一、CKC和LEEP 宫颈锥切是采用手术刀锥形切除部分宫颈组织,传统术式为冷刀锥切(coldknifeconization,CKC),其用于诊断及治疗宫颈病变已有上百年历史。CKC缺点是术中、术后易出血,并发症较多,因此1981年Cartier采用金属环通以高频电流锥形切除宫颈组织,即子宫颈电圈环切术(LoopElectrosurgical Excision Procedure,LEEP)。由于LEEP操作简便且并发症少,近20年来在国内外得到广泛应用,替代了大部分CKC成为治疗CIN并诊断宫颈癌的重要术式。 二、锥切的手术指征 文献报导锥切对CIN的治愈率达87~98%,此外,锥切也是诊断早期宫颈癌分期的重要手段。基于宫颈癌筛查的三步曲:宫颈细胞学筛查阴道镜下多点活检锥形活检,锥切是防护宫颈癌的最后一道防线。 手术指征包括:①阴道镜明确诊断的CINII级、III级病变,并要求保留子宫的患者;②不满意的阴道镜检查,指移行带不能完全暴露,多见于年龄较大患者;③病变位于颈管内,阴道镜难以明确诊断;④TCT结果与阴道镜下活检病理不符,如多次HG SIL,而阴道镜活检未予支持;⑤宫颈管诊刮阳性,提示病变可能位于颈管内;⑥阴道镜病理可疑浸润癌,为明确病变深度及广度;⑦病理提示微灶浸润癌(Ia1期宫颈癌)或宫颈原位腺癌,需要保留生育功能的患者 三 LEEp术后病理 LEEP术后病理比较神秘,很多临床医生包括部分病理医师不明白其过程,操作也不太理解,下面详细介绍一下宫颈锥切病理处理一系列的环节 最后一步,病理医师阅片,书写签发病理诊断报告!各点标本外切缘,深层组织 补切组织都要报告! 四 宫颈冷刀锥切术。可以住院在手术室进行!范围比LeeP大 组织切除更深!冷刀对组织烧灼机械损伤要比Leep小!适宜CINIII怀疑浸润癌患者 ,行术中冰冻切片检查,微浸润者行子宫切除 宫颈锥切 病理马虎不得 !涉及后续治疗随访,以及是否进一步根治手术!病理医师取材要仔细规范,病理取材以及阅片工作量大,一个病人要12-15张切片。切缘报告要求规范!同时需要手术医师临床配合!才能保证高质量的病理诊断报告!
临床上常见的穿刺活检主要有以下类型: 分别由不同专科医生进行,取得组织标本送病理科检查诊断: 甲状腺穿刺 包括细胞学组织学 对乳头状癌有一定意义 乳腺穿刺 乳腺癌 经皮肺胸纵隔穿刺 肺癌 胸腺瘤 纵隔淋巴结 肝穿刺 肝炎肝纤维化分期 肝癌诊断 胰腺穿刺 ERCP经十二指肠乳头 腹腔后腹膜肿块淋巴结穿刺 肾穿刺 原发性肾炎分型 肾癌一般不主张穿刺活检 前列腺穿刺 前列腺癌诊断的金标准 骨与软组织肿瘤穿刺 为肿瘤治疗手术提供依据 骨髓穿刺 淋巴瘤 骨髓瘤诊断 浅表肿大淋巴结穿刺 淋巴瘤 结核 转移癌的鉴别诊断 第一步是做HE切片制作。 第二步病理医生显微镜阅片 作出判断诊断 癌或非癌 第三步 免疫组化 鉴别鳞癌或腺癌。判断肿瘤组织来源等 第四步 分子病理 PCR FISH基因重排。 最终 签发临床病理诊断报告。 病理医生 必须要结合临床病史 实验室检查影像学检查发报告。 备注:穿刺组织 遇到坏死炎症,肿瘤周边反应没有取到肿瘤,部分病例穿刺不能完全代表肿瘤全貌,若与临床不符,都需要提醒建议重新取活检!或待手术大块切除确诊。 最后总结提醒:穿刺活检靠病理!病理诊断更是靠人、靠病理专家人的知识智慧和经验积累。病理诊断不是机器培养“化验”出数据。而是疾病命名诊断肿瘤诊断!没有病理科专家的高水平诊断 再高水平的临床穿刺都是徒劳的无用的。没有临床、影像与病理的多学科MDT交流沟通 肿瘤诊断都是不完备的。
血液病诊断中的骨髓检验,习惯上取骨髓抽取物涂片,染色后进行细胞形态学观察分析,俗称骨髓涂片。涂片能提供优越的各次血细胞形态结构,但其不足之处显而易见:1骨髓不同区域造血细胞分布不均一,涂片内细胞分布不一定能反应髓内实际; 2涂片无法展示骨髓网络内造血细胞及前体细胞的空间定位 ;3涂片难以反应恶性淋巴瘤或其他恶性肿瘤髓内侵犯的范围; 4无法显示骨髓病变对骨质的影响情况。 骨髓活检是利用特制的刺穿活检套管针,髂后上脊取材,抽取1-2cm 活检骨髓组织条,带病理申请单,福尔马林固定,送病理科组织切片检查。 现代血液病骨髓检查,必须依赖涂片细胞形态和组织切片病理学检查密切配合。骨髓穿刺涂片检查与骨髓活检在诊断上各有侧重,相互补充,骨髓涂片主要用来观察细胞形态与细胞比例,而骨髓活检由于取出的材料保持了完整的骨髓组织结构,能弥补骨髓涂片的不足,不但能了解骨髓细胞的成分及原始细胞分布状况,而且能观察组织结构、增生程度、细胞分布、细胞浸润、纤维增生以及间质改变,便于做出病理诊断,对血液系统疾病的诊断、鉴别诊断、治疗方案的选择、疗效评价以及预后判断均具有重要意义。另外对骨髓坏死、骨髓脂肪变、骨髓纤维化等也具有重要意义。 骨髓刺穿活检的临床指征: (1)多次抽吸取材失败 (2)正确判断血细胞减少患者骨髓增生程度及原因 (3)可疑骨髓纤维化,真性红细胞增多症,特发性血小板增多症、骨髓异常增生综合症MDS,恶性淋巴瘤,多发性骨髓瘤,淀粉样变性,转移瘤和再生障碍性贫血患者。 (4)对于白血病 骨髓瘤诊断以及化疗后疗效效果判断,以及骨髓移植前后动态观察,慢粒慢性期,慢淋急变期常规骨髓活检。对于霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤临床分期有一定价值 (5)对于骨及骨髓特发性病变,如骨纤维异常增生症,Paget骨病,骨髓感染等能提供临床价值。 (6)除血友病外,骨髓活检尚无绝对禁忌症。即使血小板减少症和其他出血性疾病,仍可进行此项操作!技术成熟安全,术后一般无明显出血。 骨髓常规HE切片,免疫组织化学以及分子病理检测对骨髓病理检查都有重要意义。 骨髓活检标本都需要脱钙处理,后续加做免疫组化,一般要2周可发出病理报告。
浸润性乳腺癌患者越来越多采用(手术前)新辅助化疗,先利用空心针刺穿获取乳腺肿瘤组织,进行病理诊断,病理确诊浸润性乳腺癌!然后免疫组化评估激素受体ER PR以及Her 2 状况,然后进行新辅助化疗。对于无病理诊断的乳腺肿瘤不建议术前新辅助化疗! 新辅助化疗:也称术前化疗或早期化疗。新辅助化疗的医学定义指:恶性肿瘤在局部治疗(手术或放疗)之前给予的全身化疗。 新辅助化疗不但使手术易于切除,更因不可切除的变为可切除,显著地提高了对肿瘤局部的治疗效果。且通过全身化疗使已存在有周身亚临床转移灶得以控制的情况下,病人的生存率也有改善; 肿块大的可手术乳腺癌,经新辅助化疗后肿瘤明显缩小,降低临床分期,为原本应行乳房切除的病例能成功地施行保乳手术创造了条件,使更多的病人得到保乳治疗的机会。 与术后辅助化疗相比,采用新辅助化疗可观察到化疗前后肿瘤的大小、病理学及生物学指标的变化。直观地了解到具体肿瘤对所给的化疗药物方案是否敏感、有效。这是最为可靠,也是难得的体内药敏试验。对某些化疗药物不敏感的,可及时调整。更换有效化疗药物,为制定高效化疗方案提供可信依据,以最大可能地提高化疗效。 乳腺癌易于发生血行播散。在初诊的病人中有半数以上已存在有周身的微小转移。从理论上讲,对尚无临床征象的微转移(亚临床转移),尽早积极治疗,遏制其发展显然对提高远期疗效具有重要价值。据此,以全身化疗为乳腺癌综合疗法第一步。 化疗后病理评估 病理医生在乳腺癌新辅助化疗疗效评估起关键作用,因为临床和影像学有较高假阳性和假阴性率。 对于手术标本:第一步查找“瘤床” 必须识别找到瘤床取材。有的单位刺穿部位瘤床有金属标记,对于没有标记乳房标本要每0.5cm多层面切开,找出血纤维化肿瘤瘤床部位,瘤床要求全部切片取材,每厘米取材2块,第一次取材没有残存肿瘤,需再次广泛取材。对于可疑灰白区,纤维化区再补取20个蜡块。 镜下,瘤床表现为纤维化或纤维粘液样间质,伴有多量组织细胞,淋巴细胞或异物巨细胞,刺穿后陈旧性出血以及机械性腔道,病理医生然后揭力识别残留肿瘤细胞。 完全缓解:瘤床经全面取材,所有切片无任何肿瘤细胞残留 方可做出病理学完全缓解(PCR)。 部分缓解:纤维化间质出现单个癌细胞,条索样 或巢状细胞团,对于与泡沫组织细胞难以鉴别,加做角蛋白CK 和CD68染色加以鉴别。残留肿瘤 大小直径以最大连续病灶的大小计算。病理组织学类型分级通常不发生改变,偶尔瘤细胞多形性更明显,易误诊为高级别。 对于辅助放化疗后残留癌,均应重新免疫组化检测激素受体以及Her 2状态。 对于保乳手术标本切缘 基底需要墨水涂色。切片报告有无浸润癌,原位癌和瘤床累及。 残留癌负荷系统(RCB )由美国安德森肿瘤中心提出4级分类 ,肿瘤二维大小,肿瘤细胞数量,原位癌比例,淋巴结转移数目和最大淋巴结灶的大小。综合以上因素,通过网络计算器整合,产生一个连续变量,来界定残留癌负荷RCB
2015年,中美两国提出了“精准医疗”,基于不同患者遗传学,生物标记,表型特征,进行“个体化”治疗。主要目标是通过分子分型,提供疾病的预后和药效预测,靶向药物及疾病辅助诊断。病理学和分子病理学始终伴随其中,以肿瘤分子检测为任务的分子病理学被赋予与治疗相关的新使命。根据分子特征制定相应的个体化治疗方案,目前已成临床常规。分子检测越来越多地应用于临床。病理科成立分子病理亚专科势在必行! 乳腺癌 :Her-2 胃癌:Her-2 FISH检测阳性扩增 ,选择Her 2单克隆抗体(赫塞仃治疗) 结直肠癌 :KRAS NRAS BRAF C-MET PI3KCA 野生型则选择靶向西妥昔单抗,RAs突变则对FOLFOX方案敏感!微卫星不稳定MSI 阳性者 5-FU 化疗效果差 肺癌 :EGFR KRAS MET EML4-ALK ROS 突变者选择酪氨酸激酶靶向抑制剂:易瑞沙 ALK阳性选择靶向:克唑替尼 胃肠道间质瘤: c-KIT,PDGFR 突变者靶向:格列卫 黑色素瘤:BRAF c-kit。PDGFRa
2014年,第4版WHO女性生殖系统肿瘤分类出版,其中有关宫颈癌前病变的命名及分级发生了一些变化,进行病理诊断时候需注意一下问题 1,宫颈鳞状上皮癌前病变 将“上皮内瘤变”改为“上皮内病变。 3级分类改为2级分类系统 多年来,国际国内使用最广泛的传统病理诊断术语:宫颈上皮内瘤变CIN,将其分为3级 CIN 1,CIN 2和CIN 3后者包括鳞状上皮重度不典型增生与原位癌。实际工作中,对于CIN 2级诊断可重复性不高,不同病理医师或同一医师在不同时间诊断的差异性较大。我们知道HPV感染所导致的鳞状上皮病变如CIN1级,有相当一部分是一过性的,部分可消退,将他们归为“瘤变”并不合适,部分临床医师理解错误造成过度治疗和患者不必要的精神负担以及社会经济负担。近年来国际上逐渐采用更简单的两级分类法 低级别鳞状上皮内病变LSIL low grade squamous intraepithelial lesion :同义词包括 宫颈上皮内瘤变CIN I级,轻度不典型增生,扁平湿疣以及挖空细胞病变。 高级别鳞状上皮内病变HSIL high grade squamous intraepithelial lesion 同义词包括:CIN 2级 CIN 3级 中度,重度非典型增生以及鳞状上皮原位癌 客观强调P16 免疫组化染色的作用价值。鉴别低级别或是高级别病变。低级别病变P16阴性或局灶阳性。高级别病变则呈大块深棕色着色。对于不成熟鳞化,萎缩、修复性上皮病变类似肿瘤的一些病理病变,P16染色为阴性。 2,宫颈腺性病变 传统命名宫颈腺上皮内瘤变 cervical glandular intraepithelial neoplasm CGIN 1-3级。 实际中难以掌握。二级分类分 低级别和高级别CGIN。2014版分类对于腺上皮前驱病变的命名进行了调整,原位腺癌列入先驱病变中 2014版 分类有关宫颈癌前病变命名及分类新变化,较好的反应了宫颈病变的性质,简化了分级,提出了辅助诊断标记物,使得病理诊断的准确性和重复性提高,有利于临床进一步处理!病理医师和妇科医师都要很好理论学习和临床推广!
病理科有专家门诊吗?有的!大型三甲医院都有病理门诊,甚至开设特需病理专家门诊!很多患者包括临床医生都不知道!也不太理解明白。 病理检查老百姓都理解为化验!通俗来讲“验肉”。病理医生在他们眼里成了“化验员”。这些理解都是错误的,片面的。医院病理科病理医生都是临床医师出身,他们一样能看病,尤其对于一些疑难杂症,基层单位无法确诊的疾病,大医院的病理专家更有诊断经验,所谓的“见多识广”。医师法规定:没有好的临床医学背景的人做病理是不可能的,病理医师出具临床病理诊断报告需要多学科知识,除了内外妇儿,肿瘤学预防医学还有包括解剖学,组织胚胎学 免疫学等等基础知识。住院医师还要加上五到十年的临床技能培养!同时还要经常知识更新与时俱进!病理医生培养周期长,难度大。俗话业内说的“癌” 字不好写! 我国所有的病理医生都是临床医学专业五年毕业 大多有硕士博士学历!取得职业医生资格 经历住院医师 主治医生 副主任医师级级考核。跟临床医师培养模式都是一样的。只不过岗位不同而已。国内由于体制原因,病理科处于弱势地位!而国外病理医师地位高于多个临床专业! 肿瘤的诊断预防永远离不开病理,病理是基石!病理医生在肿瘤诊断治疗中发挥越来越大作用!肿瘤MDT多学科治疗团队始终都离不开病理医生,病理诊断起着决定性作用。肿瘤最新进展都是病理科最先发现提出,临床随后跟进的!比如肾脏错构瘤,以前认为不是真性肿瘤,由多种组织错够在一起,其实不然,现进病理发展认为是一类真性肿瘤 更名为血管平滑肌脂肪瘤。跟遗传 基因突变有关。直肠“类癌”传统命名被取消,改为神经内分泌肿瘤。取消癌字,带来理解和治疗方式完全改变。因此肿瘤学的很多进展都是在病理学发展最新基础上的。 肿瘤个体化治疗,靶向治疗更是离不开病理!没有病理医师参与的靶向治疗可能是睁眼瞎! 得了肿瘤,请第一时间来病理科!病理医生可能是决定肿瘤病人命运的幕后人!同病异治 异病同治!有了病理医师的指导帮助可能要少走冤枉路,少花冤枉钱! 世界上最动听的话不是我爱你,而是你的肿瘤是良性的!注意:这句话来自病理医师,您的手术医生只是转达者而已!
经常临床医生告知患者等病理!病人家属都会问?病理报告要多久?在这个快节奏的社会环境下,很多人嫌都慢!下面讲讲细节: 小标本送达病理科 当天脱水进机器,第二天切片下午14点医生看到切片,打印签发 也就是最快的24-48小时可以发报告!部分病例需要重切片re-cut延后24小时!需要做进一步免疫组化则还要再加3天!一般临床告知患者活检后五个工作日拿报告!五个工作日没有出来一定要去病理科问情况,是疾病疑难 还是就没有收到标本? 手术大标本需要一周,大标本需要福尔马林充分固定24小时才能取材制片。若周一手术周五才能报告,肿瘤癌症标本病理医生需要充分取材,还有重复取材,查找淋巴结!工作量不是一般的大,一个病人十几二十几个蜡块!一天上千蜡块切片!流程需要时间!疑难病例需要多名医生讨论,免疫组化加基因分子检测才可发出报告。骨髓,骨肿瘤,骨骼标本需要脱钙浸泡处理后切片,时间一般7-15天出报告。 免疫组化 分子基因检测都是常规切片的后续工作!全自动化机器机器2天可以完成。若前期处理不到位,后面都是白做的!病理科质控处理程序到位!从标本离体开始!组织固定时间不够,脱水不到位,都会影响免疫组化没有结果,FISH信号无法判读,分子病理提取DNA降解,无法继续.... 病理检查以送达病理科开始计算时间!周五下午取材 周一送病理科则算周一开始!病理标本处理过夜脱水都是分批,就像赶火车 赶趟!今天没有赶上只有下一趟了! 目前很多医院开展快速石蜡 我们医院都有开展。采用专门机器脱水专人制片 24小时内出可报告!主要针对活检 穿刺小标本,需要专门技术人员!手术切除标本不易不能进行。 总结:病理报告24小时-24天!国内个别医院疑难报告3个月没发的都有!一张“纸”判生死!希望大家尊重科学 尊重病理!理解配合! 本文系詹升华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
很多病人都会问!医生,我为什么要做病理检查?听说要取病理,立马会问是不是很严重?其实不然!做病理是对你负责! 细胞学检查 创伤小 可以重复!妇科宫颈TCT,已婚妇科普查癌前病变有效手段,同时可以HPv检测!胸水腹水患者 可以查明里面细胞成分 有无良恶性细胞,鉴定是肿瘤各种肿瘤 胃镜 肠镜检查 医生发现异常黏膜变化,糜烂溃疡出血 往往会取2-5块小组织 病理检查!普通炎症 还是萎缩性炎症 还是癌变早期!这些都需要病理切片鉴别!尤其是胃早癌 发现率提高 近年来内镜技术大大进步!建议胃部不适一定要做胃镜,取病理也是必须的!早发现早治疗,当然要选择经验的消化科医生,大医院的病理诊断!否则即使做了胃镜您也不一定知道您的详细病情! 息肉都是良性的吗?非也!不做病理切片可以吗?不可!只有病理诊断:息肉,这才是良性!肉眼上都有误差 癌可以息肉样!横纹肌肉瘤 黑色素瘤都可以息肉样!皮肤“痣 ”也是一样!临床诊疗规范要求人体所有切除组织都必须做病理!都要按规范要求!估计基层医院做不到,希望对患者,对自己生命负责及时送大医院做病理! 做了病理检查,7-10天一定要拿病理报告!不能去拿哪怕打电话查询结果也行的。千万不能忽视遗忘!万万分之一的几率的可能性发生某一人身上就是100%。之前碰到门诊手术乳腺 “纤维瘤”患者忘了报告 半年后才自己知道 乳腺癌! 影像学确诊肿瘤了还做病理吗?必须的!肿瘤的确诊都要切片明确病理 何种肿瘤 肿瘤病理类型 分化程度 包括后续基因检测分析! 病理检查保证100%吗,不能! 虽然病理检查是被称为“金标准”!病理医生需要经验! 丰富临床诊断经验!常规传统病理是以细胞组织学形态为基础!目前更多肿瘤分子基因逐渐引入病理诊断!新认识新分类WHO标准不断更新!病理医生要不断更新知识结构才能保证跟国际接轨! 还要认识到病理检查有局限性,即使病人临床是肿瘤 ,取材有出血风险 可能组织量不够没有取到肿瘤中心 坏死出现假阴性报告!临床病人都要重视! 病理是化验吗?不是!血液检验报告都是机器 而病理报告不是! 机器智能化目前还没有认证病理!病理都是靠人 ,每一份报告都是来自病理人的头脑和智慧! 本文系詹升华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
很多患者包括临床医生对于病理科诊断报告不太理解!他们简单判断良性 恶性!还有些甚至误解,延误了病情甚至出现医疗差错!因此良好的临床与病理联系沟通非常重要!病理医生最后是看显微镜!而临床医生恰恰是病理科医生的第一只眼睛! 病理报告诊断报告分以下几种:第一明确诊断:腺癌,鳞癌!第二种:倾向性意见如结核!需要细菌学检测。还有就是不能除外:如恶性淋巴瘤,需要来病理科进一步检查或者重新取材!第三种:描述性诊断,不足以诊断疾病。如少量出血,坏死 炎细胞!这种需要临床病理沟通,是不是取材到位没有,为何要活检!不同方式的标本,病理报告意义不同!如小活检 胃肠镜 气管镜 第一位的是定性 肿瘤非肿瘤。是癌 非癌!决定后续治疗,病理报告不得有误!第二,局部切除标本 病理报告要更加详细 肿瘤类型 分化 切缘情况!第三种,根治手术标本 乳腺癌 胃肠癌 肝胰腺癌 都有详细报告规范,病理报告都是术后放化疗的重要依据! 免疫组化在病理诊断的价值。常规HE切片光镜下不能并不能完全摸透肿瘤类型,组织来源!分子分型等等都需要特异性抗体进行诊断与鉴别诊断!如肺癌 鳞癌 还是腺癌 治疗 方式不同!靶向药物的选择!淋巴瘤的分类分型!乳腺癌的分子分型 化疗方案选择所必须! 随着基因分子在肿瘤病理的应用越来约普及!个体化治疗的应用离不开分子病理!这些检测都是在病理科质控体系完成才能有保障!肺癌EGFR ALK 乳腺癌胃癌HER2 大肠癌MSI 胶质瘤IDH 恶性淋巴瘤基因重拍!滑膜肉瘤 ,Ewing肉瘤,胃肠道间质细胞瘤等等 最后!不要迷信病理报告!病理不是化验!所有病理报告是人出的!是人都会犯错!重要一点:不同医生不同资质医院医生水平是有差异的!看走眼看“歪掉”!大医院病理科都是三级医师复核制度,出错几率小。而多数小医院小诊所病例数目少 医生少切片质量差!报告质量堪忧。在以往会诊病例里面有碰到胃镜把炎症看成癌症!颈部良性肿瘤看成转移癌! 还有一点:临床医生也不要自大!在术前如何向患者诊断保证!要知道病情是千变万化,还是一定记得术后等病理!皮肤一颗“痣”可能误一生!外科医生还有不能误解病理,见异型细胞,直接草率开刀切胃切肠子 结果下来没有肿瘤更没有癌!提醒术前外院切片会诊非常必要! 病人生病,生肿瘤很值得同情!要冷静,正规治疗。若有疑问一定首先请教您的主治医生!也可以亲自来当面病理科询问!必要时借片会诊!或者治疗需要,都可以院级病理切片会诊!找第三家权威专家买个放心!