发现纤维肌痛患者谷氨酸和谷氨酸盐在人脑右侧杏仁核中的浓度较正常人高,但两者间并不存在显著相关性。尽管目前有上述研究发现,但其是否是纤维肌痛发病的具体机制尚言之过早。如何诊断纤维肌痛?某些人认为,纤维肌痛的诊断在临床上并没有特别的帮助。但依据作者的经验,很多患者在医生清楚详细的解释纤维肌痛症后可获得一定精神方面的缓解,诊断纤维肌痛的患者确保他们除外了肿瘤或其他疾病的诊断,对他们的精神方面是个缓解。研究报道显示,诊断纤维肌痛的患者在诊断疾病后就诊的次数和医疗花费显著减少。目前并没有特别的血液或影像学方法诊断纤维肌痛,C 反应蛋白浓度和 ESR 在这类患者中通常并不升高。纤维肌痛的诊断仅基于患者的临床症状。ACR 1990 年的诊断标准建议对 18 个指定身体区域进行触痛检测,以确定患者是否可以诊断纤维肌痛,该诊断方法方便,有效性较好,但是,临床中确实有接近 25% 的患者有纤维肌痛但却并没有 11 处特定肌肉压痛点。尽管 ACR 组织在 2010 年对纤维肌痛诊断方法进行了改进,但目前其在临床上使用并不多,按照 ACR 纤维肌痛 2010 版诊断标准,对存在慢性广泛性疼痛的患者,询问患者是否存在睡眠障碍,触痛,记忆力或思考能力障碍等可对诊断提供极大的帮助。纤维肌痛并不是一个排他性诊断,可以和其他疾病合并存在。一项使用 ACR2010 年诊断标准的调查发现,约 17% 的骨关节炎患者,21% 的类风湿性关节炎患者,37% 的系统性红斑狼疮患者均合并有纤维肌痛。因此在确立患者纤维肌痛诊断前需对所有症状进行仔细的鉴别,并应用临床检查措施,如全血细胞计数,基础生物化学产物,炎症因子等。甲状腺功能检测和维生素 D 水平在某些疾病诊断中有所帮助,对这类患者使用自身免疫指标进行鉴别诊断时需特别谨慎,需在除外患者有自身免疫性疾病的基础上综合考虑自身免疫指标对诊断的意义。自身免疫抗体检测阳性的但却并没有自身免疫性疾病表现的纤维肌痛患者在诊断时容易出现误导。炎症性关节炎患者也可出现类似纤维肌痛的止点压痛,因此对这类患者在诊断时需要专科医生会诊。需要特别强调的一点是,纤维肌痛可以发生在既往已经存在其他疾病诊断如类风湿性关节炎的患者人群中,这类患者在治疗过程中出现疗效减弱时需要考虑上述情况。综上所述,当患者存在慢性广泛性疼痛而不能用其他疾病进行解释时需考虑诊断纤维肌痛,特别是患者所诉疼痛程度和体格检查的体征不成比例,或者合并有睡眠功能障碍,易疲劳,肌肉触痛点等。诊断纤维肌痛时请专科会诊并无必要,但若对患者的诊断存在疑问,则需考虑请专科会诊。纤维肌痛治疗目前纤维肌痛的治疗存在较多热点。对高质量的 RCT 研究,所有的临床症状的功能预后均应当报道。表 1-4 示目前所有的和纤维肌痛治疗相关的文献。1. 纤维肌痛的非药物治疗效果如何?纤维肌痛的非药物治疗方法可以是心理或物理的方法。物理学治疗方法包括主动和被动方式。物理治疗(主动)推荐所有的纤维肌痛患者进行功能锻炼。一项系统回顾分析发现,规律的有氧运动(20min/ 天,2-3 次 / 周,持续至少 2.5 周)可以改善患者的临床症状。力量训练也可以减少疼痛和触痛,并带给患者愉悦,但其证据等级较低(表 1)。物理治疗(被动)一项系统分析及两个临床研究为沐浴疗法治疗纤维肌痛提供了中等强度的临床证据支持。其他被动的物理疗法包括按摩,马杀鸡,电疗及超声疗法。但目前支持上述临床措施应用的证据较少(表 1)。表 1:非药物治疗纤维肌痛患者的治疗效应指标针灸一项系统评价发现针灸治疗纤维肌痛的证据强度仅为轻到中度。研究发现,电针灸和传统针灸治疗在治疗后一月内的症状改善和安慰剂组类似。一项中等治疗的临床研究发现,针灸能在短期内改善患者的临床功能,但也有研究发现,对针灸治疗超过 6 月的患者,疗效和安慰剂组类似。心理学治疗除锻炼之外,纤维肌痛可以通过教育和心理学,行为学进行治疗。教育可以缓解患者因为位置而产生的紧张和焦虑情绪,而行为认知疗法可以改善患者的疼痛感觉。目前有强力的证据支持疾病宣教对患者改善疾病功能预后有显著意义。纤维肌痛大部分临床治疗项目中也将疾病宣教作为一个有效的治疗手段。2. 纤维肌痛的药物治疗效果如何?治疗纤维肌痛的药物包括止痛药,阿片类药物,抗抑郁药。有些药物,如普瑞巴林,加巴喷丁,血清素和肾上腺素再摄取抑制剂(米那普仑,度洛西汀)等可以改变神经递质的传导。不同的药物对疾病的治疗效果不一。对治疗药物的选择需和患者进行沟通,并在合理用药的基础上尽可能的解决患者最为迫切的临床症状。在某些情况下,多药物联合是必须的。治疗纤维肌痛的药物在获得显著疗效的同时也伴有极大的副作用。一项系统分析发现,19% 的患者在治疗时可以获得超过一半的疼痛改善,但同时也有 11% 的患者则因为药物极大的副作用而停止使用。止痛药物直接支持扑热息痛或者 NSAIDs 类药物在纤维肌痛患者使用的临床证据有限。在一项对 1799 例风湿病患者合并纤维肌痛的研究中发现,60% 的患者倾向 NSAID 类药物,而只有 14% 的患者倾向选择扑热息痛。在处方 NSAIDs 类或扑热息痛药物治疗纤维肌痛时需和患者进行充分的沟通,告知其可能疗效和副作用。阿片类目前证明对纤维肌痛治疗唯一有效的阿片类药物是曲马多(或者曲马多联合扑热息痛)。在一项研究中发现,静脉使用曲马多 2 小时后患者的疼痛状况和安慰剂组类似。关于曲马多联合扑热息痛治疗纤维肌痛的 RCT 研究仅一例,研究认为两者联合治疗 3 月后患者可从中获得收益(表 2)。曲马多治疗疼痛的效果可能和增强血清素释放,抑制肾上腺素再摄取相关。尽管目前临床上使用较多,但目前并没有证据支持弱阿片类药物在纤维肌痛患者中的应用。对纤维肌痛患者使用强效阿片类药物应避免,因此类药物长时间应用存在成瘾性。阿片类药物在英国并没有治疗纤维肌痛的适应症,但其却可以被用于治疗疼痛的各种疾病中,这非常让人费解。表 2:纤维肌痛药物治疗症状改善的相对危险度抗抑郁药物很多 RCT 的系统分析发现,抗抑郁药物在治疗纤维肌痛中十分有效。一项系统分析发现,抗抑郁药物治疗疼痛、疲劳及睡眠障碍时存在较大的效应作用。但目前在英国并没有这类药物被批准应用于纤维肌痛的治疗中。一项 RCT 研究的网状分析发现,三环类抗抑郁药物可以显著降低疼痛,但并不能改善生活质量。另一个 RCT 网状 Meta 分析发现,三环类抗抑郁药物减少 30% 疼痛时的相对危险度为 1.18. 阿米替林类药物的分析发现,其降低非特异性疼痛时的相对危险度为 2.9. 使用阿米替林,佛西汀,帕罗西汀,度洛西汀,米那普仑,吗氯贝胺等药物治疗纤维肌痛已经为指南所推荐。但吗氯贝胺在使用中应尽量避免,因其存在较大的副作用反应。抗痉挛药物多个系统分析发现,第二代抗痉挛药物,普瑞巴林可以有效的治疗纤维肌痛。一项关于普瑞巴林(150-600mg/ 天)的系统分析发现,其疼痛,睡眠障碍,焦虑等的缓解较安慰剂组更好。一项对加巴喷汀的系统回顾发现,其改善 30% 疼痛的相对危险度为 1.6. 现有的临床证据支持加吧喷丁或者普瑞巴林在临床中的应用。
贫血可加速类风湿关节炎的放射学进展2014-08-18中华风湿贫血是类风湿关节炎等慢性疾病的特征性表现,但是临床实践中却常常被忽略。因此,瑞士伯尔尼大学医院的医师研究了贫血与类风湿关节炎疾病活动度、用药及放射学进展的关系。 研究选取了1996到2007进行数据收集,平均随访2.2年。贫血诊断依据WHO诊断标准(女性 Hb<12 g/dl,男性: haemoglobin<13 g/dl)或者替代标准。对贫血患病率与疾病参数、药物治疗相关性进行分析。对28个关节压痛肿胀情况、血沉(DAS28ESR)或疾病活动指数(clinical disease activity index ,cDAI),合成抗风湿药物以及抗肿瘤坏死因子(TNF)治疗等潜在混杂因素进行校正后,用纵向回归模型对来自2681个病人的9731个X线片子进行放射学进展分析。 结果显示,贫血患病率在2001年之前下降24%,2007年下降15%。合并贫血的患者骨侵蚀明显加快(p<0.001).校正模型显示这些效应与疾病活动度和疾病严重程度的其他指标无关。贫血越严重,放射学损害的进展速度越快,成“剂量依赖效应”。使用TNF阻滞剂或者糖皮质激素,而未用非选择性非甾体类抗炎药(NSAIDS)的患者,其贫血对关节破坏进展影响会一直持续。 结论:在类风湿关节炎中,贫血看起来能够控制疾病进展,然而并为被纳入为使用或未使用TNF阻滞剂患者建立的疾病活动度评价系统,而贫血可能有助于鉴别具有较快腐蚀速度疾病的患者。 Ann Rheum Dis. 2014Apr;73(4):691-6. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202709. Epub 2013 Mar 16.Anaemia may add information to standardised disease activity assessmentto predict radiographic damage in rheumatoid arthritis:a prospective cohort study.Mller B, Scherer A, FrgerF, Villiger PM, Finckh A; Swiss Clinical Quality ManagementProgram for Rheumatic Diseases.
不死癌症之强直性脊柱炎如果说文章出轨的新闻浇灭了无数粉丝对婚姻的美好梦想,那么周杰伦与昆凌订婚这件事又将打碎多少歌迷的心!因为,周杰伦这个名字在当代大陆歌坛俨然“神一般的存在”,相信八零九零年代的人都是听者周董的歌长大的。周杰伦患有“强直性脊柱炎”,并因为这个病而未服兵役,媒体对此也有过很大争议。但是现在的周杰伦照样打篮球、玩赛车,是不是说他已经治愈了呢?或是这种病根本就没那么严重呢?那么现在就让我来带大家简单了解一下强直性脊柱炎。什么是强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AS)是一种主要累及脊柱和骶髂关节的慢性炎症性自身免疫性疾病。而所谓“强直”即僵直、强迫直立等意思。针对脊柱主要是指颈椎、腰椎不能活动,简单来说就是头部无法左右转动、点头等,不能弯腰等。强直性脊柱炎是一种慢性进行性疾病,患者早期常表现为腰背疼痛、晨僵、胸廓疼痛和外周受累关节疼痛,而随着疾病发展,后期主要表现为中轴关节和外周受累关节的畸形骨性强直,关节失去活动性,患者的生活自理能力、社会适应能力,就业工作等都受到不同程度的影响。AS有着慢性、进行性等特点,使得该病病程绵延终生,发病之时,病人疼痛难耐,备受煎熬,故有“不死癌症”之称。强直性脊柱炎的发病而经流行病学调查发现,强直性脊柱炎的患病率和地区、年龄、性别与种族等都有密切关系。其发病年龄主要集中在15-30岁之间,并且男性多于女性,男女比例在各国报道在3-20:1不等。同时根据研究发现,AS的发病和人类白细胞抗原-B27(HLA-B27)的相关性最强,而该抗原的阳性携带者比例因种族不同而差异很大,导致AS患病率的差异。目前,强直性脊柱炎的病因尚未明确,机制不清。科学家们发现HLA-B27基因和AS有关,大部分患者中能发现该基因,但也有不少含有该基因的人并没有发病。(1)性别因素:男性发病率是女性的两倍(2)年龄因素:大部分患者在“青壮年期”发病(3)遗传因素:AS是一种具高度遗传性的疾病, AS患者的亲属发病率高于是正常人强直性脊柱炎的诊断和治疗AS的诊断有章可循,比较容易确诊,也不容易误诊或漏诊。很多网友知道这个病之后,一旦有个腰酸背痛,就联想到了本“绝症”。发生在脊柱、颈椎、尾椎等部位的病变很多,引发后背痛的病因更多,最常见的是椎间盘突出。由于AS的病因的不明确,导致该病至今都无有效的根治方法。但AS患者如能得到及时诊断及合理治疗,可以控制症状并改善预后。通过非药物、药物和手术等综合治疗, 缓解疼痛和发僵, 控制或减轻炎症, 保持良好姿势, 防止脊柱或关节变形, 必要时矫正畸形关节, 以达到改善和提高患者生活质量的目的。特别需要提醒的是:1)任何关于能治愈AS或有“惊人”疗效的广告,无论治疗方法是“先进“还是“古方秘方”,都是骗子。2)有些药物在治疗AS上有较好的效果(如恩利),但它可能导致结核,感染和肿瘤,千万不要急于求成,自行用药。采用正确合理的护理(1)饮食护理:以高蛋白质、高营养的食物如肉类和鱼类为主,同时补充维生素和钙质,如水果、蔬菜和牛奶,应禁酒、戒烟。还应避免吃不洁的食物和喝生水,少吃寒凉冰镇食品,以免引起腹泻。(2)药物护理:应按时服药,不可随意加药和减药,服用非甾类抗炎药和甲氨喋呤药物期间禁止饮酒。(3)心理护理:强直性脊柱炎患者心理问题主要表现为焦虑、恐惧和失望等,不良心理因素不利于疾病康复。应保持心情舒畅,避免过度劳累。(4)预防感冒:注意保暖,避免与感冒者密切接触;可进行预防接种,如每年1次的流感病毒和肺炎球菌接种等。(5)卫生和环境:保持居家的清洁卫生,适当通风。(6)康复护理:站立时注意挺胸、收腹和双眼平视,不要以一种姿势站立或坐得过久,要常散步和舒展身体;坐椅选硬座并且有扶手,腰背挺直,避免身体向前弯曲, 避免坐低而柔软的坐椅或沙发;睡硬板床,宜仰卧,避免屈曲畸形,枕头不宜过高或不枕,枕头尽可能低,防止颈椎畸形,可选松软的羽毛枕头;侧卧轮流交替,避免长时间保持一种姿势, 另外每日晨起或睡前可俯卧 5min。(7)坚持锻炼:有效地增加脊柱活动度,改善脊柱功能,可控制病情发展。在控制关节疼痛的同时, 应及时、循序渐进地行关节活动。较合适的运动有慢跑、游泳和打太极拳等。有髋关节病变者,要坚持常规体疗,根据患者的病情制定一套适合的体疗操。进行有效的、正确的功能锻炼,可以减少致残,从而使患者能正常生活和工作,提高其生活质量。强直性脊柱炎的预后周董的病情曝光后,大批大批的粉丝为之担心。实际上该病的预后没有那么可怕,而且个体间差异明显。有些人可能会反复发作(但都比较轻微),有些人急性发作后就很少发作。据相关调查,AS患者发展到严重的行动障碍的致残率小于20%,其中大部分是老年病人和缺乏关怀(家庭,社区)的人。60%的患者可以保持正常的工作和社交活动,当然会伴随一些痛苦。美国针对20年以上的AS患者调查,发现具有高强度工作,伴有其他疾病和吸烟人群更容易致残,而受过高等教育和具有家族遗传背景的患者较少致残。总之,周董属于不那么值得担心的人群。而且普通患者只要能够坚持科学治疗,科学锻炼,AS也不那么可怕。强直性脊柱炎的研究进展科学家们针对AS的努力主要集中在寻找“参与AS病变的基因”,2007年发现了L23R和ARTS1,2010年发现的另外4个基因片段。科学家也在制造更好和更便宜的试剂用来筛查HLA-B27基因,研究更好的方法来评估脊柱融合(形成竹节样脊柱)的速度,研制更好的药物能“暂停”病变。2013年9月10日欧盟药品管理局批准了Inflectra用于治疗AS(美国和中国尚未批准或引进)。在这些研究得到新结果之前,药物治疗和康复锻炼是提高生活质量的关键。
摘要《膝关节骨关节炎循证医学指南》(第二版),主要基于现有科研和临床研究的系统评价而制定。该指南仅包括15项推荐意见,与2008年AAOS临床实践指南相比,二者分析汇总证据的方法有所不同,第二版指南重新评估了5年前第一版指南所遵循的证据。本版指南不支持使用黏弹性补充疗法(viscosupplementation)(如透明质酸钠等,编者注)治疗膝关节骨关节炎,此外,制定该指南的工作组强调为明确膝关节骨关节炎的治疗需要更好的科学研究。总则综合美国风湿病学会、美国家庭医师学会和美国物理治疗协会的意见,美国骨科医师协会(AAOS)最近颁布了第二版膝关节骨关节炎循证医学指南。与2008年AAOS临床实践指南不同的是其包括15项推荐意见,这是因为两版指南分析汇总证据的方法有所不同,第二版指南重新评估了5年前第一版指南所遵循的证据。第一版AAOS指南所遵循的证据来源于三个方面:美国医疗保健研究和质量管理局的证据报告——原发和继发的膝关节骨关节炎治疗指南,骨性关节炎研究协会的国际指南和Cochrane数据库中的系统回顾。正如很多AAOS会员和其他行业代表注意到的,原来的指南与AAOS对现有证据进行独立分析的标准不同。AAOS不再依赖于以往系统评价对证据的分析,因为其纳入的研究存在明显的差异,可增加潜在的偏倚,并且这些系统评价在临床的适应范围也存在差异。Sharma等在关节置换的Meta分析中强调了这一现象。出于以上考虑,AAOS主任委员授权加快相关指南的更新。当前工作组采用2008年指南推荐的医学主题词(Mesh)来进行系统回顾分析。纳入标准与第一版有明显的区别。首先本次纳入的研究要求至少要有30例样本,这样可以排除那些小样本、低效应的临床研究,同时也能减少发表偏倚。此外还要求纳入研究随访期至少4周,那些报道治疗后两周可能带来潜在临床效果的研究没有纳入本次系统回顾分析。本研究回顾了超过10000篇独立文献,AAOS使用最佳证据合成来进行循证医学证据分析,这是指所有符合纳入标准的研究都被仔细解读,只有那些最高循证医学等级的有效研究才能进入meta分析和网络meta分析。完成上述系统分析后形成第二版膝关节骨关节炎临床实践指南(CPG)初稿,经过最广泛的同行专家审查后形成AAOS临床实践指南(CPG)。代表着各个专业的16位同行审稿人都一丝不苟地对样稿给予了相关建议,根据他们的建设性专业意见对指南进行了针对性的重大修改。例如,针对某项治疗样稿仅仅指出临床上是否有效,而没有分析是否可能有害。原指南对某些治疗的意见是“不推荐”,但其实“不推荐”可能暗示“有害”。本工作组采纳了此建议后重新组织语言,本指南中包括四条“不推荐”(第3A、6、9和12条推荐)和两条“不建议”(第5和11条推荐),这都是暗示该条款临床有效性的证据不足。2013版指南与2008版最大的区别在于不支持使用粘度补充剂治疗膝关节骨关节炎。2008版中认为透明质酸治疗疗效不确定,新版则强烈不建议使用透明质酸(第9条推荐),这也是AAOS为如此快速更新临床治疗指南的原因。第二版中该条款写到“对有症状的膝关节骨关节炎患者,我们不建议使用透明质酸”,本工作组能够理解该条建议对临床治疗所带来的理念冲击,但循证医学证据并不支持黏弹性补充疗法。尽管很多研究表明,与对照组相比,使用高分子量透明质酸治疗OA的效果有统计学差异,但该差异达不到最小临床意义变化值(MCII)标准,因此不具有临床差异。AAOS认为最小临床意义变化值是评估这类研究的最佳方法,因此我们分析了14篇采用最小临床意义变化值来衡量粘度补充治疗法的高、中质量研究,均未发现该治疗方法具有临床显著性差异。综上所述,如同其他系统回顾所强调,不支持粘度补充治疗方法的研究较那些支持粘度补充治疗方法的研究更难发表,因此关于粘度补充治疗法的相关研究有较明显的发表者偏差。尽管对阳性结果的研究有明显的发表偏差,但如果以最小临床意义变化值(MCII)为标准的话,目前研究仍不能表明关节腔内注射透明质酸临床有效。鉴于本研究结果有很强的临床影响力,可能会引起一些支持使用透明质酸(HA)的同行不满。我们仔细审核了那些支持透明质酸(HA)使用的系统回顾,发现他们在进行证据分析时犯了很多错误。这些研究中大部分没有排除发表者偏差和研究间异质性,在给出最终建议时没有评估治疗的临床疗效差异性。此外很多使用最小临床意义变化值为标准来评估临床疗效差异性的研究者犯了一些本质上的错误。从起草AAOS临床实践指南开始,工作组一直以最小临床意义变化值为标准来评估临床治疗的有效性,这样可以确定一项治疗是否真的临床有效,而不仅仅是因为一点点改进而带来的统计学有效。本版指南的制定还应用了另外两项衡量治疗效应强度的工具,一项是患者可接受症状评分,他代表着患者满意度的绝对评分,另一项是IMMPACT评分,他代表对治疗满意患者的百分比。相对于AAOS临床实践指南的证据分析要求,这两种方法都有一定的方法逻辑学不足。因此仍有待更高质量的研究来进行客观评价,这些研究的方法应具有更高的方法逻辑学质量,且必须对相关的亚组进行深入的分析。其他推荐条款也基于其循证医学证据的强度进行了适当调整。例如很多评审员建议将关节腔内注射糖皮质激素的推荐等级降级,尽管临床上仍有患者使用关节腔内注射糖皮质激素治疗膝关节骨关节炎,但循证医学已经不太支持此类治疗。在是否对膝关节骨关节炎患者行关节镜下半月板切除术治疗这一问题上,尽管专家均予推荐,但基于循证医学证据本指南将推荐级别从“一致赞成”修改为“不确定”,但实际上这些推荐级别为不确定的条款在膝OA的临床治疗上确实有其可取之处。第二版膝关节骨关节炎临床实践指南的编撰过程中,特别重视第一版分析证据时所犯的方法学错误。在同行专家的参与指导下,我们对样稿和循证医学证据分析进行批判性评价,最终受益良多,以后我们也将坚持这一方式。如同其他所有AAOS临床实践指南,本指南并不指望成为一项覆盖所有临床决策的工具。AAOS仍然希望指南被正确解读和使用,从而更好的为患者和医生服务。尽管目前的指南尚处于明确某种药物、某项干预操作或者某种诊断试验是否有效的阶段,但今后我们将会制定恰当应用标准(AUC)。恰当应用标准将进一步规范选用恰当的药物、外科干预和诊断试验的“适宜患者”和“最佳时期”。目前正在制定以本指南为基础的恰当应用标准,这将进一步明确膝关节骨关节炎患者的临床治疗路径。工作组强调:为了得到治疗膝OA更高等级的循证医学证据,需要设计更严谨的临床试验,还需要改进研究方法以区分治疗是否真正临床有效。无论推荐等级为强烈还是不确定,目前的循证医学证据都不足以做出重要的临床决策。临床研究中个人价值观和偏好必须平衡以保证临床证据达到最佳决策共享,循证医学并不是一个“一刀切”的方法。我们得清楚循证医学整合包括三要素:科学证据、医生经验和患者意见,任何单一因素均不能作为临床决策依据。推荐本篇文章是AAOS膝关节骨关节炎治疗循证医学指南第二版的精简版,推荐清单包含循证医学证据支持的药物治疗、物理治疗和手术治疗,但不包括膝关节置换。完整版的指南包括每条推荐是如何形成的以及相关的完整循证医学报告,这些都可以在http://www.aaos.org/guidelines查询到。我们鼓励读者查询完整版指南以全面理解相关研究。本指南制定所使用的循证医学证据均经过严格的控制偏差、提高透明度和促进再现率,能够经得起时间和实践的检验。我们并不希望临床上仅仅依靠指南来进行实践。一项完美的医疗活动应该同时考虑到循证医学证据,医生的专业经验和病人的实际情况和偏好。要想在医疗活动中给患者带来益处,临床决策需要患者、医生以及相应保健服务提供者的多方面合作。本指南中“强烈推荐”指支持该治疗的循证医学证据质量等级很高,“中度推荐”指该治疗带来的益处超过潜在的损害(如果潜在的损害明显超过治疗的益处则为中度不推荐),但其证据等级相对没前者那么高。“专家共识”指尽管没有相关符合本指南纳入标准的研究证据,但专家们认为该项治疗有益。“不确定”指目前没有相关证据指出该项治疗的损益比如何。推荐1对于症状性膝关节骨关节炎患者,建议参与自我管理项目,包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。推荐等级:强烈推荐含义:除非出现一个明确且令人信服的替代方案,临床医生应遵循该项建议。推荐2对于症状性膝关节骨关节炎患者,如果体重指数超过25,建议减肥。推荐等级:中度推荐含义:临床医生应该遵循该项建议,但如果有其他方法符合患者偏好,可以适当调整治疗方案。推荐3a对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们不建议使用针灸疗法。推荐等级:虽然我们没有进行有害性分析,但我们仍然强烈推荐。含义:除非出现一个明确且令人信服的替代方案,临床医生应遵循该项建议。推荐3b对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法(包括电刺激疗法)。推荐等级:不确定含义:医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗,但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐3c对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。推荐等级:不确定含义:医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗,但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐4对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具(使膝内侧间室不负重)。推荐等级:不确定含义:医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗,但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐5对于症状性膝关节骨关节炎患者,不建议使用外侧楔形鞋垫。推荐等级:中度推荐含义:临床医生应该遵循该项建议,但如果有其他方法符合患者偏好,可以适当调整治疗方案。推荐6对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。推荐等级:虽然我们没有进行有害性分析,但我们仍然强烈推荐。含义:除非出现一个明确且令人信服的替代方案,临床医生应遵循该项建议。推荐7a对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。推荐等级:强烈推荐。含义:除非出现一个明确且令人信服的替代方案,临床医生应遵循该项建议。推荐7b对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理。推荐等级:不确定含义:医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗,但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐8对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素推荐等级:不确定含义:医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗,但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐9对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们不建议使用透明质酸。推荐等级:尽管没有进行有害性分析,本指南仍然强烈推荐。含义:除非出现一个明确且令人信服的替代方案,临床医生应遵循该项建议。推荐10对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆。推荐等级:不确定含义:医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗,但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐11对于症状性膝关节骨关节炎患者,不建议使用注射器灌洗治疗。推荐等级:中度推荐含义:临床医生应该遵循该项建议,但如果有其他方法符合患者偏好,可以适当调整治疗方案。推荐12对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者,我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。推荐等级:尽管没有进行有害性分析,本指南仍然强烈推荐。含义:除非出现一个明确且令人信服的替代方案,临床医生应遵循该项建议。推荐13对于合并半月板破裂的膝关节骨关节炎患者,我们既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。推荐等级:不确定含义:医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗,但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐14对于症状性的膝内侧骨性关节炎患者,医生可能可以实施胫骨近端外翻截骨术。推荐等级:有限含义:医生应根据自己的经验决定是否采用该建议,但应高度关注那些反对该项治疗的最新研究。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐15由于缺乏可信的证据,对于症状性内侧间室膝关节骨关节炎患者,本工作组建议不使用自由浮动的(非固定)间隔装置。推荐等级:专家共识含义:尽管他们可以优先选择,但是否遵循该项建议主要由医生决定,但患者的意愿是决定治疗的关键因素。参考文献(见原文,点击下方的“下载原文”)【编者按】中国大陆,目前还有很多医院,包括不少三甲医院仍在对膝关节骨关节炎患者进行透明质酸钠关节腔注射、关节镜下灌洗清理,而在新版指南中,有明确证据(推荐9和12)明确反对以上处理方式。看来是时候改变我们的临床习惯了。至于伴有半月板破裂的膝关节骨关节炎患者,是否应该实施关节镜下半月板部分切除术,该指南给出的建议是“不确定”。就在该指南正式发布16天前,新英格兰医学杂志上发表了一项随机对照研究,结论认为“对于有临床症状且影像学证实伴有半月板撕裂的骨关节炎患者,关节镜手术和理疗都有可能较好地改善功能、缓解疼痛”。但这无疑对手术治疗的必要性又提出了新的挑战。当然,该研究太新,只能在制定下一版指南时采用了,可以预计,下一版指南对于这一问题的推荐应该会更明朗。
脊柱僵硬性疾病包括强制性脊柱炎(AS)和弥漫性特发性骨肥厚(DISH),共同的特征为进行性脊柱的僵硬。强直性脊柱炎为HLA B-27基因相关的炎症性疾病,由于骶髂关节、椎间盘及小关节突的慢性炎症而致脊柱强直,发病率为0.1%-1.4%,发生骨折及神经损害风险很高。临床医生对弥漫性特发性骨肥厚认识不足,其病因不明,主要特点为韧带和附丽点的骨化,以脊柱明显。与50岁以上、肥胖和II型糖尿病有关。由于强直性脊柱炎和弥漫性特发性骨肥厚本身有不同程度的背痛,加之外伤往往轻微,其骨折的诊断较困难,神经损害可能延迟出现,且并发症和死亡率高。然而,这类患者预后差的确切原因,尚不明确。荷兰乌得勒支大学医学中心骨科的学者,进行了一项回顾性队列研究,提示强直性脊柱炎和弥漫性特发性骨肥厚患者脊柱骨折后,并发症和死亡率均高于正常骨折病例,文章于2014年5月发表在Spine J上。该回顾性队列研究共纳入165例50岁以上的创伤性脊柱骨折的病例(表1),其中14例(8.5%)强直性脊柱炎,40例(24.2%)弥漫性特发性骨肥厚(图1),111例对照。收集的病例资料包括基础疾病(Charlson基础疾病评分)、创伤机制、骨折特点(表2)、神经损害、并发症和在院死亡率。表1 病例的一般情况图1弥漫性特发性骨肥厚脊柱过伸型骨折,椎体前缘为其典型的增生。表2 病例中脊柱骨折的位置。通过逻辑回归分析脊柱僵硬性疾病与死亡率的关系,及死亡率其它的可能的危险因素。结果显示,脊柱僵硬性疾病患者年龄较对照病例年龄大5岁,且主要为男性。各组间Charlson基础疾病评分无显著差异,但弥漫性特发性骨肥厚患者中肥胖和II型糖尿病更多见。很多强直性脊柱炎和弥漫性特发性骨肥厚病例,骨折源自低能创伤,且骨折多为过伸位(表3)。表3 脊柱骨折的AO骨折分类在神经损害方面,强直性脊柱炎(57.1%)和弥漫性特发性骨肥厚(30.0%)高于对照(12.6%),绝大多数病例无明显改善(表4)。并发症和死亡率也明显高于对照组(表5)。逻辑回归分析提示年龄和弥漫性特发性骨肥厚,为与死亡率统计学相关的独立因素。表4 神经损害情况。表5 死亡率情况。上述结果显示,强直性脊柱炎和弥漫性特发性骨肥厚患者,脊柱骨折常为不稳定过伸型,常合并神经损害。并发症和死亡率均高于正常脊柱骨折患者。高龄和弥漫性特发性骨肥厚为预测脊柱骨折死亡率的因素。考虑到脊柱僵硬性疾病患者脊柱骨折常源于轻微损伤,如坐位或立位摔伤,常易被忽视,建议对X线或CT可疑骨折者进行MRI检查。AO骨折分类及胸腰椎损伤分类与严重评分系统通常建议对此类骨折患者手术治疗。对50岁以上的脊柱骨折,合并有高血压、肥胖和II型糖尿病其中之一或以上者,均应怀疑弥漫性特发性骨肥厚合并骨折。意识到该类骨折的危险性,从而采取有效措施避免继发性神经损害恶化。
靶向骨形成的天然抑制剂,预示着骨质疏松症的治疗的新的方向。从新英格兰医学杂志发表的国际II期临床试验结果表明,使用针对硬化蛋白的romosozumab - 人源化单克隆抗体,可以增加低骨量个体的骨矿物质密度(BMD)。 硬化蛋白是骨细胞产生的一种糖蛋白,通过Wnt和骨形成蛋白信号系统抑制成骨细胞功能,导致骨形成下降。因为硬化蛋白仅局限于骨骼系统,因此抑制这种蛋白可能是一种理想的靶治疗干预方向。 来自28个中心的随机对照II期临床研究的初步结果显示腰椎基线期的BMD有明显改变。研究的第二个重点包括BMD在解剖结构上和骨转化的生化指标上变化的百分比。 该研究评估了5种不同的romosozumab皮下注射给药计量,观察了超过12个月419名绝经后骨量减少或骨质疏松女性(平均年龄67岁)的用药情况。同时romosozumab除与安慰剂进行对比也与两种常用治疗骨质疏松的药物阿伦磷酸钠和特里帕肽进行了比较。 研究者发现,所有剂量的romosozumab都可以显著升高脊柱和髋关节的BMD.同时,最大剂量(210mg/月)romosozumab(11.3%)用药12个月后相比阿仑膦酸钠(4.1%)和特立帕肽(7.1%)可显著升高腰椎BMD.而在整个观察时间窗,安慰剂组的BMD降低了0.1%. 在使用romosozumab治疗的前6个月,骨形成的生化指标有所增加,但随后会回落至基线水平;骨吸收标志物的水平在romosozumab治疗的12个月后会出现小幅降低。 与安慰剂组相比,注射部位反应多发于romosozumab组。然而,这些反应一般比较温和且没有表现出剂量依赖。Romosozumab组严重不良反应的发生率为7%,而安慰剂组为14%. 美国波士顿Brigham and Woman医院的专家Carolyn Becker证实该研究的新发现以及未来对骨质疏松靶向治疗的推动作用。Becker指出“romosozumab这种简单刺激合成并慢性抑制骨吸收的作用模式是目前骨质疏松治疗中前所未有的。”
痛风是最常见的炎性关节病之一,在西方男性中的患病率高达1%~2%.痛风是由于尿酸盐晶体在关节和其他组织中沉积所致,是导致患者残疾和生活质量下降的重要疾病。 使血尿酸水平降低、尿酸盐晶体溶解、减少急性痛风的发作以及最终治愈疾病是痛风治疗的重要目标。尽管关于痛风诊疗有过几个版本的指南和推荐,但均不尽完善。 近年来治疗痛风新药物的问世、目标治疗的理念以及新技术的应用使痛风的诊断和治疗有了很大发展。因此,来自14个国家的474位风湿科医生在2年时间里,经过全面的否文献综述和讨论表决,就痛风的诊断和治疗达成了新的共识,总结为10条推荐,于2013年7月发表在Ann Rheum Dis上,具体内容如下。 ①找到尿酸盐结晶可以明确诊断为痛风。如果无法进行尿酸盐结晶检查,可以根据典型的临床特征(例如足部典型临床表现、痛风石、秋水仙碱治疗快速有效)和(或)特征性的影像学改变(尤其是关节超声和双能CT)来协助诊断。明确痛风的诊断非常重要,因为一旦确诊,通常建议终生降尿酸治疗。 ②对于痛风和(或)高尿酸血症的患者,应该进行肾功能检查,推荐对心血管危险因素进行评估。 ③对急性痛风性关节炎患者,应该根据患者的共存疾病以及药物不良反应的风险进行治疗,包括小剂量秋水仙碱(每天最大剂量2 mg)、非甾体抗炎药和(或)糖皮质激素(关节腔内注射、口服或肌肉注射)。其中口服和肌肉注射激素的证据强度远远强于关节腔内注射激素;选择性环氧化酶(cox)-2抑制剂与非选择性非甾体抗炎药(NSAIDs)的疗效差异无统计学意义。 ④向患者建议健康的生活方式,包括减轻体质量、规律运动、戒烟、避免过度饮酒及含糖饮料。专家建议痛风患者尽量避免啤酒和烈酒,葡萄酒可考虑少量饮用。 ⑤应该选择别嘌醇作为降尿酸治疗的一线药物,其次可以考虑使用的药物包括促尿酸排泄药(如苯溴马隆、丙磺舒)或非布索坦。尿酸酶单药治疗仅应该在那些严重的痛风性关节炎,且其他所有治疗均效果欠佳或存在治疗禁忌的情况下使用。使用降尿酸药物(尿酸酶除外)均应由低剂量起始,然后逐渐增加剂量使血尿酸降至目标值。 ⑥起始降尿酸治疗时,应告知患者发生关节炎急性发作的风险以及应对方法。可以考虑使用小剂量秋水仙碱(最大1.2 mg/d)、NSAIDs或小剂量糖皮质激素来预防急性关节炎发作,其中小剂量秋水仙碱的证据级别(1b级)及推荐等级最高(B级)。预防用药的时间应因人而异。 ⑦共存疾病对药物选择的影响。在轻中度肾功能受损的患者中可以使用别嘌醇,但应严密监测可能的不良反应,别嘌醇应该从较低剂量起始(50~100 mg/d)逐渐加量以达到血尿酸目标值。非布索坦和苯溴马隆也可选用,并且不需调整剂量。 ⑧治疗目标为血尿酸<0.36 mmol/L(60 mg/L)、最终无痛风发作以及痛风石溶解。对于已形成痛风石的患者,更低的血尿酸水平有利于痛风石的溶解和延缓痛风的复发。临床医生需要监测患者的血尿酸水平、痛风发作频率和痛风石的大小。 ⑨痛风石的治疗:应使患者的血尿酸持续处于低水平,最好<0.30 mmo]]L(50 mg/L)。各种降尿酸药物的疗效没有明显差别。外科手术仅用于某些出现神经压迫、机械损伤或感染的患者中。 ⑩对于单纯无症状高尿酸血症患者,不推荐应用药物预防痛风性关节炎、肾脏疾病和心血管事件的发生。然而鉴于高尿酸血症的相关风险,推荐健康的生活方式。 2013年痛风诊断与治疗的10条推荐来源于循证医学证据和专家共识,具有很高的可信性和权威性,对临床工作中的常见和重要问题做出了回答和指导,得到了全球风湿病学家的广泛认可。 与既往美国风湿病学会提出的痛风诊疗指南相比,该指南不仅纳入了苯溴马隆的治疗,并且针对不同的药物给出了相应的证据等级及推荐强度,因此也是更为全面、实用性更强的推荐。希望201 3年关于痛风诊治的最新推荐能够对我国风湿科医生以及相关领域医生的临床工作起到一定的指导作用。